43

ETIKI ASPEKTI GENETSKE KONSULTACIJE

Aleksandar Krsti Pedijatrijska klinika Medicinskog fakulteta, Novi Sad

Moto: Moralni zakon titi ljude od ljudi Mahabharate

Uvod

Genetska konsultacija (GK), prenatalna dijagnostika (PD) i njeni rezultati, kao i primenjivani etiki principi (EP) bie predmet naeg istraivanja.

TA JE GENETSKA KONSULTACIJA Postoje mnoge definicije GENETSKOG SAVETOVANJA. Sutina svih sastoji se u procesu komunikacije u kome se daje genetska informacija. U toj komunikaciji pacijenti saznaju verovatnou da e razviti ili preneti genetsko oboljenje. Uz to saznaju detaljno kakve su posledice oboljenja i mogui pristupi prevenciji. Da bi se pruila genetska informacija potrebno je imati sposobnosti i veliko znanje i iskustvo iz vie disciplina. Treba imati strpljivost, objektivnost, s nepristrasnim (non-judgemental) pristupom, poznavanje ljudske prirode i aspiracija, i dobro poznavanje genetike i medicine. Tome treba dodati sposobnost izraunavanja verovatnoa u oblasti gde se daje genetska konsultacija. Pacijenti su obino zainteresovani za prirodu rizika, a manje za cifru koja govori o verovatnoi rizika. Razlog tome je to cifra njima ne znai nita u celokupnom saznavanju veliine problema. Njih titi saznanje o bolesti, a manje vide znaaj u cifri koja govori o stepenu rizika. Grubo ih interesuje da li je rizik visok ili nizak. Ipak to nas ne oslobaa od davanja korektne i precizne informacije. Indikacije su:

1. Uzrast trudnice starije od 35 godina ili mlae od 20 godina 2. Poznata ili sumnjiva nasledna bolest u porodici 3. Plod ili dete s malformacijom ili multiplim malformacijama 4. Osoba sa mentalnom retardacijom 5. Ponovljeni spontani abortusi 6. Izloenost poznatim ili nepoznatim teratogenima

44

7. Konsangvinitet Tim za genetsku konsultaciju. Genetska informacija se najbolje sagledava i prenosi timski. Tim sainjavaju: 1. Medicinski specijalista koji je najee iz primarne zdravstvene zatite (npr. pedijatar, ginekolog, specijalista opte medicine ili porodine medicine, itd.). mora da ima dodatnu edukaciju iz klinike genetike. Da se edukuje u ustanovi sa specijalnim programom iz medicinske, odnosno klinike genetike s genetskom konsultacijom. Uloga medicinskog, odnosno, klinikog genetiara jeste da postavi dijagnozu i prui genetsku informaciju bolesniku ili porodici. U veini sluajeva medicinski ili kliniki genetiar obavlja posao genetskog konsultanta. 2. Genetski konsultant moe da bude onaj ko zavri specijalnu edukaciju ili stekne iskustvo u ustanovi gde se radi genetska konsultacija. Konsultanti u svetu su edukovane medicinske sestre, socijalni radnici, sociolozi i lekari. Posle zavrene srednje kole i koleda treba da steknu stepen magistra nauka, s posebnim naglaskom na bioloki aspekt (genetika) i psihologiju. Kada zavre edukaciju rade u genetskom savetovalitu, na pruanju pomoi porodicama gde je osoba kojoj je potreban savet i prate tok i rezultate pruenog genetskog saveta. 3. Ostali lanovi tima. Specijalisti neophodni za postavljanje dijagnoze i razumevanje genetski uslovljene bolesti, kao i sociolozi, socijalni radnici, psiholozi, svetenici, i udruenja roditelja i grupe graana (lay groups). Ustanove gde postoji genetsko savetovanje To su: Univerzitetske klinike (deija, ginekoloka, neuroloka, hematoloka) Specijalizovane multidisciplinarne klinike (npr. za spinu bifidu, hemofiliju itd) Ustanove u kojima se organizuje skrining program (na primer prenatalni skrining za hromozomopatije, a savet se daje onima koji imaju patoloki nalaz i lanovima njihovih porodica) Ciljevi genetske konsultacije jesu: 1. da pacijent, odnosno porodica shvate mediko-genetske injenice, 2. da razumeju tip nasleivanja i rizik ponovnog pojavljivanja bolesti u porodici. 3. da se daju mogue opcije reenja. 4. da se prui pomo u izboru najbolje opcije u svetlu postojeeg rizika od ponavljanja pojave, uoavanja optereenja (psiholokog, sociolokog i ekonomskog karaktera), a u okviru postojeih ciljeva porodice, kao i njenih religioznih i etikih standarda, 5. praenje prilagoavanja porodice procesu savladavanja problema i pomaganje od strane konsultantskog tima. Tok (proces) konsultacije. Da bi se postigao cilj genetskog savetovanja, pacijent odnosno porodica treba da primi genetske informacije i da ih upotrebi za donoenje odluke o daljem postupku. To se postie tako to genetski konsultant ili tim komunicira (interact) s porodicom i to: 1. da odmah prui validnu genetsku informaciju, posle detaljne porodine i line anamneze, pregleda, sakupljenih laboratorijskih analiza i konsultovanja odgovarajue literatrure; 2. otkriti psiholoka i emocionalna optereenja oseaj krivice, koji moe da bude realan i nerealan, oseaj sramote zbog oboljenja ili mane koja ne

45

postoji kod veine ljudi u sredini u kojoj ive; 3. obezbediti nepristrasno, nedirektivno savetovanje. Predoiti sve injenice i naine reavanja, pa ak i sluaj xxxxddee7z. Problemi genetskog konsultovanja. 1. Genetska heterogenost koja oteava tanu dijagnostiku (slina bolest izazvana mutacijom na razliitim lokusima ili zahvata razliite alele i moe da ima razliite naine nasleivanja (na primer retinitis pigmentoza koji moe imati AR, AD ili X-vezan tip nasleivanja). 2. Fenokopija koja se ispoljava kao genetsko oboljenje. Spoljanji inioci izazivaju fenotip kao kod genetski uslovljene bolesti (primer male glave koja moe da bude genetski uslovljena ili posledica uticaja spoljanjih inilaca. Rizik pojavljivanja kod spoljnih inilaca je minimalan). 3. Sporadini sluajevi u porodici. Nema vidljivog obrasca nasleivanja a nova molekularna dijagnostika nam pomae da otkrijemo rizik ponavljanja bolesti (delecija gena kod miine distrofije tipa Duchenne). 4. Iskljuenje biolokog oca je znaajno; sada je to mogue molekularnogenetski utvrditi sa visokom tanou. Javlja se etika dilema da li to otkrie saoptiti ili ne (da li je to interes potomka ili ne?) Genetski skrining je viestepeni proces. Po definiciji to je proces identifikacije genetske bolesti, predispozicije genetskom oboljenju ili genotipa u osobi kod koje se poveava rizik da dobije dete s genetskom bolesti. Iako ima puno otkrivenih naslednih bolesti (Mac Kusick, 2006) ipak je do sada rutinski skrining uveden za samo nekoliko, tj. 11 bolesti se u svetu rutinski otkrivaju u populacijama. Genetska bolest treba da bude esta, da bolesni gen proizvodi teko oteenje ili smrt, i da je mogue efektivno leenje ili preventivna strategija. Treba da postoji test za skrining koji je veoma osetljiv i specifian, da ima razumno visoku prediktivnu vrednost i da bude relativno jeftin da se izvede. Genetski skrining se izvodi radi dobrobiti pacijenata i njihovih porodica, ali nekada to moe da ima negativan uticaj na ispitivanu populaciju. Etiki to treba sagledati kada to utie da se osobe zbog toga stigmatizuju, ne mogu da dobiju posao, niti da se osiguraju zbog otkrivenog genetskog optereenja. Edukacija profesionalaca i stanovnitva da se smanji stigmatizacija, kao i zakonsko reenje ove problematike neophodni su da bi se reili eventualni etiki problemi. Budunost genetske konsultacije je mogunost odreivanja genetskog profila svake osobe. Zahvaljujui napretku u molekularnoj genetici moemo da identifikujemo osobe koje imaju genotip koji dovodi do bolesti (SME, MDD, Huntingtonova bolest), predispoziciju za bolest (hiperlipoproteinemije), ili imaju veliki rizik da dobiju dete sa odreenom bolesti (otkrivanje heterozigota u cistinoj fibrozi). Na osnovu genetskog profila odreivae se za bolest predisponirajue osobine, pa i sama terapija e biti voena na osnovu genomskih osobina i dobijenih rezultata ispitivanja proteonomike. Nee se vie govoriti o normalnim i patolokim delovima populacije ve e sve biti personalizovano. Pri tom se mora voditi rauna o privatnosti i maksimalnoj tajnosti, kako se ne bi pojavili elementi diskriminacije pojedinih osoba (npr. teko zapoljavanje, naputanje od strane branih partnera, itd.)

46

GENETSKA KONSULTACIJA KOD NAS Genetska konsultacija kod nas jeste sastavni deo rada osoba koje se bave

medicinskom odnosno klinikom genetikom. Po pravilu to su specijalisti pedijatrije, neurologije, ginekologije ili, u poslednje vreme, medicinske genetike. Po pravilu, ti specijalisti su zavrili magistarske studije ili doktorate iz oblasti u kojoj se bave genetskim savetovanjem. Ne postoje zasebne studije za kolovanje genetskih konsultanata. Mali je broj medicinskih ustanova gde se moe dobiti genetski savet. Istiu se sledei centri: na Institutu za zdravstvenu zatitu majke i deteta na Novom Beogradu, na Institutu za zdravstvenu zatitu dece i omladine u Novom Sadu, na Univerzitetskoj dejoj klinici u Beogradu, na Dejoj klinici u Niu i u Optoj bolnici u Subotici. Etikim aspektima bavio ce Centar za medicinsku genetiku Deije klinike u Novom Sadu . Jedino Genetsko savetovalite na Institutu za zdravstvenu zatitu majke i deteta na Novom Beogradu ini tim od pedijatra-genetiara, ginekologa i biologa, dok je u svim drugim centrima to kliniki genetiar koji kao pojedinac, koristei konsultante, sam daje genetsku informaciju. Tako na primer, u Centru za medicinsku genetiku u N. Sadu broj savetovanja godinje iznosi oko 2000, a ukupan broj svih prenatalnih dijagnoza (poev od 1990. do 2003) iznosi 13 962 kariotipa, od kojih su 270 patoloki (1,93% ).

NAI REZULTATI GENETSKOG SAVETOVANJA Ozbiljan rad u Genetskom savetovalitu zahteva poznavanje genetike

strukture stanovnitva kome se prua usluga, posebno poznavanje teratogeneze i mutageneze. Uestalost monogenskih, poligenskih oboljenja i frekvencija hromozomopatija (periferna krv i prenatalna dijagnostika).

Na osnovu naih istraivanja strukturu stanovnitva Vojvodine karakteriu visoka unutranja genetska razliitost (h = 0,94), a mala razliitost izmeu populacija ili etnikih grupa koje ine stanovnitvo Vojvodine.

Ako se uzmu podaci o natalitetu i broju namernih pobaaja za istu godinu u toku 20 godina (196086), kada su ti podaci bili pristupani i registrovani, vidi se da ukupni broj zaea (totalni fertilitet) nije manji, ve se poveava. U Vojvodini imamo specifini oblik demografske tranzicije (poev od 1989) s niskim natalitetom, niskim mortalitetom, niskim fertilitetom (ali ne i totalnim fertilitetom), sa starosnom strukturom stanovnitva regresivnog tipa (povean broj starih ljudi u populaciji) ali i velikim brojem pobaaja. Uzrok tome nisu genetski inioci ve obrasci uma koji dovode do smanjenja reproduktivnih obrazaca: mali broj polnih odnosa nedeljno, malik broj trudnoa, veliki broj namernih pobaaja. Ipak postoji dovoljan broj trudnoa, ali se one ne realizuju u potomstvo.

Prema postojeim saznanjima proseni inbriding je u celoj Vojvodini nizak. Na proseno 2000 uraenih genetskih konsultacija godinje doe najvie 2-3 porodice sa uzimanjem u srodstvu iznad pet generacija (6,5% zajednikih gena), to je zakonski dozvoljeno.

47

Migracioni procesi postoje, ali vie u smislu imigracije. To pozitivno utie na genetsku raznovrsnost, a poveava i natalitet. Primeeno je da imigranti dolaze sa veim brojem dece, ali ve u sledeoj generaciji ta deca imaju svega po jedno ili dva deteta, tj. broj dece koji imaju starosedeoci. To smanjuje pozitivan uticaj imigracije. Ova promena obrasca reprodukcije uslovljena je nasleenim umnim obrascima, tj. sredinsko-kulturnim iniocima koji su promenljivi u odnosu na nasleene zakonitosti biolokih obrazaca.

Genetsko optereenje (tara) stanovnitva Vojvodine ne razlikuje se od onog koje imaju razvijene zemlje Evrope i celog sveta. Uestalost uroenih mana (nivo teratogenih inilaca) u Vojvodini iznosi 3,23,6%. Svako 33. dete ima kongenitalnu malformaciju, a veina njih su posledica dejstva teratogena i genetske predispozicije (multifaktorsko nasleivanje). Ovakav nivo teratogeneza dovodi do toga da se u bolnicama u Vojvodini godinje lei oko 1000 osoba sa genitalnim malformacijama.

Hromozomske i genske mutacije imaju slinu incidenciju kao u evropskim zemljama. Tako je u Citogenetskoj laboratoriji Instituta za zdravstvenu zatitu dece i omladine u Novom Sadu od 1990. do 2003. uraeno 12 210 plodovih voda i naeno 204 patoloka kariotipa 1,67% (128 numerikih autosomnih ili 1,05%, 28 numerikih polnih ili 0,23%, 48 strukturnih aberacija 0,39%); za isti period uraeno je 1752 kordocenteze (fetalna krv) i naeno je 66 patolokih kariotipova ili 3,77% (41 numerika autosomna aberacija hromozoma ili 2,34%, 15 numerikih polnih aberacija hromozoma ili 0,86% i 10 strukturnih abercija hromozoma ili 0,59%). Ukupan broj prenatalnih intervencija je iznosio 13 962, a broj patolokih kariotipova 270 ili 1,93% .

U Ginekolokoj ambulanti Instituta za zdravstvenu zatitu dece i omladine u Novom Sadu u petogodinjem periodu od jula 1998. do jula 2003. uraeno je 2150 kontrola plodove vode (amniocenteza), koje su citogenetski obraene. Naeno je 30 ili 1,4% patolokih kariotipova, a od toga broja je Downov sindrom (trizomija 21) bio u 16 ili 0,79% sluajeva.

Detaljna epidemioloka istraivanja pokazuju da je uestalost trizomije 21 (Downov sindrom) 1,22 (promila). Tako 5,6 novoroenadi ima hromozomske anomalije: 2 polnih hromozoma, 1,7 autosomnih hromozoma i 1,9 strukturne anomalije hromozoma, koje su preteno balansirane. Uestalost monogenskih poremeaja kod nas iznosi 1,3 do 1,7.

Uestalost delecija gena odgovornih za spermatogenezu na Y-hromozomu iznosi 1520% de novo delecija. Azospermija faktor lokus (AZF a,b,c i d) nalazi se na Yq 11.2, i mapirano je do sada 9 od ukupno 15 gena koji deluju na testise. U humanoj populaciji, pacijenata sa androlokim nalazima azospermije ima 66%, oligoazospermije u 28%, i kada je broj spermatozoida manji od 5 miliona, tada se mikrodelecije nalaze u 8%. Na l5 uzoraka naeno je etiri s mikrodelecijom.

Sva gore navedena ispitivanja govore o nasleenim obrascima biolokih, odnosno genetskih inilaca reprodukcije koje smo istraivali na terenu ili registrovali u genetskom savetovalitu.

48

ETIKA I MEDICINSKA GENETIKA Cilj genetskog savetovanja je da obezbedi informaciju i podrku

pacijentima, parovima i porodicama sa ciljem da oni naprave plan i donesu odluku u skladu sa svojim vrednostima, kako da postupe pre i posle postavljene dijagnoze genetske bolesti. To treba da se postigne u skladu s moralnim normama koje sainjavaju etike principe drutva kome oni pripadaju. Pod moralom podrazumevamo ponaanje u skladu sa obiajima i postojeim etikim kodeksom. Samu etiku definiemo kao disciplinu koja upuuje na to ta treba a ta ne treba da se radi da bi neto bilo moralno. Da bi se dala procena da li je neto moralno treba da se uradi: 1. analiza situacije: konsekvence i alternative 2. procena alternativa

Ovakav postupak daje podatke da bi se na osnovu postojeih modela etike, odnosno ue bioetike dali odgovori ta je moralno a ta nije. Retko se svi problemi svakodnevnog rada mogu uklopiti u postojee teorije. Posebno istiemo injenicu da u najnovije vreme, kada je ovek poeo da molekularnogenetskim inenjeringom menja i sopstvenu DNK, javlja se potreba za NOVOM BIOETIKOM. Menja se etika koja je vladala od Hipokrata do dananjih dana (do perioda posle DNK projekta). Etiki modeli koji su najee primenjuju jesu: 1. UTILITARIZAM. Set teorija iji je cilj obezbeenje opteg blagostanja i zatita interesa veine ljudi. Akcija i ispunjenje teorija u praksi ima za cilj to vie blagostanja to veem broju ljudi: Akcija odreuje se retrospektivno, to veom koliinom sree, a to manje bola.

Postoje etiri kriterijuma: a. Obaveza da se uvea dobrobit (UTILITET); b. Pokuati da se postigne zajednika dobrobit, a ne individualno, lino poveanje dobra (vrednosti); c. Postupci (akcije) su dobri ili loi u odnosu na posledice (konsekvence). Ovo nazivamo KONSEKVENCIALIZAM; d. Posledice koje se odnose na sve uesnike genetskog savetovanja podjednako (UNIVERZALIZAM). Obaveznost utilitarizma je da bude korist za veinu, a ne za pojedinca (pojedinac se rtvuje za dobro veine). Tako se prava pojedinca zanemaruju u korist veine i tako se stvara konflikt s pravom na autonomiju svakog pojedinca.

DEONTOLOGIJA je teorija dunosti (obaveza, normi). Svaki akt/injenje je samo po sebi ispravno ili loe, a ne ocena na osnovu konsekvenci tog injenja. Ovaj model se zasniva na iznoenju istine i odanosti obeanjima, a da je dunost svakoga da dela prema vaeim vrednostima tj. normama. Te dunosti ili norme podrazumevaju: a. uvek sauvati ivot (biti protiv suicida ili eutanazije); b. dunost lekara je da se stara o dobru svog pacijenta. Odnos lekarpacijent ima svoj poseban, nezavisan moralni aspekt; c. svaka akcija mora da

49

bude univerzalna. Procedura primenjena na jednom pacijentu sa odreenim mediko-genetskim problemom mora da bude ponuena svakom pacijentu koji je u istoj situaciji.

Ostale teorije se zasnivaju na VRLINAMA. Tu se govori o integritetu linosti i potiskivanju sopstvenih interesa. Zatim o pravima pojedinaca i zainteresovanih osoba. Moral sam po sebi treba da obezbedi dostojanstvo i prava osobe. Briga o etici treba da obezbedi da moralna pravila treba da daju reenja za konfliktne situacije, ali da pri tome pomognu nalaenju reenja u otklanjanju konfliktnih situacija. U klinikoj genetici este su situacije da lekar treba da vodi brigu o pravima fetusa, koji moe da bude i malformisan. Moe se naii na situacije u kojima porodica ne prihvata postojee moralne norme. Tako su majke vie brine i saoseajne a budui oevi vie misle o pravima, pravdi i obavezama porodice.

Korist (Beneficence) obezbediti a ukloniti svaku moguu tetu. Javna zdravstvena zatita treba da obezbedi korist drutvu kao celini. Klinika genetika vidi i trai tu korist za pojedinca, koji je genetski optereen.

Auitonomija (Autonomy). Svesna, genetski informisana i optereena osoba je individua koja je samostalna i nezavisna u odluivanju. Trudnica odluuje o prenatalnoj dijagnostici i uklanjanju ploda, ako je to u okviru zakonskih normi. Mentalno nedovoljno razvijeni, psihiki oboleli i nesvesne osobe ne mogu da budu genetski informisane, pa njihovu ulogu preuzima staratelj ili odgovorna osoba.

Pravda (Justice). Isti sluajevi se tretiraju na isti nain. Distributivna pravda podrazumeva podjednaku primenu koristi i optereenja u drutvu. U sluajevima kada nema dovoljno finansijskih sredstava odluuje se da se primene odreeni programi samo na segment populacije gde svi oni koji tu pripadaju imaju isti tretman, ali se to ne obezbeuje za osobe van tog dela populacije (primer kontrole plodove vode kod trudnica iznad 35 godina).

Ne nanesi tetu (Nonmalificence). Primum non nocere, moralno pravilo koje se u genetskom savetovanju primenjuje i proistie iz principa obezbeivanja koristi optereenoj osobi.

Istinitost saveta (Veracity). Treba iznositi istinu, jer pacijent ima pravo da zna sve o svojoj bolesti. Sakrivanje nekih injenica (Nondisclousure) je opravdano jedino ako je u interesu zdravlja pacijenta.

Odanost (Fidelity) pacijentu ili branom paru koji se nalazi u tekoj situaciji da donese odluku. Uraena je prenatalna dijagnostika i naena je hromozomopatija ploda. Konsultant je duan da o tome informie trudnicu i prui joj podrku u donoenju odluke i reavanju nastalog problema.

REAVANJE ETIKIH DILEMA Donoenje odluke ta da se predloi u situaciji kada postoji etiki

problem, nije lako. Ako postoje dva ili vie reenja koja nisu kompatibilna treba dati moralnu procenu da se izabere jedan put ili da se obezbedi svrsishodno savetovanje. Da bismo to mogli treba imati koncept rada:

50

1. Identifikacija injenica. Treba obezbediti: mediko-genetske indikacije; ta pacijent eli (preferira); kvalitet ivota i situaciju i elje u porodici (kontekstualne karakteristike: ta staje terapija, kakav je legalan aspekt tretmana, itd). 2. Identifikovati etiki princip koji se moe primeniti. Problema nema ako je reenje oigledno, dominantno. Ako ima vie reenja, onda se uzimaju sva u obzir i usaglaava se sa svim zainteresovanim osobama. 3. Uporedi sluaj sa ranijim slinim sluajevima koji su uspeno reeni. 4. Upotrebi etiki komitet. Prikai sluaj nadlenom etikom komitetu. Komitet treba da ine lekari, genetiari, sestre, socijalni radnici ili sociolozi, filozofi, pravnici, predstavnici odgovarajue religije, i viene, iskusne, mudre, prizemljene osobe iz naroda. 5. Realizovati odluke i uiti se na grekama. Identifikacija moralnih problema i njihovo reenje predstavljaju proces. Napredovanje u savlaivanju ovakvih situacija zahteva i istovremeno saznavanje i usaglaavanje s najsavremenijim reenjima medicinske nauke.

KONFLIKTI U KLINIKOJ GENETICI A. Pravo na tajnost i prava lanova porodice. Posle sakupljanja svih relevantnih injenica o oboleloj osobi, tek nakon njenog pristanka (ili pristanka staratelja) moe se se dati informacija lanovima porodice. B. Prenatalna dijagnostika. U vezi s novom mogunou da trudnica i njena porodica saznaju pol, kao i da li je plod s hromozomopatijom ili ne, postoje sledee situacije: 1. Iako postoji povieni rizik da je plod oboleo kao i prethodni (rizik vie od 25%), a trudnica odlui da ne radi prenatalnu dijagnostiku, tada postoji konflikt izmeu autonomije majke i mogue tete koja se nanosi plodu; 2. Autonomija trudnice i autonomija ploda su u koliziji u situaciji kada je kod ploda uraena prenatalna dijagnostika i naeno da se radi o hromozomopatiji; 3. Na osnovu zakonskih mogunosti u veini zemalja trudnica starija od 35 godina moe da ide na kontrolu plodove vode i ako sazna da je plod enski a eli muki, moe da ukloni hromozomski zdrav enski plod. To predstavlja konflikt autonomije majke i ploda. C. Prediktivno testiranje. 1. Omogueno je direktnim i indirektnim molekularnim metodom ispitivanja. Daje mogunost da se ispituju monogenska oboljenja (npr. Huntingtonova horea). 2. Pitanje tajnosti dobijenih rezultata je veoma znaajno. 1. Informacija se ne sme obelodaniti drugim lanovima porodice bez saglasnosti ispitivane osobe. 2. Informacija ne sme da bude dostupna drugima van ustanove gde je otkrivena. 3. Autonomno je pravo osobe da ne da krv radi porodinog ispitivanja nasledne bolesti. 4. Dobiti stvarnu saglasnost za svaku manipulaciju s genetskim informacijama. 5. Prediktivno testiranje maloletnih u principu se ne vri, izuzev

51

u situaciji kada postavljanje dijagnoze moe da omogui spreavanje ili adekvatno leenje bolesti. D. Genska terapija unoenje gena u somatsku eliju s ciljem da se pobolja situacija izazvana patolokim genom. Svakako da se poboljanje ljudskog roda ne moe oekivati, iako neki protivnici i religiozni ljudi navode ovo kao argument protiv takvog vida terapije.

ETIKI PRINCIPI I PRAVILA REAVANJA PROBLEMA GENETSKE KONSULTACIJE PREMA PROGRAMU JAPANSKIH HUMANIH

GENETIARA IZ 2001. GODINE Nova otkria u nauci i njihova brza primena u praksi zahtevaju da se na

meunarodnom i nacionalnom nivou donesu odgovarajua etika reenja. Ona su osnov pravnih, zakonodavnih propisa i preporuka za nova istraivanja i primenu u svakodnevnoj praksi. Savremena genetika je doivela takav uspon da je ovek dananjice na pragu da moe od odredi svoju bioloku sudbinu. Kao rezultat toga postavljena su etika pitanja u vezi sa: 1. genetskim inenjeringom (genodijagnostika i genska terapija); 2. metodama rane dijagnostike naslednih bolesti; 3. novom mogunosti mediko-genetske konsultacije (ocena heterozigotnosti, in vitro fertilizacija itd.); 4. prenatalnom i preinplantacionom dijagnostikom naslednih bolesti; 5. zatitom ljudskog genoma od tetnih dejstava ivotne sredine.

Vekovni principi medicinske deontologije s novim otkriima zahtevaju usavravanje, dopunu, pa izmeu ostalog i izmenu koja doprinosi stvaranju novog etikog kodeksa. Veina etikih pitanja savremenog oveka u vezi sa genetikom i njenim napretkom moe se sagledati i reavati pomou etiri bioetika principa (rdi za dobrobit svima, ne povredi, autonomija linosti i princip pravinosti) i tri pravila koja reavaju odnos savetodavca i pacijenta (istinitost, poverljivost i obostrani dogovor tj. saglasnost informisane osobe). Prvi princip, radi za dobrobit svima, menjao se u poslednjih sto godina u zavisnosti od napretka genetike i moralnih principa drutva. Do drugog svetskog rata vladalo je direktivno konsultovanje i saveti su ili u korist drutva a na raun obolele osobe i njene porodice. Do tada je veliki broj mentalno i fiziki nedovoljno razvijenih osoba sterilizovano (USA: vie od l00.000; Nemaka: vie od 350.000 osoba). U toku II svetskog rata to je ekskaliralo u to da su se Nemci smatrali viom, a Jevreji, Srbi i Cigani niom rasom i preduzet je genocid protiv nie rase. U sadanje vreme, istaknuta je korist pojedinca u odnosu na porodicu i drutvo, a direktivno konsultovanje je zamenjeno informisanjem i nedirektivnim (nepristrasnim) savetovanjem.

Drugi princip, , je poznat od doba Starih Grka: primum non nocere. Moral zahteva da ispitivanja, kao i leenje nasledno obolelih osobe ne sme da ima neprihvatljivi rizik. Problem je nastao kada su lekari i biolozi naili na etike dileme pri ispitivanju i primeni genske terapije. Reenje je naeno u tome da odluku donose etiki komiteti koji su organizovani u istraivakim i bolnikim institucijama.

52

Trei princip je autonomija linosti. Pacijent je vlasnik svoje linosti i zdravlja. Mora se uvati sloboda i dostojanstvo svake osobe, tako i one koja ima naslednu bolest. Faistiki logori su oiti dokaz nepotovanja ovog principa. U dananje doba to se moe desiti ako se obelodani DNK nalaz ili doe do zamene pri razmnoavanju ili stavljanja u banku materijala koji treba uvati (fetalne i adultne matine elije). Kao to se imovina nasleuje tako se nasleuje i genetski materijal (potomci imaju pravo na njega).

etvrti princip pravednost, odnosi se na ravnopravnost u korienju mediko-genetskih resursa. Drutvena zdravstvena zatita treba da obezbedi ravnopravnu dostupnost svima onima koji imaju potrebu za genetskom konsultacijom i odgovarajuim savremenim genetskim tehnikama i terapijama.

Privatizacija mediko-genetskog tretmana moe da dovede do neravnopravnosti.

Treba da se nae optimalno reenje za ova dva naina organizacije, koji treba da omogue dobrobit potomcima obolelih osoba. Ovde moe da se govori o obolelima, kao i o potomcima kojima treba obezbediti zdravlje. Nije iskljuena pojava egoizma buduih pokolenja (brinuti se o njima, a ne o onima koji sada ive). Uporedo s etiri principa bioetike primenjuju se i tri pravila:

Pravilo istinitosti. Osoba koja trai savet mora da bude istinito informisana o svim aspektima genetske bolesti. Moralni dug lekara genetskog konsultanta jeste da iznese istinu, ali u odnosu lekarpacijent oekuje se da pacijent iznese istinu o svom rodoslovlju.

Pravilo poverljivosti (konfidencijalnost). Nije nimalo jednostavno kako izgleda. Ukoliko se ide od klinike slike na nivo hromozoma, pa zatim gena, utoliko se situacija uslonjava. Mora da se dobije saglasnost obolele osobe da se upoznaju lanovi ue i ire porodice o genetskoj bolesti. Ono to je povereno konsultantu ne sme da se saoptava bez odobrenja obolele osobe .

Pravilo obostranog dogovora (saglasnost nakon informisanja). Za svako genetsko ispitivanje, bilo u istraivake ili praktine svrhe, mora da se dobije odobrenje, saglasnost obolele osobe. Svakako da ovde pored moralnih aspekata postoje i pravni, koji reguliu mediko-genetsku problematiku u drutvu gde se daje genetski savet.

Pomenuti principi i pravila ne mogu se u potpunosti primeniti na pojedine sluajeve. Personalizacija je esto neophodna, a kada postoje takvi konflikti da ih ne moemo reiti, tada idemo da traimo pomo odgovarajueg etikog komiteta. Nakon ovoga sledi Uputstvo za primenu principa i pravila postoji za 17 razliitih situacija s kojima se sreemo u genetskom savetovalitu. To je predlog Udruenja humanih genetiara Japana iz 2001. godine:

Genetsko savetovanje treba da vodi genetiar koji ima dovoljno znanja i iskustva iz medicinske genetike (prim. autora: i iz psihologije, sociologije i etike). Primenjen princip: PRIMUM NON NOCERE!

53

Genetiar koji daje savet mora da da tanu i savremenu informaciju o bolesti koju ima pacijent. To podrazumeva: kolika je rasprostranjenost i uestalost bolesti, kliniko ispoljavanje, najsavremenije testove, nain leenja, rizike i uspenost leenja. Treba imati u vidu injenicu raznovrsnosti ispoljavanja bolesti, jer kod iste bolesti mogu da budu razliiti genotipovi, fenotipovi, prognoze, reakcija na terapiju, itd. Primenjeni princip: PRIMUM NON NOCERE!

Genetsku informaciju treba izneti renikom i na nain da obolela osoba i porodica to razumeju. Prisustvo treeg lica odobrava osoba koja je dola da dobije genetski savet. Sve informacije se unose u karton ili istoriju bolesti te osobe. Podaci se uvaju prema postojeim pravilima razliito (pr. autora: kod nas se posle 10 godina odlau u arhive, a zatim i u centralnu arhivu republike, odnosno pokrajine Vojvodine). Primenjeni princip: AUTONOMNOST!

Genetski savetodavac, odnosno lekar, poto je postavio sumnju na odreenu genetsku bolest, odreuje ispitivanje. Pacijentu mora da se kae cilj ispitivanja, metod i njegova tanost. O svemu ovome mora da postoji pisana dokumentacija. Primenjeni princip: PRAVINOST

Podjednako je vano da pacijent i njegova porodica imaju pravo da znaju ili ne znaju rezultate ispitivanja. Sve zavisi od line odluke osobe koja se ispituje i trai savet. Ta osoba se ne sme prinuditi ni na kakvu odluku ili reenje. Pacijent moe da odlui da odustane od ispitivanja. Njemu treba istai da zbog toga nee imati nikakve posledice od strane ordinirajueg genetiara. Presimptomatska genetska dijagnostika odraslih zahteva veoma oprezno, due savetovanje, u vie navrata, s dobrim upoznavanjem osobe koja je predmet savetovanja. Na kraju se predloi test, koji osoba prihvati, odloi ga ili odbije. Primenjeni principi: SAGLASNOST NAKON DETALJNE INFORMACIJE, AUTONOMNOST I POVERENJE !

Genetsko ispitivanje (testiranje) izvodimo samo posle dobijene saglasnosti osobe koja trai genetski savet. Primenjeni princip: OBOSTRANI DOGOVOR (SAGLASNOST NAKON DETALJNE INFORMACIJE)!!

Genetski konsultant moe da odbije zahtev za genetskim ispitivanjem, ako je ono u suprotnosti sa etikim i socijalnim normama drutva. Ako je u pitanju lino neprihvatanje zahteva tada moe pacijenta da uputi u drugo genetsko savetovalite. Primenjeni princip: AUTONOMIJA LINOSTI, RADI ZA DOBROBIT SVIH!!

Ako pacijent ne moe da shvati reenja koja su ponuena, te zbog toga ima staratelja, treba dati takva reenja koja tite njegove interese. Izbegavati testiranje dece kod koje se oekuje ispoljavanje genetske bolesti u odraslom dobu, a nema prevencije niti efektivnog leenja. Primenjeni princip: PRIMUM NON NOCERE!!

54

Pacijenti koji se ispituju radi predispozicije za rak i multifaktorske bolesti, treba da znaju da ispoljavanje bolesti moe da bude varijabilno od osobe do osobe. To zavisi od penetrantnosti ali mogu je i izostanak genotipa za predispoziciju bolesti. Treba rei kolika je mogunost da se bolest ispolji. Treba izneti ta treba preduzeti posle zavrenog testiranja. Primenjeni princip: PRIMUM NON NOCERE!!

Genetske testove treba izvoditi samo optepriznatim metodama. Laboratorije treba da se brinu o standardima i da unapreuju dijagnostiku do najvie mogue tanosti. Primenjeni princip: PRIMUM NON NOCERE!!

Genetski testovi i dobijeni rezultati treba da se objasne jednostavnim, razumljivim jezikom. Ako test nije uspeo ili postoji sumnja u tanost dobijenih rezultata, to treba objasniti pacijentu. Primenjeni princip: ISTINITOST!!

Kada konsultant smatra da rezultate ispitivanja treba dati pacijentu u prisustvu osobe koja ga prati i kojoj on veruje, to treba predloiti pacijentu da prihvati. Pacijent moe da odloi ispitivanje, a moe i da ne primi dobijeni rezultat. Pri tom pacijent ne treba da osea gubitak ili optereenje zbog svog postupka. Primenjeni princip: AUTONOMIJA!!

Genetsko savetovanje treba obavezno uraditi posle zavrenog genetskog ispitivanja. Trajanje informisanja treba da bude produeno dokle god pacijent ne donese odluku koje reenje prihvata, pa makar ono i ne bilo u saglasnosti s predloenim reenjima. Potrebna je medicinska podrka, koja ukljuuje reavanje psiholokih i socijalnih aspekata. Primenjeni princip: RADI ZA DOBROBIT SVIH!!

Svaka lina genetska informacija mora da bude tajna i da se ne iznosi drugim licima, tj. samo onima kojima odobri vlasnik informacije. Treba se pobrinuti da informacije ne budu izvor diskrimancije na poslu, u drutvu ili porodici. Primenjeni princip: POVERLJIVOST (KONFIDENCIJALNOST)

Ako je genetsko ispitivanje takvo da moe da pomogne ostalim lanovima porodice u prevenciji i leenju budue bolesti, tada se pacijentu predlae da odobri informisanje ostalih lanova porodice. To je vano za monogenske i multifaktorske bolesti (POVERLJIVOST). Ako pacijent uskrati informaciju svojoj porodici, ako je ona potrebna u cilju dijagnostike, profilakse i leenja ostalih lanova, tada iz etikih razloga treba tu informaciju otkriti porodici (RADI ZA DOBROBIT SVIH!!). Odluku o davanju informacije porodici ne moe da donese konsultant ve odgovarajui etiki komitet.

Novoprimenjeni obrazac ispitivanja kod jedne osobe bez njegove dozvole ne moe da se primeni i kod druge. Ako je taj obrazac vaan i za druge osobe i bolesti ili istraivanja tada treba dobiti pisano odobrenje za primenu pomenutog obrasca. Pri tome uvek treba istai da e line, identifikacione

55

karakteristike biti nedostupne javnosti. Primenjeni princip: POVERLJIVOST I OBOSTRANI DOGOVOR

Invazivne procedure prenatalne dijagnostike (aspiraciona biopsija upica horiona, rana amniocenteza ) vre se uz saglasnost trudnice. Dalji tok dogaaja u sluaju postojanja patologije u potpunosti je odluka trudnice i njene porodice. U tome je vana socijalna i psiholoka podrka. Primenjeni princip: AUTONOMNOST!!

Pomenuti principi, pravila i uputstva odnose se na opte i pojedinane sluajeve medicinske genetike, kako u istraivanjima tako i u svakodnevnoj genetskoj konsultaciji. Pomenuti principi su priznati ne samo od japanskih genetiara ve i od genetiara celog sveta. Ni jedno drutvo ne treba da ograniava slobodu nauke, a naunici treba da obezbede zatitu prava i interesa svih naroda sveta.

Zakljuci Od Hipokrata pa do danas vladaju sveopta moralna pravila. Danas, u

periodu posle projekta ljudskog genoma moramo da stvaramo i uimo novi etiki kodeks. CENIM ONOGA KOJI IVI DA BI UIO, kae Nie. Treba da prihvatimo ovu maksimu u odnosu na medicinsku genetiku.

Savremena genetika ve sada prua znatan doprinos u ouvanju zdravlja i leenju bolesti. Tako da od nje oekujemo ne da doda samo godine ivotu, ve ivot godinama.

Genetska konsultacija kao znaajan deo klinike genetike nedovoljno je razvijena u Srbiji. Nemamo zvanian edukacioni program; ona se primenjuje na samo etiri univerzitetske institucije i u nekoliko privatnih poliklinika i ambulanti veih gradova.

Dat je prikaz ta je genetska konsultacija, ta su indikacije, ta je cilj, ko radi genetsku konsultaciju, kakva je situacija kod nas i kako se edukuju genetski savetodavci.

Dati su rezultati istraivanja genetike strukture i trinaestogodinjeg rada Genetskog savetovalita Deje klinike u Novom Sadu.

Detaljno su obraeni etiki aspekti medicinske genetike i genetske konsultacije. Data su etiri principa bioetike i tri moralna pravila rada u istraivanju i praktinom radu u genetskoj konsultaciji. Principi i pravila su primenjeni na sedamnaest razliitih situacija u genetskim istraivanjima i u praksi genetskog savetovalita.

Literatura Bokov N P: Klinieskaja genetika. Moskva: Geotar-med, 2002. Fost N. Ethics in Pediatric Care. In: Behrman ER. Ed. Nelson Textbox of

Pediatrics. 14th. ed. Philadelpia: W.B. Saunders Copany, 1992. Fost N. Ethical in Genetics In: Medical Genetics I. The Pediatric Clinics of

North America 1992; 39 (1).

56

Friedman MJ, Dill FJ, Hayden MR, McGillivray. Genetics. 2nd edition. Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1996.

Friedman JM, Dill JF, Hajden RM, McGillivray CB. Genetics. Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1992: 19194.

Ian D. Young: Introduction to Risk Calculation in Genetic Counselling. Oxford: Oxford Medical Pub, 1991.

Krsti A. Etika i medicinska genetika. U: Medicinska etika. Novi Sad, Medicinski fakultet, 1992.

Krsti A. Etika, genetika, trudnica, plod i novoroene: U: Etiki stavovi u perinatologiji. Novi Sad, Medicinski fakultet, 1994.

Krsti A, Popi-Palji F, Jovanovi J, Vlaki J, Mihi D. Genetika u pedijatriji. U: Stojimirovi E, Popovi-Rolovi M, Nedeljkovi V, ured. Pedijatrija. Beograd: Savremena administracija, 1992.

Krsti A, Popi-Palji F, Prodanovi D, Aleksi R, Lazi D. Novi prilaz organizaciji genetskog savetovalita /organization of counseling serviceses a new approach. IV simpozijum preventivne i socijalne medicine podunavskih zemalja. Novi Sad, 1991: 2226229.

Krsti A, Popi-Palji F, et al. Prenatalna dijagnostika organizacija i rezultati Rada. Acta Medica, Medianne, 1993; 3:3138.

Krsti A, Vukovi D, Popi-Palji F, et al. Pomo savremenog dismorfolokog softvera. POSSUM u dijagnostici endokrinolokih sindroma. V kongres endokrinologa Jugoslavije. Beograd: 1993.

Krsti A, Popi-Palji F, Jovanovi-Pridvorski J, Vlaki J, Mihi D. U: Genetika u pedijatriji. 8. izd. Beograd: Savremena administracija, 1993: 140180.

Krsti A. Genetika u pedijatriji. Novi Sad: Medicinski fakultet, 1993. Kurjak A. Fetus kao pacijent. Zagreb: Naprijed, 1991: 230-37, 310-20. Popi-Palji F, Krsti A. Genetiko savetovanje. Novi Sad, Medicinski fakultet,

1995. Rhodes MA. Legal Aspects of Prenatal Diagnostic. Clinical Obsetrics and

Gynecology 1988; 31: 23352. Stanislavski SK. Etika: Umetnost glumca i reditelja. Beograd, Kiz Altera, 1990. Vulovi D. Etika i deontologija u pedijatriji, ibid. Zergollern-upak Lj. Etika u prenatalnoj i postpartalnoj pedijatriji. Nedelja

genetike. Novi Sad: 1990.