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A patogenia das imagensna tuberculose pulmonarA patogenia das imagensna tuberculose pulmonar
Fiuza de Melo
Fiuza de Melo
Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
A transmissão aerógena da tuberculoseA transmissão aerógena da tuberculose
FOCO(+++)FOCO(+++)
CONTATOCONTATO
Partículas levitantesPartículas levitantes
PartículasinfectantesPartículasinfectantes
Partículas maioresque se depositamPartículas maioresque se depositam
Raios solaresinfra-vermelhose ultra-violetasmatam os bacilos
Raios solaresinfra-vermelhose ultra-violetasmatam os bacilos
Outras defesas periféricasOutras defesas periféricas
Aspiração departículas
Aspiração departículas
Eliminação de grumosbacilares pelo
sistema muco-ciliar.
Eliminação de grumosbacilares pelo
sistema muco-ciliar.H+H+
GotículasnúcleoGotículasnúcleo
Implante alveolar de partículas infectantesImplante alveolar de partículas infectantes
NidaçãoalveolarNidaçãoalveolar
Nidação do bacilono alvéoloNidação do bacilono alvéolo
Fagocitose pelo macrófago alveolarFagocitose pelo macrófago alveolar
Infecção - uma transmissão bem sucedida Infecção - uma transmissão bem sucedida
Crescimento livreCrescimento livre
Fagocitose
Recrutamento
Migração de polimorfos nuclearesProcesso exudativo - Inflamação inespecíficaDisseminação hematogênica intra-celular
Migração de polimorfos nuclearesProcesso exudativo - Inflamação inespecíficaDisseminação hematogênica intra-celular
AlvéoloAlvéolo
Capilar Capilar
MacrófagoMacrófago
PolimorfoPolimorfoMonócitoMonócito
LinfócitoLinfócito
AlvéoloAlvéolo
Capilar Capilar
MacrófagoMacrófago
Migração de monócito-macrófagosMaior atividade inicial contra o baciloDisseminação hematogênica intra-monócito
Migração de monócito-macrófagosMaior atividade inicial contra o baciloDisseminação hematogênica intra-monócito
PolimorfoPolimorfoMonócitoMonócito
LinfócitoLinfócito
Fagocitose e multiplicaçãobacilar intra-macrófago Fagocitose e multiplicaçãobacilar intra-macrófago
FagocitoseFagocitose
Crescimento livre dobacilo intra macrófagoCrescimento livre do
bacilo intra macrófago
MacrófagoMacrófago
LisossomaLisossoma
FagossomaFagossoma
Lisofagossoma (de fusão)Lisofagossoma (de fusão)Atividade bacilar
bloqueando a fusão
fagossoma+lisossoma
e novas fagocitoses
Rompimento dofagossoma e do
lisofagosoma
Rompimento dofagossoma e do
lisofagosoma
MacrófagoMacrófago
Reconhecimento e formaçãodo Complexo de Sinalização Reconhecimento e formaçãodo Complexo de Sinalização
FragmentosMHC
FragmentosMHC
Proteínade transporte
Proteínade transporte
Complexo protéicode sinalização
Complexo protéicode sinalização
Produção de mediadorescom estímulo para formação de
linfócitos NK e gama-delta
Sinalização eativação linfocitáriaSinalização eativação linfocitária
MacrófagoMacrófagoLinfócito - CD3Linfócito - CD3 Linfócito
ativadoCD8 ou 4
Linfócitoativado
CD8 ou 4
ativaçãoativação
SinalizaçãoSinalização
MHC1 ou 2MHC
1 ou 2TCRTCR
Imunidade na TBImunidade na TB
Sinalização MHC1Sinalização MHC2
L.T-CD3/8L.T-CD3/8
L.T-CD3/4L.T-CD3/4
MacrófagoMacrófago
4
L.T-CD8L.T-CD8
Ativação
L.T-CD4L.T-CD4
Th 0Th 0Ativação
Ativação do macrófagoprodução de peróxidos
limitação das lesões
IL 2 + 12It e outrasIL 2 + 12It e outras
L.TmL.Tm
Th 1Th 1 Th 2Th 2
Diferenciação
TNF-, citoxicidadee ação de grânulos,
hapoptose, das lesões
IL 4, 10 e outrasIL 4, 10 e outras
Ativação
Grânulosbactericidas
Grânulosbacteriostáticos
Condicionantes da lesão tuberculosaCondicionantes da lesão tuberculosa
Equação de Rich (1943)Equação de Rich (1943)
L = LesãoN = Número de bacilosV = Virulência da cepa
L = LesãoN = Número de bacilosV = Virulência da cepa
Hy = HipersensibilidadeRn = Resistência naturalRa = Resistência adquirida
Hy = HipersensibilidadeRn = Resistência naturalRa = Resistência adquirida
N . V . Hy L
Rn . Ra
N . V . Hy L
Rn . Ra
Modelo esquemático do granuloma Modelo esquemático do granuloma
Necrose caseosaNecrose caseosa
CapilarCapilar
Ptosevascular
Ptosevascular
MacrófagoMacrófago
Célula deLanghan
s
Célula deLanghan
s
Linfócitoauxiliar
LinfócitoauxiliarPolimorfo
nuclearPolimorfonuclear
LinfócitomoduladorLinfócito
modulador
Granulomas
Patogenia da infecção tuberculosaPatogenia da infecção tuberculosa
Implante do baciloImplante do bacilo
Disseminaçãohematogênica
intra-celular
Disseminaçãohematogênica
intra-celular
Disseminação porcontiguidade e
linfo-hematogênica
Disseminação porcontiguidade e
linfo-hematogênica
Reaçãogranulomatosa
Reaçãogranulomatosa (liquefaçao do cáseo)(liquefaçao do cáseo)
(organização)(organização)
(ação bactericida)(ação bactericida)
FenômenosPatomórficosFenômenos
PatomórficosFenômenos
PatobiológicosFenômenos
Patobiológicos
InflamaçãoinespecícaInflamaçãoinespecíca ImunidadeImunidade HipersensibilidadeHipersensibilidade
ICF-SPZe Maria
Infecção tuberculosaInfecção tuberculosa
Disseminação linfáticaDisseminação linfática
LinfangiteLinfangite
Linfonódioinfartado
Linfonódioinfartado Disseminação
porcontiguidade
Disseminaçãopor
contiguidade
Pequenoderrame ou
espessamentopleural
Pequenoderrame ou
espessamentopleural
Nódulos deSimmons
Nódulos deSimmons
Disseminação linfohema-
togênica(via ducto, v.cava s.e câmaras direitas)
Disseminação linfohema-
togênica(via ducto, v.cava s.e câmaras direitas)
Disseminaçãohematogênica intracelularDisseminaçãohematogênica intracelular
InfiltradoInespecífico/ Cancro deinoculação
InfiltradoInespecífico/ Cancro deinoculação
10.03.02
Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivoCancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo
Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido,PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres).À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.
Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido,PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres).À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.
Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforçofísico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüelapleural à D, estrias e nódulos apicais à E na lordótica.
Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforçofísico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüelapleural à D, estrias e nódulos apicais à E na lordótica.
Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta,sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens denódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhese em cortes de TC
Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta,sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens denódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhese em cortes de TC
Patogenia da tuberculose primáriaPatogenia da tuberculose primária
Implante do bacilo
Disseminação hematogênica
intra-celular
Disseminação porcontiguidade e
linfo-hematogênica
Lesões de hipersensibilidade ou granulomatosas
N V
Hy Im
N V
Hy Im
Adoecimento / sintomas
Tuberculose primáriaTuberculose primária
ICF-SPZé Maria
InfiltradosprimáriosInfiltradosprimários
Cavitaçãoprimária
Cavitaçãoprimária
Epituberculose(Síndrome do Lobo Médio)
Epituberculose(Síndrome do Lobo Médio)
TB pleuralprimária
TB pleuralprimária
TB miliarprimária
(granulia)
TB miliarprimária
(granulia)
TB primáriagânglio-hilarou gânglio-mediastinal
TB primáriagânglio-hilarou gânglio-mediastinal
10.03.02
Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarropositivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso dedrogas antituberculosas
Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarropositivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso dedrogas antituberculosas
Outro tipo de infiltrado primário em um jovem de 17 anos. Início com sintomasde tosse seca, mal estar sem febre. Procurou um PS onde diagnosticaram PNMe medicado com claritromicina, mão usado pelo paciente. Evoluiu sem sintomasapós 2 semanas. RX inicial não recuperado. Dois meses depois, uma colega deescola que tratava de TB, levou-o para o ICF. RX inicial (lado E), 2 exames deescarro BAAR (-), PPD = “0” e hemograma normal. No retorno, duas semanasdepois para rever os exames o infiltrado havia desaparecido (lado D). Novo PPD11mm. Tratado com E-1.
Outro tipo de infiltrado primário em um jovem de 17 anos. Início com sintomasde tosse seca, mal estar sem febre. Procurou um PS onde diagnosticaram PNMe medicado com claritromicina, mão usado pelo paciente. Evoluiu sem sintomasapós 2 semanas. RX inicial não recuperado. Dois meses depois, uma colega deescola que tratava de TB, levou-o para o ICF. RX inicial (lado E), 2 exames deescarro BAAR (-), PPD = “0” e hemograma normal. No retorno, duas semanasdepois para rever os exames o infiltrado havia desaparecido (lado D). Novo PPD11mm. Tratado com E-1.
Um caso de epituberculose acometendo o segmento posterior do LSD queestava associado a um aumento de timo em uma criança de 11 m, filho demãe com TB pulmonar BAAR (++), internada no Hospital do Mandaqui.
Um caso de epituberculose acometendo o segmento posterior do LSD queestava associado a um aumento de timo em uma criança de 11 m, filho demãe com TB pulmonar BAAR (++), internada no Hospital do Mandaqui.
Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS,CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral
Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS,CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral
Criança de 1a e 2m, contato de pai com TB pulmonar, BAAR (+), mesmoquarto, com tosse seca, afebril e perda ponderal. Sinal de pega de BCGPresente. PPD 10mm. TB gângliotorácica. Tinha também gânglio cervicaispequenos e móveis bilaterais. Tratou com E-1.
Criança de 1a e 2m, contato de pai com TB pulmonar, BAAR (+), mesmoquarto, com tosse seca, afebril e perda ponderal. Sinal de pega de BCGPresente. PPD 10mm. TB gângliotorácica. Tinha também gânglio cervicaispequenos e móveis bilaterais. Tratou com E-1.
Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou comoinfecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia comedema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrinaobstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa
Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou comoinfecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia comedema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrinaobstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa
Caso cedido pelo Dr. Domingo Capone (RJ). Um caso raro de TB miliarcom uma cavidade primária formada por necrose de uma PNM caseosa(por desbarrancamento).
Caso cedido pelo Dr. Domingo Capone (RJ). Um caso raro de TB miliarcom uma cavidade primária formada por necrose de uma PNM caseosa(por desbarrancamento).
Patogenia da tuberculose pós-primáriaPatogenia da tuberculose pós-primária
Implante do bacilo
Focolatente
Reinfecçãoexógena
Reinfecçãoexógena
Reativação
endógena
Reativação
endógena
Adoecimento / sintomas
Reaçãogranulomatosa
10.03.01ICF-SPZé Maria
Lesõesnodularesexudativas(Disseminação
canalicular)
Lesõesnodularesexudativas(Disseminação
canalicular)
Pneumonia caseosa(disseminação gânglio-brônquica)
Pneumonia caseosa(disseminação gânglio-brônquica)
TB pleuralpós-primária(assoc. à pulm.)
TB pleuralpós-primária(assoc. à pulm.)
Miliar pós-primária(nódulos
grosseiros ecoalescentes)
Miliar pós-primária(nódulos
grosseiros ecoalescentes)
Processosretículo-
nodulares(baixa imunidade)
Processosretículo-
nodulares(baixa imunidade)
Tuberculose pós-primáriaTuberculose pós-primáriaLiquefaçãodo cáseo eformação
de cavidade(disseminação
p/contiguidade,imagens filhas,
cisurites eretrações)
Liquefaçãodo cáseo eformação
de cavidade(disseminação
p/contiguidade,imagens filhas,
cisurites eretrações)
Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em umcontato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonarespaciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário)
Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em umcontato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonarespaciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário)
Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um pacienteetilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seuentorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo(olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D
Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um pacienteetilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seuentorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo(olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D
Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno denódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados porquatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmenteoriginário das lesões à E
Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno denódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados porquatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmenteoriginário das lesões à E
Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra odetalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente esudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-)E cultura (+) para o M. tuberculosis
Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra odetalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente esudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-)E cultura (+) para o M. tuberculosis
Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formaçõesbolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagensda tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em pacienteHIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais
Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formaçõesbolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagensda tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em pacienteHIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais
Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhorobservado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foinegativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis
Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhorobservado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foinegativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis
Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador deTNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperadona cultura de escarro
Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador deTNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperadona cultura de escarro
Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ouirregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro,identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observena terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podemser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício
Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ouirregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro,identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observena terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podemser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício
A IMAGEM DURANTE O TRATAMENTOE AS SEQUELAS NA
TUBERCULOSE PULMONAR
Duas formas de evolução de cavidades ao final de um tratamento bemsucedido podem ser observadas num mesmo caso. Uma com resoluçãopraticamente total (a de cima) e a outra (a de baixo) evoluindo para uma cavidade saneada.
FinalInicial
10.07.2006 14.03.2007
FinalInicial
Outra forma de evolução de uma cavidade ao final de um tratamento para aformação de tuberculoma como observado acima. Evolução denominada pelosvelhos tisiologistas como evolução psudo-necrótica
Formação de tuberculoma observado no RX convencional quea TC revela uma pequena cavidade. Observações iniciais noICF indicam que o que antes se considerava um tuberculoma sólido, apresenta na maioria das vezes uma cavidade no seuinterior.
29.11.200329.11.2003 28.05.200428.05.2004
Evolução de um esvaziamento lobar superior D para atelectasia total parecendo quea lesão apresentou resolução completa. Na verdade, como se observa na evolução, olobo inferior pouco comprometido expande e facilita a atelectasia total do superior.
29.11.200329.11.2003
04.01.200404.01.2004
28.05.200428.05.2004
30.03.200430.03.2004
Esvaziamento lobar que ocorre na presença de lesões adjacentes importantes as vezescom aderências pleurais que impedem a atelectasia lobar. O esvaziamento se mantém eevolui para a formação de bolha como no caso acima. Pode ocorrer expansão da bolha por mecanismos valvulares brônquicos, de difícil abordagem.
Imagens raras, resultantes de antigos procedimentos terapêuticos invasivos – colapsoterapia por pneumotórax seqüenciado pela técnica de Jacobeus, em pacientes idosos. A terapia tinha como objetivo colapsar cavidades, na crença de que a cavidade favorecia a morbimortalidade da doença.
A colapsoterapia com pneumotórax repetidos foi sequenciado pela abordagemcirúrgica, com retirada de arcos costais ou de lobos pulmonares. Tais condutas,algumas vezes provocavam, além das seqüelas próprias, fístulas bronco-pleuro-cutâneas de difícil cicatrização, como ocorreu no caso acima (clicar 1 vez)
Uma tentativa de classificar a TB deacordo com os conceitos discutidosUma tentativa de classificar a TB deacordo com os conceitos discutidos
InfecçãoInfecção Doença Doença
InfecçãolocalizadaInfecção
localizada
InfecçãoextensaInfecçãoextensa
Após doença comcura expontâneaApós doença comcura expontânea
TB inaparente
TB inaparente
TBdoença
TBdoença
Doença
Assintomática Sintomática
Doença
Assintomática Sintomática
LatênciaLatência
Seqüelas Seqüelas
Não
infe
cta
do
Não
infe
cta
do
Doença comcura
expontânea
Instituto Clemente Ferreira - SPInstituto Clemente Ferreira - SP
“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”
“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”
[email protected]@terra.com.br
Muito obrig
ado
pela atenção!
Muito obrig
ado
pela atenção!