RECUPERAREA TRAUMATISMELOR SPORTIVE

Medicina sportivă a făcut progrese remarcabile în ultimele decenii,

concomitent cu evoluţia sportului pe plan internaţional, care poate fi considerată

extraordinară, atât în planul activităţilor sportive de amatori, cu corespondenţă în

jocurile olimpice, cât şi în disciplinele sportive în care activează în competiţii

sportivi profesionişti. Este edificator dacă cităm faptul că în SUA aproximativ 55%

din populaţie participă activ la evenimente sportive şi că numărul celor ce practică

jogging-ul depăşeşte 25 de milioane de oameni de toate vârstele, ceea ce este

considerat de unii „nebunia antrenamentelor aerobe".

Intre atribuţiile medicului sportiv, în afara controlului periodic al stării de

sănătate şi al nivelului antrenamentului sportivilor şi asistenţei medicale în cursul

evenimentelor sportive şi asistării sportivului şi antrenorului în perioadele de

antrenament şi pregătire specifică a competiţiilor, cu accent pe probleme de

nutriţie şi antrenament aerob şi anaerob (în funcţie de cerinţele sportului respectiv)

un rol deosebit de important revine:

- activităţii educative, pentru prevenirea traumatismelor în timpul antre-

namentului şi competiţiilor sportive, a supraantrenamentului şi consecinţelor sale;

- managementului (îngrijirilor) leziunilor traumatice acute şi al celor asociate

cu microtraumatisme cronice, repetate şi, în final

- recuperării sportivilor cu traumatisme, asigurând acestora condiţiile

necesare pentru vindecarea leziunilor, şi menţinerea cât mai complet posibilă a

antrenamentului aerobic, refacerea funcţiilor afectate de traumatism până la un

nivel compatibil cu revenirea la antrenamente şi apoi în competiţii sportive.

Recuperarea traumatismelor la sportivi prezintă multiple particularităţi faţă de

recuperarea leziunilor similare la nesportivi, care impun adaptări substanţiale ale

managementului recuperării şi metodologiei utilizate.

1

Domeniul recuperării sportive este foarte larg prin natura sa, însă există

principii de bază, metode şi tehnici care se pot aplica într-o mare varietate de

situaţii din patologia posttraumatică sportivă, îndeosebi a sistemului musculo-

scheletic.

Activitatea de recuperare este activitate de echipă, la care participă medici

(ortoped, medic sportiv, medic recuperator), cadre tehnice (kineto-terapeut,

fizioterapeut, maseur) şi psihologi, antrenori, proprietarii echipelor şi familiile

sportivelor.

Procesul de recuperare, în mod normal, trebuie coordonat de medicul

specialist în medicină fizică şi recuperare medicală care are cunoştinţe de anatomie

funcţională şi biomecanica, de fiziopatologie şi patologie posttraumatică şi este

capabil să aplice principiile fiziologice şi metodologia de aplicare a kineto-

fizioterapiei. In condiţiile traumatologiei sportive medicul recuperator în

colaborare cu medicul sportiv, trebuie sâ fie bine informat în ceea ce priveşte

solicitările fiziologice şi musculo-scheletice în diferite sporturi, particularităţile

organismului sportivului şi antrenamentului pe care îl solicită sportul practicat de

sportivul traumatizat.

UNELE ASPECTE DE FIZIOPATOLOGIE TRAUMATICĂ A

STRUCTURILOR SISTEMULUI MUSCULO - SCHELETIC

Muşchii. Leziunile musculare pot să fie produse direct prin traumatism, prin

microtraumatisme repetate (suprasolicitare) sau prin invazie tisulară (prin

lacerare). După procesul de reparare şi remodelare apar modificări ale funcţiei

muşchiului, ca deficite de forţă, tulburări ale echilibrului de forţe în grupele

agoniste şi antagoniste, în flexibilitate, propriocepţie (prin receptoriii cutanaţi,

musculari şi articulari). în lipsa unor tratamente adecvate, sportivul riscă să facă

noi leziuni în aceleaşi structuri sau într-o altă regiune, în lanţul kinetic funcţional.

Noţiunea de lanţ kinetic este considerată de mulţi autori ca un sistem în lanţ de

muşchi, articulaţii şi segmente ale corpului care sunt implicate într-o mişcare

2

biomecanica anumită. De multe ori, suferinţele algice şi deficitele de forţă,

flexibilitate sau rezistenţă ale muşchilor cu anumită localizare nu îşi au originea în

leziuni la nivelul respectiv, ci sunt expresia unor disfuncţii la distanţă în lanţul

kinetic.

Tendoanele. Sunt formate din pachete dense de fibre de colagen, cu mare

forţă de întindere, aranjate paralel între ele şi orientate spre forţa de tracţiune a

muşchiului.

Leziunile tendoanelor pot să apară în anumite circumstanţe, dacă:

• forţa se aplică pe tendon rapid şi oblic;

• tendonul este sub tensiune înainte de aplicarea sarcinii:

• grupul musculo-tendinos este întins;

• muşchiul ataşat este contractat la maximum;

• structura tendinoasă este slabă în comparaţie cu muşchiul.

Vindecarea tendonului are o evoluţie în trei faze:

• faza inflamatorie (în primele 48-82 ore), cu aflux de substanţe vasoactive,

factori chemotactici şi enzime degradante;

• faza reparatorie, cu producere de fibre de colagen, care se stratifică la

întâmplare şi au forţă redusă;

• faza de vindecare, în care forţa mecanică a tendonului creşte datorită

maturării şi remodelării arhitecturii fibrelor de colagen, articulate pe direcţia forţei

muşchiului.

Acest ultim aspect motivează mobilizarea precoce în leziunile tendi-noase (cu

excepţia cazurilor în care tipul de leziune impune imobilizări prelungite). Forţa de

tensiune a ţesutului cicatricial tendinos nu devine optimă decât după ce se aplică

stresuri specifice adecvate şi gradate.

După leziuni inflamatoare acute, microtraumatismele cronice, repetate asupra

tendonului pot determina procese degenerative (tendinoze) frecvente la fasciile

plantare, epicondilite laterale, tendinita patelară şi tendinita achiliană. în care

durerile şi disfuncţiile au la bază procese degenerative celulare şi modificări 3

tisulare şi nu o inflamaţie activă. In tendinoze este necesară o analiză completă a

lanţului kinetic, privind flexibilitatea, echilibrul muscular, biomecanica şi

kineziologia proximală şi distală. „Veriga slabă" din funcţia lanţului kinetic trebuie

corectată pentru a reduce stresul repetat asupra structuri1 tendinoase respective.

Ligamentele. Sunt structuri formate din ţesut conjunctiv dens, ce leagă os cu

os. Conţin aferente proprioceptive ce asigură feed-back-ul în sistemu musculo-

scheletic. Ca şi la tendoane, leziunile ligamentare rezultă de obice din aplicarea

unor forţe mari, cu suprasarcini. în procesul de vindecare este necesară ca şi la

tendoane, mobilizarea precoce, pentru a mări forţa lor de tensiune. Nu sunt încă

bine studiate perioadele necesare pentru revascula-rizarea şi refacerea forţei în

diferite ligamente după leziuni corectate chirurgical sau prin grefe tisulare.

Rolul neuro-muscular al ligamentelor este deosebit de important, prc-

prioceptorii pe care-i conţin stând la baza reflexului artro-kinetic iar în lanţul ki-

netic reprezintă prima verigă, care asigură un flux senzorial bogat spre SNC Studii

recente arată că în constrângeri mecanice pasive (în leziuni traumatice cu

imobilizare) se produc pierderi importante ale feed-back-ului aferent. Recuperarea

completă necesită în aceste cazuri o reantrenare a stabilităţii dinamice, pentru a

compensa diminuarea stabilităţii pasive.

Bursele. Formaţiuni sacciforme din ţesut sinovial, cu conţinut de lich :

sinovial, localizate în zone de fricţiune între tendon şi os, uneori cu comunicare cu

un sac sinovial adiacent, bursele pot fi lezate prin suprasolicitai sau traumatisme

repetate. Pot fi inflamate secundar, în urma degenerării si calcificării tendonului

supraiacent (bursitele subacromiale în tendinitele de supraspinos). Răspunsul

burselor la injurii se face prin inflamaţie, cu revărsat si subţierea pereţilor.

4

FACTORII FAVORIZANŢI Al TRAUMATISMELOR SPORTIVE Şl Al

REDUCERII PERFORMANŢEI SPORTIVULUI

a) Factori extrinseci (fără legătură cu sportivul):

• Erori de antrenament-condiţionare şi pregătire;

• Climat, lichide şi hidratare;

• Kineziologia sportului;

• Factori de risc ai anumitor sporturi;

• Echipament;

• Terenul de antrenament sau competiţie.

în ce priveşte condiţionarea şi pregătirea, este importantă analiza modului de

antrenament al sportivului (volum, intensitate, terenul sau traseul etc). Leziunile de

suprasolicitare sunt uneori determinate de ambiţia sportivilor, care aplică

principiile competiţiei „mai mult, mai repede, mai tare", insuficient antrenaţi, în

perioadele de trecere de la un sezon la altul când recurg intempestiv la solicitările

bruşte ale unor exerciţii susţinute, cu impact mare.

Este necesar de asemenea să ne asigurăm că s-a făcut o condiţionare specifică

sportului şi pregătirea sportivă corespunzătoare, înainte de trecerea la practicarea

sportului respectiv.

Condiţiile climaterice şi aportul de lichide pot să aibă o influenţă importantă

asupra organismului, mai ales în tipurile extreme de climat sau în sezonul cald,

când agresiunile termice, neînsoţite de o hidratare adecvată pot deveni stresante

pentru competitori, mai ales în sporturile de rezistenţă (ciclism, maraton, etc).

Uneori pierderile cutanate şi pulmonare de lichide pot depăşi 2 litri/oră şi de aceea

trebuie repetate cu stricteţe recomandările medicale privind ingestia de lichide

înainte şi în timpul activităţii fizice în antrenament sau competiţii. în timpul

antrenamentelor ce durează mai mult de 90 de minute poate fi utilă suplimentarea

cu glucide. Sportivii ce utilizează suplimente de creatină trebuie să se hidrateze 5

corect, întrucât creatina atrage apa în celulele musculare şi se poate ajunge la o

depletie relativă a volumului extraceiuiar.

Kineziologia sportului şi sarcinile specifice ale sportului respectiv trebuie

bine cunoscute de sportiv, dat fiind că fiecare sport plasează stresuri unice

kineziologice şi biomecanice asupra lanţului kinetic implicat în mişcările specifice

pentru efectuarea sa corectă. Dacă în cadrul antrenamentului se pune un accent

corespunzător pe optimizarea mecanismelor sportului respectiv, leziunile pot fi

prevenite. Cu o cameră video pot fi înregistrate componentele suboptimale ale

lanţului kinetic, care asigură feed-back-ul necesar pentru corectarea tehnicilor.

Riscurile inerente în diferite sporturi care predispun la leziuni ale anumitor

părţi ale corpului trebuie identificate şi factorii de risc respectivi pot fi reduşi prin

antrenamente adecvate. Este important să fie identificate leziunile specifice pentru

o anumită activitate sportivă şi să fie amplificată funcţia lanţului kinetic legată de

părţile corpului cu risc de a fi traumatizate. S-a observat că se produc leziuni la un

mare procent dintre subiecţi după obişnuitul test aerobic la scăriţă, explicabile prin

faptul că exerciţiul respectiv produce unele solicitări anatomice, biomecanice, de

forţă şi flexibilitate, ce devin manifeste, pe măsură ce lanţul kinetic este stresat.

Echipamentul sportiv are deseori un rol semnificativ în apariţia unor leziuni:

încălţămintea, legăturile la schi, racheta de tenis, echipamentul de protecţie în

sporturile de contact sunt numai câteva exemple.

Terenul de antrenament sau de joc, calităţile sale, compoziţia suprafeţei,

duritatea sau elasticitatea sunt deosebit de importante în anumite discipline

sportive în raport cu anumite tipuri de leziuni ce pot fi produse.

b) Factori intrinseci (legaţi de caracterele anatomice şi biomecanice ale

sportivului):

• Malaliniament/variaţii anatomice;

• Discrepanţe în lungimea picioarelor;

• Muşchi cu forţă redusă (asimetriile de forţă);

• Flexibilitate redusă;

• Dezechilibre musculare;6

• Deprinderi neuro-musculare reduse;

• Disfuncţii ale lanţului kinetic.

Malaliniamentul şi variantele anatomice, ca pronaţia excesivă a ante-

piciorului, piciorul cav, deviaţiile în var/valg, torsiunea excesivă a tibiei, diferenţe

de lungime între membrele inferioare (mai mari de 2 cm) şi anteversia excesivă a

femurului pot determina probleme biomecanice, ce stau la baza apariţiei unor

leziuni. în asemenea situaţii pot fi utile ortezele adecvate, sau încălţăminte care

absoarbe şocurile.

Asimetriile de forţă sau deficitul de forţă, de flexibilitate sau o bază aerobică

redusă pot să explice rezultatele insuficiente ale recuperării după traumatisme la

unii sportivi. De exemplu, o rotaţie internă relativ redusă a umărului la tenismeni,

considerată compensată de o rotaţie externă excesivă s-a dovedit că predispune la

leziuni ale coafei rotatorilor.

Dezechlibrele musculare pot crea unele probleme. De exemplu, mulţi

tenismeni se antrenează pentru forţă predominant pe musculatura anterioară a

umărului (dinţat anterior, mare dorsal, trapez sau romboizi), mărind riscul unor

leziuni ale coafei rotatorilor.

Deprinderi neuro-musculare specifice sportului insuficiente pot mări riscul

de leziuni.

Disfuncţii ale lanţului kinetic, tulburări în aliniamentul static şi dinamic,

deosebit de importante în biomecanica sportului trebuie examinate şi corectate.

Laxităţile ligamentare generalizate sunt considerate de unii, factori de risc,

însă nu există studii clare, ba chiar sunt semnalate uneori efecte protectoare faţă de

leziuni.

In prevenirea leziunilor este importantă respectarea principiilor psihologiei

sportului, potrivit cărora sportivul învaţă să se concentreze, să se relaxeze şi să se

apere de stres.

Un rol important revine tehnicilor imagistice care facilitează engramele2

neuro-musculare şi citirea motorie.

7

PREVENIREA LEZIUNILOR

In ultimii ani a fost dezvoltată o concepţie preventivă a recuperării

(prerecuperare) denumită de americani pre-rehabilitation sau prehabilitation

(prehab), care se referă la exerciţii de recuperare aplicate preoperator cu scopul de

a îmbunătăţii rezultatele postoperatorii (de exemplu, înainte de o intervenţie

ortopedico-chirurgicală de protezare a şoldului). Teoretic, pre-recu-perarea

mizează pe posibilitatea ca prin aplicarea unor exerciţii adecvate preoperator, să se

amplifice engramele neuro-musculare, prin care s-ar putea grăbi învăţarea motorie

a programelor de recuperare după intervenţia chirurgicală. Practic, în clinica de

Recuperare de la Spitalul Clinic Universitar practicăm acest sistem de peste 20 de

ani. în colaborare cu clinicile de ortopedie şi neurochirurgie, făcând prerecuperarea

la bolnavii cu indicaţii chirurgicale pe şold şi coloană lombară (radiculopatii

sciatice), cu rezultate evidente.

Mai nou, pre-recuperarea s-a extins prin aplicarea de programe de exerciţii

utilizate pentru prevenirea unor leziuni sau a deficitelor funcţionale determinate de

tulburări anterioare biomecanice sau ale lanţului kinetic, ce contribuie la instalarea

unor leziuni musculo-scheletice, denumite şi programe de protecţie. Suportul

ştiinţific al rolului unor exerciţii specifice în prevenirea unor leziuni specifice este

încă insuficient. Cu toate acestea, componenta preventivă a medicinii de

recuperare şi-a găsit o aplicare entuziastă în medicina sportivă americană,

practicată de medici fiziatri (specialişti în medicină fizică şi recuperare) profilaţi

prin supraspecializare.

Un program de exerciţii are 7 componente principale:

• Flexibilitate

• Antrenament de forţă

• Antrenament aerobic

• Analiza funcţiilor lanţului kinetic

8

• Propriocepţia

• Deprinderi specifice sportului la înalt nivel

• Programe practice de antrenament.

Flexibi itatea

In mod tradiţional, se aplică un program de întinderi adecvat şi cuprinzător,

pentru a reduce riscul leziunilor. Efectele unor asemenea programe au fost puţin

studiate până în prezent. Se consideră că o flexibilitate slabă poate contribui la

apariţia de leziuni, însă nu a fost încă definită o flexibilitate optimă. Protecţia de

leziuni nu necesită probabil o flexibilitate excesivă (ca în balet), dar este necesar

un anumit nivel de bază (nedeterminat încă) pentru a preveni suprasarcinile de

întindere asupra muşchilor în toate planurile de mişcare, mai ales la extreme.

Există păreri diferite asupra contribuţiei relative a sistemului nervos asupra

flexibilităţii musculare.

Muşchii biarticulari pot să aibă un impact puternic asupra lanţului kinetic.

Aceşti muşchi pot avea sechele mult mai largi decât muşchii monoarticulari.

Pentru măsurarea flexibilităţii muşchilor membrelor inferioare există teste

specifice: pentru ischio-gambieri - măsurarea unghiului popliteu (cu coapsa la 90°

şi genunchiul extins complet); pentru cvadriceps (în special dreptul anterior) -

testul Ely (în decubit ventral, se face flexia gambei pe coapsă şi se măsoară

distanţa călcâi-fesă); pentru tendonui achilian - prin măsurarea unghiului de dorsi-

flexie a piciorului, care este în supinaţie parţială.

La membrul superior, la cot şi pumn se măsoară goniometric, ca şi la umăr,

îndeosebi rotaţiile internă şi externă.

Trebuie urmărit orice deficit de flexibilitate ca şi asimetriile, întrucât pot mări

riscul leziunilor musculo-scheletice şi recidivelor.

Mecanismele prin care pot contribui întinderile la prevenirea leziunilor au fost

studiate de Janda şi colaboratorii, care au constatat că muşchii groşi şi inflexibili

pot avea un tonus debordant, cu efect inhibitor asupra grupului de muşchi

9

antagonişti, ca si de Noonau şi colaboratorii, care au constatat că întinderea

măreşte temperatura tendonului, aceasta putând avea un efect protector prin

creşterea forţei de întindere a muşchiului.

Tehnica de aplicare a întinderilor este deosebit de importantă pentru obţinerea

unor rezultate maximale. Este necesară încălzirea prealabilă a muşchiului şi

tendonului (efectul este dovedit cu creşteri de la 25° la 45°). Poziţionarea corectă

este de asemenea importantă. De exemplu, o poziţionare incorectă pentru

întinderea ischio-gambierilor poate produce leziuni la bolnavii cu sindroame

dureroase lombo-sacrate.

Durata este de asemenea importantă. întinderile de scurtă durată (5-10

secunde) nu produc probabil stimuli suficient de puternici pentru a produce

modificări permanente ale lungimii muşchiului. Deşi durata optimă este încă

controversată, se preferă durate de 15-30 secunde, repetate de 3-5 ori. Ameliorarea

relaxării poate contribui la creşterea flexibilităţi (prin SNC).

Ideal, întinderile se practică înainte şi după programele de exerciţii sau

rempetiţie. Pentru muşchiii groşi, cea mai eficace metodă de întindere este prin

creşterea forţei antagonistului (pentru triceps-muşchii anterolaterali ai zambei,

pentru ischiogambieri-cvadricepsul).

Muşchii ce necesită întindere pentru creşterea flexibilităţii diferă în functie de

sport: în tenis adductoriii coapsei şi rotatorii urmărului, în fotbal - flexorii si

adductorii coapsei, la alergători - ischiogambierii. La vârstnici este importanta

flexibilitatea ischio-gambierilor şi flexorilor coapsei.

Antrenamentul de forţă

In scop protector are la bază 2 mecanisme:

• Primul - un muşchi puternic este capabil să absoarbă o greutate şi o

fortă de tensiune, înainte de a ceda muşchiul sau joncţiunea musculo-ten-

dinoasă;

• Al doilea - orice deficit de forţă musculară, asimetrie sau dezechilibru10

:e vor fi discutate ulterior) pot produce leziuni musculo-scheletice, ca de

exemplu durerile şi leziunile patelo-femurale ce succed scăderii forţei fibrelor

cciice ale vastului medial sau durerile şi disfuncţia umărului în caz de scădere

a forţei stabilizatorilor scapulei.

Antrenamentul aerob

Sunt bine cunoscute efectele protectoare ale exerciţiilor aerobe asupra

vineţiilor cardio-vasculare, ca şi valoarea lor pentru ameliorarea consumului

maximal de O2 în sporturile de anduranţă.

Mai puţin cunoscute şi corelate sunt beneficiile exerciţiilor aerobe asupra

sistemului musculo-scheletic. Forţa musculară şi unele componente ale I exibilităţii

depind de o bază aerobică solidă, datorită faptului că abilitatea muşchiului de a

genera şi de a absorbi forţă depinde de cantitatea adecvată fe ATP. Alte efecte

dovedite sunt creşterea densităţii capilare, creşterea numărului de mitocondrii şi

enzime exidative mitocondriale, ameliorarea utilizării de acizi graşi liberi şi

creşterea procentului de fibre de tip II A (capabile ie adaptare la anduranţă sau la

activităţi cu arderi scurte). Toate aceste mo-zf.cări favorizează creşterea „pragului

de lactat" şi toleranţa la acumulări de lactat în sânge, favorabilă în sporturile de

anduranţă, pentru că reduc oboseala şi favorizează şi amplifică performanţa

musculo-scheletică. Prin scăderea oboselii musculare se reduce riscul de leziuni

musculo-scheletice observate la schiori (la care cele mai multe leziuni apar spre

sfârşitul zilei pe fondul oboselii musculare cauzate de depleţia glicogenului).

Deci, exerciţiile aerobe trebuie să fie o componentă esenţială a antrena-

mentului, pentru a preveni oboseala precoce musculară şi prin aceasta şi leziunile

musculo-scheletice. în plus, prin creşterea densităţii capilare, este combătută

ischemia relativă a grupului muscular de forţă şi este prevenită acumularea de acid

lactic în muşchi.

Dat fiind ca în sporturile care utilizează membrele superioare (înot, caiac),

pragul acumulării de lactat apare mai devreme decât la exerciţiile cu membrele

11

inferioare, antrenamentul de anduranţă cu membrele superioare va reduce

acumulările de lactat şi va mări valorile V02 maxim.

În funcţie de specificul sportului, pentru scăderea oboselii şi reducerea

riscului de leziuni musculo-scheletice, antrenamentul aerob trebuie orientat către

sistemul energetic predominant pe care îl solicită sportul respectiv: ATP-

fosfocreatină, anaerobic sau aerobic.

• Sistemul energetic ATP-fosfocreatină asigură o putere explozivă pentru 5-10

secunde (extrem de scurt). Antrenamentul în acest sistem ajută la creşterea vitezei

şi rapidităţii. Se folosesc activităţi de tip pliometric, ce stre-sează puterea

musculară (vor fi prezentate mai jos). Se folosesc greutăţi mici, repetiţii

numeroase, ce antrenează viteză şi explozivitate în mişcare. Se urmăreşte

recrutarea maximă de unităţi motorii „la cerere". în plus, antrenamentele cu

rezistenţe maxime (RM) cu o repetiţie contribuie la dezvoltarea activităţii maxime

a unităţii motorii.

• Sistemul energetic anaerob. Antrenamentele cu durată de 60-90 secunde

(intermediare) solicită sistemul energetic anaerob (glicolitic). Se cere viteză mare,

intensitate mare a efortului susţinut perioade scurte de timp. Activităţile de acest

tip includ alergările de 100 şi 200 m (sprint), alergarea pe scări, antrenamentele cu

intervale la bicicletă.

• Sistemul energetic aerob necesită exerciţii de intensitate mare, susţinute, cu

interval şi cu refacere rapidă între şedinţele de exerciţii. în fitness aerob transportul

de 02 la ţesuturi şi muşchi este mai eficient şi refacerea după o zi de sport sau

exerciţii intense este mai rapidă.

Funcţia lanţului kinetic

În traumatismele sportive este uneori insuficientă terapia locală de exemplu,

gheaţă şi AINS la un tenismen cu epicondilită). Este necesa-§ analiza biomecanicii

lanţului kinetic, pentru a depista deficienţa care a de:e'-minat leziunea respectivă -

deficit biomecanic al pumnului, forţa umărului sau fexibilitatea insuficientă sau

12

probleme cu echipamentul sportiv (corzile rachetei foarte tensionate). înlăturarea

acestor deficienţe va reduce şi riscul leziunilor ulterioare.

În sindroamele de suprasolicitare sau după macrotraumatisme musculo-

scheletice, ţesuturile lezate trebuie modificate, adaptate (pentru a face faţă

eficient sarcinilor şi biomecanicii sportului) şi în acelaşi timp integrate în

lanţul kinetic, prin exerciţii specifice sportului respectiv, aplicate într-o

progresiune ogică. Gray (1991) defineşte prin termenul „izolare integrată"

depistarea locului leziunii, malaliniamentului, deficitului de forţă şi integrarea

zonei respective în lanţul kinetic. Există multe tipuri de exerciţii ale lanţului

kinetic, care se aplică într-un mediu îmbogăţit proprioceptiv şi care pot integra

specific mişcări oiomecanice ale membrelor superioare şi inferioare (incluzând

utilizarea multor articulaţii şi contracţii musculare). Aceste exerciţii sunt

specifice sportului respectiv şi utilizează grupe musculare într-o manieră

coordonată. După Gray, întinderi funcţionale reale pot fi performante numai

când ţesuturile solicitate sunt încorporate în sarcini integrate în lanţul kinetic.

Propriocepţia

Noţiune controversată, propriocepţia poate fi definită ca un proces com-

plex neuromuscular care permite corpului să menţină o stabilitate corectă şi o

orientare corectă în ortostatism şi mers.

Leziunile articulare pot determina modificări directe şi indirecte în iner-

vaţia mecanoreceptorilor. Ca urmare, mesajele spre şi de la aceşti receptori pot

fi întrerupte şi deaferentarea explică activarea insuficientă sau necoordonată a

grupelor musculare. O asemenea „instabilitate" funcţională la început nu

mecanică) poate reduce performanţa şi mări riscul de repetare a leziunii

(observată prin studiii stabilometrice la fotbalişti). Prin exerciţii adecvate

pentru ameliorarea stabilometriei, un studiu prospectiv al aceloraşi autori a

constatat reducerea riscului de leziuni. Este important ca după leziuni să fie

rezolvat şi deficitul de propriocepţie, prin antrenarea echilibrului şi exerciţii în

13

lanţ kinetic închis la membrele inferioare. Testele funcţionale (sărituri într-un

picior) şi testările specifice sportului permit aprecierea stabilităţii dinamice

înainte de revenirea în activitatea sportivă.

Deprinderi (abilităţi) de înalt nivel, specifice sportului

Pentru revenirea în activitatea sportivă după un traumatism, trebuie să ne

asigurăm că abilităţile specifice sportului pot fi realizate. Nu trebuie „să faci

sport pentru a fi în forţă", ci să „fii în formă pentru a face sport". Cheia

practicării unui anumit sport este întărirea engramelor neuromusculare

necesare pentru executarea mişcărilor complexe şi de fineţe prin sportul

respectiv. Stereotipurile dinamice motorii în fiecare sport se însuşesc printr-o

practică repetată până la perfecţiune. Tipurile de mişcări şi manevre

fundamentale pentru un sport anume, ca şi poziţia specifică a sportivului în

timpul jocului trebuie învăţate şi practicate, pentru a reduce riscul leziunilor

musculo-sche-letice potenţiale. înainte de revenirea în competiţie, după

traumatisme, sunt necesare exerciţii de mers şi coordonare, de înalt nivel,

pliometrice, ca şi manevre şi poziţii specifice sportului.

Programe practice de antrenament

Toate componentele protecţiei şi prerecuperării traumatismelor sportive,

menţionate mai sus, pentru a deveni eficiente, trebuie încorporate într-un program

de antrenament individual sau de grup. Educaţia este esenţială şi trebuie inclusă în

programele sportive din şcoli şi universităţi, ca şi în programele echipelor şi

cluburilor sportive.

14

RECUPERAREA ÎN TRAUMATISMELE MUSCULO-SCHELETICE DIN

SPORT

Analiza leziunilor musculo-scheletice

Majoritatea traumatismelor musculo-scheletice pot fi împărţite în două

categorii: 1) acute şi 2) subacute şi cronice.

Leziunile acute sunt legate deseori de macrotraumatisme, şi întreruperea

integrităţii sistemului musculo-scheletic (fracturi osoase sau rupturi de ligamente).

Există o gamă largă de situaţii. Este important diagnosticul, transportul corect, în

siguranţă al sportivului, uneori intervenţii chirurgicale precoce, pentru revenirea

cât mai repede în activitate.

Traumatismele subacute sau cronice pot fi considerate deseori ca leziuni

repetitive de „suprasolicitare" a sistemului muscular. Exemple de micro-

traumatisme repetate găsim la muşchii extensori ai antebraţului şi grupul de

tendoane în „cotul tenismenului" sau în stresul susţinut de tibie în şutares mingii.

în aceste cazuri tratamentul nu este neapărat chirurgical, marea majoritate se

tratează conservator, cu aplicarea principiului „repausului relativ" în care partea

traumatizată este protejată de noi traumatisme şi este recuperată treptat la funcţia

normală şi menţinerea antrenamentu _ aerobic prin metode adecvate.

Educaţia joacă un rol important în prevenirea leziunilor de suprasolicitare şi

este necesară aplicarea unor programe speciale de recuperare, după analiza

biomecanica şi a lanţului kinetic şi depistarea disfuncţiilor care stau la oaza

15

leziunilor repetate. Utilizarea de orteze şi alte dispozitive corectoare ca şi a unui

echipament sportiv adecvat poate fi utilă mai ales la membrele inferioare, unde

tulburările de statică sunt frecvente şi produc dezechilibre în .anţul kinetic utilizat

în sportul respectiv.

Pentru ca recuperarea să fie eficientă, medicul recuperator trebuie să

examineze complet sportivul, dat fiind că efectele traumatismelor musculo-

scheletice sunt rareori limitate la o singură articulaţie, cel mai adesea producând

alterări anatomice şi biomecanice proximal, distal şi colateral de locul eziunii

directe. La acestea se adaugă în cazurile cronice adaptări în urma unor erori de

antrenament şi mai ales neadaptării la suprasarcinile musculo-tendinoase.

Prima etapă este stabilirea unui diagnostic clinico-funcţional corect şi complet.

Trebuie recunoscute leziunile musculare şi tendinoase prin suprasarcină, care

cunosc un ciclu vicios.

Când o unitate musculo-tendinoasă este supusă unei sarcini de întindere, se

produc leziuni la nivel celular, care produc simptome tipice, ca durere, disfunctie şi

instabilitate, cu reducerea performanţei sportive. Dacă aceste suprasarcini sunt

mici (microrupturi) şi nutriţia şi vindecarea sunt adecvate, activitatea poate fi

reluată. Dacă, însă, leziunile nu sunt tratate corect şi progresează spre

macrorupturi, vindecarea este însoţită de dezvoltarea de ţesut cicatricial, cu

adaptări subclinice ca reducerea flexibilităţii şi a forţei sau dezechilibre de forţă. în

aceste condiţii se reduce şi mai mult performanţa şi se instalează substituţii

biomecanice care perpetuează „ciclul vicios de feed-back negativ", cu posibilitatea

apariţiei unor noi leziuni şi exacerbarea leziunilor cronice. în muşchi apar leziuni

microscopice tipice ca zone de mionecroză la joncţiunea mio-tendinoasă. în

tendoane apar procese inflamatorii acute sau cronice (tendinite) sau procese

degenerative intratendi-noase, fără mediatori ai inflamaţiei (tendinoze).

A doua treaptă este managemenul terapeutic acut cu obiective de reducere a

inflamaţiei şi control al durerii cu medicaţie AINS şi antialgică, plus protecţie,

repaus relativ, gheaţă, compresie şi ridicarea membrului deasupra corpului.

A treia treaptă este recuperarea iniţială, cu accent pe vindecarea corectă, 16

restaurarea mobilităţii pentru reducerea efectelor imobilizării, tracţiuni, întinderi

ale membrului cu greutăţi controlate pentru promovarea depunerii colagenului în

fibre ordonate şi aliniate după liniile de forţă, iniţierea corectării dezechilibrelor

biomecanice.

A patra treaptă include corectarea dezechilibrelor, prin dezvoltarea

mişcărilor şi forţelor simetrice, aplicarea unor programe de forţă excentrice

(capabile să facă faţă unor noi stresuri de întindere), însoţite de un antrenament

aerobic.

A cincea treaptă urmăreşte revenirea la funcţia normală prin antrenamente

încrucişate, antrenament în apă, includerea treptată a unor activităţi specifice

sportului, concomitent cu restaurarea la nivelul de bază anterior traumatismului a

anduranţei, puterii şi agilităţii.

Examenul sportivului în recuperare

Din anamneză sunt necesare informaţii utile pentru precizarea diagnosticului

şi elucidarea mecanismului de producere a leziunilor.

•Cronologia leziunii - momentul apariţiei durerii, înainte sau după leziune,

instalată brusc sau treptat.

•Mecanismul leziunii - prin traumatism? Cu membrul inferior cu picioru în

aer au pe sol, în inversie sau eversie, cu genunchiul în valg sau var însoţi: de un

zgomot? în ruptura LIA sunt tipice piciorul pe sol, în valg şi rotit, fără contact, cu

zgomot.

• Natura durerii - constantă sau intermitentă, asociate sau nu cu gra-

isiia, localizată sau extinsă, asociată sau nu cu inflamaţia? Sunt caracteristice

durerile din fracturi în repaus sau activitate minimă, în sindromul de compartiment

- lipseşte în repaus, prezentă după unele activităţi, în sindromul patelo-femural -

după şedere prelungită pe scaun (semnul teatrului), în bursită infrapatelară - dureri

acute la extensia genunchiului.

• Leziuni anterioare - câte, când şi cu ce localizări?

17

• Practica exercitiiior - frecvenţă, intensitate, ritm, precedate sau nu de intinderi.

• Echipament - încălţăminte, orteze.

• Mediul exterior - suprafeţe la antrenamente şi în competiţii.

• Consideraţii de vârstă - în caz de dureri distale ale tendonului achilian, la tineri

pot fi suspectate apofizite calcaneene, la vârstnici tendinite. Durerile de şold la

tineri pot fi date de fracturi de stres femurale sau apofizite de tracţiune, la vârstnici

de fracturi sau de afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate -canal îngust.

La examenul obiectiv al sportivului trebuie aplicat conceptul de lanţ ki-netic:

se examinează clinic şi funcţional coloana, şoldurile, genunchii şi gleznele la

sportivii cu traumatisme ale membrului inferior, în timp ce la cei cu :rice acuze la

membrul superior se examinează pumnul, cotul, umărul şi coloana cervico-dorsală.

Se începe evaluarea în repaus a posturilor, lungimii membrelor, volumului

muşchilor, se continuă cu examinarea mersului (poziţia piciorului şi genunchiului)

apoi pe covor rulant pentru leziunile în alergare, eventual se face analiza alergării

pe video. La gleznă si picior se palpează tendonul achilian şi originea inserţiei

fasciei plantare, se examinează mobilitatea talară, subtalară şi medio-talară,

laxitatea ligamentelor laterale şi mediale ale gleznei si se măsoară goniometric

inversia, eversia, deviaţiile de la normal (2:1) sau în var sau valg.

La genunchi se examinează poziţia şi mobilizarea rotulei, ligamentele aterale

şi încrucişate, meniscurile, mobilitatea articulară şi se face testingul muscular.

La coapsă se face bilanţul articular şi testingul muscular.

La membrele superioare se examinează mobilitatea articulaţiilor pumnu-lui,

cotului, umărului şi scapulei, precum şi muşchii umărului, braţului şi antebraţului.

Se examinează inserţiile tendoanelor pe epicondil şi epitrohlee, tendoanele

supraspinosului şi părţii lungi a bicepsului.

Coloana cervico-dorso-lombară se examinează complet din punct de vedere al

posturii, mobilităţii şi musculaturii paravertebrale şi abdomino-pelvine.

Se aplică testele specifice pentru articulaţiile sacro-iliace.

în final se face un scurt examen neurologic cu accent pe semnele de

18

radiculopatii cervicale sau lombare şi pe sindroamele de încarcerare a nervilor

periferici.

Tratamentul traumatismelor acute (principii de bază)

Tratamentul precoce al traumatismelor acute (în primele 24-48 ore după

traumatism) are ca obiective ameliorarea durerii şi controlul inflamaţiei şi în acest

scop cele mai importante principii sunt:

• Repausul relativ;

• Protecţia zonei traumatizate;

• Crioterapia locală;

• Compresia ţesuturilor traumatizate şi

• Poziţia declivă, cu ridicarea membrului traumatizat deasupra nivelului

cordului.

Aceste cinci principii sunt definite prin iniţialele lor în limba engleză PRICE,

respectiv: protecţie, repaus relativ, gheaţă (ice), compresie şi elevare (ridicarea

membrului).

Repausul relativ. Repausul este necesar pentru refacerea tisulară şi vindecarea

leziunilor, însă la sportivi (şi nu numai) repausul este relativ, pentru că trebuie

menţinută condiţionarea aerobă şi fitnesul cardiovascular. Este practic menţinută în

repaus şi protejată doar partea lezată, prin imobilizare cu aţele, aparat gipsat,

orteze, extensie cu contragreutăţi, în cazul membrului superior imobilizarea cu

sprijin într-o eşarfă, iar în caz de traumatisme la membrele inferioare, cu

imobilizare şi protecţie în aparate de contenţie, deplasarea se face cu cârje, baston,

fotoliu rulant, etc.

Masa musculară din celelalte regiuni ale corpuiuui trebuie menţinută în

activitate, pentru a-şi menţine tonusul şi troficitatea şi pentru a produce un stres

adecvat pentru sistemul cardiovascular, în scopul întreţinerii capacităţii aerobe şi

optimale a sportivului. în caz contrar după 4 săptămâni de neantre-nare apare o

scădere semnificativă a capacităţii aerobe. Muşchii contralateraii sunt supuşi unor

19

exerciţii de forţă, pentru efecte contralaterale.

Ca exerciţii aerobe eficiente pot fi aplicate orice tip de exerciţii care utilizează

grupe musculare mari timp de 20-60 minute: exerciţii ritmice (cu partea lezată bine

protejată) sau exerciţii la bicicleta ergomethcă cu 2 sau 3 membre sau alergare

(jogging) în apă, în bazin, cu veste gonflabile ce mentir corpul deasupra apei

(rezistenţa apei contribuie la fitnes aerobic, apa însăs asigură un „corset

proprioceptiv" şi asigură stabilitatea trunchiului).

•Crioterapia. Punga cu gheaţă sau masajul cu gheată produce vazo-

constricţie, reduce tumefacţia şi contribuie la ameliorarea durerii. Crioterapia

trebuie aplicată 20 minute pe oră.

•Compresia. în jurul zonei traumatizate limitează tumefacţia, măreşte

confortul şi facilitează mobilizarea precoce. Stresul presor asupra ţesuturile

determină formarea de colagen mai liniar şi cu forţă elastică mai mare. Se pe:

folosi bandaje elastice schimbate la fiecare 4 ore. Compresia şi crioterapia pe: fi

aplicate simultan.

Cu scop antiinflamator şi antialgic pot fi folosite în fazele precoce

antiinflamatoare nesteroidiene şi medicaţie analgetică selectate de medic, ca şi

tehnici de stimulare electrică analgetică de tip TENS, curenţi diadinamici, curenţi

interferenţiali. Mai poate fi folosit şi curentul galvanic sub forma unor iono-

galvanizări cu substanţe antiinflamatoare, ca şi ultrasunetele (eventual

ultrasonoforeză cu hidrocortizon) în acelaşi scop. Efectul antiinflamator al

electroterapiei cu curenţi de joasă şi medie frecvenţă este discutabil. După ieşirea

din faza acută posttraumatică pot fi utile în scop antalgic şi vasculo-trofic şi

aplicaţiile locale de căldură (pungi termice, parafină) sau diatermia cu unde scurte

sau microunde.

Tratamentul precoce al leziunilor de suprasolicitare diferă de tratamentul

leziunilor acute posttraumatice. De obicei inflamaţia şi tumefacţia nu sunt

semnificative şi nici permanente.

Nu este necesară compresia şi elevaţia membrului afectat.

Sunt esenţiale protecţia şi aplicaţiile de gheaţă. Crioterapia se dovedeşte 20

deosebit de eficace.

Este necesară întreruperea sau interzicerea activităţii care a

determinat .eziunile de suprasolicitare, urmată de educaţia sportivului, care

trebuie să cunoască foarte bine principiile biomecanice şi kineziologice ale

sportului său.

Aplicaţiile locale de căldură se dovedesc deosebit de eficiente, combinate

cu întinderi blânde prelungite pentru flexibilitate şi extensibilitatea

colagenului. Ultrasunetele, ca şi diatermia cu unde scurte (profundă) ajută la

reducerea durerilor şi a redorilor musculare. Este util masajul adecvat pentru

mobilizarea ţesutului cicatricial cutanat (îndeosebi manevrele de fricţiune şi

„cross fiber"), ca şi pentru refacerea propriocepţiei.

Sunt indicate tehnicile de relaxare generală şi a muşchilor specifici şi

".ehnicile de întindere.

în cazul unor muşchi dureroşi sau inhibaţi, pentru refacerea sensibilităţii -

anestezice musculare sunt eficiente tehnicile de electrostimulare musculară şi

Tehnicile de biofeedback. Este tipică siderarea, inhibiţia vastului medial oblic

în :raumatisme de genunchi cu hidartroză. O hidrartroză de numai 20 ml inhibă

cu 60% activitatea muşchiului. De asemenea, durerile afectează aferentaţia

neuromusculară şi produc o inhibiţie neurală (deaferentaţie sau impulsuri

asincrone).

Rolul medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene în leziunile de

suprasolicitare nu este bine definit. La început şi pentru scurt timp pot ajuta în-

ceperea recuperării prin reducerea durerii. Durerile pot produce inhibiţie

importantă asupra muşchilor iar procesele de substituţie şi contracţie reprezintă

două dintre efectele biomecanice suboptimale ce pot fi produse în condiţii

de .mers cu durere".

În macrotraumatismele cu sângerare importantă, din stadiile precoce,

AINS sunt contraindicate pentru că pot mari sîngerarea prin scăderea agregării

trombocitelor.

La sportivi nu este indicată utilizarea AINS pe termen lung, ci trebuie 21

căutate insistent cauzele specifice ale durerilor: deficite biomecanice şi de

flexibilitate, de forţă sau asimetrii.

Recuperarea în traumatismele sportive

Trebuie concepută cât mai precoce după stăpânirea durerii şi leziunilor acute

şi are ca obiective: refacerea funcţională cât mai completă, prin

ameliorarea mobilităţii, flexibilităţii, forţei şi rezistentei musculare, agilităţii

sportive şi coordonării (propriocepţiei).

Mobilitatea, flexibilitatea şi echilibru muscular

Toate aceste obiective pot fi uşurate concurent în programul de recuperare.

În funcţie de leziuni, mobilitatea poate să necesite protecţie în stadiile iniţiale

(doar mişcări pasive şi limitate), dar dacă este tolerată trebuie dusă la amplitudine

completă. Mobilizările articulare asigură nutriţia cartilajului articular prin presiune

hidrostatică, previne contractarea ţesuturilor moi şi asigură propriocepţia

articulară şi feedback-ul muscular.

Muşchii pot fi mult mai eficienţi mecanic dacă se pot scurta şi lungi la

maximum, mai ales în exerciţiile izotonice.

Pentru o mobilitate completă sunt necesare întinderi terminale blânde, după

aplicarea prealabilă de căldură superficială, ultrasunete ori diatermie.

In timpul procesului de vindecare trebuie aplicate stresuri specifice blânde

asupra ţesuturilor prin imobilizări articulare şi întinderi, cu scopul de a promova

aliniamentul liniar al colagenului.

Întinderile combinate cu un program de forţă asigură echilibrul muscular,

pentru a evita disfuncţiile rezultate din dominanţa unui agonist asupra unu: grup

antagonist slăbit şi nefuncţional, urmat de contractură şi disfuncţie articulară.

Antrenamentul de forţă

Poate fi început precoce, progresând pe măsura vindecării leziunii s creşterii 22

mobilităţii articulare. în primele săptămâni de antrenament forţa creste prin efecte

neurale (sincronizare şi recrutarea de unităţi motorii). Hipertrofia fibrelor

musculare nu se produce decât după cel puţin 3-4 săptămâni de antrenament de

forţă. Creşterea forţei musculare permite refacerea precoce a funcţiei şi

performanţei.

Există o serie de tehnici de antrenament de forţă: izometric, izotonic,

izokinetic, cu bandă rezistivă, cu diferite rezistenţe, pliometric, ca şi exerciţii în

lanţ kinetic.

• Izometric. Contracţii fără mişcare, fără lucru mecanic, prin care se pot

obţine creşteri de forţă semnificative (cu 5% pe săptămână cu o singură con

tracţie de 6 secunde pe zi, după Hettinger). Cele mai bune rezultate se obţin

cu 5-10 contracţii maximale de 6 secunde pe zi (Clarke). Contracţia izometrică

trebuie să fie aproape maximală şi destul de lungă pentru a recruta total

fibrele, repetată de mai multe ori pe zi (Atha). Câştigul de forţă este specific

unghiului articular.

Exerciţiile izometrice nu modifică abilitatea de a exercita rapid forţă şi nu

asigură un stimul important pentru hipertrofie şi rezistenţă în activitatea dinamică.

Nu este un tip funcţional de exerciţii, dar protejează articulaţia de unda de stres şi

provoacă mai puţine reacţii inflamatorii în articulaţie decât exerciţiile izotonice.

Exerciţiile izometrice pot pregăti muşchiul pentru întinderea lanţului kinetic

funcţional în ultimul stadiu. Contracţiile izometrice sunt obişnuite în viaţa de zi cu

zi şi în sport. Rolul cel mai important al exerciţiilor izometrice este aceia de

stabilizare a corpului în ortostatism şi utilizarea membrelor inferioare.

Antrenamentul corect de stabilizare ca şi antrenamentul cu greutăţi libere este

esenţial pentru a ne asigura că utilizăm efectiv muşchii într-o manieră izolată şi că

nu creem condiţiiii de risc altor elemente ale lanţului kinetic datorită unei sarcini

excesive sau dezechilibrate.

• Izotonic. Contracţia constantă a muşchiului, cu aplicare constantă de

tensiune egală. Exerciţiul dinamic produce mişcare în articulaţie, pentru a de

23

plasa o sarcină în cursă completă. Sarcina minimă este greutatea membrului

şi progresează în exerciţiile rezistive.

Forţa izotonică depinde de forţa contracţiilor musculare şi biomecanica

mişcării în articulaţie. Muşchiul nu se contractă la capacitate constantă şi apare un

procent specific în funcţie de unghiul articular. De aceea, termenul izotonic nu este

tehnic corect.

Exerciţiile izotonice sunt concentrice şi excentrice (respectiv, la biceps -

ridicarea şi coborârea unei greutăţi prin scurtarea şi apoi alungirea fibrelor

musculare). Exerciţiile excentrice sunt considerate capabile de a produce leziuni

musculare (inflamatorii, iritative). S-au constatat constante creşteri ale nivelului

plasmatic al creatinkinazei (Clarkson) şi eliberarea de proteine celulare cu

creşterea tumover-ului proteic muscular (Evans şi Cannon), considerate ca

modificări adaptative pentru repararea leziunilor musculare produse de contracţiile

concentrice, esenţiale prin hipertrofie (creşterea capacităţii oxida-tive a

muşchiului), concomitent mecanism de protecţie faţă de noi leziuni.

• Izokinetic. Exerciţii la viteza prestabilită (egal) a mişcării articulare,

care permit producerea de forţă maximă în toată cursa de mişcare. Forţa

izokinetică este torque (mişcare de torsiune) maximă ce poate fi dezvoltată la

orice viteză de contracţie. Vitezele realizate sunt mai mari decât cele atinse cu

echipamente tradiţionale de antrenament cu greutăţi, dar mai mici decât unele

mişcări sportive (de 10-20 ori).

Acest tip de exerciţii asigură informaţii obiective despre torque muscular de

vârf, putere şi rezistenţă la viteze reproductibile, în comparaţie cu muşchiul

sănătos, utile pentru dirijarea antrenamentului. Sunt considerate ca nefuncţionale,

întrucât aceste exerciţii se aplică la o singură articulaţie şi un singur muşchi la

contracţie maximală. Aceste exerciţii nu stimulează căile utilizate de muşchi în

sport sau în activităţile zilnice obişnuite. După acest tip de antrenament de forţă,

sportivii trebuie să recâştige agilitate, coordonare şi deprinderi specifice sportului

înainte de a reveni în competiţie. Nu există corelaţie între scorul indicat de aparat

şi performanţele sportive. In plus, exerciţiile izokinetice pot produce sarcini patelo-24

femurale crescute şi forţe de compresiune mari şi de aceea sunt contraindicate în

cazurile de traumatisme de genunchi cu ligament încrucişat deficient sau

reconstruit.

• Bandă elastică rezistentă. Permite exerciţii cu rezistente progresive în

multiple planuri de mişcare. Este utilă pentru stimularea funcţiilor şi activităţilor

specifice unor sporturi. Acest tip de exerciţii utilizează muşchii în mai multe

planuri de mişcare complexe şi diagonale (spirale solicitate în diferite sporturi), în

antrenamentul după leziuni, utilizarea unor sarcini mari trebuie făcută cu atenţie,

pentru a preveni forţele de compresie excesivă asupra articulaţiilor afectate.

Exerciţiile pliometrice şi antrenamentul de putere

Exerciţiile pliometrice sunt contracţii musculare concentrice precedate de

întinderi ale aceloraşi grupe musculare. Ele măresc viteza şi puterea, ajută reacţia

neuromusculara şi reduc inhibiţia neurală, permiţând efectuarea unor contracţii

musculare mai puternice şi cu mai multă forţă. Exerciţiile pliometrice conţin

elemente concentrice şi excentrice şi adaugă elemente elastice şi con-tractiie

muşchiului.

Exemple de exerciţii pliometrice de înalt nivel sunt săriturile rapide de o parte

şi de alta a unei linii sau a unor obiecte, sărituri înainte şi înapoi peste obiecte joase

sau manevre de antrenament cu greutăţi (ridicarea rapidă a unei haltere de la podea

prin mişcări ale membrelor inferioare, trunchiului şi membrelor superioare în lanţ

kinetic coordonat).

Exerciţiile pliometrice specifice sportului trebuie efectuate pe o suprafaţă

adecvată (preferabil iarbă faţă de zgură), sub supraveghere atentă şi cu bază de

forţă adecvată în grupul de muşchi utilizat. Exerciţiile pliometrice de nivel scăzut

(sărituri, variaţii de şotron, step) pot fi practicate în siguranţă de multe persoane.

Exerciţiile de viteză mare şi solicitare la nivel avansat crează un mare potenţial de

leziuni.

Antrenamentul de putere are multiple aplicaţii în recuperare. în afară de forţa

25

musculară intervine distanţa şi timpul.

Putere = [forţă x distantă]/Timp

De exemplu, un vârstnic are nevoie de forţa muşchilor şoldului şi ge-

nunchiului nu numai pentru a se ridica de pe scaun, ci şi pentru transfer cu anumită

durată - deci „putere" pentru a traversa strada în timpul cât durează culoarea verde.

Dezoltarea puterii la sportivi la un nivel maxim necesită mobilizarea maximă

la cerere a tuturor unităţilor motorii pentru realizarea mişcărilor specifice sportului

(deci largă componentă neurală). Exerciţiile pliometrice funcţionale, care se

bazează pe mişcări similare cu cele din sportul practicat par benefice în mărirea şi

rafinarea engramelor neuromusculare. Antrenamentul de putere la sportivi trebuie

însă să utilizeze, în afara exerciţiilor pliometrice, antrenamente cu greutăţi (care nu

contribuie însă la mărirea mobilizării de unităţi motorii şi prezintă riscuri de leziuni

la decelerare).

Exerciţiile lanţului kinetic

Concepţia şi metodologia lanţului kinetic au fost dezvoltate original de

Steindler în 1973. Termenul „în lanţ kinetic închis" a devenit popular (însă în

realitate există numai în exerciţiile izometrice).

Exerciţiile în lanţ kinetic închis includ contracţii musculare coordonate

prestabilite cu mişcări în multiple articulaţii şi un membru ale cărui segmente

întâmpină o rezistenţă fixă sau o constrângere (de exemplu, presiunea piciorului

sau poziţia de genuflexiune). La membrul superior o împingere în sus poate fi

considerată un exerciţiu în lanţ închis.

Exerciţiile în lanţ închis sunt fundamentale fiziologic pentru membrul in-

ferior: genuflexiunile includ contracţii ale cvadricepsului, ischiogambierilor si

tricepsului în manieră funcţională, similară cu multe activităţi sportive sau

activităţi zilnice (ridicarea de pe scaun). Ele sunt mult mai apropiate de engra-mele

musculare utilizate în sporturile dominante pentru membrele inferioare. Sunt

indicate în recuperarea leziunilor posttraumatice la nivelul membrelor inferioare.

26

Exerciţiile în lanţ kinetic deschis sunt esenţiale pentru membrul superior

înainte de revenirea în sport, pentru că sunt similare cu mişcările folosite în sport.

Pentru membrul inferior ele sunt criticate, preferându-se exerciţiile în lanţ închis.

în exerciţiile în lanţ deschis, extensia genunchiului tinde să izoleze un grup

particular de muşchi (cvadricepsul) şi include o mişcare distală de axa articulaţiei.

în ultimele 5-10° şi hiperextensie este posibilă lezarea ligamentului tibio-femural.

în plus, la flexia externă a genunchiului (mai mare de 60°) apar forţe de

compresiune patelo-femurală crescute, potenţial periculoase. Flexia şi extensia

excesive trebuie deci evitate în exerciţiile în lanţ deschis.

Aceste exerciţii sunt utile pentru cvadriceps izolat (extensia cu greutăţi)

pentru stabilizarea genunchiului.

Izolarea/integrarea articulară reprezintă noţiuni ce pot înlocui noţiunile de

lanţ kinetic:

• Exerciţiile cu articulaţie izolată (lanţ kinetic deschis).

• Exerciţii cu articulaţia integrată (lanţ kinetic închis).

Ambele tipuri sunt importante în recuperarea sportivilor. Modelul pentru

antrenament de forţă trebuie să cuprindă antrenament de forţă izolat, antrenament

de forţă integrat (exerciţii în lanţ kinetic închis pentru membrele inferioare) şi în

final practicarea perfectă a manevrelor specifice, cu adaptări individuale necesare.

Agilitate, propriocepţie şi dexterităţi specifice sportului

După refacerea forţei sau concomitent cu antrenamentul de forţă sportivii

trebuie să recâştige agilitatea şi coordonarea optimală pentru revenirea în sport. în

caz de întrerupere a feed-back-ului proprioceptiv de la o articulaţie, tendon sau

muşchi lezate, recâştigarea propriocepţiei poate fi realizată prin exerciţii pe

planşetă mobilă, care permite ameliorarea echilibrului şi refacerea mişcărilor de

coordonare ale membrului inferior, în special ale gleznei. Grupul de muşchi ai

gleznei sunt reantrenaţi pentru a se ajusta postural, în vederea menţinerii

echilibrului şi stabilizării ortostatice. Propriocepţia genunchiului poate fi

27

ameliorată cu exerciţii în ortostatism şi în decubit, cu mingea pediatrică (mare,

elastică, moale) şi mişcări specifice ale genunchiului. Dacă este afectat mersul,

sunt necesare activităţi de reeducare, prin mers carioca sau în cruce şi activităţi

specifice de echilibru pentru sportivi (alergări în cerc sau în labirint de pârghie).

Antrenamentul trebuie să fie specific, cu includerea mişcărilor dorite,

respectând cât mai fidel tipurile anatomice de mişcare, viteză, tipul şi forţa de

contracţie. Cunoaşterea kineziologiei sportului este esenţială pentru programul de

recuperare. Este importantă şi testarea funcţională a diferitelor dexterităţi specifice

înaintea competiţiei. Recuperarea este completă numai după ce pot fi performate

optimal poziţiile şi mişcările specifice sportului, fără dureri, fără disfuncţii.

Ultimul obiectiv pentru sportivi este să aibă forţa şi agilitatea maximă pentru

a mări performanţa şi a preveni recidiva leziunilor.

28