A4 Tuberkulosis PDPI 2006

8/16/2019 A4 Tuberkulosis PDPI 2006

1/23

TUBERKULOSIS

PEDOMAN DIAGNOSIS&

PENATALAKSANAAN

DI INDONESIA

Perhimpunan Dokter Paru Indoneia

!""#

1. PENDAHULUAN 7. TB PADA KEADAAN KHUSUS

2. PATOGENESIS 8. KOMPLIKASI

3. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS 9. DOTS

4. DIAGNOSIS 10. LAMPIRAN5. PENGOBATAN TUBERKULOSIS 11. DAFTAR PUSAKA

6. RESISTEN GANDA / MULTI DRUGRESISTANE !MDR"

BAB I

PENDAHULUANA. EPIDEMIOLOGI

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah menanangkan tuberkulosis sebagai « Global Emergency ». !aporan WHOtahun 2""# menyatakan bah$a terdapat %&% 'uta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2""2& &9 'uta adalah kasus

BT (Basil Tahan sam) positi*. +epertiga penduduk dunia telah terin*eksi kuman tuberkulosis dan menurutregional WHO 'umlah terbesar kasus TB ter'adi di sia tenggara yaitu , dari seluruh kasus TB di dunia& namunbila dilihat dari 'umlah penduduk terdapat 1%2 kasus per 1"".""" penduduk. -i *rika hampir 2 kali lebih besar dari

sia tenggara yaitu " per 1"".""" pendduduk& seperti terlihat pada tabel 1-iperkirakan angka kematian akibat TB adalah %""" setiap hari dan 2 / 'uta0tahun. !aporan WHO tahun 2""#

menyebutkan bah$a 'umlah terbesar kematian akibat TB terdapat di sia tenggara yaitu 2.""" orang atau angkamortaliti sebesar 901"".""" penduduk. ngka mortaliti tertinggi terdapat di *rika yaitu %01"".""" penduduk&prealens H34 yang ukup tinggi mengakibatkan peningkatan epat kasus TB yang munul.

T#$%& 1. P%'()'##* )*+),%*+ TB ,#* #*-(# '#&)) 2002

(#++ !R)$" K#++ %' 100 000%*,,(

K%#)#* #()$# TB!%'#+( (%#)#* TB #,#

%*,%')# HI"Pembagiandaerah WHO

+emua kasus(,)

+putum positi* +emua kasus(,)

+putum positi* 5umlah (6ibu) Per 1"" """penduduk

*rika 2# (2) 1""" " 1#9 %

merika 7" (#) 1 # 19

8editeraniantimur

22 (7) 279 12# 1# 2%

ropa #72 () 211 # 2# 7 %

sia Tenggara 2%9" () 129# 1%2 %1 2 9

Pasi*ik Barat 2"9" (2#) 99 122 7 22

:lobal %797 (1"") 2%%7 1#1 1%2 29


2/23

3ndonesia masih menempati urutan ke di dunia untuk 'umlah kasus TB setelah 3ndia dan ;ina. +etiap tahunterdapat 2".""" kasus baru TB dan sekitar 1#".""" kematian akibat TB. -i 3ndonesia tuberkulosis adalahpembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit

'antung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.

B. DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in*eksi Mycobacterium tuberculosis omple<

.BIOMOLEKULER M.Tuberculosis

M'&-) ,#* S'(' B#(%')

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung& tidak berspora dan tidak berkapsul.

Bakteri ini berukuran lebar "& = "& mm dan pan'ang 1 = # mm. -inding M. tuberculosis sangat kompleks& terdiri

dari lapisan lemak ukup tinggi (",). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat& lilin

kompleks (omplensur lain

yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan.

+truktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersi*at tahan asam& yaitu

apabila sekali di$arnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan ?at $arna tersebut dengan larutan asam =alkohol.

@omponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid& polisakarida dan protein.

@arakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidenti*ikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . +aat ini telah

dikenal purified antigens dengan berat molekul 1# k-a (kilo-alton)& 19 k-a& % k-a& k-a yang memberikan

sensitiiti dan spesi*isiti yang berariasi dalam mendiagnosis TB. da 'uga yang menggolongkan antigen M.

tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). ntigen yang disekresi

hanya dihasilkan oleh basil yang hidup& ontohnya antigen ".""" a& protein 8TP #" dan lain lain.

B)&%(&%'

:enom M. tuberculosis mempunyai ukuran # 8b (mega base) dengan kandungan guanin (:) dan sitosin (;)

terbanyak. -ari hasil pemetaan gen& telah diketahui lebih dari 1 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam

kelompok. @elompok 1 gen yang merupakan sikuen -A mikobakteria yang selalu ada (onsered) sebagai -A

target& kelompok 33 merupakan sikuen -A yang menyandi antigen protein& sedangkan kelompok 333 adalah sikuen

-A ulangan seperti elemen sisipan.

:en pab dan gen gro! masing masing menyandi protein berikatan pos*at misalnya protein % k-a dan protein

ke'ut panas (heat shok protein) seperti protein k-a& gen kat: menyandi katalase/peroksidase dan gen

1+r6A (rrs) menyandi protein ribosomal +12 sedangkan gen rpoB menyandi 6A polimerase.

+ikuen sisipan -A (3+) adalah elemen genetik yang mobile. !ebih dari 1 3+ ada dalam mikobakteria antara lain

3+11"& 3+1"%1 dan elemen seperti 3+ (3+/like element). -eteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik P;6

dan 6!P (dikutip dari 11).

BAB II

PATOGENESISA. TUBERKULOSIS PRIMER

@uman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di 'aringan paru sehingga akan terbentuksuatu sarang pneumoni& yang disebut sarang primer atau a*ek primer. +arang primer ini mungkin timbul di bagianmana sa'a dalam paru& berbeda dengan sarang reaktiasi. -ari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran

getah bening menu'u hilus (lim*angitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelen'ar getah beningdi hilus (lim*adenitis regional). *ek primer bersama/sama dengan lim*angitis regional dikenal sebagai kompleksprimer. @ompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut C

1. +embuh dengan tidak meninggalkan aat sama sekali (restitution ad integrum)

2.+embuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang :hon& garis *ibrotik& sarang perkapurandi hilus)

. 8enyebar dengan ara C

a. Perkontinuitatum& menyebar ke sekitarnya


3/23

+alah satu ontoh adalah epituberkulosis& yaitu suatu ke'adian penekanan bronkus& biasanya bronkuslobus medius oleh kelen'ar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napasbersangkutan& dengan akibat atelektasis. @uman tuberkulosis akan men'alar sepan'ang bronkus yangtersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasistersebut& yang dikenal sebagai epituberkulosis.

b. Penyebaran seara bronkogen& baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan

. Penyebaran seara hematogen dan lim*ogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh& 'umlah dan irulensi kuman. +arang yang ditimbulkan dapat sembuh seara spontan& akan tetetapi bilatidak terdapat imuniti yang adekuat& penyebaran ini akan menimbulkan keadaan ukup ga$at sepertituberkulosis milier& meningitis tuberkulosis& typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini 'uga dapatmenimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya& misalnya tulang& gin'al& anak gin'al& genitalia dansebagainya. @omplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan C

/ +embuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelahmendapat ense*alomeningitis& tuberkuloma ) atau

/ 8eninggal. +emua ke'adian diatas adalah per'alanan tuberkulosis primer.

B. TUBERKULOSIS POSTPRIMER

Tuberkulosis postprimer akan munul bertahun/tahun kemudian setelah tuberkulosis primer& biasanya ter'adipada usia 1/#" tahun. Tuberkulosis postprimer mempunyai nama yang bermaam/maam yaitu tuberkulosisbentuk de$asa& localized tuberculosis& tuberkulosis menahun& dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yangterutama men'adi masalah kesehatan masyarakat& karena dapat men'adi sumber penularan. Tuberkulosispostprimer dimulai dengan sarang dini& yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobusin*erior. +arang dini ini a$alnya berbentuk suatu sarang pneumoni keil. +arang pneumoni ini akan mengikuti salahsatu 'alan sebagai berikut C

1. -iresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan aat

2. +arang tersebut akan meluas dan segera ter'adi proses penyembuhan dengan penyebukan 'aringan

*ibrosis. +elan'utnya akan ter'adi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. +arangtersebut dapat men'adi akti* kembali dengan membentuk 'aringan ke'u dan menimbulkan kaiti bila

'aringan ke'u dibatukkan keluar.

. +arang pneumoni meluas& membentuk 'aringan ke'u ('aringan kaseosa). @aiti akan munul dengan

dibatukkannya 'aringan ke'u keluar. @aiti a$alnya berdinding tipis& kemudian dindingnya akan men'aditebal (kaiti sklerotik). @aiti tersebut akan men'adiC

- meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. +arang pneumoni ini akan mengikuti pola

per'alanan seperti yang disebutkan di atas

- memadat dan membungkus diri (enkapsulasi)& dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur

dan menyembuh& tetapi mungkin pula akti* kembali& menair lagi dan men'adi kaiti lagi

- bersih dan menyembuh yang disebut open healed caity & atau kaiti menyembuh dengan membungkusdiri dan akhirnya mengeil. @emungkinan berakhir sebagai kaiti yang terbungkus dan meniut

sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).


4/23

:ambar 1. +kema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan per'alanan penyembuhannya

BAB III

KLASIFIKASI TUBERKULOSISA. TUBERKULOSIS PARU

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang 'aringan paru& tidak termasuk pleura.

1. B%',#+#' #+)& %%')(+##* ,##( !BTA"

TB paru dibagi atasC

a. Tuberkulosis paru BT (D) adalahC

/ +ekurang/kurangnya 2 dari spesimen dahak menun'ukkan hasil BT positi*

/ Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT positi* dan kelainan radiologi

menun'ukkan gambaran tuberkulosis akti*

/ Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menun'ukkan BT positi* dan biakan positi*

b. Tuberkulosis paru BT (/)

/ Hasil pemeriksaan dahak kali menun'ukkan BT negati*& gambaran klinis dan kelainan radiologi

menun'ukkan tuberkulosis akti*

/ Hasil pemeriksaan dahak kali menun'ukkan BT negati* dan biakan M. tuberculosis

2. B%',#+#'(#* )% #+)%*

Tipe pasien ditentukan berdasarkan ri$ayat pengobatan sebelumnya. da beberapa tipe pasien yaitu C

a. @asus baru

dalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OT atau sudah pernah menelanOT kurang dari satu bulan.

b.

@asus kambuh (relaps)

dalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telahdinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap& kemudian kembali lagi berobat dengan hasilpemeriksaan dahak BT positi* atau biakan positi*.Bila BT negati* atau biakan negati* tetapi gambaran radiologi diurigai lesi akti* 0 perburukan danterdapat ge'ala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan C

/ !esi nontuberkulosis (pneumonia& bronkiektasis& 'amur& keganasan dll)


5/23

/ TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus

tuberkulosis

. @asus defaulted atau drop out

dalah pasien yang telah men'alani pengobatan E 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut/turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

d.

@asus gagal

dalah pasien BT positi* yang masih tetap positi* atau kembali men'adi positi* pada akhir bulan ke/(satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

e.

@asus kronik

dalah pasien dengan hasil pemeriksaan BT masih positi* setelah selesai pengobatan ulang denganpengobatan kategori 2 dengan penga$asan yang baik

*. @asus Bekas TBC

/ Hasil pemeriksaan BT negati* (biakan 'uga negati* bila ada ! dan gambaran radiologi parumenun'ukkan lesi TB yang tidak akti*& atau *oto serial menun'ukkan gambaran yang menetap. 6i$ayatpengobatan OT adekuat akan lebih mendukung

/ Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OT 2 bulanserta pada *oto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

B. TUBERKULOSIS EKSTRA PARU

Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru& misalnya kelen'ar

getah bening& selaput otak& tulang& gin'al& saluran kening dan lain/lain. -iagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positi* atau patologi anatomi dari tempat lesi. >ntuk kasus/kasusyang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan

TB ekstraparu akti*.


6/23

:ambar 2. +kema klasi*ikasi tuberkulosis

BAB I

DIAGNOSIS . GAMBARAN KLINIK

-iagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan ge'ala klinis& pemeriksaan *isis0'asmani& pemeriksaanbakteriologi& radiologi dan pemeriksaan penun'ang lainnya G%# (&)*)(

:e'ala klinis tuberkulosis dapat dibagi men'adi 2 golongan& yaitu ge'ala lokal dan ge'ala sistemik& bila organ yangterkena adalah paru maka ge'ala lokal ialah ge'ala respiratori (ge'ala lokal sesuai organ yang terlibat)

1. :e'ala respiratorik

/ batuk > 2 minggu / batuk darah / sesak napas / nyeri dada

:e'ala respiratori ini sangat berariasi& dari mulai tidak ada ge'ala sampai ge'ala yang ukup berattergantung dari luas lesi. @adang pasien terdiagnosis pada saat medical chec" up. Bila bronkus belumterlibat dalam proses penyakit& maka pasien mungkin tidak ada ge'ala batuk. Batuk yang pertama ter'adi

karena iritasi bronkus& dan selan'utnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.2. :e'ala sistemik

/ -emam

/ ge'ala sistemik lain adalah malaise& keringat malam& anoreksia dan berat badan menurun

. :e'ala tuberkulosis ekstraparu

:e'ala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat& misalnya pada lim*adenitis tuberkulosisakan ter'adi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelen'ar getah bening& pada meningitistuberkulosis akan terlihat ge'ala meningitis& sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat ge'ala sesaknapas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat airan.

P%%')(+##* #+#*)

Pada pemeriksaan 'asmani kelainan yang akan di'umpai tergantung dari organ yang terlibat.Pada tuberkulosis paru& kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (a$al)

perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. @elainan paru pada umumnyaterletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (+1 dan +2) & serta daerah apekslobus in*erior (+). Pada pemeriksaan 'asmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial& am*orik& suaranapas melemah& ronki basah& tanda/tanda penarikan paru& dia*ragma dan mediastinum.Pada pleuritis tuberkulosis& kelainan pemeriksaan *isis tergantung dari banyaknya airan di rongga pleura. Padaperkusi ditemukan pekak& pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yangterdapat airan.Pada lim*adenitis tuberkulosis& terlihat pembesaran kelen'ar getah bening& tersering di daerah leher (pikirkankemungkinan metastasis tumor)& kadang/kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelen'ar tersebut dapat men'adiFold absessG

:ambar . Paru C apeks lobus superior dan apeks lobus in*erior


7/23

,)() ,#') !312"

P%%')(+##* B#(%')&-)(

a. Bahan pemeriksasan

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat pentingdalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak& airanpleura& li#uor cerebrospinal & bilasan bronkus& bilasan lambung& kurasan bronkoaleolar (bronhoaleolar laage0B!)& urin& *aees dan 'aringan biopsi (termasuk biopsi 'arum halus0B5H)

b. ;ara pengumpulan dan pengiriman bahan

;ara pengambilan dahak kali (+P+)C

Se$aktu 0 spot (dahak se$aktu saat kun'ungan)

Pagi ( keesokan harinya ) Se$aktu 0 spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

atau setiap pagi hari berturut/turut.

Bahan pemeriksaan0spesimen yang berbentuk airan dikumpulkan0ditampung dalam pot yang bermulutlebar& berpenampang m atau lebih dengan tutup berulir& tidak mudah peah dan tidak boor. pabilaada *asiliti& spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas ob'ek (di*iksasi) sebelum dikirim kelaboratorium.Bahan pemeriksaan hasil B5H& dapat dibuat sediaan apus kering di gelas ob'ek& atau untuk kepentinganbiakan dan u'i resistensi dapat ditambahkan Aa;l "&9, / ml sebelum dikirim ke laboratorium.+pesimen dahak yang ada dalam pot ('ika pada gelas ob'ek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yangakan dikirim ke laboratorium& harus dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan *ormulirpermohonan pemeriksaan laboratorium.Bila lokasi *asiliti laboratorium berada 'auh dari klinik0tempat pelayanan pasien& spesimen dahak dapatdikirim dengan kertas saring melalui 'asa pos.;ara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saringC

/ @ertas saring dengan ukuran 1" < 1" m& dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya / -ahak yang representati* diambil dengan lidi& diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyakD 1 ml / @ertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu u'ung yang tidak mengandungbahan dahak / -ibiarkan tergantung selama 2# 'am dalam suhu kamar di tempat yang aman& misal di dalam dus / Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik keil / @antong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbukadengan menggunakan lidi / -i atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak / -imasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui 'asa pos ke alamat laboratorium.

. ;ara pemeriksaan dahak dan bahan lain.

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (airan pleura& liuor erebrospinal& bilasanbronkus& bilasan lambung& kurasan bronkoaleolar 0B!& urin& *aees dan 'aringan biopsi& termasuk B5H)dapat dilakukan dengan ara

/ 8ikroskopik

/ Biakan Pemeriksaan mikroskopikC

8ikroskopik biasa C pe$arnaan Iiehl/Aielsen8ikroskopik *luoresensC pe$arnaan auramin/rhodamin (khususnya untuk sreening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari kali pemeriksaan ialah bila C kali positi* atau 2 kali positi*& 1 kali negati* : BT positi* 1 kali positi*& 2 kali negati* : ulang BT kali& kemudianbila 1 kali positi*& 2 kali negati* : BT positi*bila kali negati* : BT negati*

3nterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaa dengan skala 3>T!- (rekomendasi WHO).

+kala 3>T!- (3nternational >nion gainst Tuberulosis and !ung -isease) C


8/23

/ Tidak ditemukan BT dalam 1"" lapang pandang& disebut negati* / -itemukan 1/9 BT dalam 1"" lapang pandang& ditulis 'umlah kuman yang ditemukan / -itemukan 1"/99 BT dalam 1"" lapang pandang disebut D (1D) / -itemukan 1/1" BT dalam 1 lapang pandang& disebut DD (2D) / -itemukan E1" BT dalam 1 lapang pandang& disebut DDD (D)

Pemeriksaan biakan kumanC

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konensional ialah dengan ara C / gg base mediaC !o$enstein/5ensen (dian'urkan)& Oga$a& @udoh / gar base media C 8iddle brook

8elakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti& dan dapat mendeteksiMycobacterium tuberculosis dan 'uga Mycobacterium other than tuberculosis (8OTT). >ntuk mendeteksi8OTT dapat digunakan beberapa ara& baik dengan melihat epatnya pertumbuhan& menggunakan u'inikotinamid& u'i niasin maupun penampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul

P%%')(+##* R#,)&-)(

Pemeriksaan standar ialah *oto toraks P. Pemeriksaan lain atas indikasiC *oto lateral& top/lordotik& oblik&;T/+an. Pada pemeriksaan *oto toraks& tuberkulosis dapat memberi gambaran bermaam/maambentuk (multi*orm). :ambaran radiologi yang diurigai sebagai lesi TB akti* C

/ Bayangan bera$an 0 nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superiorlobus ba$ah / @aiti& terutama lebih dari satu& dikelilingi oleh bayangan opak bera$an atau nodular / Bayangan berak milier / *usi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral ('arang)

:ambaran radiologik yang diurigai lesi TB inakti* / ibrotik

/ @alsi*ikasi/ +h$arte atau penebalan pleura

!uluh paru (destroyed !ung ) C

/ :ambaran radiologi yang menun'ukkan kerusakan 'aringan paru yang berat& biasanya seara klinisdisebut luluh paru . :ambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis& ektasis0 multikaiti dan *ibrosisparenkim paru. +ulit untuk menilai aktiiti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologitersebut.

/ Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiiti proses penyakit

!uas lesi yang tampak pada *oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut(terutama pada kasus BT negati*) C

/ !esi minimal bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari selaiga 2 depan (olume paru yang terletak di atas chondrostemal $unction dari iga kedua depan danprosesus spinosus dari ertebra torakalis # atau korpus ertebra torakalis )& serta tidak di'umpai kaiti

/ !esi luas

Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

P%%')(+##* (++

+alah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya $aktu yang dibutuhkan untukpembiakan kuman tuberkulosis seara konensional. -alam perkembangan kini ada beberapa teknik yang

lebih baru yang dapat mengidenti*ikasi kuman tuberkulosis seara lebih epat.

1. Pemeriksaan B;T;

-asar teknik pemeriksaan biakan dengan B;T; ini adalah metode radiometrik. M tuberculosismemetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan ;O2 yang akan dideteksi gro%th inde& nyaoleh mesin ini. +istem ini dapat men'adi salah satu alternati* pemeriksaan biakan seara epat untukmembantu menegakkan diagnosis dan melakukan u'i kepekaan (dikutip dari 1)Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Gro%th 'ndicator (ube (8:3T).

2.)olymerase chain reaction (P;6)C

Pemeriksaan P;6 adalah teknologi anggih yang dapat mendeteksi -A& termasuk -A M.tuberculosis. +alah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi.

;ara pemeriksaan ini telah ukup banyak dipakai& kendati masih memerlukan ketelitian dalampelaksanaannya.Hasil pemeriksaan P;6 dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepan'ang pemeriksaantersebut diker'akan dengan ara yang benar dan sesuai standar internasional.

pabila hasil pemeriksaan P;6 positi* sedangkan data lain tidak ada yang menun'ang ke arahdiagnosis TB& maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TBPada pemeriksaan deteksi 8.tb tersebut diatas& bahan 0 spesimen pemeriksaan dapat berasal dari parumaupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat.

. Pemeriksaan serologi& dengan berbagai metoda a.1C

a. Enzym lin"ed immunosorbent assay (!3+)


9/23


10/23

:ambar #. +kema alur diagnosis TB paru pada orang de$asa

BAB PENGOBATAN TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis terbagi men'adi 2 *ase yaitu *ase intensi* (2/ bulan) dan *ase lan'utan # atau 7 bulan.

Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.

A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS !OAT"

Obat yang dipakaiC

1. 5enis obat utama (lini 1) yang digunakan adalahC

J 3AH 6i*ampisinJ Pira?inamidJ +treptomisinJ tambutol

2. 5enis obat tambahan lainnya (lini 2)

J @anamisinJ mikasinJ @uinolon

J Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat

J Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : o @apreomisin o +ikloserino

o P+ (dulu tersedia)

o -eriat ri*ampisin dan 3AH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

K%#+#*

/ Obat tunggal&Obat disa'ikan seara terpisah& masing/masing 3AH& ri*ampisin& pira?inamid dan etambutol.

/ Obat kombinasi dosis tetap (i


11/23

!M-/K-BB/H#')"

!-" $#,#* !(-"

H#')#* !-/(-BB / #')"

I*%')%*!-/K-/BB/(#&)"

< 40 4060

=60

R 812 10 10 600 300 450 600

H 46 5 10 300 150 300 450

> 2030 25 35 750 1000 1500

E 1520 15 30 750 1000 1500

S 1518 15 15 1000S%+#)

BB750 1000

Pengembangan pengobatan TB paru yang e*ekti* merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien danmenghindari 8-6 TB (multidrug resistant tuberulosis). Pengembangan strategi -OT+ untuk mengontrol epidemiTB merupakan prioriti utama WHO. 3nternational >nion gainst Tuberulosis and !ung -isease (3>!T-) danWHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TBprimer pada tahun 199%. -osis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat padatabel . @euntungan kombinasi dosis tetap antara lainC1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidakdisenga'a. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar #. Perbaikan mana'emen obat karena 'enis obat lebih sedikit. 8enurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan 8-6 akibat penurunan penggunaan monoterapi

Tabel . -osis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap

ase intensi* ase lan'utan

2 bulan # bulan

BB Harian Harian


12/23

lama b. Berobat K # bulan 1) Bila BT positi*& pengobatan dimulai dari a$al dengan paduan obat yang lebih kuat dan 'angka $aktupengobatan yang lebih lama 2) Bila BT negati*& gambaran *oto toraks positi* TB akti* pengobatan diteruskan 5ika memungkinkan seharusnya diperiksa u'i resistensi terhadap OT.J TB P#' (#++ ('*)( / Pengobatan TB paru kasus kronik& 'ika belum ada hasil u'i resistensi& berikan 6HI+. 5ika telah ada hasil u'iresistensi& sesuaikan dengan hasil u'i resistensi (minimal terdapat # maam OT yang masih sensiti*) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon& betalaktam&makrolid dll. Pengobatan minimal 1% bulan. / 5ika tidak mampu dapat diberikan 3AH seumur hidup / Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan / @asus TB paru kronik perlu diru'uk ke dokter spesialis paru

Tabel #. 6ingkasan paduan obat

K#%-' )

K#++ P#,#* $# ;#*- ,)#'(#* K%%'#*-#*

3 / TB paru BT D&BT / & lesi luas

2 6HI 0 # 6H atau2 6HI 0 H

L26HI 0 #6H33 / @ambuh

/ :agal pengobatan/6HI+ 0 16HI 0 sesuai hasil u'iresistensi atau 26HI+ 0 16HI 0 6H// kanamisin& o*loksasin& etionamid&sikloserin 0 1/1% o*loksasin& etionamid&sikloserin atau 26HI+ 0 16HI 0 6H

Bila streptomisinalergi& dapatdiganti kanamisin

33 / TB paru putusberobat

+esuai lama pengobatan sebelumnya&lama berhenti minum obat dan keadaanklinis& bakteriologi dan radiologi saat ini(lihat uraiannya) atauL26HI+ 0 16HI 0 6H

333 /TB paru BT neg. lesiminimal

2 6HI 0 # 6H atau 6H atau

L26HI 0# 6H

34 / @ronik 6HI+ 0 sesuai hasil u'i resistensi (minimalOT yang sensiti*) D obat lini 2(pengobatan minimal 1% bulan)

34 / 8-6 TB

+esuai u'i resistensi D OT lini 2 atau Hseumur hidup

;atatan C L Obat yang disediakan oleh Program Aasional TB

. EFEK SAMPING OAT

+ebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e*ek samping. Aamun sebagian keil dapatmengalami e*ek samping& oleh karena itu pemantauan kemungkinan ter'adinya e*ek samping sangat pentingdilakukan selama pengobatan.*ek samping yang ter'adi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel #)& bila e*ek samping ringan dan dapatdiatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OT dapat dilan'utkan.

1. 3sonia?id (3AH)

+ebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e*ek samping. Aamun sebagian keil dapatmengalami e*ek samping& oleh karena itu pemantauan kemungkinan ter'adinya e*ek samping sangat pentingdilakukan selama pengobatan.*ek samping yang ter'adi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel #)& bila e*ek samping ringan dan dapatdiatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OT dapat dilan'utkan.

2. 6i*ampisin

*ek samping ringan yang dapat ter'adi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah C/ +indrom *lu berupa demam& menggigil dan nyeri tulang/ +indrom perut berupa sakit perut& mual& tidak na*su makan& muntah kadang/kadang diare/ +indrom kulit seperti gatal/gatal kemerahan*ek samping yang berat tetapi 'arang ter'adi ialah C/ Hepatitis imbas obat atau ikterik& bila ter'adi hal tersebut OT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuaipedoman TB pada keadaan khusus/ Purpura& anemia hemolitik yang akut& syok dan gagal gin'al. Bila salah satu dari ge'ala ini ter'adi& ri*ampisinharus segera dihentikan dan 'angan diberikan lagi $alaupun ge'alanya telah menghilang/ +indrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas6i*ampisin dapat menyebabkan $arna merah pada air seni& keringat& air mata dan air liur. Warna merah tersebutter'adi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agarmereka mengerti dan tidak perlu kha$atir.


13/23

. Pira?inamid

*ek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus).Ayeri sendi 'uga dapat ter'adi (beri aspirin) dan kadang/kadang dapat menyebabkan serangan arthritis :out& hal inikemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. @adang/kadang ter'adi reaksidemam& mual& kemerahan dan reaksi kulit yang lain.

#. tambutol

tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya keta'aman& buta $arna untuk $arnamerah dan hi'au. 8eskipun demikian keraunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai& 'arang sekaliter'adi bila dosisnya 1/2 mg0kg BB perhari atau " mg0kg BB yang diberikan kali seminggu. :angguanpenglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. +ebaiknya etambutol tidakdiberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi

. +treptomisin

*ek samping utama adalah kerusakan syara* kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran.6isiko e*ek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien.6isiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan *ungsi ekskresi gin'al. :e'ala e*ek samping yangterlihat ialah telinga mendenging (tinitus)& pusing dan kehilangan keseimbangan. @eadaan ini dapat dipulihkan bilaobat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi "&2gr . 5ika pengobatan diteruskan maka kerusakan alatkeseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).6eaksi hipersensitiiti kadang ter'adi berupa demam yang timbul tiba/tiba disertai sakit kepala& muntah dan eritema

pada kulit. *ek samping sementara dan ringan ('arang ter'adi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yangmendenging dapat ter'adi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi "&2gr +treptomisin dapat menembus sa$ar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapatmerusak syara* pendengaran 'anin.

T#$%& 5. E%( +#)*- OAT ,#* P%*##(+#*##**;#

E%( +#)*- K%*-()*#*P%*;%$#$

T##(+#*#

M)*' OAT ,)%'+(#*

Tidak na*su makan& mual& sakit perut 6i*ampisin Obat diminummalam sebelumtidur

Ayeri sendi Pyra?inamid Beri aspirin0allopurinol

@esemutan s0d rasa terbakar di kaki 3AH Beri itamin B(piridoksin) 1 <1"" mg perhari

Warna kemerahan pada air seni 6i*ampisin Beri pen'elasan&tidak perlu diberiapa/apa

M#;' H%*)(#* $#

:atal dan kemerahan padakulit

+emua 'enis OT Beri antihistamindan diealuasiketat

Tuli +treptomisin +treptomisindihentikan

:angguan keseimbangan(ertigo dan nistagmus)

+treptomisin +treptomisindihentikan

3kterik 0 Hepatitis 3mbas Obat(penyebab lain disingkirkan)

+ebagian besar OT Hentikan semuaOT sampaiikterikmenghilang danboleh diberikanhepatoprotektor

8untah dan on*usion(suspeted drug/indued pre/iteri hepatitis)

+ebagian besar OT Hentikan semuaOT danlakukan u'i*ungsi hati

:angguan penglihatan tambutol Hentikanetambutol

@elainan sistemik& termasuksyok dan purpura

6i*ampisin Hentikanri*ampisin

D. PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK


14/23

Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasira$at& pasien dapat dibeikan ra$at 'alan. +elain OT kadang perlu pengobatan tambahan atausuporti*0simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi ge'ala0keluhan.1. Pasien ra$at 'alan a. 8akan makanan yang bergi?i& bila dianggap perlu dapat diberikan itamin tambahan (pada prinsipnya tidakada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis& keuali untuk penyakit komorbidnya) b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas0demam . Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi ge'ala batuk& sesak napas atau keluhan lain.2. Pasien ra$at inap 3ndikasi ra$at inap C TB paru disertai keadaan0komplikasi sbb C / Batuk darah masi* / @eadaan umum buruk / Pneumotoraks / mpiema / *usi pleura masi* 0 bilateral / +esak napas berat (bukan karena e*usi pleura)

TB di luar paru yang menganam 'i$a C/ TB paru milier

/ 8eningitis TBPengobatan suporti* 0 simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi ra$at

D. TERAPI PEMBEDAHAN

&*,)(#+) %'#+)1. 3ndikasi mutlak

a. +emua pasien yang telah mendapat OT adekuat tetetapi dahak tetap positi* b. Pasien batuk darah yang masi* tidak dapat diatasi dengan ara konserati* . Pasien dengan *istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi seara konserati*

2. lndikasi relati* a. Pasien dengan dahak negati* dengan batuk darah berulang

b. @erusakan satu paru atau lobus dengan keluhan . +isa kaiti yang menetap.

Tindakan 3nasi* (+elain Pembedahan)J BronkoskopiJ Punksi pleuraJ Pemasangan W+- (Water +ealed -rainage)

E. EALUASI PENGOBATAN

aluasi pasien meliputi ealuasi klinis& bakteriologi& radiologi& dan e*ek samping obat& serta ealuasi keteraturanberobat. E?#&#+) (&)*)( Pasien diealuasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selan'utnya setiap 1 bulan/ aluasi C respons pengobatan dan ada tidaknya e*ek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit/ aluasi klinis meliputi keluhan & berat badan& pemeriksaan *isis.

E?#&#+) $#(%')&-)( !0 2 6 /9 $* %*-$##*)J Tu'uan untuk mendeteksi ada tidaknya konersi dahakJ Pemeriksaan M ealuasi pemeriksaan mikroskopik / +ebelum pengobatan dimulai / +etelah 2 bulan pengobatan (setelah *ase intensi*)

/ Pada akhir pengobatanJ Bila ada *asiliti biakan C dilakukan pemeriksaan biakan dan u'i resistensi

E?#&#+) '#,)&-)( !0 2 @ 6/9 $* %*-$##*"Pemeriksaan dan ealuasi *oto toraks dilakukan padaC/ +ebelum pengobatan/ +etelah 2 bulan pengobatan (keuali pada kasus yang 'uga dipikirkan kemungkinan keganasan dapatdilakukan 1 bulan pengobatan)/ Pada akhir pengobatan

E?#&#+) %%( +#)*- +%#'# (&)*)( . Bila mungkin sebaiknya dari a$al diperiksa *ungsi hati& *ungsi gin'al dan darah lengkap . ungsi hatiN +:OT&+:PT& bilirubin& *ungsi gin'al C ureum& kreatinin& dan gula darah & serta asam urat untukdata dasar penyakit penyerta atau e*ek samping pengobatan

. sam urat diperiksa bila menggunakan pira?inamid . Pemeriksaan isus dan u'i buta $arna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan) . Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa u'i keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan) . Pada anak dan de$asa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan a$al tersebut. ang paling penting adalah ealuasi klinis kemungkinan ter'adi e*ek samping obat. Bila pada ealuasi klinis diurigai terdapat e*ek samping& maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan e*ek samping obat sesuai pedoman

E?#&+) (%%'#'#* $%'$# ang tidak kalah pentingnya adalah ealuasi keteraturan berobat dan diminum 0 tidaknya obat tersebut. -alamhal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhanatau pendidikan dapat diberikan kepada pasien& keluarga dan lingkungannya.


15/23

/ @etidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.

@riteria +embuh/ BT mikroskopis negati* dua kali (pada akhir *ase intensi* dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkanpengobatan yang adekuat/ Pada *oto toraks& gambaran radiologi serial tetap sama0 perbaikan/ Bila ada *asiliti biakan& maka kriteria ditambah biakan negati*

E?#&#+) #+)%* ;#*- % +%$Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap diealuasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah

sembuh& hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang diealuasi adalah mikroskopis BT dahakdan *oto toraks. 8ikroskopis BT dahak &&12 dan 2# bulan (sesuai indikasi0bila ada ge'ala) setelah dinyatakansembuh. aluasi *oto toraks & 12& 2# bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada keurigaan TB kambuh).

BAB IRESISTEN GANDA !M&) D'- R%+)+#*%/ MDR"

D%)*)+)6esistensi ganda menun'ukkan M.tuberculosis resisten terhadap ri*ampisin dan 3AH dengan atau tanpa OT

lainnya +eara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi men'adi C/ 6esistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB/ 6esistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada ri$ayat pengobatan

sebelumnya atau tidak/ 6esistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya ri$ayat pengobatan sebelumnya. !aporan pertama tentang reistensi ganda datang dari merika +erikat& khususnya pada pasien TB dan 3-+ yang

menimbulkan angka kematian 7", =9", dalam $aktu hanya # sampai 1 minggu. !aporan WHO tentang TBtahun 2""# menyatakan bah$a sampai " 'uta orang telah terin*eksi oleh kuman tuberkulosis yang resistenterhadap obat anti tuberkulosis. TB paru kronik sering disebabkan oleh 8-6 da beberapa penyebab ter'adinya resitensi terhadap obat tuberkulosis& yaitu C/ Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis/ Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat& yaitu 'enis obatnya yang kurang atau di lingkungan tersebut telahterdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan& misalnya memberikan ri*ampisin dan 3AH sa'a padadaerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah ukup tinggi/ Pemberian obat yang tidak teratur& misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop& setelah dua bulan

berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi&demikian seterusnya/ enomena F addition syndromeG (;ro*ton& 19%7)& yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatanyang tidak berhasil. Bila kegagalan itu ter'adi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama& makaFpenambahanG (addition) satu maam obat hanya akan menambah pan'ang da*tar obat yang resisten/ Penggunaan obat kombinasi yang penampurannya tidak dilakukan seara baik& sehingga mengganggubioaailabiliti obat/ Penyediaan obat yang tidak reguler& kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampaiberbulan/bulan/ Pemakaian obat antituberkulosis ukup lama& sehingga menimbulkan ke'emuan/ Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB/ @asus 8-6/TB ru'uk ke dokter spesialis paru

P%*-$##* T$%'(&+)+ R%+)+%* G#*,# !MDR"

K+))(#+) OAT *( MDR@riteria utama berdasarkan data biologikal dibagi men'adi kelompok OTC1. Obat dengan aktiiti bakterisidC aminoglikosid& tionamid dan pira?inamid yang beker'a pada pH

asam2. Obat dengan aktiiti bakterisid rendahC *luorokuinolon. Obat dengan akiiti bakteriostatik& etambutol& yloserin dan P+

F&'()*&*luorokuinolon (moksi*loksasin& leo*loksasin& o*loksasin dan sipro*loksasin) dapat digunakan untuk kumanTB yang resisten terhadap lini/1. R%+)+%*+) +)*-

da pengobataPada pengobatan 8-6 TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih 'enis OT. Tidak e*ekti* memberikan OT dari golongan yang sama atau paduan OT yang berpotensi ter'adi resistensi silang./ Tionamid dan tiosetasontionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi ter'adinya resistensi silang dengan proteonamidkarena satu golongan. +ering ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tioasetason& galur yangbiasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensiti* terhadap etionamid dan proteonamid. :alur yangresisten terhadap etionamid dan proteonamid biasanya 'uga resisten 'uga terhadap tioasetason pada lebih dari7", kasus./ minoglikosid:alur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensiti* terhadap kanamisin dan amikasin. :alur yang resistenterhadap kanamisin dapat menyebabkan resisten silang terhadap amikasin. :alur yang resisten terhadapkanamisin dan amikasin 'uga menimbulkan resisten terhadap streptomisin. :alur yang resisten terhadapstreptomisin& kanamisin& amikasin biasanya masih sensiti* terhadap kapreomisin. . 6esisten terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin


16/23

. 6esisten terhadap kanamisin atau amikasin gunakan kapreomisin/ luorokuinolonO*loksasin dan sipro*loksasin dapat menginduksi ter'adinya resistensi silang untuk semua *luorokuninolon. 3tulahsebabnya penggunaan o*loksasin harus hati/hati karena beberapa kuinolon yang lebih akti* (leo*loksasin danmoksi*loksasin) dapat menggantikan o*loksasin di masa datang./ +ikloserin dan teri?idonTerdapat resistensi silang antara dua maam obat ini. Tidak terdapat resistensi silang dengan obat golongan lain./ Hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien 8-6/TB. Pemberianpengobatan pada dasarnya Ftailor madeG& bergantung dari hasil u'i resistensi dengan menggunakan minimal # OTmasih sensiti* / Obat lini 2 yang dapat digunakan yaitu golongan *luorokuinolon& aminoglikosida& etionamid& sikloserin& klo*a?imin&amoksilinD as.klaulanat/ +aat ini paduan yang dian'urkan ialah OT yang masih sensiti* minimal 2 = OT lini 1 ditambah dengan obat lini2& yaitu +ipro*loksasin dengan dosis 1""" = 1"" mg atau o*loksasin "" = %"" mg (obat dapat diberikan singledose atau 2 kali sehari)/ Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan $aktu yang lama yaitu minimal1% bulan/ Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan. Pada pasien non/H34& konersihanya didapat pada sekitar ", kasus& sedangkan response rate didapat pada , kasus dan kesembuhan pada, kasus./ Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan penga$asan yang baik& merupakan salah satu kuni pentingmenegah resisten ganda. @onsep *irectly Obsered (reatment +hort ,ourse (-OT+) merupakan salah satuupaya penting dalam men'amin keteraturan berobat.

/ Prioriti yang dian'urkan bukan pengobatan 8-6& tetapi penegahan 8-6/TB

Tabel . Tingkatan OT untuk pengobatan 8-6/TB

Tingkatan Obat-osisharian

ktiiti antibakteri6asio kadar punak serumterhadap 83;

1 minoglikosida. +treptomisinb. @anamisin atau amikasin. @apreomisin

1 mg0kg Bakterisidmenghambatorganisme yangmultiplikasi akti*

2"/"/7.

1"/1

2 Thiomides(tionamid

protionamid)

1"/2"mg0kg

Bakterisid #/%

Pira?inamid 2"/"mg0kg

Bakterisid pada pHasam

7./1"

# O*loksasin 7./1mg0kg

Bakterisid mingguan 2./

tambutol 1/2"mg0kg

Bakteriostatik 2/

+ikloserin 1"/2"mg0kg

Bakteriostatik 2/#

7 P+ asam 1"/12 g Bakteriostatik 1""

BAB IIPENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS

A TB MILIERJ 6a$at inapJ Paduan obatC 2 6HI0 # 6HJ Pada keadaan khusus (sakit berat)& tergantung keadaan klinis& radiologi dan ealuasi pengobatan& maka

pengobatan lan'utan dapat diperpan'angJ Pemberian kortikosteroid tidak rutin& hanya diberikan pada keadaan

/ Tanda 0 ge'ala meningitis/ +esak napas/ Tanda 0 ge'ala toksik/ -emam tinggi

B. PLEURITIS EKSUDATIA TB !EFUSI PLEURA TB"

P#,#* $# 2RH>E/4RH. akuasi airan& dikeluarkan seoptimal mungkin& sesuai keadaan pasien dan dapat diberikan kortikosteroid / Hati/hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan -8. / akuasi airan dapat diulang bila diperlukan. TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS !DM" Paduan OT pada prinsipnya sama dengan TB tanpa -8& dengan syarat kadar gula darah terkontrol / pabila kadar gula darah tidak terkontrol& maka lama pengobatan dapat dilan'utkan sampai 9 bulan/ Hati/hati dengan penggunaan etambutol& karena e*ek samping etambutol pada mataN sedangkan pasien -8

sering mengalami komplikasi kelainan pada mata / Perlu diperhatikan penggunaan ri*ampisin karena akan mengurangi e*ektiiti obat oral antidiabetes (sul*onilurea)& sehingga dosisnya perlu ditingkatkan / Perlu kontrol 0 penga$asan sesudah pengobatan selesai& untuk mengontrol 0 mendeteksi dini bila ter'adi


17/23

kekambuhanD. TB PARU DENGAN HI / AIDSPada daerah dengan angka prealens H34 yang tinggi di populasi dengan kemungkinan koin*eksi TB/H34& makakonseling dan pemeriksaan H34 diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin.Pada daerah dengan prealens H34 yang rendah& konseling dan pemeriksaan H34 hanya diindikasi pada pasienTB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan H34 dan pada pasien TB dengan ri$ayatrisiko tinggi terpa'an H34.5adi tidak semua pasien TB paru perlu diu'i H34. Hanya pasien TB paru tertentu sa'a yang memerlukan u'i H34&misalnyaCa. da ri$ayat perilaku risiko tinggi tertular H34b. Hasil pengobatan OT tidak memuaskan. 8-6 TB 0 TB kronikPemeriksaan minimal yang perlu dilakukan untuk memastikan diagnosis TB paru adalah pemeriksaan BT dahak&*oto toraks dan 'ika memungkinkan dilakukan pemeriksaan ;-#. :ambaran penderita H34/TB dapat dilihat padatabel 7 berikut.

Tabel 7. :ambaran TB/H34

I*%(+) ,)*)!D4=200/3"

I*%(+) *!D4


18/23

pilihan lain. 6e'imen yang mengandung A4P adalah d#T0T;0A4P atau I-40T;0A4Pd. Paduan yang mengandung 4 adalah d#T0T;04 dan I-4 0 T; 0 4e. @euali pada H34 stadium 34& mulai 6T setelah terapi TB selesai*. Bila tidak ada tanda lain dari imunode*isiensi dan penderita menun'ukkan perbaikan setelah pemberian terapi TB&

6T diberikan setelah terapi TB diselesaikan

3nteraksi obat TB dengan 64 (nti 6etroirus)

/Pemakaian obat H3403-+ misalnya ?idoudin akan meningkatkan kemungkinan ter'adinya e*ek toksikOT

/ Tidak ada interaksi bermakna antara OT dengan 64 golongan nukleosida& keuali -idanosin (dd3) yang

harus diberikan selang 1 'am dengan OT karena bersi*at sebagai buffer antasida

/ 3nteraksi dengan OT terutama ter'adi dengan 6T golongan nonnukleotida dan inhibitor protease.6i*ampisin 'angan diberikan bersama dengan nel*inair karena ri*ampisin dapat menurunkan kadarnel*inair sampai %2,. 6i*ampisin dapat menurunkan kadar neirapin sampai 7,& tetapi sampai saat inibelum ada peningkatan dosis neirapin yang direkomendasikan

%*)+ ART

Tabel 9. Obat 6T

G&*-#* O$# D+)+

Aukleosida 6T3 (As6T3)J bakair (B;)J -idanosin (ddl)J !amiudin (T;)J +taudin (d#T)J Iidoudin (I-4)

"" mg 2


19/23

/ Penatalaksanaan

. Bila klinis (D) (3kterik QDR& ge'ala mual& muntah QDR) : OAT S

. Bila ge'ala (D) dan +:OT& +:PT E kali&C OT stop

. Bila ge'al klinis (/)& !aboratorium terdapat kelainanCBilirubin E 2 : OT +top+:OT& +:PT E kali C OT stop+:OT& +:PT E kali : teruskan pengobatan& dengan penga$asan

P#,#* OAT ;#*- ,)#*'(#*

/ +top OT yang bersi*at hepatotoksik (6HI)

/ +etelah itu& monitor klinis dan laboratorium. Bila klinis dan laboratorium kembali normal (bilirubin& +:OT&+:PT)& maka tambahkan H (3AH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh ("" mg). +elama ituperhatikan klinis dan periksa laboratorium saat 3AH dosis penuh & bila klinis dan laboratorium kembalinormal& tambahkan ri*ampisin& desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). +ehinggapaduan obat men'adi 6H+

/ Pira?inamid tidak boleh diberikan lagi

I. TUBERKULOSIS PADA ORGAN LAIN

Paduan OT untuk pengobatan tuberkulosis di berbagai organ tubuh sama dengan TB paru menurut T+&misalnya pengobatan untuk TB tulang& TB sendi dan TB kelen'ar lama pengobatan OT dapat diberikan 9 = 12bulan. Paduan OT yang diberikan adalah C 26HI 0 7/1" 6H.

Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk menurunkan kebutuhan interensi operasi dan menurunkankematian& pada meningitis TB untuk menurunkan ge'ala sisa neurologis. -osis yang dian'urkan ialah "& mg0kgBB0hari selama / minggu.

BAB IIIKOMPLIKASI

Pada pasien tuberkulosis dapat ter'adi beberapa komplikasi& baik sebelum pengobatan atau dalam masapengobatan maupun setelah selesai pengobatan.Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah C/ Batuk darah/ Pneumotoraks

/ !uluh paru/ :agal napas/ :agal 'antung/ *usi pleura

BAB I DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE !DOTS"

Organisasi @esehatan -unia (WHO) menyatakan bah$a kuni keberhasilan program penanggulangantuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi -OT+& yang 'uga telah dianut oleh negara kita. Oleh karena itupemahaman tentang -OT+ merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik.-OT+ mengandung lima komponen& yaitu C 1. @omitmen pemerintah untuk men'alankan program TB nasional 2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BT mikroskopis . Pemberian obat 'angka pendek yang dia$asi seara langsung& dikenal dengan istilah -OT (-iretlyObsered Therapy) #. Pengadaan OT seara berkesinambungan . 8onitoring serta penatatan dan pelaporan yang baku 0standar

+aat ini terdapat elemen kuni dalam strategi stop TB yang direkomendasi oleh WHOC1. Peningkatan dan ekspansi -OT+ yang bermutu& meningkatkan penemuan kasus dan penyembuhan melaluipendekatan yang e*ekti* terhadap seluruh pasien terutama pasien tidak mampu2. 8emberikan perhatian pada kasus TB/H34& 8-6/TB& dengan aktiiti gabungan TB/H34& -OT+/P!>+ danpendekatan/pendekatan lain yang relean. @ontribusi pada sistem kesehatan& dengan kolaborasi bersama program kesehatan yang lain dan pelayananumum

#. 8elibatkan seluruh praktisi kesehatan& masyarakat& s$asta dan nonpemerintah dengan pendekatanberdasarkan )ublic-)riate Mi& (PP8) untuk mematuhi 'nternational +tandards of ( ,are/. 8engikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpengaruh untuk berkontribusi pada pemeliharaan kesehatanyang e*ekti* . 8emungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat baru& alat diagnostik dan aksin.Penelitian 'uga dibutuhkan untuk meningkatkan keberhasilan program

A. T#* J 8enapai angka kesembuhan yang tinggi J 8enegah putus berobat J 8engatasi e*ek samping obat 'ika timbul


20/23

J 8enegah resistensi

B. P%*-##+#*Penga$asan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh CP#+)%* $%'$# #*Bila pasien mampu datang teratur& misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat ber*ungsi sebagaiP8O. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang seara teratur& sebaiknya dilakukan koordinasi denganpuskesmas setempat. 6umah P8O harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan -OT iniBeberapa kemungkinan yang dapat men'adi P8O

1. Petugas kesehatan2. Orang lain (kader& tokoh masyarakat dll). +uami03stri0@eluarga0Orang serumahP#+)%* ,)'## +elama pera$atan di rumah sakit yang bertindak sebagai P8O adalah petugas rumah sakit& selesai pera$atanuntuk pengobatan selan'utnya sesuai dengan berobat 'alan. . L#*-(# P%(+#*##* DOT -alam melaksanakan -OT& sebelum pengobatan pertama kali dimulai& pasien diberikan pen'elasan bah$a harusada seorang P8O dan P8O tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat pen'elasan tentang -OT D. P%'+;#'##* PMO

• P8O bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OT

dan men'aga kerahasiaan penderita H3403-+.• P8O diutamakan petugas kesehatan& tetapi dapat 'uga kader kesehatan& kader dasa$isma& kader PPT3&

P@@& atau anggota keluarga yang disegani pasien

E. T-#+ PMO

• Bersedia mendapat pen'elasan di poliklinik

• 8elakukan penga$asan terhadap pasien dalam hal minum obat

• 8engingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai 'ad$al yang telah ditentukan

• 8emberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat seara teratur hingga selesai

• 8engenali e*ek samping ringan obat& dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat

• 8eru'uk pasien bila e*ek samping semakin berat

• 8elakukan kun'ungan rumah

•

8engan'urkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui ge'ala TB F. P%*;&#*Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting& penyuluhan dapat dilakukan seara C

Peroranga03ndiidu Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit ra$at 'alan& di apotiksaat mengambil obat dll @elompok Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien& kelompok keluarga pasien& masyarakatpengun'ung rumah sakit dll#'# %$%')(#* %*;&#*. +esuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada

. 8ateri yang disampaikan perlu diu'i ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untukpenatalaksanaan selan'utnya . Beri kesempatan untuk menga'ukan pertanyaan& terutama hal yang belum 'elas . :unakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti& kalau perlu dengan alat peraga(brosur& lea*let dll)PENATATAN DAN PELAPORAN Penatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem in*ormasipenanggulangan TB. +emua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem penatatan danpelaporan yang baku. >ntuk itu penatatan dibakukan berdasarkan klasi*ikasi dan tipe penderita sertamenggunakan *ormulir yang sudah baku pula. Penatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa item0*ormulir yaitu C 1. @artu pengobatan TB ("1) 2. @artu identiti penderita TB (TB"2) . 6egister laboratorium TB (TB"#)

#. ormulir pindah penderita TB (TB"9) . ormulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB1");ara pengisisan *ormulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB Aasional (P2TB)5ika memungkinkan data yang ada dari *ormulir TB"1 dimasukkan ke dalam *ormulir 6egister TB (TB").###* . Bila seorang pasien TB paru 'uga mempunyai TB di luar paru& maka untuk kepentingan penatatan pasientersebut harus diatat sebagai pasien TB paru. . Bila seorang pasien ekstraparu pada beberapa organ& maka diatat sebagai ekstraparu pada organ yangpenyakitnya paling berat . ;ontoh *ormulir terlampir


21/23

LAMPIRAN

LAMPIRAN I

ALUR DIAGNOSIS P!TB

LAMPIRAN II

.INTERNATIONAL STANDARD FOR TUBERCULOSIS CARE

'nternational +tandard for (uberculosis ,are (3+T;) merupakan standar yang melengkapi guideline programpenanggulangan tuberkulosis nasional yang onsisten dengan rekomendasi WHO. +tandar tersebut bersi*atinternasional dan baru di launching pada bulan *ebruari 2"" serta akan segera dilaksanakan di 3ndonesia.

'nternational +tandard for (uberculosis ,are terdiri dari 17 standar yaitu estSndar untuk diagnosis & 9 estSndar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. dapun ke 17 standar tersebut adalah C

1. +etiap indiidu dengan batuk produkti* selam 2/ minggu atau lebih yang tidak dapat dipastikan

penyebabnya harus diealuasi untuk tuberkulosis

2. +emua pasien yang diduga tenderita TB paru (de$asa& rema'a dan anak anak yang dapat mengeluarkandahak) harus men'alani pemeriksaan sputum seara mikroskopis sekurang/kurangnya 2 kali dansebaiknya kali. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari

. +emua pasien yang diduga tenderita TB ekstraparu (de$asa& rema'a dan anak) harus men'alani

pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang diurigai. Bila tersedia *asiliti dan sumber daya& 'ugaharus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi

#. +emua indiidu dengan *oto toraks yang menurigakan ke arah TB harus men'alani pemeriksaan dahak

seara mikrobiologi

. -iagnosis TB paru& BT negati* harus berdasarkan kriteria berikut C negati* paling kurang pada kalipemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari)& *oto toraks menun'ukkan kelainan TB&tidak ada respons terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian * lurokuinolon karena mempunyaie*ek mela$an 8.tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Bila ada *asiliti& pada kasus tersebutharus dilakukan pemeriksaan biakan. Pada pasien denagn atau diduga H34& ealuasi diagnostik harus


22/23

disegerakan.

. -iagnosis TB intratoraks (paru& pleura&@:B hilus0mediastinal) pada anak dengan BT negati* berdasarkan*oto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat ri$ayat kontak atau u'i tuberkulin0inter*eron gammarelease assay positi*. Pada pasien demikian& bila ada *asiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan daribahan yang berasal dari batuk& bilasan lambung atau induksi sputum.

7. +etiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap men'alankan *ungsi kesehatan masyarakat yangtidak sa'a memberikan paduan obat yang sesuai tetapi 'uga dapat memantau kepatuhan berobat

sekaligus menemukan kasus/kasus yang tidak patuh terhadap re'imen pengobatan. -engan melakukanhal tersebut akan dapat men'amin kepatuhan hingga pengobatan selesai.

%. +emua pasien (termasuk pasien H34) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertamayang disepakati seara internasional menggunakan obat yang bioaibilitinya sudah diketahui. ase a$alterdiri dari 3AH& ri*ampisin& pira?inamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan. ase lan'utan yangdian'urkan adalah 3AH dan ri*ampisin yang selama # bulan. Pemberian 3AH dan etambutol selama bulanmerupakan paduan alternati* untuk *ase lan'utan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapiterdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternati*tersebut diatas kususnya pada pasien H34. -osis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasiinternasional. 0i&ed dose combination yang terdiri dari 2 obat yaitu 3AH dan ri*ampisin& yang terdiri dari obat yaitu 3AH& ri*ampisin& pira?inamid dan yang terdiri dari # obat yaitu 3AH& ri*ampisin& pira?inamid danetambutol sangat dian'urkan khususnya bila tidak dilakukan penga$asan langsung saat menelan obat.

9. >ntuk men'aga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yangterpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antarapasien dan pemberi pelayanan. +uperisi dan dukungan harus memperhatikan kesensiti*an gender dankelompok usia tertentu dan sesuai dengan interensi yang dian'urkan dan pelayanan dukungan yangtersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. lemen utama pada strategi yang terpusat kepadapasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapatmenemukan bila ter'adi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Pengukuran ini dibuat khusus untukkeadaan masing masing indiidu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan.Pengukuran tersebut salah satunya termasuk penga$asan langsung minum obat oleh P8O yang dapatditerima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggung'a$ab kepada pasien dan sistem kesehatan

1". 6espons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah denganpemeriksaan sputum ulang (2


23/23

kontak dengan kasus in*eksius harus diealuasi baik untuk pemeriksaan TB yang laten maupun yang akti*

17. +emua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang dan keberhasilanpengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebi'akanyang berlaku

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO Tuberulosis at +heet no. 1"#. ailable atC http00$$$.$ho.Tuberulosis.htm. esed on 8arh& 2""#.

2. :lobal tuberulosis ontrol. WHO 6eport& 2"".

. 6as'id 6. Pato*isiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. -alamC usu* & T'okronegoro . Tuberkulosis

paru pedoman penataan diagnostik dan terapi. 5akarta& Balai Penerbit @>3& 19%C1/11.

#. Pedoman Aasional Penanggulangan Tuberkulosis& eds 9. 5akarta& -epartemen @esehatan 6epublik

3ndonesia& 2"".

. ditama T& !uthni . Buku petun'uk teknik pemeriksaan laboratorium tuberkulosis& eds 2. 5akarta&

!aboratoirum 8ikrobiologi 6+ Persahabatan dan WHO ;enter *or Tuberulosis& 2""2.

. Hope$ell P;& Bloom B6. Tuberulosis and other myobaterial disease. 3nC 8urray 5& Aadel 5.

Te

Documents

A4 Tuberkulosis PDPI 2006