फॉर्म 1

स्वायत्त निकायों / अन्य सरकारों के सार्ान्य / अंशदायी भववष्य निधि खात ेर्ें शेष राशश का अंनतर् भुगताि / स्थािांतरण के शिए कायामियाध् यक्ष ्वारा उपयोग ककया जािे वािा फॉर्म

श्री / श्रीमती/ कु. .................................. की वर्षवार वववरण द्वारा सत यावित सामान्य भववष्य निधि / अंशदायी भववष्य निधि खाता संख्या............................. है।

2. वह सरकारी सेवा से सेवानिवतृ त होिे वाले/वाली है / ..................... महीिों के ललए सेवानिवतृ्तत िूवष छुट्टी िर चले गए/गई हैं / उन् हेंा सेवामुत्दत दे दी गई है/ बखाषस्त कर ददया गया है /......................... मेंा स्थायी रूि से स्थािांतररत कर ददया गया है / उन् होंिे अंतत: सरकारी सेवा से इस्तीफा दे ददया है।

3. प्रमाणणत ककया जाता है कक उन् होंिे निम्िललणखत अधिम ललए थे, त्जिकी ............................... रुिए प्रनतमाह की .......................... ककस्तेंा बकाया हैं।

अस्थायी अधिम की रालश बकाया रालश

1 ................................. ........................... 2. ................................. ............................ 3. ................................. ............................

4. ................................. ............................

4. चालू ववतत वर्ष मेंा उन् हेंा मंजूर की गई िि निकालसयों का ब् य।रा भी िीच ेददया गया है -

अंनतम निकासी की रालश निकासी की तारीख

1 ................................. ........................... 2. ................................. ........................... 3. ................................. ........................... 4. ................................. ...........................

5. उियुषद त निकालसयों एवं अधिमों का समायोजि करिे के बाद लेखा बही के अिुसार उिके भववष्य निधि खात ेमेंा .................................... रुिए की रालश जमा है।

6. अलभलेखों की िुत्ष्ि करिे के बाद अंनतम भुगताि ककया जा सकता है।

हस्ताक्षर

कायाषलयाध् यक्ष

वेति एवं लेखा कायाषलय ................................... को आवश्यक कारषवाई के ललए भेज ददया।

फॉर्म 2

अंशदाता की र्तृ्यु पर भववष्य निधि खात ेर्ें शेष राशश के अंनतर् भुगताि

के शिए आवेदि का फार्म भाग - I

सेवा मेंा

कायाषलयाध् यक्ष,

.................................

.................................

महोदय,

आिके ददिांक ........................ के ित्र सं. ................................ के संदभष मेंा अिुरोि है कक कृिया श्री / श्रीमती/ कु. ................................................ के सामान्य भववष्य निधि / अंशदायी भववष्य निधि खात ेमेंा जमा रालश के भुगताि की व् यवस् था की जाए। इस संबंि मेंा आवश्यक वववरण िीच ेददया गया है -

1. अंशदाता का िाम ................................................... 2. अंशदाता द्वारा िाररत िद ........................... 3. अंशदाता की मतृयु की नतधथ.......................................

4. अंशदाता को आवंदित भववष्य निधि खाता संख्या ........................ 5. यथालाग ूिीच ेददए गए 5 ए या 5 बी मेंा जािकारी :-

5 ए. अंशदाता की मतृयु की नतधथ िर िररवार के जीववत सदस्यों और िालमनतयों का वववरण:

िालमती/ िररवार के सदस् य का िाम और िता

िालमती/ िररवार के सदस् य की जन् मनतधथ

अंशदाता की मतृयु केंा ददि िर िालमत

व्यत्दत की वैवादहक त्स्थनत

िालमती/ िररवार के सदस् य का मतृ अंशदाता के साथ

संबंि

द या वह िालमती है

(1) (2) (3) (4) (5)

या

5 बी. यदद अंशदाता अििे िीछे कोई िररवार िहीं छोड़ गया है और उसका कोई िामांकि िहीं हैं, तो उि व् यत्दतयों के िाम, त्जन् हेंा भववष्य निधि की ििरालश देय है (इसके ललए वसीयत या उततराधिकार प्रमाण ित्र उिलब् ि होिा चादहए )

िाम और ित े अंशदाता के साथ संबंि जन्म नतधथ

(i) .............................. .......................... ......................... (ii) .............................. .......................... ......................... (iii) .............................. ............................ ..........................

6. यदद लाभाथी अवयस् क है/हैं, तो अलभभावक का ब् य।रा –

िाम जन्म नतधथ अवयस् क के साथ संबंि

मतृ सरकारी सेवक के साथ संबंि

डाक का िता

िोि: ककसी िाबाललग बच्च ेके मामले मेंा, यदद मााँ (अंशदाता की वविवा) दहन्द ूिहीं है, तो दावेदार, यथालागू एक क्षनतिूनतष बांड, या अलभभावक होिे का प्रमाण ित्र प्रस्तुत करेगा।

7. दावेदार, ववधिवत अिुप्रमाणणत निम्िललणखत दस्तावेज संलग्ि करेंा :

(क) फोिो

(ख) दो प्रनतयों मेंा िमूिा हस्ताक्षर (साक्षर दावेदारों के मामले मेंा)/अंगूठे या उंगली की छाि (निरक्षर दावेदारों के मामले मेंा)

8. संलग् ि ककए जािे वाले अन्य दस्तावेज: (क) मतृयु प्रमाण ित्र

(ख) वसीयत / उततराधिकार प्रमाण ित्र / कािूिी वाररस प्रमाण ित्र, आदद की एक प्रनत (जहां लागू हो)। (ग) नियमािुसार दावेदार की िात्रता संबंिी कोई अन्य दस्तावेज

आिका

स् थाि

नतधथ

(अलभभावक सदहत दावेदार के हस्ताक्षर) (िूरा िाम और िता)

भाग ।।

(कायामियाध् यक्ष के उपयोग हेतु)

वेति एवं लेखा अधिकारी .............................. .. को आवश्यक कारषवाई हेतु अिेवर्त। ऊिर ददए गए ब् य।रों का ववधिवत ्सतयािि कर ललया गया है।

2. श्री / श्रीमती/ कुमारी .................................................. का सामान्य भववष्य निधि/ अंशदायी भववष्य निधि खाता सं ........................................... है।

3. विछली निधि कि।ती उिके ..................... माह के वेति से ददिांक .................... के कायाषलय बबल क्रमांक ............................. द्वारा..................रुिये (...............................................................रुिये मात्र) की गई थी, की जा रही कि।ती की रालश ......................... रुिये और अधिम की वािसी के कारण की जा रही वसूली ....................रुिये है।

4. प्रमाणणत ककया जाता है कक उिकी मतृयु की तारीख से ठीक िहले के 12 महीिों के द।राि उिके भववष्य निधि खात ेसे उन् हेंा ि तो ककसी अस्थायी अधिम ि ही अंनतम निकासी की मंजूरी प्रदाि की गई थी; या

प्रमाणणत ककया जाता है कक उिकी मतृयु की तारीख से ठीक िहले के 12 महीिों के द।राि उिके भववष्य निधि खात ेसे उन् हेंा निम्िललणखत अस्थायी अधिम / अंनतम निकासी की मंजूरी प्रदाि की गई थी और उिके भववष्य निधि खाते से निकासी की गई थी।

अधिम / निकासी की रालश और तारीख तारीख

(i) ................................. (ii) .................................

5. अंशदाता की मतृयु के समय उसके भववष्य निधि खात ेमेंा जमा ििरालश .......................... रुिये है।

(कायाषलयाध् यक्ष के हस्ताक्षर)

फार्म 3

सार्ान्य भववष्य निधि / अंशदायी भववष्य निधि से अधिर् के शिए आवेदि के शिए फार्म

1. अंशदाता का िाम ... ...

2. खाता संख्या (ववभागीय अंनतम अक्षर के साथ) ... ...

3. (i) िदिाम

(ii) अिुभाग / शाखा ... ...

4. मूल वेति / (िे बैंड मेंा वेति + िेड िे) ... ...

5. आवेदि के ददि अंशदाता के खात ेमेंा जमा रालश

(यदद ज्ञात है) ... ...

6. द या कोई अधिम बकाया है, यदद ऐसा है तो, अधिम ककस प्रयोजि के ललए ललया गया था:

7. वांनछत अधिम .............................. रुिए

8. (क) ककस प्रयोजि के ललए अधिम की आवश्यकता है ... (ख) यदद अधिम, गहृ निमाषण आदद के ललए चादहए तो,

निम्िललणखत जािकारी दी जाए: - ... (i) प् लजि का स्थाि और माि ... (ii) दया प् लजि फ्रीहोल् ड है या िटे्ट िर है ... (iii) निमाषण की योजिा ... (iv) यदद फ्लैि या प्लाि ककसी ििु हाउलसगं

सोसायिी से खरीदा जा रहा है, तो सोसायिी का िाम, स्थाि और माि, आदद ...

(v) निमाषण की लागत ... (vi) यदद फ्लैि की खरीद डीडीए या ककसी

अन्य राज्य/शहर ववकास प्राधिकरण या ककसी

भी हाउलसगं बोडष या ककसी अन्य सरकारी

एजेंासी से की जा रही है, तो स्थाि,

माि, आदद का उल् लेख ककया जाए ...

(ग) यदद बच्चों की लशक्षा के ललए अधिम चादहए, तो

निम्िललणखत वववरण ददया जाए: - (i) िुत्र/िुत्री का िाम ... (ii) कक्षा और उस संस्था/कजलेज का िाम जहां

अध्ययिरत है ...

(Iii) द या डे-स् कालर है या छात्रावास मेंा रहता/रहती है ...

(घ) यदद अधिम िररवार के ककसी बीमार सदस् य (सदस् यों) के इलाज के ललए चादहए, तो

निम्िललणखत ब् य।रा ददया जाए: - (i) रोगी का िाम और उसके साथ संबंि ... (ii) उस अस्िताल / और्िालय/ डजदिर का िाम

जहां रोगी का उिचार चल रहा है ...

(iii) वह आउिडोर/ इिडोर रोगी है ... (iv) प्रनतिूनतष उिलब्ि है या िहीं ... ...

िोि: - 8 (सी) एवं 8 (ई) के तहत ललए जािे वाले अधिम के मामले मेंा, ककसी प्रमाण-ित्र या दस्तावेजी सबूत की आवश्यकता िहीं है।

9. मालसक ककश्तों की संख्या त्जिमेंा समेककत अधिम (मद 6 और 7 का योग) को चुकाया जािा प्रस्ताववत है

....... ककश्तेंा

10. (i) यदद अधिम, नियम 12 (1) मेंा नििाषररत सीमा से अधिक है या यदद आवेदि की तारीख को अधिम बकाया है, तो उसके ववशेर् कारण

(ii) यदद नियम 12 (1) मेंा उत्ल्लणखत कारणों के अलावा अधिम का आवेदि ककया गया है, तो ववशेर् िररत्स्थनतयां

मैं प्रमाणणत करता हंू कक जहां तक मेरी जािकारी और ववश्वास ऊिर ददए गए ब्य।रे सही और िूणष हैं और यह कक मेरे द्वारा कोई भी तथ् य छुिाया िहीं गया है।

आवेदक के हस्ताक्षर

ददिांक:

भाग ।।

(आहरण एवं संववतरण अधिकारी ्वारा भरा जाए)

1. आवेदि की तारीख को अंशदाता के खात ेमेंा जमा रालश का ब् य।रा िीच ेददया गया है: -

(i) वर्ष ................... के वववरण के अिुसार अंनतम जमा शेर् ............ रुिए

(ii) मालसक अंशदाि द्वारा ................. से ............... तक जमा ............ रुिए

(iii) िि की वािसी ............ रुिए

(iv) बकाया अधिम की रालश ............ रुिए

(v) ......... से .............. अवधि के द।राि निकासी ............ रुिए

(vi) निवल जमा शेर् ............ रुिए

2. वह प्रयोजि, त्जसके ललए विछली बार अधिम ललया गया था:

(हस्ताक्षर) िाम और आहरण एवं संववतरण अधिकारी की मुहर

भाग III

(प्रशासनिक कायामिय ्वारा भरा जाएगा)

भववष्य निधि से अधिम के ललए आवेदि िर दिप्िणणयााँ / लसफाररशेंा / आदेश

(हस्ताक्षर)

फार्म 3 ए

भववष्य निधि से अधिर् की र्ंजूरी के शिए प्रोफॉर्ाम सं ........................... ............... मंत्रालय

सेवा मेंा

लेखा अधिकारी ....................... .......................

महोदय,

मुझ ेसामान्य भववष्य निधि (लसववल सेवा) नियमावली, 1960 / अंशदायी भववष्य निधि नियमावली (भारत), 1962 के नियम .................. के तहत श्री.......................................................... (िाम और िदिाम) के खाता संख् या............................. से.........................................................(कायष) िर होिे वाले व् यय के वहि हेतु ..................... रुिए (.....................................................रुिये मात्र) के अधिम की सक्षम प्राधिकारी की स् वीकृनत व्यदत करिे का निदेश हुआ है।

2. इस अधिम की वसलूी .................. रुिए की .................... मालसक ककश्तों मेंा ....................... मेंा देय ...........................महीिे के वेति से शुरू की जाएगी।

3. स्वीकृत अधिम ........................रुिए मेंा से ........................रुिए (.....................................................रुिये मात्र) की रालश ............................... मेंा स् वीकृत की गई और उन् हेंा समेककत रालश मेंा निम् िवत ्भुगताि ककया गया। स्वीकृत अधिम के साथ लमलकर यह रालश अब कुल ..............रुिए होगी, त्जसकी वसूली .................. रुिए की .................... मालसक ककश्तों मेंा ....................... मेंा देय ...........................महीिे के वतेि से शुरू की जाएगी।

4. ददिांक.......................को श्री...................................... के खात ेमेंा जमा शेर् ििरालश का ब् य।रा निम् िवत ्है: -

(i) वर्ष.................. की लेखा िची के अिुसार शेर् रालश ... रुिए

(ii) उसके बाद के जमा और .................. से .................... तक

... ... रुिए प्रनतमाह की दर अधिम की वसूली ... रुिए

(iii) कजलम (i) और (ii) का योग ... रुिए

(iv) उसके बाद निकासी और अधिम, यदद कोई हो ... रुिए

(v) मंजूरी की तारीख को जमा शरे् (iii) - (iv) ... रुिए

5. यह ददिांक ....................... के डायरी सं....................................... द्वारा .............................. की सहमनत से जारी ककया जाता है।

स् वीकृनत अधिकारी

प्रनतललवि अिेवर्त: 1. आहरण और संववतरण अधिकारी।

2. श्री / श्रीमती। / कु. ................................... आिका ध् याि जीिीएफ (सीएस) / सीिीएस (भारत) नियमावली के नियम 12 के उिबंिों की ओर आकृष् ि ककया जाता है और अिुरोि ककया जाता है कक ििरालश ववतरण के तीि महीिे के भीतर इस आशय का एक प्रमाण ित्र प्रस्तुत कर देंा कक त्जस प्रयोजि के ललए अधिम स् वीकृत ककया गया था, उसके ललए उसका उियोग कर ललया गया है।

3. स्वीकृनत फाइल।

4. वेति एवं लेखा कायाषलय

फार्म 4

सार्ान्य भववष्य निधि / अंशदायी भववष्य निधि से निकासी के शिए आवेदि के शिए प्रोफॉर्ाम

1. अंशदाता के िाम ... ...

2. खाता संख्या (ववभागीय अंनतम अक्षर (सकफद स) सदहत ...

3. (क) िदिाम ... ... ... (ख) अिुभाग / शाखा ... ... ...

4. मूल वेति / (वेति बैंड + िेड वेति मेंा वेति) ... ...

5. सेवा मेंा कायषिहण करिे की तारीख ...

6. सेवानिवतृ्तत की तारीख ...

7. आवेदि के ददि अंशदाता के खात ेमेंा जमा रालश

8. (क) निकासी के ललए वांनछत रालश ... (ख) द या आवेदि नियम 15 (1) (सी) के तहत,

अथाषत ्अधिववर्षता की तारीख से एक वर्ष िूवष ककया गया है हां / िहीं (ग) यदद िहीं, तो वह प्रयोजि, त्जसके ललए निकासी चादहए

9. द या िहले कभी इसी प्रयोजि के ललए निकासी की गई थी।

यदद हां, तो रालश और वर्ष का उल् लेख करेंा

ददिांक:

आवेदक के हस्ताक्षर

िाम .................................

भाग ।।

(कायामियाध् यक्ष ्वारा भरा जाए)

1. आवेदि की तारीख को अंशदाता के खात ेमेंा जमा रालश का ब् य।रा िीच ेददया गया है: -

(i) वर्ष ................... के वववरण के अिुसार अंनतम जमा शेर् ............ रुिए

(ii) मालसक अंशदाि द्वारा ................. से ............... तक जमा ............ रुिए

(iii) िि की वािसी ............ रुिए

(iv) बकाया अधिम की रालश ............ रुिए

(v) ......... से .............. अवधि के द।राि निकासी ............ रुिए

(vi) निवल जमा शेर् ............ रुिए

2. वह प्रयोजि, त्जसके ललए अधिम ललया गया था:

3. प्रमाणणत ककया जाता है कक निकासी की रालश आवेदक के छह महीिे के वेति से या ............................. निधि खात े मेंा जमा/अंशदाि के आिे से, जो भी कम हो/ आवदेक के निधि खात े मेंा जमा रालश/अंशदाि के तीि-च।थाई से अधिक है/िहीं है।

4. प्रमाणणत ककया जाता है कक आवेदक 10 वर्ष के भीतर अधिववर्षता की आयु िूरी करिे वाला है/ ददिांक................ को अििी सरकारी सेवा के ........................ वर्ष िूरा कर ललया है।

5. यह भी प्रमाणणत ककया जाता है कक आवेदक द्वारा भववष् य निधि से निकासी सदहत गहृ निमाषण के ललए सभी सरकारी स्रोतों से आहररत कुल रालश, निमाषण और आवास मंत्रालय की गहृ निमाषण के ललए ददए जािे वाले अधिम की योजिा के नियम 2 (ए) और 3 (बी) के तहत समय-समय िर नििाषररत अधिकतम सीमा से अधिक िहीं है।

िोि: जो लागू ि हो उसे काि देंा।

(हस्ताक्षर) िाम और आहरण एवं संववतरण अधिकारी की मुहर

भाग III

(प्रशासनिक कायामिय ्वारा भरा जाएगा)

भववष्य निधि से अधिम के ललए आवेदि िर दिप्िणणयााँ / लसफाररशेंा / आदेश

(हस्ताक्षर)

फार्म 4 ए

भववष्य निधि से निकासी के शिए आवेदि के शिए प्रोफॉर्ाम सं ........................... ............... मंत्रालय

सेवा मेंा

लेखा अधिकारी ....................... .......................

महोदय,

मुझ ेसामान्य भववष्य निधि (लसववल सेवा) नियमावली, 1960 के नियम .................. या अंशदायी भववष्य निधि नियमावली (भारत), 1962 के नियम .................. के तहत श्री.......................................................... (िाम और िदिाम) के खाता संख् या............................. से.........................................................(कायष) िर होिे वाले व् यय के वहि हेतु ..................... रुिए (.....................................................रुिये मात्र) की िि निकासी की सक्षम प्राधिकारी की स् वीकृनत व्यदत करिे का निदेश हुआ है।

2. प्रमाणणत ककया जाता है कक सामान्य भववष्य निधि (लसववल सेवा) नियमावली, 1960 मेंा निकासी के ललए वव निददषष्ि शतें िूरी की गई हैं।

3. आवेदि की तारीख को अंशदाता के खात ेमेंा जमा रालश का ब् य।रा िीच ेददया गया है: -

(i) वर्ष ................... के वववरण के अिुसार अंनतम जमा शेर् ............ रुिए

(ii) मालसक अंशदाि द्वारा ................. से ............... तक जमा ............ रुिए

(iii) िि की वािसी ............ रुिए

(iv) बकाया अधिम की रालश ............ रुिए

(v) ......... से .............. अवधि के द।राि निकासी ............ रुिए

(vi) निवल जमा शेर् ............ रुिए

4. यह ददिांक ....................... के डायरी सं....................................... द्वारा .............................. की सहमनत से जारी ककया जाता है।

स् वीकृनत अधिकारी

प्रनतललवि अिेवर्त: 1. आहरण और संववतरण अधिकारी।

2. श्री / श्रीमती। / कु. ................................... आिका ध् याि जीिीएफ (सीएस) / सीिीएस (भारत) नियमावली के नियम 12 के उिबंिों की ओर आकृष् ि ककया जाता है और अिुरोि ककया जाता है कक ििरालश ववतरण के तीि महीिे के भीतर इस आशय का एक प्रमाण ित्र प्रस्तुत कर देंा कक त्जस प्रयोजि के ललए िि निकासी की स् वीकृनत प्रदाि की गई थी, उसके ललए उसका उियोग कर ललया गया है।

3. स्वीकृनत फाइल।

4. वेति एवं लेखा कायाषलय

फार्म 5

अधिर् का अंनतर् निकासी र्ें रूपांतरण के शिए आवेदि का प्रोफॉर्ाम

1. अंशदाता का िाम ... ...

2. िदिाम और कायाषलय त्जसके साथ संबद्ध है ...

3. वेति बैंड मेंा िेड वेति सदहत, वेति ... ...

4. सामान्य भववष्य निधि (जीिीएफ) / अंशदायी भववष्य निधि (सीिीएफ) खाता संख्या ...

5. आवेदि की तारीख को जमा शेर्

(जीिीएफ अंशदाता के मामले मेंा उसके द्वारा अंशदाि की

वास् तववक रालश और उस िर देय ब्याज) ...

6. (क) प्रयोजि त्जसके ललए अधिम ललया है ... (ख) अधिम के भुगताि की तारीख ... (ग) मंजूर अधिम की रालश ... (घ) वसूल अधिम की रालश ... (ड.) बकाया अधिम की रालश

(च) ललए गए अधिम की रालश िर देय ब्याज ... (छ) अधिम की रालश त्जसे निकासी मेंा िररवनतषत ककया जािा है ...

7. ित्राचार के ब् य।रे, त्जसके तहत अधिम स् वीकृत ककया गया था (स् वीकृनत ित्र की प्रनत संलग्ि की जाए) ... ...

8. द या िहले भी उियुषद त प्रयोजि के ललए कोई अधिम या

अंनतम निकासी की गई थी, यदद हां, तो ततसंबंिी ब्य।रे ... ...

9. (क) इस आवेदि की तारीख िर सेवा व् यविाि अवधि, यदद कोई हो, सदहत कुल सेवा (ख) अधिववर्षता की तारीख ...

आवेदक के हस्ताक्षर

स्थाि:

ददिांक: भाग ।।

सत यािि ककया जाता है कक ऊिर ददए गए ब्य।रे सही हैं । (हस्ताक्षर और डीडीओ का िदिाम)

भाग III

(प्रशासनिक कायाषलय द्वारा भरे जािे हेतु)

भववष्य निधि से निकासी के ललए आवेदि िर दिप्िणणयााँ / लसफाररशेंा / आदेश

(हस्ताक्षर) वेति एवं लेखा अधिकारी

फार्म 5-ए

आदेश

सं.................................. ददिांक ....................

सामान्य भववष्य निधि (केन्रीय सेवा) नियमावली के नियम 16 / अंशदायी भववष्य निधि नियमावली (भारत), 1962 के नियम 17 के तहत..................................................... कायाषलय के श्री/श्रीमती/कुमारी .................. ..................... को ददिांक............................. को स् वीकृत ............................ रुिए और ........................ (प्रयोजि के ललए) बबल सं. .......................... से आहररत ..................... जीिीएफ / सीिीएफ अधिम की बकाया रालश ............ (रुिये ......................................................मात्र) के अंनतम निकासी मेंा रूिांतरण के ललए एतद्द्वारा ............................................... की स् वीकृनत व् यद त/प्रदाि की जाती है।

(जीिीएफ / सीिीएफ खाता स ं...................................)

हस्ताक्षर .............................. िदिाम ...............................

ददिांक ................................

सं..................................

प्रनत अिेवर्त:

(i) वेति एवं लेखा अधिकारी

(ii) संबंधित व् यत्दत

(iii) सेवा िुत्स्तका

(iv) ............... हस्ताक्षर .......................... िदिाम ...........................