ของ เทศบาลต าบลสันป่าเปา อ าเภอสันทราย จังหวัดเชียงใหม่ · 1.3 มีผลท

คมอการปฏบตงานส าหรบด าเนนการ ตามระเบยบกระทรวงมหาดไทย

วาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๕๙

ของ

เทศบาลต าบลสนปาเปา อ าเภอสนทราย จงหวดเชยงใหม

ค าน า

ตามทกระทรวงมหาดไทยไดออกระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๕๙ โดยมการประกาศในราชกจจานเบกษา เมอวนท 27 พฤษภาคม 2559 และมผลบงคบใชเมอวนท 28 พฤษภาคม 2559 เปนตนไป ดงนน เพอใหผปฏบตงานของเทศบาลต าบลสนปาเปา ไดเกดความเขาใจในแนวทางปฏบตตามระเบยบดงกลาว จงไดด าเนนการจดท าคมอการปฏบตงานส าหรบด าเนนการตามระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๕๙ ของเทศบาลต าบลสนปาเปาขน เพอใชเปนเครองมอในการปฏบตงานของพนกงานเทศบาลและพนกงานจางในสงกดเทศบาลต าบลสนปาเปา ตลอดจนเพอใหหนวยงานราชการ องคกรเอกชน และองคกรปกครองสวนทองถนอน ใชเปนแนวทางในการด าเนนงานเพอขอรบเงนอดหนนจากเทศบาลต าบลสนปาเปาตอไป

ส านกปลดเทศบาล ตลาคม 2559

สารบญ

คมอการปฏบตงานส าหรบด าเนนการตามระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๕๙ ของเทศบาลต าบลสนปาเปา อ าเภอสนทราย จงหวดเชยงใหม สรปสาระส าคญของระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน 1 พ.ศ. ๒๕๕๙ ระยะเวลาการเสนอโครงการเพอขอรบเงนอดหนน 3 เจาหนาทผรบผดชอบ 3 ระยะเวลาในการใหบรการ 3 สรปวธการและและขนตอนส าหรบเจาหนาทในการด าเนนในเรองการตงงบประมาณและเบกจายเงนอดหนน 4 แบบโครงการขอรบเงนอดหนน (แบบ 1) 5 แบบประมาณการคาใชจายแนบทายโครงการ 7 แบบรบรองการตรวจสอบรายละเอยดการขอรบเงนอดหนน ประเภท อปท. (แบบ 2) 8 แบบรบรองการตรวจสอบรายละเอยดการขอรบเงนอดหนน ประเภท สวนราชการ (แบบ 3) 9 แบบรบรองการตรวจสอบรายละเอยดการขอรบเงนอดหนน ประเภท รฐวสาหกจ (แบบ 4) 10 แบบรบรองการตรวจสอบรายละเอยดการขอรบเงนอดหนน ประเภท องคกรประชาชน (แบบ 5) 11 แบบรบรองการตรวจสอบรายละเอยดการขอรบเงนอดหนน ประเภท องคกรการกศล (แบบ 6) 12 แบบตวอยางหนงสอแจงผลการขอรบเงนอดหนน (แบบ 7) 13 แบบตวอยางหนงสอทหนวยงานทขอรบเงนอดหนนแจงขอรบเงนอดหนน (แบบ 8) 14 แบบบนทกขอตกลงการรบเงนอดหนน (แบบ 9) 15 ตวอยางหนงสอแจงหลกเกณฑการใชจายเงนอดหนน (แบบ 10) 17 ตวอยางค าสงแตงตงคณะท างานตดตามและประเมนผลการใชจายเงน (แบบ 11) 18 ตวอยางหนงสอแจงผลการด าเนนการและหลกฐานการใชจายเงน (แบบ 12) 19 แบบรายงานผลการด าเนนงาน (ใชแนบกบหนงสอในแบบท 12) (แบบ 13) 20 แบบตดตามและประเมนผลการใชจายเงนอดหนนของคณะท างานตดตามและประเมนผล (แบบ 14) 21 ภาคผนวก ระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๕๙ หนงสอกระทรวงมหาดไทยดวนทสดท มท 0808.2/ว3616 ลงวนท 24 มถนายน 2559 เรอง ระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๕๙

คมอการปฏบตงานส าหรบด าเนนการตามระเบยบกระทรวงมหาดไทย

วาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๕๙ ของเทศบาลต าบลสนปาเปา อ าเภอสนทราย จงหวดเชยงใหม

สรปสาระส าคญของระเบยบระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๕๙

1.1 ระเบยบนมผลบงคบใชเมอวนท 28 พฤษภาคม 2559 1.2 ระเบยบน ประกาศเมอวนท 24 พฤษภาคม 2559 1.3 มผลท าใหหนงสอกระทรวงมหาดไทย ท มท 0808.2/ว74 ลงวนท 8 มกราคม 2553 เรอง การตงงบประมาณรายจายและการใชจายงบประมาณหมวดเงนอดหนนองคกรปกครองสวนทองถนสนสดลง 1.4 หนวยงานทจะขอรบเงนอดหนน ม 5 ประเภท ไดแก (1) องคกรปกครองสวนทองถนและองคกรปกครองสวนทองถนอนทมกฎหมายจดตง (2) สวนราชการ ไดแก สวนราชการตามกฎหมายวาดวยระเบยบบรหารราชการแผนดน (3) รฐวสาหกจ ไดแก การไฟฟา และการประปา (4) องคกรประชาชน ไดแก องคกรซงเปนการรวมกนของประชาชนทจดตงโดยถกตอง และมการด าเนนการอยางตอเนองมาแลวไมนอยกวาหนงป ตามกฎหมายระเบยบหรอขอบงคบของหนวยงานของรฐ หรอตามหนงสอสงการของกระทรวงมหาดไทย (5) องคกรการกศล ไดแก องคกรทางศาสนา หรอองคกรซงมวตถประสงคหลกเพอด าเนนงานการกศลหรอบ าเพญสาธารณประโยชนมใชการมงแสวงหาก าไรทจดตงโดยถกตองตามกฎหมาย หรอระเบยบ หรอ ขอบงคบของหนวยงานของรฐ 1.5 เงอนไขและหลกเกณฑ (1) โครงการทจะใหเงนอดหนนตองเปนภารกจทอยในอ านาจหนาทของ อปท. ผใหเงนอดหนน ตามกฎหมาย (2) ตองไมมลกษณะเปนเงนทนหมนเวยน (3) ประชาชนในเขตองคกรปกครองสวนทองถนผใหเงนอดหนนตองไดรบประโยชน จากโครงการทจะใหเงนอดหนน (4) องคกรปกครองสวนทองถนตองใหความส าคญกบโครงการอนเปนภารกจหลกตามแผน พฒนาทองถนทจะตองด าเนนการเอง และสถานะทางการคลงกอนทจะพจารณาใหเงนอดหนน (5) หาก อปท. เหนสมควรใหเงนอดหนนแกหนวยงานทขอรบเงนอดหนน ใหน าโครงการขอรบเงนอดหนน ของหนวยงานดงกลาวบรรจไวในแผนพฒนาทองถน และตองตงงบประมาณไว ในหมวดเงนอดหนนของงบประมาณรายจายประจ าป หรองบประมาณรายจายเพมเตม

(6) หามจายจากเงนสะสม ทนส ารองเงนสะสม หรอเงนก 1.6 องคกรปกครองสวนทองถนอาจตงงบประมาณใหเงนอดหนนหนวยงานทขอรบเงนอดหนนไดไมเกนอตราสวนของรายไดจรงในปงบประมาณทผานมาโดยไมรวมเงนอดหนนทรฐจดสรรใหดงน (๑) องคการบรหารสวนจงหวด ไมเกนรอยละสบ

(๒) เทศบาลนคร ไมเกนรอยละสอง (๓) เทศบาลเมองและเทศบาลต าบล ไมเกนรอยละสาม (๔) องคการบรหารสวนต าบล ไมเกนรอยละหา กรณองคกรปกครองสวนทองถนใดจะตงงบประมาณใหเงนอดหนนเกนอตราตามวรรคหนงใหขอ

อนมตจากผวาราชการจงหวดเปนรายกรณกอนการตงงบประมาณ โดยสวนทเกนจะตองไมเกนหนงเทาของอตราสวนตามวรรคหนงและใหระบเหตผลความจ าเปน ประโยชนทประชาชนจะไดรบ เพอประกอบการพจารณา 1.7 การอดหนนใหรฐวสาหกจ (ไฟฟา ประปา) ใหแจงใหรฐวสาหกจจดท าประมาณการคาใชจายสงให โดยถอเปนการขอรบการอดหนนแลวทองถนไมน ามานบรวมค านวณอยในอตราสวนรอยละ 1.8 กรณเงนอดหนนตามแผนและขนตอนการกระจายอ านาจ (เชน อาหารกลางวน อาหารเสรม) ใหแจงหนวยงานทขอรบเงนอดหนน เสนอโครงการเพอขอรบเงนอดหนนดงกลาวโดยไมตองมเงนงบประมาณในสวนของตนเองรวมสมทบ และไมนบรวมค านวณอยในอตราสวนรอยละ 1.9 หนวยงานทขอรบเงนอดหนน จะตองด าเนนการ (๑) เสนอโครงการขอรบเงนอดหนนซงตองเปนภารกจทอยในอ านาจหนาทของหนวยงานทขอรบเงนอดหนนตามกฎหมาย ระเบยบ ประกาศ หรอขอบงคบ โดยแสดงเหตผลความจ าเปนและรายละเอยดของกจกรรมในโครงการดงกลาว (๒) หนวยงานทขอรบเงนอดหนนซงเปนองคกรปกครองสวนทองถนและสวนราชการ ยกเวนกรณ ตามขอ ๗ ตองมงบประมาณในสวนของตนเองรวมสมทบเพอใชจายในการด าเนนการโครงการขอรบเงนอดหนน 1.10 เมองบประมาณรายจายประจ าปหรองบประมาณรายจายเพมเตม มผลใชบงคบแลวใหองคกรปกครองสวนทองถนแจงหนวยงานทขอรบเงนอดหนนทราบ โดยใหแจงหามด าเนนการหรอกอหนผกพนกอนทจะไดรบเงนอดหนนไปพรอมกน กอนทองคกรปกครองสวนทองถนจะเบกจายเงนอดหนนใหแกหนวยงานทขอรบเงนอดหนนใหองคกรปกครองสวนทองถนจดท าบนทกขอตกลงกบหวหนาหนวยงานทขอรบเงนอดหนน ส าหรบองคกรประชาชนและองคกรการกศลใหจดท าบนทกขอตกลงกบผแทนของหนวยงานทขอรบเงนอดหนนดงกลาวไมนอยกวาสามคน ทงน ตามแบบทปลดกระทรวงมหาดไทยก าหนด 1.11 ใหองคกรปกครองสวนทองถนตรวจสอบสถานะการเงนและการคลงของตน หากมรายไดเพยงพอ จงจะพจารณาใหเงนอดหนนแกหนวยงานทขอรบเงนอดหนนได โดยใหเบกจายจากงบประมาณรายจายประจ าปหรองบประมาณรายจายเพมเตมทตงไวในหมวดเงนอดหนน 1.12 การเบกจายเงนขององคกรปกครองสวนทองถนทใหเงนอดหนนใหเปนไปตามระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยการรบเงน การเบกจายเงน การฝากเงน การเกบรกษาเงนและการตรวจเงนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๔๗ และทแกไขเพมเตม 1.13 ใหองคกรปกครองสวนทองถนผใหเงนอดหนนตดตามและประเมนผลการด าเนนการโครงการของหนวยงานทขอรบเงนอดหนนใหเปนไปตามหลกเกณฑและวธปฏบตทก าหนดไวในระเบยบน

หนา 2

1.14 เงนอดหนนใดทตองจายกอนระเบยบนมผลบงคบใช ใหด าเนนการตามเดมจนแลวเสรจ 1.15 ใหปลดกระทรวงมหาดไทยรกษาการตามระเบยบและมอ านาจตความวนจฉยปญหา ก าหนดหลกเกณฑและวธปฏบตเพอด าเนนการใหเปนไปตามระเบยบน ระยะเวลาการเสนอโครงการเพอขอรบเงนอดหนน กรณจดท าแผนพฒนาทองถนสป ภายในเดอนพฤษภาคมกอนปงบประมาณถดไป ทงน เปนไปตามระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยการจดท าแผนพฒนาขององคกรปกครองสวนทองถน (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๕๙ ขอ ๑๘ แผนพฒนาทองถนสป กรณเทศบาล องคการบรหารสวนต าบล เมองพทยา และองคกรปกครองสวนทองถนอนทมกฎหมายจดตง ใหจดท าหรอทบทวนใหแลวเสรจภายในเดอนตลาคมกอนปงบประมาณถดไป กรณการทบทวน/แกไข/เพมเตม/เปลยนแปลงแผนพฒนาทองถนสป การเพมเตมหรอเปลยนแปลงแผนพฒนาทองถนสป ใหหนวยงาน/กลม/องคกร ทมความประสงคขอรบการสนบสนนงบประมาณจากเทศบาลต าบลสนปาเปา เสนอโครงการตามแบบ 1 และแบบประมาณการคาใชจาย ใหเทศบาลต าบลสนปาเปาเพอคณะกรรมการสนบสนนการจดท าแผนพฒนาทองถนจดท ารางแผนพฒนาทองถนสปทเพมเตมหรอเปลยนแปลงพรอมเหตผลและความจ าเปนเสนอคณะกรรมการพฒนาทองถน ภายในสามสบวนกอนเรมด าเนนการตามโครงการ หากคณะกรรมการสนบสนนการจดท าแผนพฒนาทองถน พจารณาแลวเหนวา เปนไปไปตามเงอนไขหลกเกณฑตามระเบยบฯ จะเสนอคณะกรรมการพฒนาเทศบาลพจารณาตอไป ทงน จะแจงผลการพจารณาใหทราบภายใน 15 วน ในกรณแผนพฒนาทองถนสปมระยะเวลาการใชบงคบเหลออยไมถงหนงรอยแปดสบวน เทศบาลต าบลสนปาเปาจะไมพจารณาเพมเตมหรอเปลยนแปลงแผนพฒนาทองถนสป ทงน เปนไปตามระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยการจดท าแผนพฒนาขององคกรปกครองสวนทองถน (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๕๙ ขอ 22 เจาหนาทผรบผดชอบ นางปรศนา จอมเรอง ต าแหนง หวหนาส านกปลดเทศบาล โทรศพท 053-132362 ระยะเวลาในการใหบรการ หนวยงาน/กลม/องคกร ทมความประสงคสามารถจดสงโครงการทประสงคจะขอรบการสนบสนนงบประมาณจากเทศบาลต าบลสนปาเปาไดในวนจนทร-ศกร เวลา 08.30 น. - 16.30 น. (ยกเวนวนหยดราชการ)

หนา 3 สรปวธการและขนตอนส าหรบเจาหนาทในการด าเนนในเรองการตงงบประมาณและเบกจายเงนอดหนน

รายละเอยดขนตอน

ประเภทหนวยงาน แบบ ฟอรม

อปท. สวน ราชการ

รฐ วสาหกจ

องคกรประชาชน

องคกรการกศล

1. แจงใหหนวยงาน/องคกรเสนอโครงการ (ส าหรบรฐวสาหกจใหสงประมาณการราคา)

- แบบ 1

2. ส านก/กอง ทประสานโครงการตรวจสอบ ความถกตอง และเสนอเขาบรรจในรางเทศบญญตงบประมาณรายจาย

แบบ 2-6

(แลวแตกรณ)

3. เมอเทศบญญตงบประมาณประกาศใชแลว ใหท าหนงสอแจงหนวยงาน/องคกรทขอรบเงน อดหนนทราบ โดยใหแจงหามด าเนนการ หรอกอหนผกพนกอนทจะไดรบเงนอดหนน

แบบ 7

4. เมอใกลถงระยะเวลาทก าหนดไวในโครงการ หนวยงาน/องคกร แจงขอรบงบประมาณเพอน าไปด าเนนการโครงการทขอรบเงนอดหนน

- แบบ 8

5. กอนทจะเบกจายเงนอดหนนใหแกหนวยงานทขอรบเงนอดหนน ใหจดท าบนทกขอตกลงกบหวหนาหนวยงานทขอรบเงนอดหนน ส าหรบองคกรประชาชนและองคกรการกศลใหจดท าบนทกขอตกลงกบผแทนของหนวยงานทขอรบเงนอดหนนดงกลาว ไมนอยกวา 3 คน

แบบ 9

6. กองคลง ตรวจสอบสถานะการเงนและการคลงหากมรายไดเพยงพอจงจะพจารณาใหเงนอดหนนแกหนวยงานทขอรบเงนอดหนนได

7. เทศบาลฯ แจงหลกเกณฑการใชจายเงนอดหนน

- แบบ 10

8. แตงตงคณะท างานตดตามและประเมนผลการใชจายเงน

แบบ 11

9. หนวยงาน/องคกร รายงานผลการด าเนนการโครงการและคนเงนทเหลอจาย ภายใน 30 วน นบแตโครงการแลวเสรจ

แบบ 12-13

10. คณะท างานตดตามและประเมนผลการใช จายเงนรายงานผลภายใน 30 วน นบแตโครงการแลวเสรจ

แบบ 14

หนา 4

(แบบ 1) (แบบโครงการขอรบเงนอดหนน)

โครงการ................................................................................................................. ----------------------------

๑. หลกการและเหตผล (สาเหตและความจ าเปนตองมโครงการ) ............................................................................................................................. ..................................................................................................................... .......................................................................................................... ๒. วตถประสงคของโครงการ (แสดงความตองการใหเกดอะไรเพอประโยชนของประชาชนในเขตองคกรปกครองสวนทองถนทขอรบเงนอดหนน) ๑. .......................................................................................................... ....................................................... ๒. ................................................................................................................... .............................................. ๓. ................................................................................... .............................................................................. ๔. .......................................................................................................................... ....................................... ๓. เปาหมายของโครงการ (เปนการคาดหวงลวงหนาในเชงปรมาณหรอเชงคณภาพถงผลทประชาชนในเขตองคกรปกครองสวนทองถนทขอรบเงนอดหนนไดรบ) ๑. ......................................................................................................................... ......................................... ๒. .......................................................................................................................... ....................................... ๓. ................................................................................................................................... .............................. ๔. .......................................................................................................................... ........................................ ๔. วธด าเนนการ (การใหรายละเอยดในการด าเนนการ ท าอยางไรเพอใหเกดประสทธภาพและประสทธผลซงรวมถงระเบยบ ขอบงคบ หลกเกณฑ หรอวธปฏบตในการใชจายเงน) ............................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................ ๕. ระยะเวลาในการด าเนนการ (ควรมระยะเวลาเรมตนและสนสดของโครงการ) ............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... ...................................... ๖. สถานทด าเนนการ (ควรระบสถานทใหชดเจน) .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................ ๗. ผรบผดชอบโครงการ (ผใดหรอหนวยงานใดเปนผรบผดชอบ) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .............................

/๘. งบประมาณ...

หนา 5

-๒-

๘. งบประมาณ ๘.๑ ขอรบเงนอดหนนจาก ....... (องคการบรหารสวนจงหวด/เทศบาล/องคการบรหารสวนต าบล) ...........จ านวนเงน ........................................ บาท ( ............................................................................... ) รายละเอยดประมาณการคาใชจายปรากฏตามเอกสารแนบทาย ๘.๒ งบประมาณในสวนของตนเองรวมสมทบ จ านวน ......................................................................... บาท ( ..................................................................................... ) (เฉพาะองคกรปกครองทองถน และสวนราชการ ยกเวนเงนอดหนนทองคกรปกครองสวนทองถนไดรบไวเปนการเฉพาะตามกฎหมายซงตองตงงบประมาณอดหนนใหหนวยงานทขอรบเงนอดหนนตามระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๕๙ ขอ ๗)

๙. ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากโครงการน (กอใหเกดประโยชนกบประชาชนในเขตองคกรปกครองสวนทองถนทขอรบเงนอดหนน อยางไร) ๑. .......................................................................................................................... ....................................... ๒. ..................................................................................................................................................... ............ ๓. ...................................................................................................................... ........................................... ๔. .......................................................................................................................... .......................................

ลงชอ..............................................................ผเสนอโครงการ (............................................................) ต าแหนง.................................................... (ผขอรบเงนอดหนน)

ลงชอ...........................................................ผเหนชอบโครงการ (............................................................) ต าแหนง.................................................... (ผขอรบเงนอดหนน)

ลงชอ...........................................................ผอนมตโครงการ (............................................................) ต าแหนง.................................................... (ผขอรบเงนอดหนน)

หมายเหต ผขอรบเงนอดหนนจะตองเขยนโครงการใหละเอยดเพอใหองคกรปกครองสวนทองถนพจารณาวาเปนไปตามระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ.๒๕๕๙ หรอไม

หนา 6

(แบบประมาณการคาใชจาย) รายละเอยดประมาณการคาใชจายแนบทาย

โครงการ.............................................................................................................................. ------------------------------

ล าดบท รายการคาใชจาย จ านวนเงน (บาท)

๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙

๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕

รวม

(ตวหนงสอ) (............................................................................................................)

หมายเหต ผขอรบเงนอดหนนจะตองแสดงรายละเอยดประมาณการคาใชจายเพอใหองคกรปกครองสวนทองถนพจารณาวาอยในอ านาจหนาทตามกฎหมายหรอไม

หนา 7

(แบบ 2) แบบรบรองการตรวจสอบรายละเอยดการขอรบเงนอดหนนจากเทศบาลต าบลสนปาเปา

หนวยงานทขอรบเงนอดหนน ประเภท องคกรปกครองสวนทองถน **************************

ชอโครงการ ....................................................................... ......................................................................................... ชอ อปท. ทขอรบการสนบสนน .................................................................................................................................. งบประมาณทขอรบการสนบสนน ........................................... บาท ( ..................................................................... )

รายละเอยด ถกตอง ไมถกตอง หมายเหต 1. โครงการทเสนอเปนภารกจในอ านาจหนาทของเทศบาลต าบลสนปาเปา [ ] ตาม พ.ร.บ. เทศบาลฯ ภารกจ ............................................................. . [ ] ตามภารกจถายโอน ภารกจ .................................................................. (กรณเปนภารกจถายโอนใหแนบหลกฐานประกอบ)

2. โครงการทเสนอไมมลกษณะเปนเงนทนหมนเวยน 3. รายละเอยดคาใชจายทกรายการสามารถเบกจายไดตามระเบยบ/หนงสอสงการ

4. ประชาชนในต าบลปาแดง ไดรบประโยชน [ ] ทางตรง ไดแก ....................................................................................... .................................................................. จ านวน ...................................... [ ] ทางออม ไดแก ...................................................................................... ................................................................... จ านวน .....................................

5. ปรากฏในแผนพฒนาทองถนสป/ฉบบแกไข เพมเตม/เปลยนแปลง (ระบ) ........................................................................................................... หนาท ....................... ขอ ........................... ยทธศาสตร .................................................................................................. แผนงาน/งาน ...............................................................................................

6. งบประมาณท อปท. เจาของโครงการ ตงไวเพอสมทบโครงการ เปนเงน ....................... บาท ( ........................................................................ ) ตามหลกฐาน ................................................................................................ .......................................................................................................................

(ลงชอ) .................................................... ผตรวจสอบ/รบรอง

( ............................................ ) ต าแหนง ................................................. วนท ............ เดอน ............................. พ.ศ. ...............

หนา 8


หนวยงานทขอรบเงนอดหนน ประเภท สวนราชการ **************************

ชอโครงการ ..................................................................... ........................................................................................... ชอสวนราชการทขอรบการสนบสนน ...................................................................................... .................................... งบประมาณทขอรบการสนบสนน ........................................... บาท ( ..................................................................... )




5. ปรากฏในแผนพฒนาทองถนสป/ฉบบแกไข เพมเตม/เปลยนแปลง (ระบ) ........................................................................................................... หนาท ....................... ขอ ........................... ยทธศาสตร .................................................................................................. แผนงาน/งาน ............................................................................ ...................

6. งบประมาณทสวนราชการเจาของโครงการ ตงไวเพอสมทบโครงการ เปนเงน ....................... บาท ( ................................................................... ) ตามหลกฐาน ................................................................................................ .......................................................................................................................



หนา 9


หนวยงานทขอรบเงนอดหนน ประเภท รฐวสาหกจ (กรณทเทศบาลเปนผรองขอใหรฐวสาหกจด าเนนการให)

************************** ชอโครงการ ....................................................................... ......................................................................................... ชอรฐวสาหกจ ........................................................................................................................ .................................... งบประมาณตามประมาณการราคา ......................................... บาท ( ..................................................................... )



3. ปรากฏในแผนพฒนาทองถนสป/ฉบบแกไข เพมเตม/เปลยนแปลง (ระบ) ........................................................................................................... หนาท ....................... ขอ ........................... ยทธศาสตร .................................................................................................. แผนงาน/งาน ...............................................................................................

(ลงชอ) .................................................... ผตรวจสอบ/รบรอง ( ............................................ )

ต าแหนง ................................................. วนท ............ เดอน ............................. พ.ศ. ...............

หนา 10


หนวยงานทขอรบเงนอดหนน ประเภท องคกรประชาชน **************************

ชอโครงการ ....................................................................... ......................................................................................... ชอองคกรประชาชนทขอรบการสนบสนน .............................................................................. .................................... งบประมาณทขอรบการสนบสนน ........................................... บาท ( ............................................................ ......... )

รายละเอยด ถกตอง ไมถกตอง หมายเหต 1. องคกรทขอรบเงนอดหนนเปนองคกรทจดตงโดยถกตอง [ ] ตามกฎหมาย ระเบยบ หรอขอบงคบของหนวยงานของรฐ ปรากฏตามหลกฐาน ............................................................................................. [ ] ตามหนงสอสงการของกระทรวงมหาดไทย ปรากฏตามหลกฐาน .............................................................................................

2. องคกรมระเบยบขอบงคบขององคกร ปรากฏตามหลกฐาน .............................................................................................

3. องคกรมการด าเนนการตอเนองมาแลวไมนอยกวา 1 ป ปรากฏตามหลกฐาน .............................................................................................

4. โครงการทเสนอเปนภารกจในอ านาจหนาทของเทศบาลต าบลสนปาเปา [ ] ตาม พ.ร.บ. เทศบาลฯ ภารกจ ....................................................................... [ ] ตามภารกจถายโอน ภารกจ ........................................................................... (กรณเปนภารกจถายโอนใหแนบหลกฐานประกอบ)

5. โครงการทเสนอไมมลกษณะเปนเงนทนหมนเวยน 6. รายละเอยดคาใชจายทกรายการสามารถเบกจายไดตามระเบยบ/หนงสอ สงการ

7. ประชาชนในต าบลปาแดง ไดรบประโยชน [ ] ทางตรง ไดแก ................................................................................................ .................................................................. จ านวน .............................................. [ ] ทางออม ไดแก ............................................................................................... ................................................................... จ านวน .............................................

8. ปรากฏในแผนพฒนาทองถนสป/ฉบบแกไข เพมเตม/เปลยนแปลง (ระบ) .............................................................. หนาท .................. ขอ ........................... ยทธศาสตร ........................................................................................................... แผนงาน/งาน .......................................................................................................



หนา 11


หนวยงานทขอรบเงนอดหนน ประเภท องคกรการกศล **************************

ชอโครงการ ....................................................................... ......................................................................................... ชอองคกรการกศลทขอรบการสนบสนน ..................................................................................................................... งบประมาณทขอรบการสนบสนน ........................................... บาท ( ..................................................................... )

รายละเอยด ถกตอง ไมถกตอง หมายเหต 1. องคกรทขอรบเงนอดหนนเปนองคกรทจดตงโดยถกตองตามกฎหมาย ระเบยบหรอขอบงคบของหนวยงานใด ........................................................ ปรากฏตามหลกฐาน .....................................................................................

2. องคกรมระเบยบขอบงคบขององคกร ปรากฏตามหลกฐาน ............................................................. ........................

3. องคกรมการด าเนนการตอเนองมาแลวไมนอยกวา 1 ป ปรากฏตามหลกฐาน .............................................................. .......................

4. โครงการทเสนอเปนภารกจในอ านาจหนาทของเทศบาลต าบลสนปาเปา [ ] ตาม พ.ร.บ. เทศบาลฯ ภารกจ ............................................................... [ ] ตามภารกจถายโอน ภารกจ ................................................................... (กรณเปนภารกจถายโอนใหแนบหลกฐานประกอบ)


7. ประชาชนในต าบลปาแดง ไดรบประโยชน [ ] ทางตรง ไดแก ................................................................. ....................... .............................................................. จ านวน .......................................... [ ] ทางออม ไดแก ....................................................................... ................ .............................................................. จ านวน ..........................................

8. ปรากฏในแผนพฒนาทองถนสป/ฉบบแกไข เพมเตม/เปลยนแปลง (ระบ) ....................................................... หนาท ............ ขอ ..................... ยทธศาสตร .................................................................................................. แผนงาน/งาน .............................................................. ..................................



หนา 12

(แบบ 7) (แบบตวอยางหนงสอแจงผลการขอรบเงนอดหนน)

ท ชม 65101/............... ส านกงานเทศบาลต าบลสนปาเปา อ าเภอสนทราย จงหวดเชยงใหม 50210

วนท ......... เดอน ................... พ.ศ. ..........

เรอง แจงผลการขอรบเงนอดหนน

เรยน ....(หวหนาหนวยงาน/หวหนาองคกรทรบเงนอดหนน)......

อางถง โครงการขอรบเงนอดหนนเพอด าเนนการโครงการ .......................................................................................

ตามท ..........(หนวยงาน/องคกร)................. ไดเสนอโครงการ ....................................................... เพอขอรบการสนบสนนงบประมาณจากเทศบาลต าบลสนปาเปา เปนเงน ........................... บาท ( ......................... .............................................. ) ความละเอยดตามโครงการทอางถง บดน เทศบาลต าบลสนปาเปา ไดตรวจสอบความถกตอง และบรรจไวในเทศบญญตงบประมาณรายจายประจ าปงบประมาณ พ.ศ. ........ ในหมวดเงนอดหนน ประเภทอดหนน …….(องคกรปกครองสวนทองถน/สวนราชการรฐวสาหกจ/องคกรประชาชน/องคกรการกศล) ......เรยบรอยแลว จงขอแจงผลการพจารณาใหการอดหนนโครงการดงกลาวมาเพอทราบ ทงน เทศบาลต าบลสนปาเปาขอแจงเงอนไขของการเบกจายเงนอดหนน ดงน 1. หามมใหหนวยงานทjขอรบเงนอดหนนด าเนนการหรอกอหนผกพนกอนทjจะไดรบเงนอดหนนจากเทศบาลต าบลสนปาเปา 2. เทศบาลต าบลสนปาเปา จะเบกจายเงนอดหนนดงกลาว เมอไดตรวจสอบสถานะการเงนและการคลงของเทศบาลแลว หากพบวามรายไดเพยงพอ จงจะพจารณาใหเงนอดหนนแกหนวยงานของทานตอไป

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ

ขอแสดงความนบถอ

( …….................................. ) นายกเทศมนตรต าบลสนปาเปา

ส านก/กอง.................. โทร............................ โทรสาร........................

หนา 13

(แบบ 8) (แบบตวอยางหนงสอทหนวยงานทขอรบเงนอดหนน แจงขอรบเงนอดหนน)

ท ............./.................. หนวยงาน/องคกร ........................................

......................................................................

วนท ......... เดอน ................... พ.ศ. ..........

เรอง ขอรบเงนอดหนนเพอด าเนนการโครงการ .......................................................................... ..............................

เรยน นายกเทศมนตรต าบลสนปาเปา

อางถง หนงสอเทศบาลต าบลสนปาเปา ท ชม ........../....... ลงวนท .......................................................

สงทสงมาดวย 1. ส าเนาโครงการทขอรบการสนบสนน จ านวน 1 ชด 2. บนทกขอตกลงการรบเงนอดหนน จ านวน 1 ชด 3. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนผแทนองคกร จ านวน 1 ชด

ตามท ................(หนวยงาน/องคกร).............. ไดเสนอโครงการ .................................................... เพอขอรบการสนบสนนงบประมาณจากเทศบาลต าบลสนปาเปา เปนเงน ...........................บาท ( ........................... .............................................. ) และเทศบาลต าบลสนปาเปา ไดแจงวาโครงการดงกลาวไดรบความเหนชอบและ บรรจในเทศบญญตงบประมาณรายจายเรยบรอยแลว ความละเอยดตามทอางถงนน

.....หนวยงาน/องคกร.... ขอเรยนวา ขณะน…..หนวยงาน/องคกร..... มความพรอมทจะด าเนนการ โครงการดงกลาวแลว จงขอความอนเคราะหใหเทศบาลไดด าเนนการเบกจายงบประมาณดงกลาว เพอให .............. (หนวยงาน/องคกร.............. น าไปด าเนนการตามวตถประสงคตอไป

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา


( .................................. ) หวหนาหนวยงาน/ประธานองคกร

หนา 14

(แบบ 9) แบบบนทกขอตกลงการรบเงนอดหนน

เลขท............../................ บนทกขอตกลงการรบเงนอดหนน

เขยนท................................................... วนท..........เดอน................... พ.ศ. ..........

บนทกนท าขนเพอเปนขอตกลงในการด าเนนโครงการทไดรบเงนอดหนนจาก (ชอองคการบรหารสวนจงหวด/เทศบาล/องคการบรหารสวนต าบล)........................ระหวาง (ชอหนวยงานทขอรบเงนอดหนน) โดย ๑. นาย/นาง/นางสาว........................................................บานเลขท............หมท..........ต าบล... ...........อ าเภอ..........................จงหวด..................................

๒. นาย/นาง/นางสาว........................................................บานเลขท............หมท..........ต าบล............ ..อ าเภอ..........................จงหวด..................................

๓. นาย/นาง/นางสาว........................................................บานเลขท............หมท..........ต าบล............ ..อ าเภอ..........................จงหวด.................................. ในฐานะ (ต าแหนงผรบผดชอบโครงการ) ซงตอไปในบนทกนเรยกวา “ผไดรบเงนอดหนน”ฝายหนง กบ (ชอองคการบรหารสวนจงหวด/เทศบาล/องคการบรหารสวนต าบล) ..............................โดย นาย/นาง/นางสาว............................................................ในฐานะ นายกองคการบรหารสวนจงหวด/เทศบาล/องคการบรหารสวนต าบล...........................................ซงตอไปในบนทกนเรยกวา“ผใหเงนอดหนน”อกฝายหนง

ทงสองฝายไดตกลงท าบนทกขอตกลงกน มรายละเอยดดงตอไปน ๑. ผไดรบเงนอดหนน ตกลงจะด าเนนการโครงการ..............................................................ซงตอไปในบนทกนเรยกวา“โครงการ”ตามท (ชอองคการบรหารสวนจงหวด/เทศบาล/องคการบรหารสวนต าบล) ...............................ผใหเงนอดหนน ไดใหเงนอดหนน จ านวน..........................บาท (........................................) และผไดรบเงนอดหนนมเงนสมทบ จ านวน.............................บาท (..........................................) ใหเปนไปตา มวตถประสงค เปาหมาย แผนการด าเนนงานของโครงการตามเอกสารแนบทายบนทกขอตกลงน ตลอดจนหลกเกณฑและวธปฏบตตามทกระทรวงมหาดไทยก าหนด ๒. หากผไดรบเงนอดหนนไมด าเนนการตามโครงการหรอด าเนนการไมเปนไปตามวตถประสงคของโครงการ หลกเกณฑและวธปฏบตทก าหนด ผไดรบเงนอดหนนยนยอมคนเงนอดหนนทไดรบหรอ เบกจายไปแลวหรอคาใชจายอนใด อนเกดจากการด าเนนการไมเปนไปตามวตถประสงคของโครงการหรอไมด าเนนการตามโครงการใหแกผใหเงนอดหนน โดยผใหเงนอดหนนมตองบอกกลาวหรอทวงถามเปนหนงสอแตอยางใดและผใหเงนอดหนนไมตองรบผดชอบคาใชจายใดๆ ทเกดขน เวนแต การไมด าเนนการหรอด าเนนการไมเปนไปตามวตถประสงคของโครงการนน เกดจากเหตสดวสย พนวสย หรอเกดภยพบต ซงมไดเกดจากการกระท าของผไดรบเงนอดหนน ในกรณทผไดรบเงนอดหนนไมคนเงนอดหนนทไดรบหรอเบกจายไปแลว รวมทงคาใชจายอนใดใหแกผใหเงนอดหนน ผไดรบเงนอดหนนยนยอมเสยดอกเบยตามอตราทกฎหมายก าหนดนบแตวนทไดรบเงนจากผใหเงนอดหนน รวมทงยนยอมใหผใหเงนอดหนนด าเนนคดไดตามกฎหมาย

/๓.ผไดรบเงน...

หนา 15 -๒-

๓. ผไดรบเงนอดหนนจะตองจดใหมระเบยบ ขอบงคบ หลกเกณฑหรอวธปฏบตในการจะน าเงนอดหนนท

ไดรบจากองคกรปกครองสวนทองถนไปใชจายไดอยางเหมาะสมและมประสทธภาพ ๔. ผไดรบเงนอดหนนทมเงนรวมสมทบ เมอไดรบเงนอดหนนแลวในการด าเนนโครงการจะตองใชจ ายเงนงบประมาณของตนเองกอนเปนล าดบแรก ๕. ผไดรบเงนอดหนนยนยอมและยนดอ านวยความสะดวกใหคณะท างานทผใหเงนอดหนนแตงตงเขารวมตดตามและประเมนผลโครงการทไดรบเงนอดหนน ๖. เมอด าเนนการตามวตถประสงคของโครงการเสรจเรยบรอยแลว ผไดรบเงนอดหนนตองรายงานผลการด าเนนการพรอมรายงานการใชจายเงนและส าเนาใบเสรจรบเงนหรอเอกสารหลกฐานอนใหผใหเงนอดหนนทราบ ภายใน ๓๐ วน นบแตวนทโครงการแลวเสรจ และหากมเงนเหลอจายใหสงคน (ชอองคการบรหารสวนจงหวด/เทศบาล/องคการบรหารสวนต าบล)...........................................พรอมการรายงานผลการด าเนนการดงกลาว

หากผไดรบเงนอดหนนไมรายงานผลการด าเนนการ ผใหเงนอดหนนขอสงวนสทธทจะไมพจารณาสนบสนนงบประมาณใหโอกาสตอไป และหากผไดรบเงนอดหนนไมคนเงนเหลอจาย ผไดรบเงนอดหนนยนยอมใหผใหเงนอดหนนด าเนนคดไดตามกฎหมาย พรอมยนยอมเสยดอกเบยตามทกฎหมายก าหนด

บนทกขอตกลงนท าขนเปนสองฉบบ มขอความถกตองตรงกน โดยมอบใหผไดรบเงนอดหนนหนงฉบบ และผใหเงนอดหนน หนงฉบบ

ทงสองฝายไดอานและมความเขาใจขอความตามบนทกขอตกลงนโดยตลอดแลว จงไดลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน (ลงชอ).........................................ผใหเงนอดหนน (ลงชอ)........................................ .ผไดรบเงนอดหนน (..........................................) (.........................................) ต าแหนง....................................... ต าแหนง......................................

(ลงชอ).........................................พยาน ผใหเงนอดหนน (ลงชอ).........................................ผไดรบเงนอดหนน (..........................................) (.........................................) ต าแหนง....................................... ต าแหนง......................................

(ลงชอ).........................................พยาน ผใหเงนอดหนน (ลงชอ).........................................ผไดรบเงนอดหนน (.........................................) (.........................................) ต าแหนง........................................ ต าแหนง.......................................

หนา 16

(แบบ 10) (ตวอยางหนงสอแจงหลกเกณฑการใชจายเงนอดหนน)

ท ชม 65101/............... ส านกงานเทศบาลต าบลสนปาเปา อ าเภอสนทราย จงหวดเชยงใหม 50210

วนท ......... เดอน ................... พ.ศ. ..........

เรอง แจงหลกเกณฑการใชจายเงนอดหนน

เรยน ....(หวหนาหนวยงาน/หวหนาองคกรทรบเงนอดหนน)......

อางถง บนทกขอตกลงการรบเงนอดหนนโครงการ...........................................

สงทjสงมาดวย แบบฟอรมรายงานผลการด าเนนงานตามโครงการทjไดรบเงนอดหนน จ านวน 1 ชด

ตามท ........(หนวยงาน/องคกร)........... ไดรบการอดหนนงบประมาณจากเทศบาลต าบลสนปาเปา เพอด าเนนการโครงการ .................................................. เปนเงน ........................... บาท ( ................................... ) ความละเอยดตามบนทกขอตกลงทอางถง นน

เทศบาลต าบลสนปาเปา ขอแจงหลกเกณฑการด าเนนการ ดงน 1. หนวยงานทรบเงนอดหนน จะตองน าเงนอดหนนทไดรบไปใชจายตามวตถประสงคของโครงการเทานน ไมสามารถน าไปใชเพอการอนได หากพบวาการด าเนนการไมเปนไปตามวตถประสงค หนวยงานทรบเงนอดหนนจะตองคนเงนทjรบไปเตมจ านวนโดยเรว 2. หนวยงานทรบเงนอดหนน จะตองรายงานผลการด าเนนการ ตามแบบทjสงมาดวยพรอมนพรอมจดสงส าเนาใบเสรจรบเงน และหรอเอกสารหลกฐานอนทเกยวของ (พรอมรบรองส าเนาถกตองในเอกสารทก ฉบบ) ภายใน 30 วน นบแตวนทโครงการแลวเสรจ และหากมเงนเหลอใหสงคนในคราวเดยวกน 3. เทศบาลต าบลสนปาเปา ไดมการแตงตงคณะกรรมการตดตามและประเมนผลโครงการททานไดรบเงนอดหนน จงขอใหทานไดโปรดใหขอมล และอ านวยความสะดวกในการประสานงานแกคณะกรรมการดงกลาวดวย


ขอแสดงความนบถอ ( .................................. ) นายกเทศมนตรต าบลสนปาเปา ส านก/กอง ....................................... โทร .......................................................... โทรสาร ..........................................................

หนา 17

(แบบ 11) (ตวอยางค าสงแตงตงคณะท างานตดตามและประเมนผลการใชจายเงน)

ค าสงเทศบาลต าบลสนปาเปา

ท ............./………………… เรอง แตงตงคณะท างานตดตามและประเมนผลการใชจายเงนอดหนน

------------------------------ ตามทเทศบาลต าบลสนปาเปา ไดอดหนนงบประมาณใหแก .............(หนวยงาน/องคกร)............... เพอด าเนนการโครงการ .................................................................................................... เปนเงน ................. บาท (............................................................................) นน เพอใหการด าเนนการเปนไปดวยความถกตองเรยบรอย ตามระเบยบกระทรวงมหาดไทยวาดวยเงนอดหนนขององคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. 2559 จงแตงตงคณะท างานตดตามและประเมนผลการใชจายเงนอดหนน โครงการ ........................................................ ประกอบดวย

1. ..................................................... ต าแหนง............................. หวหนาคณะท างาน 2. ..................................................... ต าแหนง............................. คณะท างาน 3. ..................................................... ต าแหนง............................. คณะท างาน

ใหผทไดการแตงตงด าเนนการตดตามผลการการด าเนนการโครงการ ............................................ ของ .........(หนวยงาน/องคกร)….... จนแลวเสรจ แลวใหรายงานผบรหารทราบ หากหนวยงานทขอรบเงนอดหนนไมด าเนนการใหเปนไปตามวตถประสงคของโครงการ ใหเรยกเงนคนเทาจ านวนทjอดหนนไปทงหมดคนโดยเรว ทงน ตงแตบดนเปนตนไป จนกวาการด าเนนการจะแลวเสรจ

สง ณ วนท ......... เดอน ......................... พ.ศ. ............ ( .......................................... )

นายกเทศมนตรต าบลสนปาเปา

หนา 18

(แบบ 12) (ตวอยางหนงสอแจงผลการด าเนนการและหลกฐานการใชจายเงนของหนวยงานทรบเงนอดหนน)

ท ......./...................... หนวยงาน/องคกร ..........................

........................................................

........................................................

วนท .......... เดอน ............... พ.ศ. ............

เรอง ขอสงรายงานและหลกฐานการใชจายเงนอดหนนพรอมรายงานการด าเนนการ

เรยน นายกเทศมนตรต าบลสนปาเปา

อางถง บนทกขอตกลงการรบเงนอดหนน ลงวนท ..................................................................

สงทjสงมาดวย 1. แบบรายงานผลการด าเนนโครงการ จ านวน 1 ฉบบ 2. หลกฐานการใชจายเงน จ านวน 1 ชด 3. เอกสารสรปผลการด าเนนการโครงการ จ านวน 1 ชด

ตามท .........(หนวยงาน/องคกร)................. ไดรบอนมตเงนอดหนนจากเทศบาลต าบลสนปาเปา เพอด าเนนการโครงการ ................................................................ เปนเงน ...........................บาท ( ......................... .............................................. ) ตามบนทกขอตกลงการรบเงนอดหนนทอางถง นน

บดน การด าเนนการโครงการดงกลาว ไดเสรจสนลงแลว จงขอจดสงแบบรายงานผล หลกฐานการใชจาย และเอกสารสรปผลการด าเนนการโครงการทแนบมาพรอมน ในการใชจายเงนดงกลาว ปรากฏวา ไมมเงนคงแตอยางใด / มเงนคงเหลอ จ านวน ................. บาท ( .................................................. ) ซงไดน าสงคนพรอมในคราวเดยวกนนแลว



( .................................. ) หวหนาหนวยงาน/ประธานองคกร

หนา 19

(แบบ 13) (แบบรายงานผลการด าเนนงาน)

รายงานผลการด าเนนงานตามโครงการทไดรบเงนอดหนนจาก เทศบาลต าบลสนปาเปา อ าเภอสนทราย จงหวดเชยงใหม

โครงการ ........................................................................................................ ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. ...............

รายงาน ณ วนท ............ เดอน .......................... พ.ศ. ...................

๑. หนวยงานทขอรบเงนอดหนน ................................................................................................................................ ๒. งบประมาณ ๒.๑ งบประมาณของโครงการทไดรบเงนอดหนน .................................................. บาท ๒.๒ งบประมาณทไดใชไปในการด าเนนงานโครงการ ............................................ บาท ๒.๓ งบประมาณคงเหลอ .............................................. บาท (ถาม) ๓. ผลการด าเนนการ ๓.๑ ผไดรบเงนอดหนนขอรายงานผลการด าเนนงานโครงการ ตามบนทกขอตกลงการรบเงนอดหนน เลขท.........../.............วนท........เดอน.....................พ.ศ...............ไดรบด าเนนการตามวตถประสงคของโครงการ เมอวนท.......เดอน...................พ.ศ.............และเสรจสนเรยบรอยแลว เมอวนท.......เดอน....................พ.ศ...................... ๓.๒ ผไดรบเงนอดหนนขอสงส าเนาเอกสารใบเสรจรบเงนหรอเอกสารหลกฐานอน จ านวน..................ฉบบจ านวนเงน...................บาท (....................... ......................) ของการด าเนนการตามโครงการทไดรบเงนอดหนน มาพรอมหนงสอนเพอใหหนวยงานทเกยวของตรวจสอบตอไป ๓.๓ ผไดรบเงนอดหนนขอสงเงนงบประมาณคงเหลอ (ถาม) จ านวน............................................บาทคนมาพรอมหนงสอน ๓.๔ ประโยชนทประชาชนไดรบ (เขยนใหเหนวาเกดประโยชนกบประชาชนในเขตองคกรปกครองสวนทองถนทขอรบเงนอดหนนอยางไร) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................... ...................................................... ............................................................................ .................................................................................... ..................... ๔. ผไดรบเงนอดหนนไมสามารถด าเนนการตามโครงการได เนองจาก........................................................................จงขอสงเงนคน จ านวน.................................บาท (..............................................................) มาพรอมหนงสอน

(ลงชอ).........................................ผรายงาน (ผไดรบเงนอดหนน) (.........................................) ต าแหนง........................................

หมายเหต กรณองคกรประชาชนและองคกรการกศลลงนามไมนอยกวาสามคน

หนา 20

(แบบ 14)

ตวอยางแบบตดตามและประเมนผลการใชจายเงนอดหนนทไดรบจากเทศบาลต าบลสนปาเปา ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. …………….

ชอโครงการ …........................................................................................... ..........................................……………………. ชอหนวยงาน / องคกร .........................................................................……………...............….........................…………. วงเงนอดหนน …………………………. บาท ( .................................................................. )

----------------------------

ตามค าสงเทศบาลต าบลสนปาเปา ท ......./………………. ไดแตงตงคณะท างานตดตามและประเมนผลการใชจายเงนอดหนน โครงการ ....................................................... ซงไดอดหนนใหแก ................................................ บดน โครงการดงกลาวใหด าเนนการเสรจสนแลว คณะท างานฯ จงไดด าเนนการประเมนผลการใชจายเงนอดหนน ดงกลาว มรายละเอยดดงน

ผลการตดตามและประเมนผล 1. รายการคาใชจายทมการใชจายเงน ดงน

ท รายการ จ านวน (หนวย)

เปนเงน (บาท)

รวมเปนเงน (บาท)

1 2 3 4 5

ฯลฯ รวมเปนเงน

2. การตรวจสอบการใชจายเงนและการด าเนนกจกรรม ท รายการ ถกตอง ไมถกตอง หมายเหต 1 รายการคาใชจายทกรายการถกตองตามทไดรบอนมต 2 มหลกฐานการเบกจายถกตอง ครบถวนทกรายการ 3 การด าเนนการครบถวนทกกจกรรมและบรรลตาม

วตถประสงคแลว

3. การตรวจสอบเงนเหลอจาย

( ) มเงนเหลอจาย ...................... บาท ( ) ไมมเงนเหลอจาย หนา 21

-2- 4. ขอเสนอแนะอน ๆ

................................................................................................................. ....................................................................

........................................................................................................... ..........................................................................

............................................................................................................................. ........................................................

............................................................................................................................. ........................................................

......................................................................... ......................................................................... ...................................

................................................................................................................. ....................................................................

............................................................................................................................. ........................................................

............................................................................................................................................................ .........................

................................................................................................................. ....................................................................

............................................................................................................................. ........................................................

................................................................................................................. ....................................................................

............................................................................... ............................................................................. .........................

............................................................................................................................. ........................................................

............................................................................................................................. ........................................................

.................................................................................................................................................. ...................................

....................................................................................................................... .............................................................. คณะท างานตดตามและประเมนผลการใชจายเงนอดหนน โครงการ ..................................................... ขอรบรองวา ขอความขางตนเปนความจรงทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน เมอวนท ....... เดอน ............ พ.ศ. .......... (ลงชอ) ..............................................

( ...................................... ) หวหนาคณะท างาน

(ลงชอ) ..............................................

( ...................................... ) คณะท างาน

(ลงชอ) ..............................................

( ...................................... ) คณะท างาน

หมายเหต คณะท างานตดตามและประเมนผลการใชจายเงนอดหนน อาจก าหนดรปแบบวธการตดตามและประเมนโครงการทขอรบเงนอดหนนไดตามความเหมาะสม

หนา 22

Documents

ของ เทศบาลต าบลสันป่าเปา อ าเภอสันทราย จังหวัดเชียงใหม่ · 1.3 มีผลท