1

A SIMPLE SCORE TO PREDICT THE OUTCOME OF

SEVEREMALARIA IN ADULTS

Oleh:

Anugerah

 

 

Pembimbing :

Prof. DR. Dr.OS. Hartanto ,Sp.S (K)

Jurnal 2 Poliklinik

2

Latar Belakang Pedoman pengobatan WHO

merekomendasikan orang dewasa malaria berat rawat di unit perawatan intensif (ICU)

Namun, fasilitas ICU terbatas di sumber daerah kebanyakan malaria terjadi .

Identifikasi pasien dg risiko komplikasi besar dapat memfasilitasi triase dan alokasi tempat .

3

Metode

Dengan data uji coba di Asia Tenggara (n=868 ) , model regresi logistik mengidentifikasi prediktor independen kematian orang dewasa dengan malaria berat .

sistem penilaian berbasis model diuji dalam dataset asli dan kemudian divalidasi dalam 2 seri ,Bangladesh (n=188) dan Vietnam (n=292)

4

Hasil Asidosis (base defisit ) dan malaria serebral (GCS ) adalah

prediktor independen utama outcome . Skor 5 -point Coma Asidosis Malaria ( CAM ) berasal dari 2 variabel tersebut .

Kematian terus meningkat dengan meningkatnya skor. Skor CAM < 2 diprediksi bertahan hidup dengan nilai prediksi positif ( PPV ) 95,8 %

14 dari 331 pasien yang meninggal dengan skor CAM < 2 , 11 (79 % ) mengalami gagal ginjal dan kematian terjadi setelah masuk rumah sakit( median 108 jam; kisaran 40-360 jam) .

Pergantian bikarbonat plasma sebagai ukuran asidosis hanya sedikit mengurangi nilai prognostik model. Penggunaan respiratori rate rendah , tapi skor < 2 masih memprediksi kelangsungan hidup dengan PPV 92,2 %

5

Kesimpulan

Pasien dengan skor CAM < 2 di rumah sakit dapat aman diobati di bangsal umum ,asalkan fungsi ginjal dapat dipantau .

6

Malaria berat Plasmodium falciparum angka kematian tinggi .

Kriteria WHO mengidentifikasi pasien yg akan mendapat manfaat dari pemantauan intensif dan pengobatan anti malaria parenteral ICU.

Mayoritas kematian 48 jam pertama setelah masuk RS , perawatan cepat pada tahap ini bisa menjadi penyelamat hidup.

7

Kematian malaria dewasa berat diobati dengan parenteral quinine yang tidak lagi dianjurkan sebagai pengobatan lini pertama , hanya 11 % di ICU dilengkapi di Perancis , sedangkan di rumah sakit di daerah endemi kurang dilengkapi dengan baik, kematian sebesar 15% - 40%

8

Keterlambatan rujukan pasien ke RS khususnya ICU dan infeksi berat lainnya dikaitkan dengan peningkatan mortalitas.

Meskipun fasilitas ICU semakin tersedia di daerah malaria , triase ketat masuk ke ICU harus diterapkan karena kapasitas sangat terbatas .

Definisi WHO inklusif untuk malaria berat terlalu luas untuk penilaian triase.

9

Untuk mengatasinya, kita menganalisa ulang data SEAQUAMAT studi ( percobaan klinis terbesar yang pernah melibatkan orang dewasa dengan malaria berat ) yang dilakukan di Asia Selatan dan Tenggara.

10

Tujuan : mendapatkan prediksi skor yang handal , sederhana , dan murah , membantu dokter dalam mengidentifikasi pasien dewasa dengan malaria yang berisiko tinggi kematian dan bisa berfungsi sebagai indikator untuk rujukan ICU .

Skor yang diperoleh sistem kemudian diuji pada 2 dataset besar lainnya pasien dewasa dengan malaria P. falciparum yang berat .

11

METODE

Pasien . Sebuah model regresi logistik dibangun untuk menilai probabilitas kematian dengan menggunakan data dari studi SEAQUAMAT, percobaan yang membandingkan artesunat parenteral dengan quinine untuk pengobatan malaria berat .

12

Diagnosis malaria dengan pemeriksaan sampel darah perifer , dan 1050 pasien memenuhi kriteria WHO yang dimodifikasi untuk malaria berat : yaitu ,

1. malaria serebral ( [ GCS ] < 11 ) ,

2. syok ( tekanan darah rendah dan ekstremitas dingin ) ,

3. asidosis ( tingkat bikarbonat plasma < 15 mmol / L

4. anemia berat ( hematokrit < 20 % ; tingkat parasit P. falciparum >100.000 parasit / mL ) ,

5. ikterus dan P. falciparum parasitemia( tingkat parasit , parasit >100.000 / mL ) ,

6. gagal ginjal(level nitrogen urea darah >17 mmol / L )

7. parasitemia aseksual P. Falciparum (persentase parasit >10 % ) , kadar glukosa plasma< 2,2 mmol / L , dan

8. gangguan pernapasan .

Karena manifestasi klinis malaria berat berbeda pada anak-anak,pasien yang berusia < 16 tahun ( n=182 ) dikeluarkan dari model prediksi .

13

Model kemampuan prediksi itu kemudian divalidasi menggunakan 2 dataset independen ,pasien didefinisikan memiliki malaria berat dengan penggunaan kriteria mirip uji coba SEAQUAMAT .

Pertama pasien dari Bangladesh yang terdaftar dalam studi evaluasi efektivitas n -acetylcysteine dan levamisole ( penelitian yang dilakukan ; n=193 ) sebagai terapi tambahan untuk artesunate intravena .

Yang kedua adalah dari uji coba Vietnam( n=549 ) yang membandingkan kemanjuran artemeter dengan quinine .

14

15

Metode statistik

Dengan menggunakan hasil yang meninggal sebagai dependen variabel , model awal dibangun dari data SEAQUAMAT , termasuk semua variabel yang digunakan WHO untuk mengidentifikasi malaria berat.

16

Sebagai prediktor potensial ( variable independen) :

1. GCS ,

2. gangguan pernapasan ,

3. kejang ,

4. syok ( tekanan darah sistolik < 80 mm Hg , ditambah ekstremitas dingin) ,

5. asidosis ( menggunakan defisit basa ) ,

6. perdarahan abnormal ,

7. ikterus ,

8. hemoglobinuria ,

9. hematokrit ,

10. kadar glukosa , dan

11. tingkat parasit .

Gagal ginjal akut didefinisikan oleh WHO sebagai tingkat serum kreatinin >3 mg / dL ( 250 mmol / L ) , namun ,karena tingkat kreatinin tidak diukur dalam studi , diganti dengan darah urea nitrogen >17 mmol / L , seperti yang dilakukan dalam uji SEAQUAMAT .

17

Untuk menentukan variabel independen mana yang berpengaruh nyata pada nilai prognostik, kami menggunakan pendekatan bertahap mundur ,menetapkan bahwa hanya variabel dengan P < 0,05 harus dipertahankan dalam model.

18

Sistem skoring kemudian divalidasi dalam 2 dataset independen dari Bangladesh dan Vietnam . Skor tersebut dibandingkan dengan skor MSA yang diterbitkan sebelumnya untuk menilai utilitas relatif.

Skor MSA:

1 x ( anemia berat [ kadar hemoglobin , < 5 g / dL ] )+ 2 x ( gagal ginjal akut [ tingkat kreatinin , >3mg/dL ] ) + 3 x ( distress pernapasan , membutuhkan ventilasi mekanis ) + 4 x ( malaria serebral [ GCS < 11 ] ) ,

di mana masing-masing variabel diberi skor sebagai 0 atau 1 , tergantung pada tidak ada atau ada.

19

Analisis dilakukan dengan perangkat lunak Stata , versi 10 . Persetujuan etis untuk semua studi diperoleh dari Komite Etik Oxford Tropical Medicine Research dan masing-masing komite etik nasional.

20

HASIL Kriteria WHO yang dimodifikasi untuk

malaria berat telah dipenuhi oleh 868 pasien ≥16 tahun dari studi SEAQUAMAT .Lima prediktor independen kematian diidentifikasi oleh model : terapi artesunat , GCS , defisit basa , hematokrit, dan tingkat nitrogen urea darah .

Artesunat sekarang direkomendasikan terapi untuk orang dewasa dengan malaria berat, maka tidak termasuk dalam nilai prediksi.

21

2 variabel klinis dengan efek terbesar pada outcome : kedalaman koma dan asidosis ,nilai cutoff untuk kedalaman koma adalah GCS <14 ( tinggi ) dan GCS ≤10 ( sangat tinggi ) .

Nilai cutoff untuk asidosis adalah defisit basa>2 ( tinggi ) dan ≥ 10 ( sangat tinggi ) . Skor 0 untuk normal, 1 untuk tinggi , atau 2 untuk sangat tinggi berasal dari masing-masing 2 variabel dan kemudian dijumlahkan untuk memberikan skor sederhana Coma Asidosis Malaria ( CAM ) berkisar dari 0 sampai 4 (Tabel1 ) .

22

23

Dengan meningkatnya skor CAM , angka kematian terus meningkat ( P< .001 ) ( Gambar 1 dan Tabel 2 ) , ini mirip dengan semua 4 studi.

24

25

Dari 225 pasien dengan skor CAM rendah ( < 2 ) , hanya 8 ( 3,6 % ) mati ( PPV untuk bertahan hidup , 96,4 % )( Tabel 3 ) .

Hasil yang serupa di semua lokasi penelitian . Waktu rata-rata dari masuk rumah sakit sampai mati di antara 8 pasien adalah 96 jam (kisaran , 72-360 jam ) . Dari 8 pasien , 6 ( 75 % ) gagal ginjal ,dan hanya 1 dari 6 ini mampu menerima dialisis . Dari 2 pasien tanpa gagal ginjal , kehamilan merupakan faktor risiko untuk satu pasien , sedangkan pasien lain tidak memiliki faktor risiko tambahan teridentifikasi.

26

27

Sebagai perbandingan , kita menghitung skor MSA , yang mungkin bagi 805 dari 868 pasien dalam dataset SEAQUAMAT ( Tabel 4 ) . Karena kadar kreatinin serum tidak diukur ,kami menggunakan definisi yang diadaptasi dari rumah sakit penerimaan ( tingkat nitrogen urea darah , >17 mmol / L ) . Di antara pasien yang memiliki kedua skor dihitung ( n=772 ) .

Dengan menggunakan analisis ROC , AUROC untuk skor MSA dalam memprediksi kematian adalah 0,75 ( 95 % CI , 0.72- 0.79 ) , yang secara signifikan lebih rendah dari itu untuk skor CAM ( 0.81 , 95 % CI , 0.77 - 0.84 ; Pp.006 )

28

29

30

Seri validasi

Kematian lebih rendah pada seri Vietnam daripada seri lainnya , mungkin karena lebih baik untuk perawatan ICU . Skor CAM bisa dihitung untuk 292 dari 549 pasien di tempat ini , 257 tidak memiliki defisit basa tercatat masuk rumah sakit.

31

Kematian terus meningkat seiring skor meningkat ( Tabel 2 dan Gambar 1 ) . The PPV untuk survival dengan skor CAM < 2 adalah 94,2 % ( Tabel 3 ).

Sebanyak 5 ( 5,8 % ) dari 86 pasien dengan skor CAM rendah meninggal rata-rata 120 jam ( 40- 151 jam ) setelah masuk rumah sakit , 4 ( 80 % ) dari 5 pasien memiliki gagal ginjal ( salah satunya tidak bisa menerima dialisis ) . Sisanya berkembang jadi perdarahan gastrointestinal .

32

Pada serial Bangladesh , 188 dari 193 pasien skor CAM dihitung ( 5 kekurangan pengukuran defisit basa saat masuk rumah sakit ) . Tingkat kematian untuk tiap tingkatan skor CAM mirip dengan seri SEAQUAMAT ( Tabel 2 dan Gambar 1 )

33

PPV dari skor CAM < 2 untuk bertahan hidup adalah 95 %( Tabel 3 ) . Hanya 1 ( 5 % ) dari 20 pasien dengan skor CAM rendah meninggal, pasien dengan gagal ginjal , berkembang ke edema paru , dan meninggal 96 jam setelah masuk rumah sakit . Pasien tidak dapat menerima dialisis .

34

Ketika data SEAQUAMAT dikumpulkan dengan data dari seri validasi , skor BCAM < 2 memperkirakan 220 dari 230 pasien yang masih hidup ( PPV 95,7 % , 95 % CI ) , sangat mirip dengan skor CAM menggunakan defisit basa ( Tabel 5 ) .

35

36

PEMBAHASAN Penelitian ini menggambarkan nilai prediksi

sederhana pasien dewasa dengan P. falciparum malaria berat yang berasal dari seri terbesar yang ada secara prospektif dipelajari pada malaria berat .

Skor tersebut dikembangkan menggunakan ujicoba multinasional SEAQUAMAT yang dilakukan di Asia dan divalidasi dalam 2 tambahan , dataset besar secara prospektif dikumpulkan dari Vietnam dan Bangladesh

37

5 -point skor CAM hanya menggunakan GCS dan defisit basa plasma dan memiliki nilai prediktif yang kuat untuk kematian .

Skor CAM ini sangat berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan prognosis yang baik , oleh karena itu, tidak memerlukan perawatan di ICU jika memang kurang .

Dengan tidak adanya fasilitas ICU yang baik , seperti di lokasi percobaan SEAQUAMAT , skor CAM < 2 teridentifikasi 96,4 % dari pasien yang masih hidup .

38

Dari 14 pasien yang meninggal walaupun memiliki skor CAM rendah , 11 ( 79 % ) memiliki gagal ginjal akut . Karena keterbatasan, hanya 4 pasien ( 36 % ) menerima dialisis . Ini menekankan pentingnya dialisis pada malaria terkait gagal ginjal . Tanpa dialisis , mortalitas sebesar 70 % . Dalam seluruh 3 seri , hanya 1 pasien ( 0,08 % ) dengan skor CAM < 2 meninggal selama 3 hari pertama rawat inap .

39

Maka , jika pasien dengan skor CAM rendah dirawat bangsal umum , ada waktu untuk mengidentifikasi gagal ginjal dengan baik melalui pengukuran output urine .

Defisit basa telah diidentifikasi sebagai klinis atau laboratorium tunggal terbaik hasil yang fatal pada orang dewasa dengan malaria berat.

40

Level bikarbonat plasma secara rutin diukur dengan analisa otomatis .Skor RCAM adalah rendah kemampuannya untuk memprediksi hasil , namun skor < 2 masih memiliki PPV untuk bertahan hidup 92,2 % ( 95 % CI).

Tingkat pernapasan yang tinggi dapat menunjukkan tidak hanya asidosis tetapi juga komplikasi paru .

41

Untuk triase , skor sederhana ini memiliki keuntungan signifikan atas definisi WHO untuk malaria berat.

Asidosis metabolik , yang merupakan indikator prognostik tunggal terkuat sering diabaikan .

Skor CAM dapat memberikan mekanisme triase yang dapat diandalkan untuk pasien dengan malaria . Bila diterapkan untuk seri kami , itu akan menyebabkan 26 % ( kisaran 11 % - 29 % ) pengurangan mutlak dalam hal yang tidak perlu ,karena ICU mahal .

42

Skor CAM seharusnya tidak boleh digunakan dalam isolasi dari evaluasi klinis pasien . Indikasi Independen untuk masuk ICU , seperti syok refrakter , insufisiensi pernapasan , atauhipoglikemia persisten mungkin timbul , meskipun dalam dataset besar kami, komplikasi ini tidak muncul ketika tidak ada asidosis atau koma .

43

Kesimpulannya , skor CAM merupakan sistem skor sederhana yang dapat mengidentifikasi prognosis yang baik orang dewasa dengan malaria berat . Skor tersebut dapat digunakan sebagai alat triage untuk masuk ICU.

44

TERIMA KASIH