A R T E R I J S K A H I P E R T E N Z I J A. Arterijska hipertenzija

A R T E R I J S K A A R T E R I J S K A H I P E R T E N Z I J AH I P E R T E N Z I J A

Arterijska hipertenzija

Hipertenzija – smrtnost i nemoć uEuropi i Hrvatskoj

• > 4,3 mil. smrti/godišnje – 48% svih smrti – Koronarna bolest 1,9 mil. smrti/god – Inzult više od 500.000 smrti/god

• Glavni razlog porasta pobola (23%) kronična bubrežna bolest !• Cijena EU – 192 bil. Eu godišnje

Hrvatska

50.3%50.3%

8829 (17.4%)

8369 (16.55%)

Wolf-Maier et al, 2004; Lawes et al, 2008 Republic of Croatia Central Bureau of Statistics 2007

Prevalencija

EH UH

ukupno muškarci žene 37.5 35.2 39.7

Wolf-Maier, 2004Cifkova, 2004Rieckansky, 1991

sponsorship and collaborationAbbott Laboratories

Jelaković, project Min.science Rep of Cro 0108109Šmuc, project Min.science Rep of Cro 2002-057

Svjesnost Liječi se Kontrola AH u populaciji

Kontrola AH u liječenih bolesnika

Hrvatska 72.6 59.6 19.4 24.5

Arterijska hipertenzija – najsnažniji nezavisni čimbenik kardiovaskularnog pobola i

smrtnosti

16 mil

7–8 mil

4–3 mil

2–3 mil

128 mil

59 mil

39 mil

30 mil

Ukupna smrtnost Ukupan pobol

Ukupno KV

Visok AT

Visok kolesterol

Pretilost i debljina

Ezzati et al. PloS Med 2005;2:e133

Prevalencija ostalih čimbenika rizika u hipertoničara

Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.

0 10 20 30 40 50 60

Nedovoljno kretanja

HLK UZV

Hiperinzulinemija

Diabetes mellitus

Pretilost (ITM >30)

HDL <1.0 mmol/L

Kolesterol >6.2 mmol/L

Cigarete

Prevalencija (%)

50%50%

40%40%

40%40%

35%35%

>30%>30%

>30%>30%

25%25%

15%15%

Najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubregaNajčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega

Diabetes50.1%

Hypertension27%

Glomerulonephritis

13%

Other

10%

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

Broj bolesnikaProcjena95% CI

1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080

100

200

300

400

500

600

700

r2=99.8%243,524

281,355

520,240

No.

of

dial

ysis

pa

tient

s (t

hous

ands

)

Šećerna bolest i hipertenzija: najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega

Šire nego Piranski zaljev

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903

Male razlike u tlaku pridonose značajnoj razlici u ishodu

RR 157/93 mmHg

Vremenski trend – dospunost antihipertenziva, prevalencija i kontrola hipertenzije (SAD)

1972 1975 1980 1985 1990 1995 1998 god

Hipertoničari

Broj antihipertenziva

Kontrolirani hipertoničari

Bro

j b

ole

snik

a (m

il.)

- glavni faktor rizika KV i CVI

(1. i 3. uzrok smrtnosti)

- glavni razlog posjeta liječnicima

- prevalencija raste s dobi

- blagi oblici AH su najčešći

- blagi oblici najveći dio apsolutnog rizika

- nema jasne granice – kontinuitet rizika s AT

- metaboličko-hipertenzivno-aterosklerotski sy.

- < 25% hipertoničara je uspješno liječeno

ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA

1. DEFINICIJA

2. EPIDEMIOLOGIJA

3. AH KAO FAKTOR KARDIOVASKULARNOG RIZIKA

4. KLINIČKI TIJEK

5. KLASIFIKACIJA I PODJELA AH

6. DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM

7. TERAPIJSKI PRISTUP


1. Definicija

RR > 140/90 mmHgRR > 140/90 mmHg

arbitrarno

samo mjerna jedinica visine KV rizika


FARMAKOEKONOMSKA DEFINICIJA ?!

BIOLOŠKA DEFINICIJA ? - kontinuum rizika

- AH u 40-godišnjaka # AH u 70-godišnjaka

- AH u žena # AH u muškaraca

1.Definicija

> 140/90 mmHg> 140/90 mmHg


- NIJE SAMO bolest povišenog intraarterijskog tlaka !!!

- HIPERTENZIVNO ATEROSKLEROTSKI Sy.HIPERTENZIVNO ATEROSKLEROTSKI Sy.

- genski i vanjski čimbenici

1.Definicija

> 140/90 mmHg> 140/90 mmHg


1. povišen arterijski tlak2. dislipidemija3. inzulinska rezistencija4. centralna debljina5. porast aktivnosti simpatikusa i RAAS6. poremećaj bubrežne funkcija (NaCl, ac.uricum, MA...)7. poremećaj pregradnje miokarda i krvnih žila8. greške u transportu elektrolita kroz membrane9. poremećaj koagulacije10. disfunkcija endotela

Houston, 2000

HIPERTENZIJA = SINDROMHIPERTENZIJA = SINDROM

MALI PROPEDEUTSKI PODSJETNIK

RRS

- učinak pulsnih valova na stijenku arterija- učinak pulsnih valova na stijenku arterija

- maksimalni tlak u jednom srčanom ciklusu- maksimalni tlak u jednom srčanom ciklusu

- određen minutnim volumenom i - određen minutnim volumenom i

rastezljivošću velikih arterijarastezljivošću velikih arterija

- I Korotkoffljev ton- I Korotkoffljev ton

RRD

- prestanak pritiska na stijenku arterija- prestanak pritiska na stijenku arterija

- lamelaran tok krvi do sljedeće kontrakcije- lamelaran tok krvi do sljedeće kontrakcije

- V Korotkoffljev ton- V Korotkoffljev ton

- IV Korotkoffljev ton:- IV Korotkoffljev ton:

anemija, trudnoća, hipertireozaanemija, trudnoća, hipertireoza

hiperkinetska cirkulacijahiperkinetska cirkulacija

slika Barbara

B.Bates, 1987

Arterijski tlak - periodički fenomen

stabilna komponenta pulsatilna komponenta

minutni volumen ejekcijske frakcije periferna rezistencija rastezljivost velikih arterija vrijeme povratnog vala

srednji arterijski tlak tlak pulsa

RRD + 1/3(RRS-RRD) RRS - RRD

ARTERIJSKI TLAK – PROMJENLJIVA VARIJABLAARTERIJSKI TLAK – PROMJENLJIVA VARIJABLA

promjene visoke - sekunde - aktivnosti srednje - dani - menstruacijski ciklus niske - god.doba - temp, aktivnosti, hormoni

- endogeni i egzogeni faktori

vožnja automobilom + 10/7 mmHg posao + 16/13 mmHg rad u kući + 11/7 mmHg telefoniranje + 9/7 mmHg jelo + 7/7 mmHg spavanje - 10/7 mmHg

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

ARTERIJSKI TLAK – PROMJENJIVA VARIJABLAARTERIJSKI TLAK – PROMJENJIVA VARIJABLA

>>>> Dijagnoza AH ne smije se postaviti samo na temelju jednog ili dva mjerenja !Dijagnoza AH ne smije se postaviti samo na temelju jednog ili dva mjerenja !


1. DEFINICIJA

2. EPIDEMIOLOGIJA


SREDNJE VRIJEDNOSTI AT I PREVALENCIJA HIPERTENZIJE U SVIJETU

Fuentes, 2000

država muškarci

RR mmHg

žene

RR mmHg

muškarci

%

žene

%

Kuba 127/82 124/79 44 41

Poljska 139/88 146/90 36 43

Litva 137/88 137/86 30 31

Kamerun 124/78 119/73 9 9

Indija 126/84 124/81 14 13

Kina 123/81 129/80 16 15

Finska 138/83 132/80 25 17

USA 123/76 116/70 15 14

Japan

HRVATSKA

140/84

140/85

136/80

135/83

25

39

19

37-srednje vrijednosti tlaka u korelaciji s prevalencijom-razlike razvijene vs. nerazvijene zemlje

PREVALENCIJA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE-prema spolu i dobnim dekadama

0,2 0,610,1

25,0

51,6

67,373,4

83,4

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

2 3 4 5 6 7 8 9

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

M Ž SVI

DEKADA

sponzorstvo i suradnjaAbbott Laboratories

B. Jelaković, projekt Min.znanosti 0108109T.Šmuc, projekt Min.znanosti 2002-057

16,6

4,1 7,618,6

10,6 816,1

0

20

40

60

80

100

<30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

preval svjesn liječenje kontrola

B. Jelaković, projekt Min.znanosti 0108109T.Šmuc, projekt Min.znanosti 2002-057

EH-UH – prevalencija, svjesnost, liječenje i kontrola prema dobnim dekadama

sponzorstvo i suradnjaAbbott Laboratories

36.2

43.5

39.8

29.0

37.4

ITM ≥30

H

20.0

36.2

28.0

17.0

21.4%

%

p = 0.028

p = 0.033

PREVALENCIJA HIPERTENZIJE I PRETILOSTI U RAZLIČITIM REGIJAMA

age-adjusted

Prekomjerno teška djeca imala su više tlakove...(119/76 vs. 115/72 mmHg) (p<0.01)

0

20

40

60

80

100

120

RRS RRD

TT viša odnormalne

normalna TT

Prevalencije hipertenzije bila je viša u pretile djece

(20.0% vs. 6.8%) (p=0.015)

0 5 10 15 20 25

pretili

normalna TT

mmHg

Svaki peti pretili adolescent ...

%

ITM viši od normale imalo je 15,3%

adolescenata

3,54% je PRETILO !!!

756 djece (375 dječaka, 381 djevojčica) dob 15.9 0.5 godina

EHUH

Chobanian, Bakris, Black et al. JAMA 2003, May

U S A Hrvatska

-´80 -´91 -´94 -2000 EHUH

svjesnost 51 73 68 70 75

liječenje 31 55 54 59 85

kontrola 10 29 27 34 19

50 ?

50 ?

50 ?

The JNC 7 Report

Svjesnost, liječenje i kontrola hipertoničara

1. DEFINICIJA

2. EPIDEMIOLOGIJA



Relativni rizik CVI i koronarne bolesti raste s porastom arterijskog tlaka

MacMahon et al, 1990

0

1

2

3

4

70 84 91 98 105 RR D

Rel.rizik

CVI

0

1

2

3

4

70 84 91 98 105

koronarna bolest

10/5 mmHg = Rel. rizik za 28%10/5 mmHg = Rel. rizik za 28%

VISOKO-NORMALAN KRVNI TLAK – VIŠE “VISOK” NEGO “NORMALAN” Panza, NEJM, 2001

Vasan,. NEJM, 2001

Arterijski tlak je faktor KV rizika i kad je < 140/90 mmHg

Nesreća nikad ne dolazi sama - udruženost više čimbenika

Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.

Prevalencija(%)0 10 20 30 40 50 60

Nedovoljno kretanja

HLK (UZV)

Hiperinzulinemija

Šećerna bolest

Pretilost (ITM >30)

HDL <1.0 mmol/L

Kolesterol >6.2 mmol/L

Pušenje cigareta

50%50%

40%40%

40%40%

35%35%

>30%>30%

>30%>30%

25%25%

15%15%

29.5%

24.9%

32.4%

51.5%

13.3%

EH UH

Prevalencija(%)

Udruženi su pogubnijipovećan rizik infarkta miokarda

Od

ds

Rat

io (

95%

CI)

512

256

128

64

32

16

8

4

2

1Pušenje DM AH ApoB/A1 1+2+3 1+2+3+4 +debljina +psihosocijalni Svi

2.9(2.6-3.2)

2.4(2.1-2.7) 1.9

(1.7-2.1)

3.3(2.8-3.8)

13.0(10.7-15.9)

42.3(33.2-54.0)

68.5(53.0-88.6)

182.9(132.6-252.2)

333.7(230.2-483.9)

Yusuf. Lancet. 2004; 364:937-952.

KARDIO-RENALNI KONTINUUM

Dzau et al, Circulation, 2006;114

Rizični čimbenici

Oksidativni stresMehanički stresUpala

Aterotromboza iCV bolest

Oštećenje tkiva(IM, CVI, KBB)

Patološko remodeliranje

Oštećenje ciljnih organa

Terminalno oštećenje(CHD, ESRD)

Smrt

1. DEFINICIJA

2. EPIDEMIOLOGIJA


4. KLINIČKI TIJEK


ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA 4.Klinički tijek

genski poremećaj + vanjski faktori

dob stadij klinički faktori mogućnost interveniranjarođenje genska predispozicija prenatalno,genska th 0-30 g. prehipertenzija faktori rizika primarna prevencija20-40g. rana faza subklinička oštećenja pp + terapija30-50g. stabilna faza oštećenja agresivna terapija

bez komplikacija s komplikacijama

maligna AH srce velike k.žile mozak bubregHLK ateroskleroza ishemija nefrosklerozazatajenje aneurizma tromboza zatajenje

koronarna b. hemoragija

do komplikacija uglavnom asimptomatska bolest !!!do komplikacija uglavnom asimptomatska bolest !!!

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 4.Klinički tijek

Perera, 1955

500 neliječenih hipertoničara

hipertrofija lijeve klijetke 74%

zatajenje srca 50%

angina pectoris 16% preživljavanje 4-8 godina

cerebrovaskularni inzult 12% preživljavanje 4 godine

proteinurija 42% preživljavanje 5 godina

azotemija 18% preživljavanje 1 godina

1. DEFINICIJA

2. EPIDEMIOLOGIJA


4. KLINIČKI TIJEK

5. KLASIFIKACIJA I TERAPIJSKI PRISTUP

- ovisno o etiologiji

- ovisno o visini arterijskog tlaka

- ovisno o oštećenjima ciljnih organa i

prisutnosti pridruženih kliničkih stanja

- stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku


ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA 5.Klasifikacija ovisno o etiologiji,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

1. 85-94% esencijalna ili primarna AH

nepoznat uzrok/ci

još ne posve jasna etiopatogeneza

brojni mehanizmi progresije kompleksan sindrom

ne liječiti samo povišen AT nego pažljivo pratiti i druge prisutne FR i već prisutna OCO

Stadij I - nema znakova oštećenja srca, bubrega ili mozga, nalaz očne pozadine normalan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Stadij II - dokazana prisutnost barem jednog od navedenih znakova oštećenja hipertrofija lijeve klijetke (Rtg, EKG, UZV srca) proteinurija i blaga azotemija (<176 μmol/l) generalizirano i žarišno sužene retinalne arterije ultrazvučno ili radiološki dokazana prisutnost aterosklerotskih plakova---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Stadij III - simptomi i klinički znaci kao posljedica oštećenja organa srce: angina pektoris, infarkt miokarda, srčano zatajenje mozak: apopleksija, tranzitorne ishemičke atake, hipertenzivna encefalopatija bubreg : serumski kreatinin > 176 μmol/l, zatajenje bubrega očna pozadina: krvarenja i eksudati sa ili bez edema papile krvne žile: disecirajuća aneurizma, periferna okluzivna bolest arterija

ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA5.Klasifikacija 5.Klasifikacija ovisno o ovisno o

oštećenjima ciljnih organaoštećenjima ciljnih organa (prema SZO,1999.)’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’

ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA 5.Klasifikacija ovisno o visini AT

ESH/ESCKategorija AT RRS RRD

optimalan < 120 < 80normalan 120-129 80- 84visoko normalan 130-139 85- 891.stupanj - blaga AH 140-159 90- 992.stupanj - umjerena AH 160-179 100-1093.stupanj – teška AH >180 > 110izolirana sistolička AH >140 < 90

The JNC 7 Report

prehipertenzija

ESH/ESC smjernice, 2003.,2007.

stadij 1

stadij 2

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku

1. DEFINICIJA

2. EPIDEMIOLOGIJA


4. KLINIČKI TIJEK



- mjerenje arterijskog tlaka

- anamneza i status

- osnovni dijagnostički spektar

- kada ga treba odmah proširiti


6. Dijagnostički algoritam

četiri pitanja

1. JE LI AT TRAJNO POVIŠEN ?

2. JE LI AH ESENCIJALNA ILI SEKUNDARNA ?

3. POSTOJE LI OŠTEĆENJA CILJNIH ORGANA (TEŽINA AH) ?

4. JESU LI PRISUTNI I DRUGI FAKTORI KV RIZIKA ?


Pravilno mjerenje AT jeprvi

i najbitniji

dijagnostički postupakNE SMIJE SE OMALOVAŽITI JEDNOSTAVNI POSTUPAK

MJERENJA TLAKA ŽIVINIM TLAKOMJEROM.

-baždaren tlakomjer-ispravna orukvica: * S 22-26 cm * M 27-34 cm * L 35-44 cm * XL 45-52 cm

----- obuhvatiti 80% obujma prekriti 40% površine

- 3 mmHg / sek

PRAVILNO MJERENJE ARTERIJSKOG TLAKA ŽIVINIM TLAKOMJEROM

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA 6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju zaboraviti postaviti

Vrijednosti AT

•od kada su povišene

•kada su zadnji puta bile normalne

•koje su maksimalne

•mijenja li se karakter u zadnje vrijeme

•je li već imao komplikacije (IM, CVI, TIA, bubrežna bolest, periferne art)

Kakve tegobe ima

•glavobolje, vrtoglavice, šum u ušima, smetnje vida, epistaksa

•palpitacije, nedostatak zraka, brže umaranje

•pojačano znojenje, blijedilo kože

•grčevi mišića, klaudikacije, hladnoća •okrajina,edemi gležnjeva

•bol u lumabalnim regijama

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju zaboraviti postaviti

Navike

•konzumira li slanu hranu

•koju vrstu

•je li pušač, je li bivši pušač (kada je prestao)

•koliko alkohola i koju vrstu pije

•bavi li se tjelesnom aktivnošću

•kako spava (isprekidan san, jutarnje glavobolje, hrkanje, dnevna pospanost)

Funkcije

•seksualne – impotencija, menopausa

•mokrenje – poliurija, nokturija, infekcije,enureza •apetit – oscilacije težine

•trudnoće – infekcije, AT (koje faze trudnoće), spontani pobačaji, porođajna težina djece

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak - anamnestička pitanja koja se ne smiju zaboraviti postaviti

Lijekovi

•uzima li i koje antihipertenzive, koliko dugo

•uzima li druge lijekove (oralni kontraceptivi, NSAID, analgetici, kortikosteroidi, antiepileptici, triciklički antidepresivi, ciklosporin, eritropoetin)

Obiteljska anamneza

•arterijska hipertenzija•infarkt miokarda, inzult, iznenadna smrt, prerana smrt zbog KV bolesti < 55 godina –m; < 65 godina –ž šećerna bolest, giht, dislipidemije, bubrežna bolest-policistični bubrezi Socioekonomski status

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak – čemu u statusu posvetiti posebnu pažnju

- mjerenje AT – obje ruke, ležanje i ortostaza

- auskultacija karotida

- palpacija štitnjače

- auskultacija srca

- auskultacija renalnih arterija

- palpacija perifernih pulsacija

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak – rutinski i preporučeni testovi i osnovna procjena oštećenja ciljnih organa

Krv

- hematokrit i hemoglobin

- glukoza (odrediti nakon gladovanja)

- kreatinin

- kalij, natrij

- ukupni kolesterol, LDL,HDL

- trigliceridi

- mokraćna kiselina

- CRP

Urin

- sediment

- glukozurija

- mikroalbuminurija - 24h natriurija i kaliurija

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak – rutinski i preporučeni* testovi i osnovna procjena oštećenja ciljnih organa

Postupci procjene

- 12-odvodni EKG

- ultrazvuk srca x

- ultrazvuk karotida i femoralnih arterija x

- fundus (samo u teškoj AH) x

- ultrazvuk bubrega i abdomena x

- kontinuirano automatsko mjerenje arterijskog tlaka **

- brzina pulsnog vala (PWV)

- kvantitativna proteinurija (nakon pozitivnog nalaza dipstik trake)

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA6.Dijagnostički postupak – kada ga odmah proširiti

- osobe mlađe od 30 godina- teška AH RR > 180/110 mmHg- naglo nastala AH- promjena karaktera AH- refraktorna AH- maligna AH (nakon hipertenzivne krize)- u statusu: šum nad renalnim arterijama. paroksizmi crvenila, palpitacija,skokovi RR nizak K i pojačana kaliurija- AH nakon uzimanja oralnih kontraceptiva

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA–faktori bitni za prognozu

1.- visina sistoličkog idijastoličkog AT

2. dob- m > 55 godina ž > 65 godina

3. – pušenje

4. - dislipidemija(kolesterol > 6,5 mmol/lLDL > 4,0 mmol/lHDL ž < 1,0 mmol/l; m < 1,2mmol/l)

5. - pozitivna obiteljska anamneza za preranu KV bolest m < 55 godina ž < 65 godina

6. -abdominalna pretilost, opseg struka: m > 102 cm ž > 88 cm

7. -CRP > 10 mg/l

1.-hipertrofija lijeve klijetke- EKG Sokolow-Lyons > 38 mmCornell > 2440 mm*ms- UZV masa lijeve klijetke m > 125 g/m2

ž> 110 g/ m2

2. – UZV –zadebljanje stijenke arterija intima-medija debljina karotide 0,9 mm ili aterosklerotski plak

3. – blag porast serumskog kreatininam 115-133 mol/l ž 107-124 mol/l

4. – mikroalbuminuria30-300 mg/24halbumin:kreatininm > 22, ž > 31 mg/gm > 2,5, ž > 3,5 mg/mmol

1.- glukoza natašte 7 mmol/l

2. – glukoza nakon obroka 11 mmol/l

1.Cerebrovaskularna bolest -ishemički inzult-cerebralno krvarenje-TIA

2.Bolest srca:-IM-angina pektoris-koronarna revaskular.-kongestivno srčano zatajenje

3.Bubrežna bolest:-dijabetička nefropatija-bubrežno oštećenje serumski kreatinin m > 133mol/l ž > 124 mol/l

4. Periferna vaskularna b.

5. Uznapredovala retinopatija:- krvarenja ili eksudati- edem papile

FR bitni za prognozu Oštećenja ciljnih org Šeć. bolest Pridružena stanja

ESH/ESC smjernice, 2003

1. DEFINICIJA

2. EPIDEMIOLOGIJA


4. KLINIČKI TIJEK AH



7. TERAPIJSKI PRISTUP


Hrvatsko društvo za hipertenzijuHrvatsko društvo za hipertenziju

www.hdh.hr

http://www.hdh.hr/

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA stratifikacija bolesnika prema ukupnom KV riziku

Liječenje arterijske hipertenzije






MONOTERAPIJA JE INSUFICIJENTNA

Redovitost uzimanja lijekova ovisno o broju tableta

Holzgreve, MMW 1980

grafikon Holzgrave

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4

% bolesnika koji uzima terapiju

brojbroj tabletatableta

Razlozi prestanka uzimanja antihipertenziva

0

20

40

60

80

100

% of patients

0

20

40

60

80

100

% of patients

49%

38%

7% 5%

Nuspojave Neučinkovitost Nespecifično Promjena dg.n = 2056

% bolesnika

Kombinirana terapija poboljšava kontrolu hipertenzije: ALLHAT

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ishodno 6 mj 1 god 3 god 5 god

1 lijek2 lijeka3 i > lijekova

% <140/90

JAMA 2002

% i

spit

anik

a

Metaanaliza - blokada RAS i novonastala šećerna bolest

Antihipertenzivi bez blokade RAS

ACE-iAT1 RB

No

vo

na

sta

la š

eć

ern

a b

ole

st

(% p

er

4.1

go

g)

14

12

10

8

6

4

2

0

4.7

7.7

Lindholm LH; J Hypertens 2003

RRR 39 %RRR 39 %

Furosemid NIJE antihipertenziv

-diuretic “rebound”-dugoročna tolerancija na fursemid

korištenje furosemida 1x dnevno je jedan od najčešćih uzroka rezistentne hipertenzije

Arch Intern Med, 1991.

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

NIJENIJE

SAMOSAMO

POVIŠEN ARTERIJSKI TLAKPOVIŠEN ARTERIJSKI TLAK

LIJEČENJE LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

NIJE SAMONIJE SAMO

NORMALIZIRANJE NORMALIZIRANJE ARTERIJSKOGA TLAKAARTERIJSKOGA TLAKA

CILJ

smanjiti

PRIJEVREMENU

kardiovaskularnu smrtnost

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA7.Terapijski cilj

14090420

13080420

6,06,5

RRSRRDkolLDLcig

GUKHbA1c

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA7.Terapijski cilj

Hipertenzivna kriza

HIPERTENZIVNA KRIZA HIPERTENZIVNA KRIZA

Nitrati NAJČEĆE ISPITIVANI zbog toga su najrazumnija opcija

Rezistentna hipertenzija

Spironolakton u rezistentnoj hipertenziji

• Odličan antihipertenzivni lijek za liječenje rezistentne hipertenzije i muškaraca i žena uključujući i one sa izoliranom sistoličkom hipertenzijom i/ili dijabetesom

• Mjere opreza– hiperkalijemija; – aspirin and NSAR smanjuju učinkovitost– spironolakton ima dugi početak djelovanja– 25 mg spironolaktona može povećati učinkovitost drugih

anhipertenziva u bolesnika s hipertenzijom

KOMBINIRANA TERAPIJAACEI or ARB + BLOKATORI CA KANALA

+ tiazidski diuretici + α, ß antagonisti

spironolaktoneplerenone

Lijekovi koji djeluju centralno

vazodilatatorihydralazine ili

minoxidil ± ß blkator

Malo podataka o učinkovitosti od kombinacije 3 ili više lijekovaNajmanje jedan antihipertenziv primjenjen uvečer , bolja 24- satna kontrolaPrimjena različitih fiksnih kombinacija poboljšava suradljivost bolesnika

EH-UH

Prevalencija Svjesnost Liječeni Kontrolirani

37.5 72.6 59.6 19.4

m 35.2 64.5 53.7 16.7

f 39.7 75.3 62.9 19.3

age-adjusted

sponsorship and collaborationAbbott Laboratories

Jelaković, project Min.science Rep of Cro 0108109Šmuc, project Min.science Rep of Cro 2002-057

60 % se liječi20% je kontrolirano

40% se liječi neuspješno

Zašto ?

Kako ?

Problemi koji priječe postizanje ciljnih vrijednosti AT u svih bolesnika

• Neodgovarajuća primarna prevencija• Nedovoljna svjesnost rizika• Dijagnostička, terapijska tromost (inertia)• Nužnost jednostavnog pristupa• Nedovoljna odgovornost bolesnika za vlastito zdravlje• Nedovoljna podrška nadležnih struktura i politike

Redon et al.2008

1. Primarna prevencija MORA BITI glavni prioritet

Najveći dio opće populacije ima – visoko normalan AT ili stadij 1 hipertenzije

Mendis, 2005

CROATIAN ACTION ON SALT AND HEALTH - CRASH

SALT INTAKEAim -1 b

Outpatient –General Urban Population Epidemiology Survey Salt Mapping – Rural Population 24h urine sample spot urine-formula

Whole group Na excretion 201 (75.5) 151.5 (26.8)

NaCl intake 11.6 (4.5) 8.8 (1.5)

Men Na excretion 228.6 (74.2) 155.0 (24.4)

NaCl intake 13.3 (4.3) 9.06 (1.47)

WomenNa excretion 177.3 (69.1) 150.28 (24.5)

NaCl intake 10.2 (4.2) 8.76 (1.50)


<6g

6-12g

>12g

Aim -1 b SALT INTAKE

9.7%

51.2%

39%

Croatian record – 29.5 g NaCl/day


Aim -1 c

SALT CONTENT IN BAKERY PRODUCTS

Faculty of Food Technology, OsijekCroatian Food Agency Dr.Zorica Jurković

-salt content in Croatian bakery products account ~ 2 %

-> 20 g NaCl / 1 kg flour

-> 13 g NaCl / 1 kg bread (or 5 g Na / 1 kg bread)

--- > in some biscuits, croissants, breakfast rolls salt content was 4.7% (children !!!)

School Children (7-15 yo)Average daily meal 9 g NaCl

42-49% from bread and bakery

A.Kaić-Rak, WHO Office for Croatia

Professor Žaneta Ugarčić-Hardi

3. Tromost (inercija)

Terapijska tromost

Svjesnost

Suradljivost, ustrajnost

Redon et al.20080

Krug tromosti

DijagnostičkaKlinička(neučinkovita skrb,loša organizacija)

Liječnici imaju - puno podatka (previše?) - puno terapijskih mogućnosti - brojne smjernice (čitati, interpretirati, primijeniti)

Usmjereni na detalje - gube cjelovitu sliku

4.Nužnost jednostavnosti, pragmatičnosti

5. Nedovoljna odgovornost bolesnika za vlastito zdravlje

• Hipertoničar mora biti educiran da mora voditi računa i biti odgovoran za vlastito zdravlje (poput dijabetičara)

• Hipertoničar mora redovito mjeriti AT(ali voditi računa i o ostalim čimbenicima rizika TM, OS, GUK…)

• Samokontrola i aktivno sudjelovanje potiče odgovornost i time ustrajnost

Redon et al.2008

Kako olakšati posao i sačuvati/poboljšati kvalitetu i zdravstvenu zaštitu ?

1. Telefonske ili osobne narudžbe (plan mailom) planiranje kontrola i novih

2. Informatizacija vođenja kartoteke + brži pregledi ranijih nalaza + lakše pisanje uputnica i recepata + narudžbe - vrijeme potrošene na upisivanje - pucanje veze

3. Stalna terapija + više vremena za nove i problematične bolesnike - padanje ustrajnosti nema kontinuiteta gubitak praćenja

(zlatna sredina ?)

402 bolesnika s nekontroliranom AH

Farmaceut – preporuka liječniku o lijeku u skladu sa smjernicama

Medicinska sestra

KMAT

Cilj – analiza suradnje farmaceuta i liječnika

Praćenje smjernica

Kontrola AT

0

10

20

30

40

50

60

70

kontrola Intervencija

Start 6 mjeseci

-25

-20

-15

-10

-5

0

kontrola Intervencija

RRS RRD

Kontrola AH - kontrolna skupina 29,9% - intervencija 63,9% OR 3,2; 95%CI 2,0-5,1 p<0.01

Pridržavanje smjernica

8,1% 55,4%

37 studijaFarmaceut i medicinska sestra

Edukacija o antihipertenzivimaPreporuke farmaceutaPreporuke medicinskih sestaraPridržavanje algoritma

-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10

Ed. O

antih

ip

Farm

aceu

t

Med

.ses

tr

Algorit

am

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Med

.ses

tre

Farm

.uz

Prim.z

Farm

.loka

lni

Postignuta kontrola (OR 95% CI)Med sestre 1,69 (1,48-1,93)Farmaceut uz prim.zaštitu 2,17 (1,75-2,68)Lokalni farmaceut 2,89 (1,83-4,55)

Primjena novih smjernica zahtjeva bolju organizaciju zdravstvene zaštite, tj. uključuje i liječnike i medicinske sestre te farmaceute.

Postignuto sniženje RRS

Multiple intervencije (sveučilišne, županijske i opće bolnice)

1. Mjerenje i evidentiranje AT2. Izvanbolnička edukacija bolesnika3. Naglasak na praćenju algoritma4. Vanjska kontrola5. Povratne informacije liječnika voditeljima

40 tjedana14 tjedana pripreme 8 tjedana intervencije18 tjedana praćenja nakon intervencije

Samo malo i ciljano povećanje aktivnosti poboljšava kontrolu AT za 4.2%

- Odrediti učinkovitost mjera koje mogu poboljšati kontrolu AH i kvalitetu liječenja

Analizirane 56 randomizirane studije o:1. Samomjerenju i samokontroli2. Edukacija liječnika3. Edukacija bolesnika4. Edukacija medicinskih sestara i farmaceuta5. Organizirane intervencije s ciljem da se poboljša skrb6. Podsjetnici

Umjeren pad RRD -2,0 mmHg

Povećan broj bolesnika koji dolaze na kontrole

Nisu dovoljne kao zasebne mjere

Pozitivan trend, nužna dorada

Obiteljski liječnici i ostali liječnici primarne zdravstvene zaštite uz bolju organizaciju i suradnju sa farmaceutima mogu poboljšati kontrolu hipertezivnih bolesnika.

Hrvatsko društvo za hipertenziju

1. Poticanje na provođenje mjera primarne prevencije -24h Na kontrole uspješnosti liječenja –MA (edukacija, pisma, nacionalni program)

2. Edukacija - liječnici (Škole AH, HINEKA, prijevod ESH/ESC smjernica) - medicinske sestre (Udruga med.sestara u hipertenziji) - farmaceuti (obostrana inicijativa) - bolesnici - edukativni materijali - kuhinjska sol - kućno mjerenje AT - knjižice o AH - praktična kuharica (u pripremi)3. Osiguravajući zavod - lista lijekova – pitanje opravdanosti brojnih istih paralela - specifično liječenje (npr. Sleep apnea)

Documents

A R T E R I J S K A H I P E R T E N Z I J A. Arterijska hipertenzija