(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [1]

(ราง)

แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579)

กระทรวงสาธารณสข พ.ศ. 2560

(หามใชเผยแพร: เอกสารฉบบนจดท าขนเพอใชประกอบในการประชม ระดมสมองระดบภมภาคเพอหาปจจยน าเขาและขอเสนอแนะเทานน)

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [2]

บทสรปส าหรบผบรหาร (Executive summary) การจดท าแผนยทธศาสตรเพอการพฒนาระบบบรการปฐมภมระดบชาตครงน ถอวาเปนกลไกหนง ในการด าเนนงานในระยะยาวตามนโยบายของรฐบาล และเปนบทบญญตทเกยวของกบรฐธรรมนญแหง ราชอาณาจกรไทย พทธศกราช 2560 เกดจากการระดมสรรพก าลงของทกภาคสวนเพอสรางกรอบทศทาง ทส าคญในการพฒนาระบบปฐมภมของประเทศในระยะยาวคอเวลาอกยสบปขางหนา ซงเปนสงทส าคญและ เปนการก าหนดแผนระยะยาวทแสดงใหเหนทศทางทชดเจนในล าดบตอไป

แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 เปนกรอบทศทาง เพอรองรบการด าเนนงานในระยะยาว

ถอวาเปนกลไกหนงในการจดการใหเกดการประสานการท างานกบสวนตางๆ ทเกยวของอยางมทศทาง เปาหมายรวมกน เพอท าใหการขบเคลอนการพฒนาระบบบรการปฐมภมด าเนนไปไดอยางตอเนองและยงยน มหนวยงาน หลายแหงทรวมมอในการขบเคลอนการพฒนาระบบบรการปฐมภมในรปแบบตางๆ แตพบวายง เปนการท างานแบบตางคนตางท า ขาดเอกภาพและทศทางการท างานรวมกน จงควรมการก าหนดนโยบาย และทศทางระบบปฐมภม โดยการวางแผนการท างานรวมกน เพอสนบสนนการขบเคลอนงานไดอยาง เปนเอกภาพ และมพลงอยางตอเนอง

แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 ในรางน มวสยทศนคอ เมอเสรจสนการด าเนนงาน ตาม

แผนในป พ.ศ. 2579 ประเทศไทย “เปนสงคมอดมปญญาทางสขภาพทมระบบการจดการปฐมภมทด ประชาชนสามารถจดการสขภาพตนเองและครอบครวอยางเหมาะสม เพอใหคนทกกลมวยมสขภาพดอยาง ยงยน” มเปาหมายคอ 1) มงสการมระบบปฐมภมเพอสขภาพทเขมแขง ไดรบการจดอนดบเปน 1 ใน 3 ของเอเชย และ 2) เสรมสรางสงคมอดมปญญาทางสขภาพ (Smart Healthy Society) โดยมยทธศาสตร 4 ประการคอ 1) ยทธศาสตร Primary care System Smart and Intelligence คอ การจดการระบบ ปฐมภมเพอสรางเอกภาพและความเปนธรรมทางสขภาพทสรางสรรคและอจฉรยะ 2) ยทธศาสตร Service Smart and Intelligence คอ การจดระบบการบรการเพอระบบปฐมภมทสรางสรรคและอจฉรยะ 3) ยทธศาสตร Staffing Smart and Intelligence คอ การจดการก าลงคนดานสขภาพในระบบปฐมภม เพอระบบปฐมภมทสรางสรรคและอจฉรยะ และ 4) ยทธศาสตร Governance Smart and Intelligence คอ การอภบาลและสรางระบบธรรมาภบาลดวยการจดการทสรางสรรคและอจฉรยะในระบบปฐมภมเพอสขภาพ

แผนยทธศาสตรฉบบนจะเปนกรอบการด าเนนงานดานปฐมภมของชาตทมเอกภาพและชดเจน เพอ

สรางสขภาพทดตงแตเรมตนดวยการพฒนาฐานรากคอระบบปฐมภมทเขมแขงและแขงแรง โดยกระบวนการ มสวนรวมในทกขนตอน และมความเปนเจาของรวมกนในทศทางทจะกาวตอไป

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [3]

ค าน า

ระบบบรการปฐมภม หรอในทนจะเรยกวา ระบบปฐมภมเพอสขภาพ (Primary Care System for Health; PCSH) เปนพนฐานส าคญของระบบสขภาพ เปนจดเรมตนของการมสขภาวะทด กลาวคอ หากระบบปฐมภมเพอสขภาพ มความเขมแขง ยอมจะท าใหระบบบรการสขภาพมประสทธภาพ สงผล ใหประชาชนเขาถงไดอยางเทาเทยมกนมากขน และลดความแออดของโรงพยาบาลลดลง จงอาจจะกลาวไดว า ระบบบรการปฐมภม (Primary Care) เปนรากฐานส าคญของระบบสขภาพทมประสทธภาพ และมความเทาเทยม

พฒนาการของระบบปฐมภมของไดไดมการเปลยนผานมาแลวอยางตอเนอง อยางนอยสชวงเวลาทผานมา ส าหรบระบบปฐมภม 4.0 เมอไดวเคราะหสถานการณการเปลยนแปลงของสงคมในประเทศไทย พบวาปญหาสขภาพมแนวโนมสมพนธกบการเปลยนแปลงดานสงคมและเศรษฐกจ ทงดานปจจยทางดานพฤตกรรม และปจจยทางดานสงคมเพมวฒนธรรมและการใชเทคโนโลยมากขน ซงลกษณะดงกลาวยงท าใหระบบบรการปฐม 4.0 มความจ าเปนเพมมากขน แมวาจะมนโยบายและแผนการพฒนาระบบบรการปฐมภมมาอยางตอเนองมากกวา 10 ป สงผลใหประชาชนเขาถงระบบบรการสขภาพเพมขน แตยงมขอจ ากดในดานก าลงคนทยงไมพอเพยง การใชเทคโนโลยสารสนเทศเพอการใหบรการและจดการสขภาพยงด าเนนการไมไดเตมท ทผานมามความพยายามจะน าเสนอและพฒนาระบบปฐมภมในรปแบบตางๆ แตยงประสบผลส าเรจไดไมเปนทพอใจ ดวยขอจ ากดการจดการงบประมาณ และจดบรการสนบสนนบรการปฐมภม มความไมเปนเอกภาพของหนวยบรหารทเกยวของ และวธด าเนนการมประสทธภาพ ไมเตมท ซงจ าเปนตองมการเรงรดการพฒนาควบคไปกบการสนบสนนการพฒนาระบบบรการปฐมภม

ไดมการจดท าแผนยทธศาสตรการพฒนาระบบบรการปฐมภมทตอเนองแตไมมหนวยงานรบผดชอบ

ด าเนนการตอ มการจดท าเปนแผนเฉพาะกจในดานบคลากร เพอเสนอเขาคณะรฐมนตร เพอรองรบการผลตและพฒนาบคลากรปฏบตงานในระบบบรการปฐมภม แตเนนไปทการใชในสวนกระทรวงสาธารณสขภายใตโครงการสนบสนนการพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล และตอมากไดมการพฒนาแผนยทธศาสตรทเกยวของอกหลายฉบบ ไดแก 1) แผนยทธศาสตรการพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล พ.ศ.2555-2564 ซงจดท าโดยส านกนโยบายและยทธ ศาสตร 2) ราง ยทธศาสตร 5 ป ดานการพฒนาก าลงคนเพอระบบบรการปฐมภม ซงจดท าเสนอตอคณะกรรมการก าลงคนดานสขภาพแหงชาต สมชชาสขภาพแหงชาต 3) รางแผนยทธศาสตรการพฒนาดานเวชศาสตรครอบครวทจดท าโดยกลมแพทยเวชศาสตรครอบครวรวมกบสถาบนพระบรมราชชนก 4) รางแผนยทธศาสตรทศวรรษการพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลเพอประชาชน (พ.ศ. 2558-2567) ซงจดท าโดยชมรมสาธารณสขแหงประเทศไทย รวมกบส านกบรหารการสาธารณสข ซงแผนทงหมดนยงไมเปนการพจารณาเพอระบบบรการปฐมภมของประเทศโดยรวม อกทงยงไมมการบรหาร

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [4]

จดการเพอน าแผนทจดท าขนไปสการปฏบตจงจ าเปนตองมการจดท าแผนยทธศาสตรการพฒนาระบบบรการปฐมภมในภาพรวมของประเทศทครอบคลมทงสวนทอยในกระทรวง สาธารณสข และสวนงานอนทเกยวของและอกทงปจจบนมการเปลยนแปลงสถานการณทางสงคมทางการเมองการปกครองอยางมากทจ าเปนตองมการศกษาสถานการณและทบทวนพฒนาขอเสนอตอระบบการพฒนาระบบบรการปฐมภมทเปนระบบสขภาพรากฐานของระบบสขภาพประเทศ รวมทงพฒนาขอเสนอตอกลไกในการแปลงแผนยทธศาสตรไปสการปฏบต และการตดตามประเมนผล ทมประสทธภาพ ตอเนองดวย

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [5]

สวนท 1 สถานการณและบรบทระบบบรการปฐมภม 1. สถานการณและบรบทระบบบรการปฐมภม

ระบบบรการปฐมภม เปนระบบส าคญในชมชนและเปนพนฐานองคการอนามยโลก (World Health

Organization; WHO) ไดเสนอแนะวาเปนระบบทเปนสวนค ายนใหระบบบรการสขภาพในระดบตางๆของประเทศใหมความเทาเทยม ยตธรรมท าใหเกดการเขาถงสขภาพของประชาชนสวนใหญ โดยเฉพาะกลมระดบเศรษฐกจต าและปานกลางไดครอบคลมมากขน และเปนระบบทส าคญตอการพฒนาสขภาพของประชาชนในประเทศใหมสขภาวะทด

การพฒนาระบบปฐมภมในสงคมไทยมพฒนาการอยางตอเนองมาโดยตลอดในประวตศาสตรของการ

พฒนาดานสขภาพของไทย ซงอาจจะแบงพฒนาการดานการพฒนาระบบปฐมภมได 4 ระยะ ดงน

ปฐมภม 1.0 ยคการตอสกบโรคตดตอและปญหาความเจบปวยทเกดจากความยากจน หลกฐานเชงประจกษทส าคญ คอการตอสกบปญหาโรคตดตอทส าคญและอนตราย เชน กาฬโรค ฝดาษ อหวาตกโรค คดทะราด เปนตน เปนชวงทระบบปฐมภมไดรบการพฒนาในฐานะทประชาชนสวนใหญทประสบปญหาอยในพนทชนบทและหางไกล ถอเปนชวงเวลาแหงการพฒนาพนฐานประเทศทส าคญหลายๆดานพรอมกน ปฐมภม 2.0 ยคการพฒนาการสาธารณสขมลฐานเพอสรางสขภาพดถวนหนา เปนการพฒนาทเกดขนจากการวางเปาหมายทงระยะสนและระยะยาวเพอการสรางสขภาพดถวนหนา (Health for All) หลกฐานเชงประจกษทส าคญคอ การพฒนาการสาธารณสขมลฐาน Primary Health Care; PHC) และการการบรการพนฐานทจ าเปน (Basic health service; BHS) ดงปรากฏใน ค าประกาศอลมา อตา (Alma Ata declaration) และกฎบตรเพอการพฒนาทางสขภาพ (Charter of Health Development) นบเปนการวางระบบปฐมภมทชดเจนและเปนรปธรรมทสดในสงคมไทย ปฐมภม 3.0 ยคการพฒนาสทธทางสขภาพของประชาชน เปนการพฒนาทเรมจากการสรางเสรมสขภาพ การสรางหลกประกนทางสขภาพ การเปลยนมมมองการบรการสขภาพจากการสงเคราะหทางสขภาพไปสสทธประชาชนดานสขภาพ หลกฐานเชงประจกษทส าคญคอการพฒนาสขภาพตามกฎบตรออตตาวา (Ottawa charter) เพอการสรางเสรมสขภาพ การก าหนดนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา การประกาศใช พ.ร.บ. หลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ระบบปฐมภมในการเปลยนแปลงยคนมการปรบเปลยนอยางมาก มการใหความส าคญกบระบบการเงนการคลง และจดการความสมพนธใหมในระบบสขภาพทเนนระบบหนวย

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [6]

คสญญาเพอระบบบรการปฐมภม (Contracting unit for Primary care/; CUPs) เปนการเปลยนผานทส าคญของระบบปฐมภมไปสนยามและความสมพนธแบบใหม ปฐมภม 4.0 ยคเทคโนโลยทางชวภาพและการสรางสรรค เปนการพฒนาในเปาหมายใหมทเนนการพฒนาใหสอดคลองกบความหลากหลายทางสงคมและวฒนธรรม รวมถงระบาดวทยาใหม การเปลยนแปลงทางสงคมทอนเทอรเนตเขามาในชวตเปนสงคมแบบดจตอล สงผลใหระบบสขภาพปฐมภมตองปรบเปลยนใหสอดคลองกบสภาพแวดลอมทเปลยนแปลงไป ระบบปฐมภมใหมจงมความจ าเปนตองปรบเปลยนอยางมากทงระบบเพอรองรบการเปลยนแปลง มหลกฐานเชงประจกษทเปนขอมลและเทคโนโลยทเกดขนอยางมากมาย ไมวาจะเปนโครงสรางทางประชากรทเปลยนแปลงไป หรอเครองมออปกรณ โดยเฉพาะการใชอปกรณการสอสารแบบใหมทท าใหสงคมเปน โครงขายทางสงคม (Social network) ทเชอมรอยผคนในรปแบบใหม อนสงผลตอวถชวตและพฤตกรรมดานสขภาพแบบใหม

รปแบบการปฏรปครงส าคญระบบปฐมภมในภาครฐในประเทศไทย ทงระบบอาจจะแสดงใหเหนไดจาก

การพฒนาระบบบรการปฐมภมในเขตเมอง จากตนแบบ “โครงการอยธยา” ในยคกอนมนโยบายระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ตอมาในชวงป พ.ศ. 2549-2554 ภายหลงมนโยบายระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ระบบบรการปฐมภมไดเปลยนแปลง เปน ศนยแพทยชมชน (Community Medical Unit; CMU) และมโครงการโรงพยาบาลลดความแออดเพอพฒนาเครอขายบรการปฐมภมในเขตเมอง ตามแนวคดการจดตงหนวยคดกรองผปวยหรอ Gate keeper และในป พ.ศ. 2555 กระทรวงสาธารณสขไดมการประกาศนโยบายการพฒนาศนยสขภาพชมชนเมอง เพอลดความแออดโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป และพฒนาบรการปฐมภมในเขตเมอง ซงจะเหนไดจากจ านวนหนวยบรการปฐมภมภาครฐทเพมขนในป พ.ศ. 2555-2556 สวนใหญเปนศนยสขภาพชมชนเมองของกระทรวงสาธารณสข ส าหรบหนวยบรการปฐมภมในพนททวไปนน ในกระทรวงสาธารณสขม สถานอนามย (Health center) ซงมพฒนาการมาจากจากโอสถศาลามาจนถงปจจบนเปนเวลามากกวาหนงรอยป ไดมการพฒนารปแบบเปน หนวยบรการปฐมภม (Primary care unit; PCU) จนในทสดพฒนาเปน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล หรอ รพ.สต. (Health Promoting Hospital) ในปจจบน สวนหนวยบรการปฐมภมของโรงพยาบาลจะมพฒนาการทแตกตางกนไป (ปจจบนใชชอเรยกวา ศนยสขภาพชมชนเมอง ศนยเวชศาสตรครอบครว ศนยแพทยชมชน เปนตน)

ภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต การจดบรการสาธารณสขสวนใหญของระบบบรการปฐมภม

อยในภาครฐ โดยหนวยบรการปฐมภมสวนใหญอยในกระทรวงสาธารณสข (รอยละ 94.75) รองมาคอ ภาคเอกชน และภาครฐทเปนองคการปกครองสวนทองถน ในภาครฐนอกกระทรวงสาธารณสข มหาวทยาลย กระทรวงกลาโหม และสงกดของหนวยบรการประจ าทท าหนาทเปนคสญญาบรการปฐมภม กรณหนวยบรการ

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [7]

ประจ าภาครฐ จะมการบรหารจดการเปนลกษณะเครอขายบรการปฐมภมโดยทมหนวยบรหารจดการกลางขนกบโรงพยาบาลเปนสวนใหญ ในรปแบบหนวยบรการคสญญาส าหรบบรการปฐมภม หรอ CUP ซงปจจบน มพฒนาการการบรหารเครอขายบรการปฐมภมในรปแบบระบบบรการสขภาพระดบอ าเภอ (District Health System; DHS) เรมมความชดเจนมากขน จากนโยบายการสนบสนนของกระทรวงสาธารณสข รวมกบหนวยงานตางๆ ไดแก ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช) ส านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส) เปนตน และในป พ.ศ. 2556 กระทรวงสาธารณสขไดมการประกาศนโยบายระบบสขภาพอ าเภอ เปนนโยบายส าคญของการพฒนาระบบบรการปฐมภมอยางเปนเครอขาย โดยหนวยบรการประจ า ท าหนาทเปนหนวยคสญญาของบรการปฐมภม (Contracting unit for Primary care: CUP) โดยสวนใหญใชการบรหารจดการทใชโรงพยาบาลเปนศนยกลาง ในภาครฐ ปจจบนแมจะมการท างานใน รปแบบระบบสขภาพอ าเภอ (District Health System; DHS) ทมภาคสวนอนทมเพยงแตกระทรวงสาธารณสขมารวมการท างานมากขนตามหลกการ โดยมส านกงานสาธารณสขอ าเภอ (สสอ.) โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล องคกรปกครองสวนทองถนและภาคประชาชน เขามารวมเปนคณะกรรมการบรหารเครอขาย แตในความเปนจรงแตละพนทยงมความแตกตางในเชงการจดการรวมกนคอนขางมาก

แนวโนมการพฒนา DHS ใหเปนรปธรรมมเพมมากขน โดยท พ.ศ. 2555 มจ านวนอ าเภอทเขารวมการ

พฒนาในรปแบบ DHS จ านวน 255 อ าเภอซงไดสรางรปธรรมการด าเนนงานในการพฒนาบรการปฐมภมในเครอขายเพอใหประชาชนเขาถงบรการทมคณภาพเพมขน โดยจดระบบสนบสนนหนวยบรการปฐมภมในเครอขายอยางตอเนอง มการพฒนาศกยภาพและมแผนพฒนาบคลากรหนวยบรการปฐมภม จดระบบใหค าปรกษา การเชอมโยงสงตอสงกลบ การพฒนาระบบยาและเวชภณฑทเปนระบบเดยวกน การสนบสนนบคลากรในวชาชพตางๆ เรยกวา ทมหมอครอบครว เชน แพทย พยาบาล ทนตแพทย เภสชกร นกกายภาพบ าบด แพทยแผนไทย และนกจตวทยา ไปปฏบตงานหรอสนบสนนการใหบรการของหนวยบรการปฐมภม รวมทงการสนบสนนการใหบรการปฐมภมเฉพาะดานลงสระดบชมชนไดมการใหความส าคญเพมขน เชน การดแลผพการในชมชนโดยนกกายภาพบ าบด/แพทยแผนไทย เภสชกรรมชมชน ทนตกรรมชมชน จตเวชชมชน เปนตน แตอยางไรกดมการส ารวจสถานการณการจดเครอขายหมอครอบครว พบวา ระบบสขภาพระดบอ าเภอเพยงครงหนงทมการสนบสนนการจดบรการปฐมภม อยางชดเจนตอเนอง

ในภาคเอกชนสวนใหญการจดบรการเปนคลนกเอกชนทเปดอสระ มบทบาทส าคญเฉพาะดานการ

รกษาพยาบาล สวนบทบาทดานการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคมคอนขางจ ากด สวนใหญเปดเพยงบางเวลาเทานน และท างานดานการสาธารณสขไดอยางจ ากด แตอยางไรกตามในปจจบนมคลนกเอกชนทเขารวมเปนหนวยบรการประจ าภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ทมการจดบรการทงดานรกษาสงเสรมปองกนโรคและฟนฟสภาพอยางครบวงจรมากขน โดยมการกระจายตวในรปแบบโรงพยาบาล คลนกอบอนและศนยบรการสาธารณสขมากขนตามล าดบ ปจจบนภาคเอกชนในกรงเทพมหานครมคลนกชมชนอบอน

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [8]

156 แหง ในภาพรวมปจจบนป พ.ศ. 2558 มจ านวนหนวยบรการปฐมภม 259 แหงและทเปนขององคกรปกครองสวนทองถนจ านวน 199 แหง) สวนสถานบรการปฐมภมทสงกดทบวงมหาวทยาลยและสงกดอนๆ ในภาครฐ สวนใหญยงคงจดบรการปฐมภมเปนลกษณะผปวยนอก ยงมไดเนนการใหบรการในลกษณะของ การใหบรการอยางตอเนอง ผสมผสาน และเปนองครวม

จากการศกษาขอมลเชงลกพบวา ในปจจบนประชาชนมการรบรและอางองถงบรการปฐมภมนอย

อาจรบรแตเพยงวาเปนบรการทสถานอนามย/โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล การรบรในคณภาพบรการดหรอไมขนอยกบตวบคคล คณคาในมมมองของประชาชนสวนใหญใหความส าคญกบความสมพนธระหวางเจาหนาทกบชาวบาน โดยเฉพาะอยางยงในขณะใหและรบบรการ เชน ใหความเปนกนเอง ใหความรวมมอเมอประชาชนตองการ การลงมอใหบรการหรอการใหการชวยเหลอถงบาน การมเทคโนโลยทางการแพทยสงขน แตในเรองประกนสขภาพมกไมรบรในเรองหลกการของหลกประกนสขภาพถวนหนา แตรบรในเรองโครงการ 30 บาท อยางไรกตามประชาชนสวนใหญมองวานโยบายนเปนนโยบายทดของรฐบาล

บรบทของระบบปฐมภมทเปนอยจงเปนการจดการในรปแบบเดมทเนนการตงรบและแกปญหาสขภาพ

จากความเจบปวยเทานน ในความเปนจรงระบบปฐมภมเกยวของกบหนวยบรการทอยทงในและนอกกระทรวงสาธารณสข และมบทบาทส าคญทตองจดการและดแลสขภาพทงระบบไมเพยงแตการรกษาพยาบาลเทานน แมวาจะมนโยบายและความพยายามทผลกดนใหเกดการมสวนรวมในการดแลสขภาพจากภาคสวนอนเขามสวนรวมมากขน และมมมองดานสขภาพมความครอบคลมทกวางขวางมากกวาการรกษาโรคเทานน

2. สถานการณดานก าลงคนในหนวยบรการปฐมภม สงกดกระทรวงสาธารณสข สถานการณบคลากรโดยรวม ยงมความขาดแคลนในสวนทเปนเจาหนาทสาธารณสขทปฏบตงาน

ประจ าในบางพนท และขาดแคลนในสวนทเปนแพทยและสหวชาชพทลงไปรวมท างานกบหนวยบรการปฐมภม ซงพจารณาจากขอมลจากการประเมนผลเพอการขนทะเบยนหนวยบรการปฐมภมของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต หรอ สปสช. ทสวนใหญหนวยบรการสงกดสวนกระทรวงสาธารณสข พบวาผานแบบมเงอนไข และเงอนไขส าคญทท าใหหนวยบรการปฐมภมไมผานการตรวจประเมนตามเกณฑเพอขนทะเบยนหนวยบรการในระบบบรการปฐมภม คอ เกณฑดานบคลากร โดยสรปสถานการณก าลงคนหนวยบรการในระบบบรการปฐมภม ยงคงมปญหารวมกนในเรองเกยวกบก าลงคนในอตราสวนตอประชากรของวชาชพแพทย/แพทยเวชศาสตรครอบครว ทนตแพทย เภสชกร พยาบาลวชาชพ/ พยาบาลเวชปฏบตครอบครว ซงสอดคลองกบผลการศกษาโดยการส ารวจสถานการณก าลงคนของสพตรา ศรวณชชากรและคณะ (2547) ทพบวา ประมาณครงหนงของหนวยบรการปฐมภมมบคลากรต ากวามาตรฐาน (1:1,250) และจ านวนบคลากรโดยเฉลยทสถานอนามย 2.9 คน จากการด าเนนงานตามยทธศาสตรความรวมมอพฒนาระบบ

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [9]

บรการปฐมภม ป พ.ศ. 2550-2554 โครงการทศวรรษพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล การพฒนาศนยสขภาพชมชนเมอง และโครงการความรวมมอของ สปสช. กระทรวงสาธารณสข รวมกบองคกรวชาชพ และหนวยงานทเกยวของ ในการสนบสนนการผลต กระจาย พฒนาก าลงคนในระบบบรการปฐมภม สงผลใหระบบบรการปฐมภมมบคลากรปฏบตงานประจ าเพม

จากขอมลผลการตรวจประเมนเพอขนทะเบยนป พ.ศ. 2552-2558 พบวาระยะเวลาทผานมา สดสวน

ของหนวยบรการปฐมภมผานเกณฑเพมมากขน ขณะทสดสวนหนวยบรการปฐมภมทผานเกณฑแบบมเงอนไข/ ไมผานเกณฑลดลง โดยป พ.ศ. 2552 มหนวยบรการปฐมภม ผานเกณฑ รอยละ 4.49 ผานแบบมเงอนไข รอยละ 54.58 และไมผานเกณฑรอยละ 40.67 และในป 2558 พบวาหนวยบรการปฐมภมผานเกณฑเพมขน เปน รอยละ 23.55 ผานแบบมเงอนไข รอยละ 72.81 และไมผานเกณฑ รอยละ 3.64โดยสาเหตของ 5 ล าดบแรกทท าใหหนวยบรการปฐมภมไมผานเกณฑ/ผานแบบมเงอนไข คอ 1) เภสชกรปฏบตงาน 4 ชวโมงตอสปดาหตอประชากร 1,000คน (5,848 แหง) 2) ทนตแพทยปฏบตงาน 3 ชวโมงตอสปดาหตอประชากร1,000คน (2,995แหง) 3) อตราสวนแพทย/แพทยเวชศาสตรครอบครว 1 คนตอ 10,000คน (2,331แหง) 4) อตราสวนบคลากรสาธารณสข 6 คนตอประชาชน 10,000คน (1,440แหง) และ 5) อตราพยาบาลวชาชพ/พยาบาลเวชปฏบตทวไป 1 ตอประชากร 5,000คน (93 แหง) นอกจากน หนวยบรการประจ าทเปนแมขายของการสนบสนนหนวยบรการปฐมภมในเครอขายกยงคงมปญหาทไมผานการตรวจประเมนเพอขนทะเบยนเชนกน แมวาจะมสดสวนของหนวยบรการประจ าทผานเกณฑมากขนตามล าดบในชวงป พ.ศ. 2552-2558 กตาม ป พ.ศ. 2558 พบวามหนวยบรการประจ าทผานเกณฑการขนทะเบยนรอยละ 60.10 ผานแบบมเงอนไขรอยละ 39.15 และ ไมผานเกณฑขนทะเบยนรอยละ 3.64 สาเหตทท าใหหนวยบรการประจ าไมผานเกณฑหรอผานแบบมเงอนไขใน 3 ล าดบแรก คอ 1) ทนตแพทยปฏบตงาน 3 ชวโมงตอสปดาหตอประชากร1,000คน(153CUP) 2) เภสชกรปฏบตงาน4 ชวโมงตอสปดาหตอประชากร 1,000คน (133CUP) 3) อตราสวนแพทย/แพทยเวชศาสตรครอบครว 1 คนตอ 10,000คน (136CUP) บคลากรทใหบรการในหนวยบรการปฐมภม สวนใหญ คอ เจาหนาทสาธารณสข นกวชาการสาธารณสข และพยาบาล สวนกลมแพทย ทนตแพทย เภสชกรนน เปนบคลากรสนบสนนจากหนวยบรการประจ า สวนใหญจะท าหนาทเปนทปรกษา ก ากบคณภาพการบรการ และใหบรการเปนบางเวลาทหนวยบรการปฐมภม ทปฏบตประจ าทกวนสวนใหญมกจะอยในหนวยบรการปฐมภมในเขตเมอง และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล โดยในป พ.ศ. 2555 จากรายงานการจดสรรงบตามเกณฑศกยภาพบรการ พบวามหนวยบรการปฐมภมทไดรบงบ on top โดยจดใหมแพทยปฏบตงานเตมเวลาทหนวยบรการปฐมภม จ านวน 233 แหงคดเปนรอยละ 3.11 ของหนวยบรการปฐมภมทไดรบงบทงหมด (N=7491)

หากพจารณาในลกษณะทมบคลากรทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม ซงประกอบดวยพยาบาล

วชาชพ/ พยาบาลเวชปฏบตทวไป และบคลากรสาธารณสข โดยมแพทย/แพทยเวชศาสตรครอบครว ท าหนาท

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [10]

เปนทปรกษา หรอใหบรการ ในอตราอยางนอย 1 คนตอประชากร 10,000 คน พบวาหนวยบรการปฐมภมมทมบคลากรตามเกณฑเพมขนจากรอยละ 44.83 ในป พ.ศ. 2553 เพมเปนรอยละ 77.52 ในป พ.ศ. 2557 แตในป พ.ศ. 2558 กลบลดลงเปนรอยละ 73.46 การบรหารจดการบคลากร : แพทย ทนตแพทยมการลาออกและหมนเวยนสง เจาหนาทสาธารณสขทปฏบตงานในสถานอนามยสวนใหญปฏบตงานมานาน พยาบาลสวนหนงเปนบคลากรเดมทปฏบตงานท รพ.สต. และเรยนตอเนองเปนพยาบาลวช าชพ อกสวนหนงมาจากโรงพยาบาลเพอมาชวยปฏบตงานทรพ.สต.ทงแบบบางเวลาและเปนการประจ า บคลากรทปฏบตงานทหนวยบรการปฐมภมมประเภท จ านวน และสมรรถนะทเพมมากขนดวยความรวมมอของทงสถาบนการผลตทงสงกดในและนอกกระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รวมทงองคกรวชาชพทเกยวของ โดยมเหตการณส าคญในชวงป พ.ศ. 2552 จนถงปจจบน มการด าเนนการดงน

ผน าการจดการระบบบรการปฐมภม ด าเนนการป พ.ศ. 2552-2555 โดยรวมมอกบสถาบนการศกษา ประกอบดวย มหาวทยาลยมหดล มหาวทยาลยขอนแกน มหาวทยาลยนเรศวร ในหลกสตรปรญญาโทและใชกระบวนการเรยนรแบบ Active learning ในบรบทการท างานจรงควบคกบทฤษฎ ปจจบน (2557-2558) ไดมการตอยอดการพฒนาทมสขภาพอ าเภอ ในโครงการพฒนาสมรรถนะการบรหารจดการระบบสขภาพอ าเภอ (District Health Management Learning: DHML) รวมกบเครอขายสถาบนการศกษา ครอบคลมพนทอ าเภอ 227 แหง (ทม)กระจายในภมภาคตางๆ ใน 67 รวมทงกระบวนการเรยนรและพฒนาโดยใชบรบทเปนฐานการพฒนา (Context based learning)

แพทยเวชศาสตรครอบครว การฝกอบรมแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง สาขาเวชศาสตรครอบครว ในประเทศไทยเรมขนเมอป พ.ศ. 2541 และไดอนมตในบทเฉพาะกาลเพอจดสอบหนงสออนมต เปนกรณพเศษ (Practice eligible route) อยางไรกตามแพทยทไดรบหนงสออนมตดงกลาว สวนใหญไมไดปฏบตงานอยในระบบบรการปฐมภม โดยหลงจาก ป พ.ศ. 2550 จ านวนผทสอบผานสาขาเวชศาสตรครอบครว ทงหนงสออนมต (อว.) และวฒบตร (วว.) กลดลงอยางมาก กระทรวงสาธารณสข ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครว ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รวมมอกบสถาบนการศกษา และหนวยงานทเกยวของ ไดมความพยายามในการพฒนาแพทยเวชศาสตรครอบครวเพอพฒนาระบบบรการปฐมภมใหเขมแขงและมประสทธภาพอยางตอเนองไป

พยาบาลเวชปฏบตทวไป สปสช. ก าหนดหลกเกณฑการจายงบตามเกณฑศกยภาพ ทสอดคลองกบนโยบายยกระดบสถานอนามยเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล ทก าหนดให รพ.สต. ทกแหงมพยาบาลวชาชพอยางนอย 1 คน จะเหนวาในป พ.ศ. 2549 สถานอนามย/รพ.สต.มพยาบาลวชาชพจ านวนไมถง 2,000 คน และมแนวโนมเพม

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [11]

สงขนทกป โดยเฉพาะในปพ.ศ. 2553-2554 มพยาบาลวชาชพปฏบตงานใน รพ.สต.จ านวน 11,531 คน ปฏบตงานใน รพ.สต. 7,689 แหง (รอยละ 77.87) และในป พ.ศ. 2549 - 2550 สปสช. ไดรวมมอกบสถาบนพระบรมราชชนก (สบช) สภาการพยาบาล และสถาบนการผลตทวประเทศ โดยมการปรบปรงหลกสตรและแนวทางจดการเรยนการสอนพยาบาลเวชปฏบตทวไปเพอสนบสนนบรการปฐมภม สนบสนนพยาบาล เขาอบรมพยาบาลเวชปฏบตจ านวน 1,000 คน และมการสนบสนนการฝกอบรมอยางตอเนองในพนท จนในปจจบนใน รพ.สต.มพยาบาลทผานการอบรมพยาบาลเวชปฏบตทวไปเพมขนเปน 9,392 คน คดเปนรอยละ 81.45

ทนตแพทย/ทนตาภบาล ปญหาสขภาพชองปากยงคงเปนปญหาสาธารณสขทส าคญ ประชาชนยงสามารถเขาถงบรการดานทน

ตกรรมไดไมครอบคลม เนองจากความขาดแคลนทนตบคลากรในหนวยบรการสงกดภาครฐ แมวาในปจจบนจะมทนตบคลากรเพมขน จากการส ารวจของส านกทนสาธารณสขพบวา ป พ.ศ. 2547 มทนตแพทย 8,076 คน เพมเปน 12,600 คนในป พ.ศ. 2557 และทนตาภบาล จาก 3,307 คนในป พ.ศ. 2547 เปน 6,613 คน ป พ.ศ. 2557 ดานการกระจายของทนตแพทยพบวาสวนใหญยงอยในเขตเมอง จากการส ารวจของส านกบรหารการสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข ป พ.ศ. 2556 ปรบเพมจ านวน ทนตาภบาลทคาดวาจะจบในป พ.ศ. 2557 พบวามรพ.สต./ศสมช.ทมทนตภบาลปฏบตงานจ านวน 4,148 แหง คดเปนรอยละ 42.40 เขตทรพ.สต.มทนตาภบาลสงสด ไดแก เขต 10 รอยละ 53.30 และต าสดท เขต11 รอยละ 34.46 อกทงในปจจบนระบบการผลตทนตาภบาล ปรบจากประกาศนยบตร ใชเวลาเรยน 2 ป เปนระดบปรญญาตร หลกสตร 4 ปซงจะเนนงานดานสงเสรมสขภาพและปองกนโรคเปนหลก ซงจะมผลใหท าใหจ านวนทนตาภบาลทเขาสระบบบรการปฐมภม จะชาลง และไมสอดคลองกบภาระงานดานการรกษาทางทนตกรรม และความตองการของประชาชนทมจ านวนมากขน

นกกายภาพบ าบด ในระดบบรการปฐมภม ขอมลในป พ.ศ. 2552 พบวาโรงพยาบาลชมชนทมนกกายภาพบ าบดปฏบตงานอยมเพยงประมาณ 300 แหง โดยมเฉลยแห งละเพยง 1.5 คน ตอมา พ.ศ. 2557 พบวา มนกกายภาพบ าบดท างานในโรงพยาบาลชมชนทงหมด 1,378 คน ในโรงพยาบาลชมชน 726 แหงจาก 787 แหงทวประเทศ หรอคดเปนรอยละ 92 โดยทโรงพยาบาลชมชนประมาณรอยละ 44 มนกกายภาพบ าบด เพยง 1 คนซงไมเพยงพอตอลกษณะงานของนกกายภาพบ าบดชมชนทตองใหบรการกายภาพบ าบดทง ในเชงรก ขอมลจากสภากายภาพบ าบดในเดอนมนาคม พ.ศ. 2558 พบวามนกกายภาพบ าบดทขนทะเบยนประกอบวชาชพกายภาพบ าบดรวม 9,009 คน (ขอมลเมอวนท 5 มนาคม 2558) โดยขอมลในการส ารวจการกระจายก าลงคนของสภากายภาพบ าบดในป พ.ศ. 2555 พบวาจากจ านวนผขนทะเบยนประมาณ 7,000 คน มนกกายภาพบ าบดทยงคงปฏบตงานในสงกดกระทรวงสาธารณสข 1,967

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [12]

นกจตวทยา นกจตวทยาคลนก นกจตวทยา เปนอกวชาชพหนวยทมความส าคญตอระบบบรการปฐมภม ซงจะเปนทมสนบสนน ทมหมอครอบครวในระดบต าบล ซงในป พ.ศ. 2556 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดสนบสนนโรงพยาบาลชมชนทประสงคจะจดบรการดานสขภาพจตใหมคณภาพเพมขน จดหานกจตวทยา นกจตวทยาคลนก จ านวน 102 คน และจากการส ารวจของชมรมนกจตวทยา เมอปพ.ศ. 2557 พบวามนกจตวทยาปฏบตงานจ านวน 353 คน

แพทยแผนไทย การประกอบวชาชพการแพทยแผนไทย ประกอบดวย เวชกรรมไทย เภสชกรรมไทย การผดงครรภไทย การนวดไทย และการแพทยพนบานไทยโดยม พ.ร.บ.วชาชพการแพทยแผนไทย พ.ศ. 2556 จากขอมลของส านกสถานพยาบาลและการประกอบโรคศลปะ กระทรวงสาธารณสข พบวา ผประกอบวชาชพการแพทยแผนไทยมจ านวน 30,371 คน (กมภาพนธ 2556) ในปจจบนมสถาบนการศกษาดานการแพทยแผนไทย ทไดรบการรบรองจากคณะกรรมการวชาชพสาขาการแพทยแผนไทย มจ านวน 11 แหงและสถาบนการศกษาดานการแพทยแผนไทยประยกตทไดรบการรบรองจากคณะกรรมการวชาชพสาขาการแพทยแผนไทยประยกต มจ านวน 8 แหง ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดมการสงเสรมสนบสนนใหมการขยายบรการแพทยแผนไทยใหเปนบรการทคขนานไปกบการแพทยแผนปจจบน โดยมเปาประสงคเพอใหประชาชนการเขาถง บรการสาธารณสขดวยการใชบรการแพทยแผนไทยเพมขน ซงมการใหบรการแพทยแผนไทย ประกอบดวยนวดประคบอบสมนไพร การฟนฟสขภาพมารดาหลงคลอด และยาสมนไพร ซงการจดบรการดานการแพทยแผนไทยสวนใหญอยทสถานอนามยหรอศนยบรการสาธารณสขคอ รอยละ 91.35 ของการให บรการ ยาสมนไพรหรอรอยละ 86.85 ของการใหบรการนวดประคบสมนไพรและรอยละ 50.41 ของบรการฟนฟสขภาพมารดาหลงคลอดตามล าดบ

3. ดานการท างานกบภาค ชมชนและองคการปกครองสวนทองถน

การเขามารวมมอของชมชนหรอทองถนในระบบปฐมภม มแนวโนมเพมมากขน นบต งแต สปสช. มการสนบสนนงบ PP (Prevention and Promotion budget) ในการจดตงเปนกองทนหลกประกนสขภาพทองถน ในปจจบนมองคกรปกครองสวนทองถน (อปท) เขารวม 7718 แหง คดเปนรอยละ 99.25 (ก.ย. 2557) ความครอบคลมการมกองทนฯ มากขนตามชวงเวลา แตพบวา อปท. ยงไมมการสมทบเงนเฉลยในทกเขตพนทรอยละ 9.6 กองทนฯ ด าเนนกจกรรมรวมทงสน 511,843 โครงการ โดยใชงบประมาณ 16,036.4 ลานบาท โดยท ากจกรรมประเภทท 3 มากทสด ซงเปนการสนบสนนใหประชาชน ชมชนตางๆไดด าเนนการสรางเสรมสขภาพ ปองกนโรคเชงรกในชมชน โดยใชสดสวนงบประมาณใกลเคยงกนระหวางกจกรรมและ

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [13]

งบประมาณทใช คอ รอยละ 39 ทงน เปนการด าเนนโครงการตามกลมอาย โดยท าโครงการ ในกลมอาย 25 -60 ป มากทสด รองลงมาในกลม 60 ปขนไป กลม 6 - 25 ปตามล าดบ โดยท าโครงการ ในกลมโรค เบาหวาน/ความดนโลหตสง มากทสด รองลงมาเปนงานฟนฟ มะเรง เอดส

4. กลไกและระบบสนบสนน

สถานการณดานนโยบาย ตาม แผนพฒนาระบบบรการ (service plan) การก าหนดนโยบายมาจากภาคการเมองมากกวา การด าเนนนโยบายตามแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาตทหนวยราชการเป น ผราง และสวนใหญเปนกจกรรมทเนนผลลพธทเกดกบประชาชน ขาดการมองปญหาในระบบสนบสนนและสวนจดการทมผลตอการสมฤทธของงาน โครงสรางองคกรทรบผดชอบบรการปฐมภมไมชดเจน ทงในดานนโยบาย การจดการ และงบประมาณ การพฒนาคน ยงไมมการก าหนด สมรรถนะหลกของบคลากร (Core competency) ทชดเจนทคาดหวงไดวาสามารถตอบสนองตอภาระงานทตองด าเนนการในพนทได นอกจากนยงมความพยายามพฒนาระบบคณภาพของบรการปฐมภม โดยสรางตวชวด มาตรฐานคณภาพ ระบบสนบสนนงานคณภาพในพนท แตยงไมสามารถปฏบตไดอยางกวางขวาง เนองจากยงมขอจ ากดในแงแนวคดของการพฒนาคณภาพบรการปฐมภม และการพฒนาเครองมอทใชเพอการพฒนาคณภาพบรการ

ปจจบน มสวนงานหนงภายใต ส านกบรหารสาธารณสข ทท าหนาทประสาน บรหารจดการในดานระบบบรการปฐมภม และเครอขายสขภาพอ าเภอ แตพบวาบคลากรยงไมเพยงพอ และยงมศกยภาพ ทางวชาการจ ากด อกทงผบรหารมการเปลยนแปลงบอย ท าใหการบรหารจดการในดานนไมตอเนอง ม การเปลยนแปลงบอย ขณะเดยวกน ม แผน service plan ในดานระบบบรการปฐมภมทงในสวนกลาง และในระดบเขต/จงหวด เปนกลไกใหมทมบทบาทในเชงการประสาน และขบเคลอนการด าเนนงานปฐมภม การประสานการรวมมอกบ อปท. การจดการกระจายอ านาจ ยงไมมความคบหนาในการด าเนนงานดานนทชดเจน

5. ดานความรและเทคโนโลย การจดการความรบทเรยน ประสบการณการท างานบรการปฐมภมท ดแลประชากรกลมตางๆ ม

แนวโนมเพมมากขน รวมทงความรในดานเวชศาสตรครอบครว ทเปนสวนหนงของเทคโนโลยในการบรการปฐมภม แตยงมบทเรยนทเปนองคความรทชดเจนและเปนประโยชนอยางแทจรงจ านวนไมมากและองคความร ศาสตรวชาเพอการบรการปฐมภมยงมนอย สถาบนวจย สถาบนการศกษา ทท างานวชาการดานบรการปฐมภมยงมจ ากด การท าวจยเพอพฒนาบรการปฐมภมยงเปนลกษณะโครงการยอยๆ ยงขาดการวจยทเปนระบบ

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [14]

ใหญระบบสนบสนนเพอใหมการวจยทสอดคลองกบการพฒนาบรการปฐมภมยงมนอย หนวยวจยและหนวยสนบสนนตางๆ ยงมความเขาใจธรรมชาตของระบบบรการปฐมภมไมมากการรวบรวมฐานขอมลความรส าหรบการท างาน ตลอดจนเครองมอและเทคโนโลย ในการท างานทเกยวของกบคน/ชมชน ยงมการรวบรวมนอย และจ านวนไมมาก

6. สถานการณผลงานและคณภาพการด าเนนงาน

การใชบรการดานการแพทยและสาธารณสข นบเปนจดเรมตนของการเขาถงบรการสขภาพ ในภาพรวม จากขอมลการใชบรการระหวางปงบประมาณ 2546-2557 พบวา จ านวนผปวยนอกของประชากรสทธหลกประกนสขภาพแหงชาต เพมขนจาก 111.95 ลานครง ในปงบประมาณ 2546 เปน 153.61 ลานครง ในปงบประมาณ 2557 อตราการใชบรการ เพมขนจาก 2.45 ครง/คน/ป ในปงบประมาณ 2546 เปน 3.17 ครง/คน/ป ในปงบประมาณ 2557 เมอเปรยบเทยบสดสวนการใชบรการ พบวา ผปวยนอกไปใชบรการทสถานอนามยหรอศนยบรการสาธารณสขมากทสด จากรอยละ 33.24 ในป 2546 เปนรอยละ 46.49 ในป 2557 รองลงมาคอ โรงพยาบาลชมชน คลนกเอกชน รอยละ 32.00 , 17.56 ในป 2546 เปนรอยละ 35.19, 13.26 ในป 2557 ส าหรบบรการผปวยใน พบวา เพมขนจาก 4.30 ลานครง ในป 2546 เปน 5.68 ลานครง ในป 2557 อตราการใชบรการเพมขนจาก 0.094 ครง/คน/ป ในป 2546 เปน 0.117 ในป 2557 และพบวา ประชาชนเลอกใชบรการทโรงพยาบาลชมชนมากทสด คดเปนรอยละ 47.07 รองลงมาคอ โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป คดเปนรอยละ 40.90 จากผลการส ารวจอนามยและสวสดการป 2556 ของส านกงานสถตแหงชาต ภาพรวมพบวาแนวโนมของการใชสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตเพมขน เมอไปใชบรการทงแบบผปวยนอกและผปวยใน โดย อตราการใชสทธแบบผปวยในสงกวาแบบผปวยนอก คอรอยละ 85.75 และ 78.58 ตามล าดบ

7. การเปลยนแปลงภายใตรฐธรรมนญ

โดยทกรอบแหงรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2560 ซงเปนกฎหมายสงสดวางกรอบหนาทในการจดบรการปฐมภมในประเดนทเกยวของ กลาวคอก าหนดใหบคคลยอมมสทธไดรบบรการสาธารณสขของรฐ และรฐตองด าเนนการใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมประสทธภาพอยางทวถง เสรมสรางใหประชาชนมความรพนฐานเกยวกบการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค โดยเฉพาะอยางยงการปรบระบบหลกประกนสขภาพ เพอใหประชาชนไดรบสทธประโยชนและการเขาถงบรการสขภาพทคณภาพอยางทวถงและสะดวกเทาเทยม โดยใหมระบบการแพทยปฐมภมอยางเหมาะสม ซงเปนหลกการทส าคญของการปฏรปประเทศ ประเดนการเปลยนแปลงในจดนจะเปนพลงขบเคลอนทส าคญของการเปลยนแปลงของระบบรการปฐมภม

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [15]

โดยภาพรวมสถานการณและบรบทของระบบปฐมภม จะเหนวา ยงมรปแบบและแนวทางการพฒนา

ทไมชดเจนและกาวหนาอยางเทาทควร แมวาจะมนโยบายและแผนการพฒนาระบบบรการปฐมภมมาอยางตอเนองมากกวา 10 ป สงผลใหประชาชนเขาถงระบบบรการสขภาพเพมขน แตในดานคณภาพของระบบบรการปฐมภม ยงมขอจ ากดและพฒนาไปไดไมเตมท โดยมสาเหตส าคญในขอจ ากดดานก าลงคนในระดบ ปฐมภมทยงไมพอเพยง และการลงทนพฒนาหนวยปฐมภมยงด าเนนการไมไดเตมท อกทงองคความร เพอการพฒนาระบบรการปฐมภมยงมจ ากด มความพยายามจะน าเสนอและพฒนาระบบปฐมภมในรปแบบตางๆ แตยงประสบผลส าเรจไดไมเปนทพอใจ ดวยขอจ ากดการจดการงบประมาณ และจดบรการสนบสนนบรการปฐมภม มความไมเปนเอกภาพของหนวยบรหารทเกยวของ และวธด าเนนการมประสทธภาพไมเตมท

จงมความจ าเปน ตองมการเรงรดการพฒนาควบคไปกบการสนบสนนการพฒนาระบบบรการปฐมภม

การมทมบคลากรสขภาพดแลประชากรอยางตอเนอง เปนองคประกอบส าคญอยางหนงของการจดระบบบรการปฐมภมทมคณภาพ ซงทผานมาบคลากรสาธารณสขทปฏบตงานทหนวยบรการปฐมภมในประเทศไทยสวนใหญเปนเจาหนาทสาธารณสขทไมใชระดบวชาชพ (Paramedical personnel) แตในระยะ 10 ปหลงน ไดมการพฒนาบคลากรทหนวยบรการปฐมภม และสนบสนนบคลากรระดบวชาชพทงทเปนพยาบาล และนกวชาการสาธารณสขเพมมากขน ในสวนแพทย ทนตแพทย นกกายภาพบ าบด เภสชกร มการลงมาชวยใหบรการในหนวยบรการปฐมภมเพมมากขน แตเปนบางเวลา มการมาปฏบตงานเปนประจ าเปนบางสวน อกทงการจดการใหเปนทมสหวชาชพทลงมารวมปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม ยงท าไดจ ากดเพยงบางพนท ซงสงผลตอระดบคณภาพของบรการปฐมภม ในการดแลปญหาสขภาพทซบซอนมากขน นโยบายและกลวธทถกผลตขนมาในชวงหลง ไมวาจะเปน นสค. (นกสขภาพประจ าครอบครว) หรอ “ทมหมอครอบครว” Family Care Team; FCT หรอ กลมหนวยบรการสขภาพปฐมภม (Primary Care Custer; PCC) เพอดแลประชากรอยางตอเนอง ทวประเทศไทย ซงถอวาเปนนโยบายทส าคญ และเปนผลดตอยอดการพฒนาระบบบรการปฐมภม และเครอขายสขภาพอ าเภอของประเทศไทย จงควรมการเรงรดจดระบบเพอขบเคลอนการพฒนาในสวนทเกยวของตางๆ ใหมความสอดคลอง รวมมอกนอยางมพลงทงในสวนทเปนการบรหารจดการดวยการกลไกท างานทเปนส านกงานตอเนองและมบคลากรทสนบสนนใหมขบเคลอนนโยบายโดยตรง

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [16]

การวเคราะห SWOT ของระบบบรการปฐมภมเพอสขภาพ

จากการระดมความคดวเคราะหจากผมสวนไดสวนเสยเบองตนจากการทบทวนวรรณกรรมและวเคราะหสถานการณในอดตจนถงปจจบน ถงสภาพการณทเกยวของกบระบบปฐมภม เบองตน ดงน

S จดแขง W จดออน บคลากร บคลากร ผบรหารระดบสงใหความส าคญกบการสงเสรมสขภาพ

คนตลอดชวงชวต (แผนฯ 12 และแผนยทธศาสตรชาต 20 ป) พฒนางานระบบปฐมภม

มบคลากรสหสาขาวชาชพปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมทกระดบ

บคลากรทกสาขาวชาชพไดรบการพฒนาทกษะดานตางๆ อยางตอเนอง

มบคลากรและนกวชาการทมแนวคดในการรเรมพฒนางานใหมทหลากหลายกระจายไปทว

มสถาบน/หนวยงานทมศกยภาพพฒนาบคลากรระดบตางๆ

มเครอขายภาคประชาชน/อาสาสมครดานสขภาพอยในระดบพ นท / ช มชน เช น อสม . อสค . อสต . อาสาสมครของ กระทรวง พม.เปนตน

อตราก าลงในระดบปฐมภมไมเพยงพอ มภาระงานเกนอตราก าลง

ขาดแรงจงใจในการท างาน

ผปฏบตงานยดกรอบของวชาชพมาท างาน ไมยดประชาชนเปนศนยกลาง

การใหคณคาและความส าคญของทมหมอครอบครวยงนอยกวาแพทยเฉพาะทาง

ขาดการวางแผนอตราก าลงในแตละสาขาวชาชพทเหมาะสมกบบรบททเปลยนไป

บคลากรของ รพ.สต. /อปท. /ภาคเครอขาย ยงมความรและทกษะการเปนผน า การสอสาร ความเปนมออาชพ และการบรหารจดการไมเพยงพอ

ขาดทกษะดานภาษาสากลและภาษาในประเทศอาเซยนเพอการเปนประชาคมอาเซยนและสงคมโลก

งบประมาณ เครองมอ วสด อปกรณ งบประมาณ เครองมอ วสด อปกรณ มงบประมาณสนบสนนทงในประเทศและตางประเทศ

มการจดตงกองทนหลกประกนสขภาพระดบต าบล

มแหลงงบประมาณสนบสนนหลายแหลง เชน กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต งบประมาณรายจายประจ าป และงบประมาณจาก อปท. ภาคเอกชน และชมชน และงบจายตามเกณฑคณภาพบรการปฐมภม เปนตน

การบรหารจดการดานการเงนยงไมมประสทธภาพเพยงพอ ท าใหหนวยบรการประสบภาวะวกฤต ทางการเงน

การใชเงนกองทนสขภาพระดบต าบลยงมความซ าซอนของภารกจดานสขภาพทเกยวของกบหนวยงานหลก ท าใหไมสามารถน าเงนจากกองทน มาใชได

มความเลอมล าระหวาง 3 กองทน กองทนขาราชการและประกนสงคม

ยงไมมการจดสรรงบประมาณดานปฐมภมอยางชดเจน

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [17]

S จดแขง W จดออน ระบบขอมลขาวสาร การสอสาร เทคโนโลย และนวตกรรม

ระบบขอมลขาวสาร การสอสาร เทคโนโลย และนวตกรรม

มการพฒนานวตกรรมดานสขภาพเพมมากขน

มการใชเทคโนโลยททนสมยในระบบบรการสขภาพเพมขน

- มการใชระบบอเลกทรอนกสในการบนทกขอมลเพมมากขน

ไมสามารถน านวตกรรมจากงานวจย งานวชาการและการจดการความรไปตอยอด และไมมการน าไปใช

หนวยบรการสาธารณสขยงขาดแคลนเครองมอและอปกรณทางการแพทยททนสมย

ขาดการวางรากฐานการจดการขอมลทมประสทธภาพ และการเชอมโยงกบฐานขอมลตางๆ

ขาดการบรณาการฐานขอมลรวมกบหนวยงานทเกยวของ

ระบบฐานขอมลยงไม real time และมชดขอมล/มาตรฐานเดยวกนระหวางหนวยงาน

การบรหารจดการและตดตามประเมนผล การบรหารจดการและตดตามประเมนผล หนวยบรการสาธารณสขกระจายไปถงระดบหมบาน

และครอบครว

มการกระจายอ านาจใหทองถนมสวนรวมด าเนนการ

มการพฒนาแนวทางระบบปองกนควบคมโรคอยางตอเนอง

ระบบเฝาระวงโรคมความเขมแขง

มแผนททางเดนยทธศาสตรสขภาพในระดบชมชน

มตวชวดตดตามประเมนผลทชดเจน

ไมมการก าหนดบทบาทระหวาง สธ. อปท.และภาคสวนอนๆอยางชดเจน ท าใหเกดความซ าซอนและมชองวางในการท างานดานสาธารณสขในระดบพนท

นโยบาย/โครงการ จากสวนกลางไมสอดคลองกบปญหาในแตละพนททมบรบทตางกน

ขาดแผนยทธศาสตรหลกและแผนปฏบตการทชดเจน

ขาดการบรณาการรวมกนระหวางหนวยงานทเกยวของในระดบสวนกลาง/สวนภมภาค

มตวชวดจ านวนมาก เปนภาระในการรายงานผลและตวชวดบางตวไมตอบสนองตอปญหาสาธารณสขในพนท

ระบบบรการปฐมภม ระบบบรการปฐมภม ระบบบรการสขภาพ UC ม แนวปฏบตและมาตรฐาน

บรการสรางเสรมและสขภาพปองกนโรคทครอบคลมทกกลมวย

- มการพฒนา PCC และมแผน 10 ป

ไมมมาตรฐานดานสาธารณสขมลฐานในชมชน

ขาดความเชอมโยงกบการบรการในชมชน และการเชอมตอการจดบรการในระดบทสงขนกบโรงพยาบาลทจะรองรบการสงตอ

ศกยภาพและขดความสามารถของหนวยบรการปฐมภมทแตกตางกนในเขตเมองและเขตชนบท

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [18]

O โอกาส T อปสรรค นโยบาย กฎหมาย นโยบาย กฎหมาย ร ฐธรรมนญก าหนดใหม การปฎ รประบบรการ

การแพทยปฐมภม

มการถายโอนกระจายอ านาจใหกบทองถน

กระทรวงสาธารณสขใหอ านาจ อปท. ในการออกกฎหมาย ระเบยบสนบสนนการด าเนนงานดานสาธารณสขในระดบพนท

มแผนพฒนาประเทศ 20 ป

อปท. บางสวนยงไมมความพรอม

รฐบาลขาดเสถยรภาพ ท าใหนโยบายขาดความตอเนอง

กฎหมายยงไมสอดคลอง/ครอบคลมสภาพปญหาและภยสขภาพทส าคญในปจจบน

กฎหมายระหวางหนวยงานมความซบซอน ขาดการบรณาการรวมกน

เศรษฐกจ สงคม และวฒนธรรม เศรษฐกจ สงคม และวฒนธรรม การเขาสประชาคมอาเซยน ท าใหมการขยายตวดาน

เศรษฐกจ

มนโยบายไทยแลนด 4.0

ประชาชนมการใชภมปญญาทองถนในการดแลสขภาพของตนเองมากขน

สงคมตนตวในเรองสขภาพมากขน โดยภาคเอกชนเขามามสวนรวมมากขน เชน การออกก าลงกาย

ประชาชนมการท าประกนชวตเพมมากขน

มการพฒนาดานเศรษฐกจโดยไมค านงถงผลกระทบตอสงแวดลอมและสขภาพ

มความเลอมล าดานรายได

สงคมผสงอาย เดกเกดนอย ดอยคณภาพ IQ ต า

ประชาชนยงไมตระหนกถงสทธและหนาทของตนเองเทาทควร

ระบบการศกษาของประเทศไทยเนนทความรมากกวาการตนร

ขอมลขาวสาร เทคโนโลย และสารสนเทศ ขอมลขาวสาร เทคโนโลย และสารสนเทศ ประชาชนสามารถเขาถงขอมล แหลงการศกษาระดบ

โลกผ านระบบdigital revolution, social media/ internet ไดงายและรวดเรว

มเครองมอ อปกรณ และ application ในการชวยประเมนสถานะสขภาพดวยตนเองหลากหลายมากขน (lab self-test)

ผบรโภคและผประกอบการ และหนวยงานภาครฐสามารถเขาถง และเชอมโยงขอมลไดสะดวกและรวดเรว

หนวยงานภาครฐยงไมมระบบ digital regulator โดยผาน social network ทเพยงพอ

ประชาชนไมสามารถกลนกรองขอมลขาวสารได

สวนใหญเทคโนโลย อปกรณ เครองมอแพทยและเวชภณฑ น าเขาจากตางประเทศ ท าใหมราคาแพง

สงแวดลอม และ internationalization สงแวดลอม และ internationalization มความรวมมอระหวางตางประเทศในการจดการ

ปญหาสงแวดลอม และภยสขภาพ ชาวตางชาตทเขามาอาศยอยในระยะยาวในประเทศไทยใช

ทรพยากรในประเทศไทย

Globalization and Climate Change ส ง ผ ลก ร ะทบ ต อสขภาพ และการเกดโรคอบตใหม

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [19]

การสรางประเดนยทธศาสตรและกลยทธ โดยใช TOWS Matrix อปสรรคและโอกาส TO จดออน W จดแขง S

T1 บางหนวยงานสวนทองถนยงไมมความพรอม T2 สงคมผสงอายและโรคเรอรง T3 ระบบการศกษาของประเทศไทยเนนทความรมากกวาการตนรและการประยกตใช

T4 ประเทศยงไมมระบบ digital regulator T5 สวนใหญเทคโนโลย อปกรณ เครองมอแพทย น าเขาจากตางประเทศ ท าใหมราคาแพง T6 Globalization and Climate Change ส ง ผ ลกระทบตอสขภาพ และการเกดโรคอบตใหม O1 รฐธรรมนญก าหนดใหมการปฎรประบบรการการแพทยปฐมภม

O2 มแผนพฒนาประเทศ 20 ปและไทยแลนด 4.0 O3 มความรวมมอทางสขภาพระดบนา ๆ ชาต O4 สงคมตนตวในเรองสขภาพมากขน O5ประชาชนสามารถเขาถงขอมล แหลงการศกษาผานระบบ digital revolution O6 มเครองมอ อปกรณ และ application ในการชวยประเมนสถานะสขภาพดวยตนเองหลากหลาย

W1 อตราก าลงไมเพยงพอ ขาดแรงจงใจในการท างาน ขาดทกษะทส าคญทางปฐมภม มภาระงานเกนอตราก าลง W2 ระบบงบประมาณมความคลองตวนอย การบรหารจดการดานการเงน W3 ไมสามารถน านวตกรรมจากงานวจย งานวชาการและการจดการความรไปตอยอด และไมมการน าไปใช W4 ขาดการวางรากฐาน และบรณาการขอมล การจดการขอมลทมประสทธภาพ และการเชอมโยงกบฐานขอมลตางๆ W5 ขาดการบรณาการรวมกนระหวางหนวยงานทเกยวของในระดบสวนกลาง/สวนภมภาค W6 ศกยภาพและขดความสามารถของหนวยบรการปฐมภมทแตกตางกนในเขตเมองและเขตชนบท

S1 ผบรหารระดบสงใหความส าคญกบการสงเสรมแผนยทธศาสตรชาต 20 ปพฒนางานระบบปฐมภม S2 ม บ ค ค ล าก ร น ก ว ช า ก า ร มเครอขายภาคประชาชน/อาสาสมครดานสขภาพอยในระดบพนท/ชมชน S3 มแหลงงบประมาณสนบสนนหลายแหลง เชน กองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต S4 ม ก า รพฒนานว ตกร รมด า นส ข ภ า พ เ พ ม ม า ก ข น ม ก า ร ใ ชเทคโนโลยททนสมยในระบบบรการสขภาพเพมขน S5 มการกระจายอ านาจใหทองถนมสวนรวมด าเนนการ S6 ระบบบรการสขภาพ UC และ PCC ม แนวปฏบตและมาตรฐานบรการสรางเสรมและสขภาพปองกนโรคทครอบคลมทกกลมวย

สงเคราะห เปนประเดนยทธศาสตร ได 4 ประเดน คอ 1. ดานระบบ (System) เพอใหเกดระบบปฐมภมทสรางสรรคและอจฉรยะ โดยการสรางเอกภาพและความเปนธรรม

ทางสขภาพ Manages for solidarity and equity in PCSH มองคประกอบสองดาน คอ 1.1 Supply side ความเปนเอกภาพและความยงยนของระบบบรการ (T1 T6 O1 W5 S1 S5) 1.2 Demand side การจดการสขภาพตนเอง ครอบครวและชมชนทสรางสรรคและรวมมอเพอสรางสงคมแหงสขภาวะ (T2 T3 O4 S4 S5)

2. ดานการบรการ (Service) เพอจดบรการในระบบปฐมภมเพอสขภาพทสรางสรรคและอจฉรยะ (T4 O2 O5 W4 S2 S4 S6)

3. ดานก าลงคน (Staff) เพอการจดการก าลงคนดานสขภาพในระบบปฐมภมเพอสขภาพทสรางสรรคและอจฉรยะ (T1 W1 W6 S2 S5)

4. ดานการอภบาลระบบ (Governance) เพอสรางระบบธรรมาภบาลและการจดการทสรางสรรคและอจฉรยะในระบบปฐมภมเพอสขภาพ (T5 O3 W2 W3 S3 S6)

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [20]

สวนท 2 แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 เนอหาของแผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 ในสวนนเปนขนตอน การก าหนดแผนยทธศาสตร ซงมองคประกอบส าคญคอ วสยทศน พนธกจ เปาหมาย คานยม และประเดนยทธศาสตร

วสยทศน: ก าหนดวสยทศนในแผนยทธศาสตรฉบบน เมอสนสดแผนฯ ในป พ.ศ. 2579 ภาษาไทย “เปนสงคมอดมปญญาทางสขภาพทมระบบการจดการปฐมภมทด ประชาชนสามารถ

จดการสขภาพตนเองและครอบครวอยางเหมาะสม เพอใหคนทกกลมวยมสขภาพดอยางยงยน” ภาษาอ ง ก ฤษ “Thailand is the smart health society in which has an excellence

managerial primary care system for enabling Thai people able to control over their own and family to health for all people lives long, healthy lives.

ค าอธบายประกอบ ภายในป พ.ศ. 2579 หรออกยสบปขางหนาประเทศไทยจะมภาพอนาคต คอ

เปนสงคมอดมปญญาทางสขภาพ (the Smart Health Society) ทมระบบการจดการปฐมภมเพอสขภาพทดและมคณภาพเปนเลศตงแตระดบปฐมภม เพอสงเสรมใหประชาชนทกกลมวยสามารถดแลตนเองและครอบครวอยางเหมาะสมแบบเปนองครวม โดยด ารงชวตอยในชมชนและสงแวดลอมทเออตอการมสขภาวะ ทด

พนธกจ สรางความมสวนรวมกบทกหนวยงานทเกยวของเปนเจาของรวมในการจดการและพฒนาระบบบรการปฐมภมเพอสขภาพทมประสทธภาพ เพอการสรางความเขมแขงของบคคล ครอบครว และชมชน ใหสามารถพงตนเองไดและเออตอการมสขภาพดอยางมนคงและยงยน ค าอธบายประกอบ ภารกจทส าคญของระบบบรการปฐมภมเพอสขภาพจงเปนการจดการและพฒนาเพอ 1) สรางความเขมแขงของบคคล ครอบครว และชมชน 2) ใหสามารถดแลตนเอง ครอบครว และชมชนได 3) ภายใตการมสวนรวมของทกภาคใหเขามาชวยจดระบบและกลไกทเออตอชมชนมความสข อยางมนคงและยงยน ซงเปนไปตามบทบญญตในรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทยทก าหนดใหบคคลยอมมสทธไดรบบรการสาธารณสขของรฐ และรฐตองด าเนนการใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขท มประสทธภาพอยางทวถง เสรมสรางใหประชาชนมความรพนฐานเกยวกบการสงเสรมสขภาพ และการปองกนโรค โดยเฉพาะอยางยงการปรบระบบหลกประกนสขภาพเพอใหประชาชนไดรบสทธประโยชนและการเขาถง

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [21]

บรการสขภาพทคณภาพอยางทวถงและสะดวกเทาเทยม โดยใหมระบบการแพทยปฐมภมอยางเหมาะสม ซงเปนหลกการทส าคญของการปฏรปประเทศ

เปาหมาย 20 ป 1. มงสการมระบบปฐมภมเพอสขภาพทเขมแขง ไดรบการจดอนดบเปน 1 ใน 3 ของเอเชย 2. เสรมสรางสงคมอดมปญญาทางสขภาพ (Smart Healthy Society) ค าอธบาย การบรรลเปาหมายการมสขภาวะทดของประชาชน smart city and technology for health and online primary care system for individual access and update จะตองพฒนาและจดการตงแตจดเรมตนคอระบบปฐมภมทเขมแขง ระบบปฐมภมทเขมแขงจะสรางใหเกดสงคมอดมปญญาดานสขภาพ และในทสดจะสรางใหเกดสงคมแหงภมปญญาตามเปาหมาย ทมงส ความมนคง มงคง และยงยน ตามวสยทศนการพฒนาประเทศดวยปรชญาเศรษฐกจพอเพยง โดยมการก าหนดเปาหมายทจะบรรลในแตละระยะ ดงน ระยะท 1 เปาหมาย Target goal 5 ป แรก เนนการปฏรปเพอสรางคณคาของระบบบรการปฐมภม ทงในแงผใหบรการและผรบบรการ, มระบบรองรบในการดแลและจดการกลมเปราะบางในชมชน ซงกลมทเปน ทกษะฝมอ (skill labor) สามารถดงศกยภาพของผสงอายมาใชในการพฒนาประเทศตอไดอก นอกจากนจะมกลมแรงงานนอกระบบ กลมเดกเลก ผพการ ผสงอายทตดเตยง , มกลไกใหเกดการเชอมโยงการท างานระหวางกระทรวงหรอองคกรอนๆ, เรงวจยและพฒนานวตกรรมเพอไปสงเสรมใหประชาชนสามารถจดการสขภาพดวยตนเองได, มการปฏรประบบบรหารจดการ, ประชาชนมแพทยเวชศาสตรครอบครวดแลประจ าและมการจดตงกลมหนวยบรการสขภาพปฐมภมคลนก หรอ Primary care cluster; PCC และทมหมอครอบครวดแลอยางทวถง, มศนยแจงเตอนภยผลตภณฑสขภาพ

ระยะท 2 เปาหมาย Target goal 10 ป: เนน การสรางและพฒนาก าลงคนใหเขมแขงซงจะตองไมเนนเฉพาะทอยใน setting บรการเทานน แตตองสรางและพฒนาใหครอบคลมทงระบบ ทจะรวมมอกบประชาชนใหสามารถจดการสขภาพตนเองและคนในครอบครว ชมชนได โดยมการพฒนาทงก าลงคนในระบบและนอกระบบบรการ และเปาหมายส าคญคอ ประชาชนทเนนการพงพาตนเองทางสขภาพและมความรอบรทางสขภาพ (Health Literacy),

ระยะท 3 เปาหมาย Target goal 15 ป: เนน การพฒนาอยางตอเนองและยงยน มเปาหมายทจะสงเสรมใหทกกลมประชากรไดรบการดแลสขภาพ ในระดบปฐมภมอยางทวถงและครอบคลม อยางตอเนองและยงยนอยางมคณภาพ โดยมระบบ e-health เปนองคประกอบทส าคญ

ระยะท 4 เปาหมาย Target goal 20 ป: เนน การไดรบการรบรองในระดบสง มเปาหมายทจะสรางระบบปฐมภมทเขมแขงไดรบการยอมรบในระดบสากล โดยไดรบการจดอนดบใหเปนหนงในสามของเอเชย

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [22]

คานยม ระบบบรการปฐมภมเปนระบบการจดการตงแตเรมตนเพอใหคนมสขภาวะทด อาจจะกลาวอกนยหนงคอสขภาวะทด นนจะตองเรมตนทระบบปฐมภมทเขมแขง คานยมทยดถอเปนหลกของแผนยทธศาสตรการพฒนาระบบปฐมภมฉบบน จงน าค ายอ ของระบบบรการปฐมภมเพอสขภาพ (Primary Care System for Health; PCSH) ก าหนดเปนคานยมของแผนยทธศาสตรน คอ

P หมายถง People and Participation การมสวนรวมของประชาชน เปนระบบบรการทยดประชาชนเปนศนยกลาง โดยใหความส าคญกบการมสวนรวมของประชาชนทงกระบวนการ ไมวาจะเปนการวางแผน การด าเนนงาน และการประเมนผล ประชาชน และภาคเครอขายทกภาคสวนตองเขามามสวนรวมและเปนเจาของในการจดการระบบปฐมภมเพอสขภาพ

C หมายถง Community and Continuous เปนระบบทใสใจดแลชมชนและใหความส าคญกบความตอเนองเชอมโยงทงครอบครวและชมชน อยางใกลชด ใกลบานใกลใจ

S หมายถง Smart health and Security เปนระบบทมการประยกตใชเทคโนโลยททนสมยและโปรแกรมแบบอเนกประสงคเพอใหเกดการสะดวก แมนย า และสอดคลองกบความเปลยนแปลงททนสมย น ามาประยกตใชอยางเหมาะสม และเปนระบบทประชาชนเชอถอและไวใจในคณภาพ ความปลอดภย และมมาตรฐานการด าเนนงาน

H หมายถง Humanized health care การดแลดวยหวใจความเปนมนษย เปนการบรณาการสขภาพกบความเปนมนษย ทเชอมโยงมตเชงสงคมกบการดแลทางสขภาพทงสมตคอ กาย จต สงคมและปญญาอยางเขาใจ กลาวคอการมองเชงองครวมทางสขภาพ การเขาใจมนษย และการมองเหนความทกขของมนษยอยางเขาใจ ซงเปนจดเดนส าคญของระบบปฐมภมทสามารถจะเขาใจประเดนนอยางชดแจง

ยทธศาสตรและกลยทธ ในแผนยทธศาสตรฉบบน ก าหนดยทธศาสตร 4 ประเดน โดยเนน ท ระบบ (System) การบรการ (Service) ก าลงคน (Staff) และการอภบาลระบบ (Governance) ดงน 1. ยทธศาสตร Primary care System Smart and Intelligence คอ การจดการระบบปฐมภมเพอสราง

เอกภาพและความเปนธรรมทางสขภาพทสรางสรรคและอจฉรยะ 2. ยทธศาสตร Service Smart and Intelligence คอ การจดระบบการบรการเพอระบบปฐมภมท

สรางสรรคและอจฉรยะ 3. ยทธศาสตร Staffing Smart and Intelligence คอ การจดการก าลงคนดานสขภาพในระบบปฐมภมเพอ

ระบบปฐมภมทสรางสรรคและอจฉรยะ

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [23]

4. ยทธศาสตร Governance Smart and Intelligence คอ การอภบาลและสรางระบบธรรมาภบาลดวยการจดการทสรางสรรคและอจฉรยะในระบบปฐมภมเพอสขภาพ

องคประกอบยทธศาสตรและกลยทธ 1. ยทธศาสตร Primary care System Smart and Intelligence คอ การจดการระบบปฐมภมเพอ

สรางเอกภาพและความเปนธรรมทางสขภาพทสรางสรรคและอจฉรยะ 1.1 กลยทธหลกดาน Supply side หรอ ความเปนเอกภาพและความยงยนของระบบบรการ

ความหมาย เปนกลยทธทปรบปรงและพฒนาจากระบบปฐมภมทมอยใหมเอกภาพ และมประสทธภาพเพอความยงยนของระบบ โดยเปนการพฒนาทเชอมตอกบนโยบายและแนวทางการพฒนาทเกดขนและด าเนนการในปจจบนของหนวยงานทเกยวของ ฐานคดส าคญคอคอเชอมโยงระบบปฐมภมทมอยหลากหลายในกระทรวง หนวยงานตางๆเขาหากนอยางเปนระบบและมความเชอมโยง รวมถงสรางความรวมมอโดยมเปาหมายรวมกนทชดเจน ประกอบดวยกลยทธ ดงน

1.1.1 กลยทธ ปรบปรงและพฒนาระบบสขภาพระดบปฐมภมอยางมสวนรวม การลดชองวางและเพมความรวมมอระหวางหนวยงานทงภาครฐ ระหวางกระทรวง และเอกชนเพอการจดการระบบปฐมภมเพอการจดการสขภาพ

1.1.2 กลยทธ จดการความรวมมอระหวางหนวยงานเพอควบคมปจจยเสยง สงแวดลอม และปจจยก าหนดสขภาพในระบบปฐมภม

1.1.3 กลยทธ เรงรดระบบประกนคณภาพ (รพ.สต ตดดาว) ปรบปรงคณภาพบรการเพอการเขาถงและสรางความเปนธรรม ความปลอดภยและความเชอมนในระบบปฐมภม

1.1.4 กลยทธ เชอมโยงการพฒนาสขภาพกบการพฒนาอยางยงยนของระบบเศรษฐกจ สงคมวฒนธรรม การเมอง การปกครองและกฎหมายของประเทศ

1.2 Demand side หรอ การจดการสขภาพตนเอง ครอบครวและชมชนทสรางสรรคและรวมมอเพอสรางสงคมแหงสขภาวะ

ความหมาย กลยทธนจะเปนการจดการทเปลยนมมมองการดแลสขภาพของประชาชน และชมชน จากเดมทเปนผไดรบผลจากการพฒนาเทานน มาเปนผรวมรบผดชอบในการดแลสขภาพ โดยทระบบปฐมภมเปนระบบทเกยวของกบสขภาพตงแตเกดจนถงตาย และไมจ ากดวาปวยหรอไมปวย การสรางความเขมแขงตงแตระดบบคคล ครอบครว และชมชนจงเปนยทธศาสตรทส าคญ โดยการระดมสรรพก าลงและรวมมอกนเพอการสรางสขภาพดตงแตเรมตน ประกอบดวยกลยทธ ดงน

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [24]

1.2.1 กลยทธ วเคราะหปญหา ความตองการทางสขภาพปฐมภม ระดบบคคล ครอบครวและชมชนทงประเทศ (Identify nationwide primary care improvement priorities)

1.2.2 กลยทธการสรางการศกษาเพอพฒนาความแตกฉานทางสขภาพและศกยภาพทกกลมวย (health literacy and empowerment)

1.2.3 กลยทธการบรณาการความรวมมอระหวางครอบครว ชมชนและสงคมเพอการพฒนาระบบปฐมภมเพอสขภาพ Integrated family, community and society oriented for primary care system

1.2.4 กลยทธ การประสานงานและระดมสรรพก าลงในชมชนเพอเสรมสรางความเขมแขงและยงยนของระบบปฐมภม Regional integration and engage of health governance

2. ยทธศาสตร Service Smart and Intelligence คอ การจดระบบการบรการเพอระบบปฐมภมท

สรางสรรคและอจฉรยะ

ความหมาย การจดระบบบรการปฐมภมเพอสขภาพทสรางสรรคและอจฉรยะ เปนยทธศาสตรเชงรก ในระบบบรการปฐมภมเพอสขภาพ เนองจากวเคราะหแลวเปนทงจดเดนและมโอกาสทด เพอใหเกดระบบปฐมภมเพอสขภาพทตอบสนองความตองการของประชาชนจงเปนการยทธศาสตรทสรางคณภาพบรการทด ทงจาก 1) จดการโดยองคความรดานเทคโนโลยและวทยาการ โดยการประยกตระบบการบนทกทางอเลคโทรนคสระดบตางๆ การประยกตเทคโนโลยสมยใหมมาใชในระบบบรการ และ 2) การจดบรการทจะสรางความเปนเอกภาพและการจดการทเปนธรรมทางสขภาพ เพอปรบปรงการบรการ การสงมอบททนเวลา คณภาพทด และการลดตนทนอยางเหมาะสม เปนความมงหมายทจะพฒนาระบบบรการปฐมภมใหสรางสรรคและมคณภาพทดขน 2.1 กลยทธ การด าเนนงานและการประเมนผลทเนนผลลพธดานสขภาพและการลงทนเพอการพฒนาสขภาพ health-outcome-driven program and investments for health development

2.2 กลยทธ การสงเสรมการพฒนาคณภาพชวตทกกลมวยในระบบปฐมภม Promote quality of life, health development and healthy behaviors across all life stages

2.3 กลยทธ การพฒนาระบบการดแลแบบไรรอยตอในระบบบรการและชมชน Seamless support by flexible and responsive secondary and tertiary care organization

2.4 กลยทธ เรงรดใหมบนทกขอมลทางสขภาพ, การใหค าปรกษาสขภาพทางและเพอการจดการการดแลผป วยเร อร ง และการดและผ ส งอาย ดวยระบบอ เลคโทรนคส E-health record, E-consultation system and Better management of chronic conditions 2.5 กลยทธเรงรดและพฒนาระบบสารสนเทศภมศาสตรทางสขภาพและการพฒนาสขภาพชมชน GIS for health and community development

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [25]

3. ยทธศาสตร Staffing Smart and Intelligence คอ การจดการก าลงคนดานสขภาพในระบบปฐม

ภมเพอระบบปฐมภมทสรางสรรคและอจฉรยะ

ความหมาย การจดการก าลงคนดานสขภาพดานสขภาพทสรางสรรคและอจฉรยะ เปนยทธศาสตรทส าคญจากการวเคราะหสภาพแวดลอมพบวาการพฒนาระบบปฐมภมมโอกาสทด แตมจดออนดานก าลงคนทกระดบทมความไมพรอมทงดานปรมาณและคณภาพ จงเปนยทธศาสตรทตองวางต าแหนงทจะตองปรบปรงและพฒนาเพอใหเกดความพรอม และมก าลงคนทมความเพยงพอทงเชงปรมาณและคณภาพ ซงเปนประเดนส าคญเรงดวนทตองมการด าเนนการเพอใหเกดความพรอมอยางแทจรงในการพฒนาระบบปฐมภมเพอสขภาพอยางมคณภาพ กลยทธทส าคญมดงน

3.1 กลยทธ การวางแผนก าลงคนระดบชาตดานสขภาพส าหรบระบบบรการปฐมภม Primary care workforce planning in ministries

3.2 กลยทธ การพฒนาสมรรถนะก าลงคนดานสขภาพทงระดบวชาชพและทมหมอครอบครวในระบบบรการปฐมภม Train more primary care team and professionals

3.3 กลยทธ การพฒนาหนวยบรการดานหนา (Gate keeper) และตนแบบการปฏบตทดในการท างานของทมหมอครอบครว Smarter Gate keeper and more flexible utilize of primary care team

3.4 กลยทธ การเสรมสรางขวญก าลงใจและธ ารงรกษาก าลงคนในบรการปฐมภม Better support for primary care team working in rural community

4. ยทธศาสตร Governance Smart and Intelligence คอ การอภบาลและสรางระบบธรรมาภบาล

ดวยการจดการทสรางสรรคและอจฉรยะในระบบปฐมภมเพอสขภาพ

ความหมาย ระบบธรรมาภบาลและการจดการทสรางสรรค มความจ าเปนเพอจะแสดงใหเหนถงระบบการบรหารจดการทด เปนกระแสการเปลยนแปลงทส าคญในการจดการสมยใหมและเปนสากล การปฏรปในทกเรองมความจ าเปนตองแสดงใหเหนถงระบบการจดการทดและมความคดสรางสรรค ระบบปฐมภมเพอสขภาพกมความจ าเปนตองพฒนา ซงสอดคลองกบกระแสการปฏรปและบทบญญตในรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย องคประกอบส าคญมดงน

4.1 กลยทธ การพฒนากฎหมายและหลกเกณฑทเกยวของเพอปรบเปลยนองคกรและพฒนาโครงสรางพนฐานเพอการสนบสนนระบบปฐมภมเพอสขภาพ strengthening infrastructure basis for primary care services systems

(ราง) แผนยทธศาสตรระบบบรการปฐมภม 4.0 (พ.ศ. 2560 - 2579) [26]

4.2 กลยทธ การพฒนารปแบบการจดการทดเพอความมนคงและยงยนของระบบปฐมภมเพอสขภาพ Provide platform for better health and security

4.3 กลยทธ ความมนคงทางการการเงนและกองทนเพอพฒนาระบบปฐมภมเพอสขภาพ Sustainable finance for primary care services systems

4.4 กลยทธ การพฒนาระบบการจดการเพอความโปรงใสและตรวจสอบไดในระบบปฐมภมเพอสขภาพ Inter ministry accountability for health outcomes

4.5 กลยทธ การอภบาลระบบปฐมภมเพอสขภาพดวยหลกฐานเชงประจกษและการสรางฐานความรโดยกระบวนการวจย Identify critical research, evaluation, and data collection needs

สวนท 3 การแปลงแผนไปสการปฏบต (จะน าเสนอเมอไดแผนยทธศาสตร ฉบบสมบรณ)

สวนท 4 ระบบการก ากบตดตามและประเมนผล (จะน าเสนอเมอไดแผนยทธศาสตร ฉบบสมบรณ)