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Curso de Fisioterapia
A INFLUÊNCIA DO ESTRESSE NA QUALIDADE DE VIDA DOS
PORTADORES DE FIBROMIALGIA - ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA
VIVIANE MAGALHÃES
Rio de Janeiro 2008
VIVIANE MAGALHÃES
A INFLUÊNCIA DO ESTRESSE NA QUALIDADE DE VIDA DOS
PORTADORES DE FIBROMIALGIA - ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof Nelson Marques.
Rio de Janeiro 2008
VIVIANE MAGALHÃES
A INFLUÊNCIA DO ESTRESSE NA QUALIDADE DE VIDA DOS
PORTADORES DE FIBROMIALGIA - ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2008. Banca Examinadora: Prof. Orientador Ms. Nelson Marques Ribeiro Júnior Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profa. Ms. Ione Moésia de Lima Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora. Prof. Mdo. Othon Luíz Brun Almeida. Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora. Grau: ___________________.
DEDICATÓRIA
À Deus, criador de todas as coisas, por nos dar o dom da vida.
Aos meus queridos pais, Salvador e Raquel, pelo apoio e compreensão em todos os momentos e à
minha irmã Vanessa, amiga em todas as horas. O amor de vocês alegra meus dias.
AGRADECIMENTOS Ao meu querido orientador, Professor Nelson
Marques, pelos conselhos sempre úteis e precisos e por sempre se dispor a atender-me. Aos mestres que
me conduziram. À Deus por seu constante cuidado.
EPÍGRAFE “Ame a sabedoria, e ela o tornará importante;
abrace-a e você será respeitado.” “Feliz é a pessoa que acha a sabedoria e que
consegue compreender as coisas.” Provérbios de Salomão
RESUMO
A Fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida que acomete preferencialmente mulheres e caracteriza-se por dores musculares difusas crônicas e sítios dolorosos específicos, associados freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica, distúrbios psíquicos e intestinais funcionais. A iminente associação desta síndrome com o aumento de cortisol, provocado pelo estresse e conseqüentes estressores levou ao desenvolvimento deste. Além da alta incidência, complexidade e importância sócio-econômica dessa patologia que em virtude do grau de sofrimento imposto pela sintomatologia dolorosa e pelos fatores a ela associados prejudicam o fibromiálgico em sua vida profissional, familiar e social, demonstrando o prejuízo que a fibromialgia provoca na Qualidade de Vida de seus portadores. Foi constatada a importância do Tratamento fisioterapêutico e agrupadas algumas modalidades fisioterapêuticas capazes de contribuir para o alívio da dor crônica, além de outros sinais e sintomas. Ao final, conclui-se que a abordagem fisioterapêutica é importantíssima para a promoção da qualidade de vida, amenizando fatores associados como o estresse. Palavras-chaves: Fibromialgia, estresse, qualidade de vida, abordagem fisioterapêutica.
ABSTRACT Fibromyalgia is a unknown painful syndrome of etiopathogenesis that affects preferentially women and is characterized by spread chronic muscle pain and specific painful points, usually related to insomnia, fatigue, chronic headaches, psychic and intestinal disturbances. The imminent association of this syndrome with cortisol increase, caused by stress and consequent stressors took to it’s development. Beyond the high incidence, complexity and socio-economic importance of this pathology that because of the suffering level imposed by the painful symptomatology and also by the factors related to this, harms the person affected by the fibromyalgia on it’s professional, familiar and social life, proving the injury that fibromyalgia causes on it’s bearers quality of life. The importance of the physiotherapeutic treatment has been found and arranged some treatments that can ease the chronic pain, signs and symptoms. To finish, we conclude that the physiotherapeutic approach has a visible importance to promote the quality of life, easing related factors as stress. Key words: Fibromyalgia, stress, quality of life, physiotherapeutic approach.
LISTA DE ABREVIATURAS
FM Fibromialgia
SM Síndrome da Fibromialgia
ACR Colégio Americano de Reumatologia
ACTH Hormônio Adrenocorticotrófico
LDL Lipoproteínas de baixa densidade
CRF Corticotropina
CRH Hormônio Liberador de Corticotropina
SNC Sistema Nervoso Central
E Epinefrina
HHA Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
HPA Hipotálamo-Pituitária-Adrenal
CRF Fator de Liberação de Corticotropina
CCK Colecisticinina
GABA Gama-Aminobutírico
MCP Matéria Cinzenta Periquedutal
OMS Organização Mundial da Saúde
SF-36 Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey
FIQ Fibromyalgia Impact Questionnaire
SUMÁRIO INTRODUÇÃO..................................................................................................................10 OBJETIVOS.......................................................................................................................12 JUSTIFICATIVAS ............................................................................................................13 CAPÍTULO 1 SISTEMA ENDÓCRINO.........................................................................14 1.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Endócrino ................................................................14 1.2 A Glândula Hipófise e sua Relação com o Hipotálamo.................................................15 1.3 As Glândulas Supra - Renais..........................................................................................17 CAPÍTULO 2 O CORTISOL E A INTER-RELAÇÃO COM O ESTRESSE.............20 2.1 O Estresse Fisiológico Aumenta a Secreção Adrenocortical .........................................20 2.1.1 O Estresse....................................................................................................................20 2.1.2 Os Estressores .............................................................................................................21 2.2 Ritmo Circadiano da Secreção de Glicocorticóides.......................................................23 2.3 Cortisol, Serotonina e Depressão ...................................................................................23 CAPÍTULO 3 QUALIDADE DE VIDA ..........................................................................25 3.1 Instrumentos de Avaliação .............................................................................................26 3.1.1 Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) .................................................................27 3.2 Qualidade de Vida em Fibromiálgicos...........................................................................28 CAPÍTULO 4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA.................................................29 4.1 Exercícios Físicos e Alongamento Muscular .................................................................29 4.2 Hidroterapia....................................................................................................................31 4.3 Acupuntura .....................................................................................................................32 CONCLUSÃO ....................................................................................................................34 REFERÊNCIAS .................................................................................................................35 ANEXOS .............................................................................................................................40
INTRODUÇÃO
A Fibromialgia (FM) pode ser definida como sendo uma síndrome reumática de
etiopatogenia desconhecida que acomete preferencialmente mulheres (75 a 95% das vezes),
caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, e presença de sítios dolorosos
específicos chamados tender points (BARBOSA, DACH e SPECIALI; 2007). Pode se
apresentar isolada ou associada a outras síndromes reumatológicas, como: lupos eritematoso,
artrite reumatóide, dentre outras (BERBER, KUPEK, BERBER; 2005).
Dentre os sintomas associados, podem se destacar a fadiga, distúrbios do sono,
distúrbios do humor, rigidez matinal de curta duração, sensação de edema, parestesias e
distúrbios intestinais (HAUN et al, 2001; MOREIRA e CARVALHO, 1996; ANTÔNIO e
MOREIRA, 2001). Esses sintomas são abrangentes e persistentes não possuindo causa única,
cura, (CHAITOW, 2002) alterações bioquímicas ou de imagem que auxiliem o seu
diagnóstico (HAUN, FERRAZ e POLLAK, 1999). Ao exame físico e investigação patológica
do paciente com fibromialgia, não existem evidências de inflamação, degeneração articular,
óssea ou de tecidos moles, caracterizando, portanto, uma síndrome dolorosa difusa não-
inflamatória e não-auto-imune (MALYAK, 2001). A associação com outras síndromes de
natureza funcional é uma constante. Entre elas podemos citar depressão, ansiedade, cefaléia
crônica e a síndrome do cólon irritável Essa sintomatologia se altera em intensidade de acordo
com algumas condições, ditas fatores moduladores. Entre elas, a literatura cita mais
freqüentemente alterações climáticas, grau de atividade física, estresse emocional, entre outras
(MARTINEZ et al,1992) Sua relação com ansiedade, depressão e exposição aumentada à
estressores torna provável que fatores psicossociais influenciem na sua apresentação,
evolução, adesão ao tratamento, bem como no impacto na qualidade de vida (MARTINEZ,
ATRA e FERRAZ,1995).
O diagnóstico da FM é essencialmente clínico, sendo os critérios definidos pelo
Colégio Americano de Reumatologia (ACR) (KAZIYAMA et al, 2001; ESTEFANI e
ARICE, 2001/2002), apresentado em 1990, que estabeleceu os seguintes critérios
diagnósticos: dor difusa presente no esqueleto axial e em ambos os hemicorpos, acima e
abaixo da cintura; dor em 11 ou mais dos 18 tender points (Anexo A, figura 1- pág. 40) e dor
crônica por mais de três meses (HAUN, FERRAZ e POLLAK, 1999). Considerou-se positivo
um ponto quando era referido desconforto doloroso no local, após digitopressão com
intensidade de força equivalente a 4 kgf/cm2 com o uso de dolorímetro (WOLFE et al, 1990).
Ainda não foram realizados estudos comprobatórios da etiopatogênese da FM, mas há
a hipótese de que os baixos níveis de serotonina observados no soro e líquido cerebroespinhal
(FREIRE et al, 2006) sejam responsáveis pelas manifestações clínicas. Estudos de Weidebach
em 2002 afirmam que há uma redução relativa na atividade serotonérgica (analgésica), bem
como hiperprodução de substância P(medidora da dor) e que o aumento da dor está
relacionado a um desequilíbrio entre mediadores do SNC.
Outros estudos realizados em 1978 demonstram que anormalidades no metabolismo da
serotonina são relevantes na Fibromialgia.
Segundo Freire et al em 2006, a FM é reconhecida como um conjunto de sintomas
relacionados ao estresse, que por si só, pode acarretar alterações do sistema neuroendócrino
envolvendo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) e suas interações recíprocas com
outras funções endócrinas como a gonadal, tireoideana, do crescimento e principalmente do
sistema nervoso autônomo.
Ainda, segundo os autores, fatores psicossociais também influenciam na gravidade dos
sintomas que, num mecanismo de círculo vicioso, geram incapacidade funcional e alterações
psicológicas e afetivas em graus variáveis. Tendo em vista que muitos pacientes referem o
início de seus sintomas associado ao estresse físico e/ou estresse emocional, vale observar que
a manifestação dolorosa é uma experiência multidimencional e no caso da FM é modulada
por fadiga, estresse emocional e depressão, segundo afirmam estudos de Marques et al em
2002.
Conforme estudo de Heymann sabe-se que o processo doloroso em vias nervosas já
neuroquimicamente sensibilizadas gera uma reatividade emocional, exacerbando a
sensibilidade dolorosa e facilitando o aparecimento de distúrbios psicossociais secundários e
desordens psiquiátricas coexistentes.
O autor também afirma que o estado emocional e psicológico dos portadores de
Fibromialgia é influenciado e influencia cronicamente o processamento neurofisiológico da
dor e as atitudes comportamentais dos pacientes, causando prejuízos à qualidade de vida dos
mesmos (MARTINEZ et al, 1995)
Objetivos:
Geral:
Justificar o impacto da fibromialgia, em suas diferentes formas, na qualidade de vida
dos portadores dessa síndrome, realizando uma revisão bibliográfica para compreensão dos
seus sintomas e dos efeitos que provocam no tratamento fisioterápico, analisando alguns
fatores associados à fibromialgia, tais como o estresse, ansiedade e a depressão.
Específicos:
Demonstrar os efeitos que o estresse provoca nos diversos sintomas da fibromialgia e
as implicações no tratamento fisioterápico.
Instrumentalizar os tipos de ação na melhoria da qualidade de vida dos acometidos
com fibromialgia.
Justificativas:
Demonstrar a importância da análise geral dos fibromiálgicos através de uma revisão
bibliográfica, entendendo-os como um todo, compreendendo a necessidade de se observar os
sintomas e os fatores a eles associados, bem como as implicações do tratamento fisioterápico
na qualidade de vida dos portadores dessa síndrome e no estresse, ansiedade e depressão,
fatores desencadeantes da fibromialgia.
CAPÍTULO 1
Sistema Endócrino
O Sistema Endócrino, geralmente, está relacionado ao controle das funções
metabólicas corporais, controlando a velocidade das reações químicas nas células, o
transporte de substâncias através das membranas celulares ou outros aspectos do metabolismo
celular, como o crescimento e a secreção (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1991).
Segundo Guyton e Hall em 1998, existem muitas inter-relações entre os sistemas
hormonal e nervoso. Como é o caso das medulas, a supra-renais e a hipófise posterior, que só
secretam seus hormônios em resposta a um estímulo nervoso.
Para este estudo, se faz necessário compreender a ação de alguns hormônios no
metabolismo celular. O hormônio é uma substância química secretada nos líquidos internos
do corpo por uma célula ou por um grupo de células e que exerce efeito fisiológico de
controle sobre outras células do corpo (SOARES e ALVES, 2006).
1.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Endócrino
As glândulas endócrinas estão representadas por órgãos pouco volumosos e
localizados em regiões diversas do corpo e que possuem tecidos distintos. Secretam seus
hormônios diretamente na corrente sangüínea, provocando um efeito endócrino (DÂNGELO
e FATTINI, 2004 e SILVERTHORN, 2003). As principais glândulas endócrinas são: tireóide,
paratireóide, supra-renal, pâncreas, hipófise, corpo pineal, ovário e testículo.
Os hormônios são mensageiros químicos secretados no sangue por células endócrinas
ou por neurônios especializados e, dentre os processos dos quais participam, destacam-se o
crescimento e desenvolvimento, metabolismo, regulação do ambiente interno (temperatura,
equilíbrio hídrico e iônico), reprodução, além do armazenamento e utilização dos substratos
ou metabólitos energéticos, como já afirmavam Tepperman em 1977 e Sauret em 1971.
O controle hormonal dos variados sistemas é intricado, sendo dependente da comum
ação dos variados hormônios. São raras as funções biológicas que são controladas por
somente um ou dois hormônios, mesmo os mecanismos mais simples. Além da variedade de
ações hormonais, com intuito de organizar os inúmeros mecanismos abrangidos no
desenvolvimento, crescimento e diferenciação celular (AIRES et al, 1999).
Segundo Silverthorn no ano de 2003, quimicamente, existem três classes de
hormônios: os peptídeos, os esteróides e os derivados de aminoácido.
Apesar de não se ter nitidamente à distinção entre os sistemas nervoso e endócrino,
pode-se afirmar que a via mais simples de controle reflexo do sistema endócrino é aquela na
qual uma célula endócrina sente diretamente um estímulo e responde com a secreção do
hormônio.
Potencialmente, segundo Aires et al referido em 1999, os hormônios são controlados
por um feedback que está fundamentado na habilidade que uma glândula tem de monitorizar a
intensidade de sua secreção através da ação biológica provocada por seus hormônios, podendo
envolver mais de uma glândula.
1.2 A glândula hipófise e sua relação com o hipotálamo
A glândula hipófise é um pequeno órgão, pesando cerca de 0,5 g no adulto, está
localizada na sela turca do osso esferóide e está ligada ao hipotálamo por um pedúnculo na
base do cérebro, guardando importantes relações anatômicas e funcionais (JUNQUEIRA e
CARNEIRO, 1991). Fisiologicamente, a hipófise pode ser dividida em duas partes: a hipófise
anterior (ou adenohipófise), que secreta seis importantes hormônios e a hipófise posterior (ou
neurohipófise), que secreta dois hormônios importantes, possui uma porção que se continua
com o hipotálamo e é através desta porção (o infundíbulo) que passam importantes tratos
nervosos e substâncias que irão atuar sobre a adenohipófise (GUYTON e HALL, 1998).
De acordo com Aires et al no ano de 1999, os objetivos desse sistema de controle
integrado são:
“Manutenção da constância do meio interno, isto é, regulação da temperatura, concentração e disponibilidade de substratos energéticos e estruturais; interação do organismo com o meio ambiente, isto é, geração de padrões funcionais integrados de adaptação ao tipo de estresse; e o controle da reprodução”.
Nas vias endócrinas complexas, os neuro-hormônios hipotalâmicos atuam na
adenohipófise, estimulando ou inibindo a síntese e liberação de seus hormônios. O sistema
porta hipofisário é muito importante na regulação das funções da adenohipófise, pois é através
dele que os neuro-hormônios produzidos no hipotálamo são levados diretamente para a
adenohipófise, sem ao menos passar pela circulação geral. No entanto, o sangue venoso sai da
hipófise por diversas veias que vão desembocar nos seios cavernosos (JUNQUEIRA e
CARNEIRO, 1998).
O hipotálamo representa uma interação entre os sistemas nervoso e endócrino sendo a
área cerebral central na regulação de muitos dos nossos hormônios. O hipotálamo recebe
sinais de muitas fontes do sistema nervoso. Desta forma, quando um indivíduo é exposto à
dor, parte da dor é transmitida ao hipotálamo. De semelhante forma, quando um indivíduo
tem pensamentos depressivos ou excitantes, parte do sinal é transmitida ao hipotálamo
(GUYTON e HALL, 2002). Pode-se, portanto afirmar que tem fortes ligações com áreas do
cérebro que processam informação emocional, incluindo a amígdala, e também com regiões
do tronco cerebral que controlam a resposta nervosa simpática. Integra os sinais provenientes
destas estruturas de modo a produzir uma resposta hormonal coordenada que estimula o
próximo elemento do circuito – a glândula pituitária ou hipófise. Esta por sua vez libera o
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) no sangue. O ACTH estimula então a parte das
glândulas supra-renais responsáveis pela secreção de cortisol (SOARES e ALVES, 2006).
Portanto, vale ressaltar a importância das glândulas supra-renais, assim como dos
hormônios córtico-supra-renais.
1.3 As glândulas supra-renais
As glândulas supra-renais e os rins localizam-se na parede posterior do abdome após a
retirada das demais vísceras (ABRAHAMS, HUTCHINGS e MARKS, 2003). Mais
precisamente, as supra-renais são bilaterais, achatadas, têm forma de meia lua e situam-se
sobre o pólo superior do rim (DÂNGELO e FATTINI, 2004). Cada glândula pesa cerca de
quatro gramas e compõe-se de duas partes: a medula supra-renal e o córtex supra-renal. De
acordo com Cotran, Kurman e Robins no ano de 1996, nos indivíduos falecidos após longos
períodos de enfermidade elas podem estar alteradas, presumivelmente como resultado do
estímulo do ACTH induzido pelo estresse.
O córtex, de origem mesodérmica, é uma verdadeira glândula endócrina que secreta
hormônios esteróides e ocupa cerca de 90% da glândula e circunda a medula de localização
central. É dividido em três zonas: glomerular, que produz aldosterona; reticular; e fasciculada
– as duas últimas ocupam cerca de 75% da glândula e são responsáveis pela produção do
cortisol e androgênios (WYNGAARDEN, SMITH e BENNETT, 1992). A medula, de origem
endodérmica, forma pequeno núcleo de gânglios, pode-se dizer que é um gânglio simpático
modificado (SILVERTHORN, 2003).
Funcionalmente, a medula está relacionada ao sistema simpático, secretando os
hormônios epinefrina e norepinefrina; o córtex possui funções distintas, e muito importantes,
secretando os hormônios denominados corticosteróides. Apresentam fórmulas químicas
semelhantes, porém essas pequenas diferenças nas estruturas moleculares que lhes conferem
distintas funções. (GUYTON e HALL, 2002).
Os corticosteróides são sintetizados a partir do colesterol. Apesar das células do córtex
adrenal possuírem a capacidade de sintetizar pequenas quantidades de colesterol novamente, a
partir do acetato, cerca de 80% do colesterol utilizado para a síntese dos esteróides são
provenientes das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) do plasma circulante (AIRES et al,
1999)
As adrenais são ricamente vascularizadas e o sangue arterial de capilares do córtex é
drenado para vênulas da medula, sendo exposta a altas concentrações de esteróides corticais,
sendo responsáveis por regular os carboidratos e as funções hemodinâmicas, sendo essenciais
à vida, sobretudo em situações de estresse. Pode-se dizer que a homeostase do organismo está
relacionada, em grande parte, à função da supra-renal, particularmente devido aos hormônios
e outros peptídeos produzidos nesta glândula.
O córtex adrenal secreta dois tipos principais de hormônios adrenocorticais, os
mineralocorticóides e os glicocorticóides. Além desses, o córtex adrenal secreta pequenas
quantidades de hormônios sexuais, principalmente os androgênicos.
Dentre os corticosteróides, os de maior relevância para a função endócrina do corpo
humano são a aldosterona (principal mineralcorticóide) que age nos túbulos renais, na mucosa
gástrica, glândulas salivares e sudoríparas, estimulando a reabsorção do sódio; e o cortisol
(principal glicocorticóide), um dos alvos deste estudo, que atua nos metabolismos protéico,
lipídico e dos carboidratos. Causam catabolismo protéico com conseqüente aumento da
produção de glicogênio e elevação da taxa de glicose no sangue. (JUNQUEIRA E
CARNEIRO, 1991).
O cortisol é um hormônio esteróide. Dentre suas funções essenciais destacam-se a
manutenção da produção de glicose, facilitação do metabolismo lipídico, possui ações
antiinflamatórias, regulação imunológica, renal e muscular (SOARES e ALVES, 2006). E
segundo Cohen et al relatado em 1997, é capaz de interagir com outros hormônios e com a
excitação do Sistema Nervoso Central (SNC) através da síntese da Epinefrina (E). O último
passo no circuito consiste no “feedback” de cortisol para o cérebro. O hipocampo, que é uma
estrutura chave na aprendizagem e memória, contém a maior densidade de receptores de
cortisol. Mas, além disso, o cortisol também atua na amígdala, que leva a reações de medo e
de ansiedade. O efeito padrão consiste em ativar a amígdala – de modo a permitir a
aprendizagem de informação associada ao medo; e “desligar” o hipocampo – de modo a
assegurar que os recursos não são desperdiçados em outros aspectos da aprendizagem mais
complexos e desnecessários.
Os estímulos dolorosos causados por qualquer tipo de estresse físico ou lesão tecidual
são transmitidos para o tronco cerebral e finalmente para a eminência mediana do hipotálamo,
de onde o fator de liberação da corticotropina (CRF) é secretado no sistema porta-hipofisário.
Em poucos minutos essa seqüência leva ao aparecimento de grandes quantidades de cortisol
no sangue. O estressse mental também pode provocar o rápido aumento da secreção de
ACTH, que pode ser decorrente da atividade aumentada do sistema límbico, especialmente da
região da amigdala e do hipocampo que posteriormente transmitem sinais para o hipotálamo
medial posterior (GUYTON e HALL, 2002).
A produção e secreção de cortisol aumentam em quantidades crescentes durante e após
a exposição a alguns estressores. Esta liberação ocorre como parte integrante da ativação do
eixo HPA, que desencadeia a secreção do hormônio liberador de corticotropina (CRH), no
hipotálamo. A CRH estimula a hipófise anterior a produzir ACTH que excita a liberação de
CO pelo córtex adrenérgico. Durante os momentos de estresse, esta produção é aumentada e
quantidades maiores de glicocorticóides são liberadas em grande quantidade.
“Da mesma forma que outros hormônios hipotalâmicos, os neurônios CRHérgicos recebem uma série de influências provenientes de várias regiões do sistema nervoso, tais como: (1) do núcleo do trato solitário (que por sua vez, recebe impulsos nervosos viscerais, via nervos vago e glossofaríngeo, do coração, pulmões e trato gastrintestinal); (2) de vias adrenérgicas provenientes da formação reticular, locus coeruleus e núcleo do trato solitário; (3) de vários núcleos e de várias regiões do sistema límbico.” (AIRES et al, 1999).
Essas eferências sinalizam impulsos produzidos por estesse, hipovolemia e dor.
A desregulação do cortisol pode ser devido a influências psicossociais, tais como
baixa condição sócio-econômica, ambiente familiar e/ou trabalho estressante ou estresse
crônico, e é considerada como possível contribuinte para a morbidade, severidade e
mortalidade do processo de doença (SOARES e ALVES, 2006).
CAPÍTULO 2
O Cortisol e a inter-relação com o Estresse
2.1 O estresse fisiológico aumenta a secreção de ACTH e a secreção adrenocortical.
A FM é reconhecida como um conjunto de sintomas relacionados ao estresse, que por
si só, pode acarretar alterações do sistema neuroendócrino envolvendo o eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal (HHA) e suas interações recíprocas com outras funções endócrinas como a
gonadal, tireoideana, do crescimento e principalmente do sistema nervoso autônomo. Uma
resposta ao estresse favorece o aumento do hormônio liberador de corticotropina (CRH), que
por sua vez estimula a secreção de somatostatina, a qual inibe a produção de hormônios
sexuais e tireoideanos, além do hormônio de crescimento (FREIRE et al 2006).
Conforme alguns autores, quase todo tipo de estresse físico ou mental pode motivar
secreção gradualmente aumentada de ACTH e, portanto, de cortisol em apenas minutos. A
secreção do cortisol pode aumentar em até vinte vezes em rápidas e intensas respostas de
secreção adrenocortical após traumatismo (GUYTON e HALL, 2002; CHAITOW, 2002).
2.1.1 O Estresse
Inicialmente, o estudo do estresse foi descrito por Hans Selye em 1936 que
caracterizou a Síndrome Geral da Adaptação. A partir daí inúmeros estudos têm sido
realizados sobre essa temática, ainda que evidências experimentais não sejam tão conclusivas
(SILVERTHORN, 2003).
O estresse pode ser definido, numa perspectiva psicológica, como a percepção do
indivíduo em relação ao desequilíbrio entre demandas físicas ou psicológicas e seus recursos
para enfrentamento do mesmo (MARGIS et al 2003).
O termo estresse denota o estado gerado pela percepção de estímulos que provocam
excitação emocional e, ao perturbarem a homeostasia, disparam um processo de adaptação
caracterizado, entre outras alterações, pelo aumento de secreção de adrenalina produzindo
diversas manifestações sistêmicas, com distúrbios fisiológico e psicológico. O termo estressor
por sua vez define o evento ou estímulo que provoca ou conduz ao estresse (HOUAISS,
VILLAR e FRANCO, 2001). Portanto, a resposta mais característica ao estresse é a liberação
do ACTH e do cortisol na corrente sangüínea por estímulos do eixo HPA (GRAEFF, 2007).
2.1.2 Os Estressores
Selye em 1936 alegava que uma ampla variedade de estressores fisiológicos e
patológicos desencadeia certo padrão de resposta, caracterizado por alarme, resistência e
exaustão. Sustentava também a idéia de que a repetida ou prolongada exaustão dos recursos
fisiológicos, em virtude de exposição a estressores permanentes, dos quais não se pode lutar
ou contra os quais não se pode lutar, é responsável por inúmeras doenças fisiológicas, as quais
denominava doenças de adaptação (ATKINSON et al, 2002).
“A reação de estresse é uma mobilização química coordenada de todo corpo humano para atender às exigências da luta de vida ou morte ou de uma rápida fuga da situação. A intensidade da reação de estresse depende da percepção, pelo cérebro, da gravidade da situação.” (ALBRECHT, 1990).
Os estressores são variáveis e difíceis de serem definidos em situações experimentais.
O estresse agudo difere do estresse crônico e conforme afirma Albrecht em 1990, o estresse
crônico leva a um grave colapso da saúde. A reação de uma pessoa ao estresse sofre a
influência da solidão e da sensação de controle da situação estressante. Muitos estressores são
sentidos e interpretados pelo cérebro que modula o estressor pela experiência e expectativa.
Muitos estressores físicos e emocionais são incorporados pelo sistema nervoso central. As
duas respostas mais comuns ao estresse são a rápida e neuromediada reação de luta ou fuga
que caracteriza o estresse agudo, e elevação da concentração de cortisol adrenal em
associação à anulação da resposta imune, caracterizando o estresse crônico ou repetitivo
(SILVERTHORN, 2003).
As situações ambientais podem ser provocadoras de estresse e agrupadas como:
acontecimentos vitais (life-events), acontecimentos diários menores e situações de tensão
crônica. Na literatura, os life-events têm sido nomeados como acontecimentos vitais, eventos
de vida, eventos estressores que são vivenciadas no cotidiano, ou eventos de vida negativos
que podem ser situações de tensão crônica que geram estresse relativamente intenso e que
persistem ao longo do tempo (MARGIS et al, 2003).
A resposta ao estresse depende, em grande medida, da forma como o indivíduo filtra e
processa a informação e sua avaliação sobre as situações ou estímulos a serem considerados
como relevantes, agradáveis ou aterrorizantes. Esta avaliação determina o modo de responder
diante da situação estressora e a forma como o mesmo será afetado pelo estresse (ROHLFS et
al, 2005). Pode-se afirmar que o fato como o indivíduo com Fibromialgia demonstrar maior
nível de estresse não prova que esta é a causa da mesma, mas apresenta a importância para a
compreensão da doença e como esse indivíduo lida com esse fator estressor.
Diversas situações estressoras ocorrem no decorrer do tempo e as respostas a tais
situações variam nos indivíduos quanto ao que se refere à apresentação, pois manifestações
psicopatolágicas dos mais variados tipos podem ocorrer. Desde sintomas inespecíficos de
depressão ou ansiedade à transtornos psiquiátricos, como o Transtorno de Estresse Pós-
Traumático (MARGIS et al, 2003).
Podem-se constatar diversas reações ao estresse. Dentre as psicológicas encontram-se
a ansiedade, a cólera e agressão, a apatia e depressão e o enfraquecimento cognitivo e dentre
as reações fisiológicas encontramos o aumento da taxa metabólica, o aumento da freqüência
cardíaca, a dilatação das pupilas, a elevação da pressão arterial, o aumento da taxa
respiratória, a tensão dos músculos, a secreção de endorfinas e ACTH (ATKINSON et al,
2002).
2.2 Ritmo Circadiano da Secreção de Glicocorticóides
A secreção de cortisol e de ACTH apresenta aumento nas primeiras horas da manhã,
porém ocorre baixa à noite. Esse efeito resulta da variação cíclica de vinte e quatro horas nos
sinais provenientes do hipotálamo que provocam a secreção do cortisol. O ciclo modifica-se
correspondentemente às mudanças dos hábitos diários de sono. Por essa razão, as resoluções
dos níveis sangüíneos de cortisol são significativas somente quando expressas em termos do
momento do ciclo em que foram feitas as medidas (GUYTON e HALL, 2002).
O cortisol é continuamente secretado com um forte ritmo diurno. A secreção
normalmente tem picos pela manhã, diminuindo à noite e pode aumentar com o estresse
(SILVERTHORN, 2003).
A quantidade de cortisol em amostras de sangue ou urina muitas vezes é utilizada
como medida de estesse (ATKINSON et al, 2002).
Skare em 1999 afirma que pacientes com fibromialgia exibem uma redução na
excreção urinária de cortisol e alteração na taxa de cortisol durante a noite. No entanto, a
autora firma que nenhum mecanismo isolado explica a fibromialgia. Pressupõe-se, porém, que
a única possibilidade seria através de uma alteração no metabolismo neuroquímico, como a
deficiência de serotonina, uma vez que além de ter seu papel sobre o sono, age em fluxo
sangüíneo e sobre a dor.
Cabe analisar que pouquíssimas ou mesmo nenhuma patologia pode ser causada por
um único fator em se tratando da fisiologia das doenças. Isso se deve ao complexo e
interligado feedback químico do corpo, muitas de suas partes e processos sentem o efeito do
processo da doença e das intervenções médicas feitas para tratar delas (ALBRECHT, 1990) .
2.3 Cortisol, Serotonina e Depressão
Diferentes substâncias têm sido estudadas visando a compreender a neurofisiologia
que envolve a ansiedade e o estresse. Entre elas as aminas biogênicas, como a noradrenalina,
a dopamina e a serotonina; aminoácidos, como o ácido gama-aminobutírico (GABA), a
glicina e o glutamato; peptídeos, como o fator de liberação de corticotropina (CRF), o
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e a colecisticinina (CCK) e esteróides, como a
corticosterona. Entretanto, hoje se pensa que diferentes mecanismos neurais e endócrinos
estão envolvidos na resposta ao estresse e que podem ser ativados seletivamente (MARGIS et
al, 2003).
Sabe-se que a diminuição da função serotonérgica pode resultar em aumento da função
da dopamina, promovendo hipervigilância nas situações de estresse. Pode-se dizer, ainda, que
a serotonina aumenta a ansiedade atuando na amígdala e contém o pânico agindo na matéria
cinzenta periquedutal (MCP), principal estrutura responsável pela programação de luta e fuga
que juntamente com o hipotálamo programa as manifestações comportamentais, hormonais e
neurovegetativas das reações de defesa (GRAEF e BRANDÃO, 1997; RIBEIRO et al, 2000).
Níveis de cortisol cronicamente elevados podem interferir na estrutura e função
hipocampal, produzindo alterações de memória e cognição (ROHLFS et al, 2005).
De acordo com Mello et al em 2007, muitos estudos sobre o eixo HPA em pacientes
deprimidos foram publicados e parece que há uma nova perspectiva para os antigos achados
que relacionavam hipercortisolemia à depressão. A hipercortisolemia está vinculada à
presença de um polimorfismo específico na região promotora do gene do transportador de
serotonina, ao histórico de abuso ou abandono na infância, ou a outras experiências
traumáticas e a um temperamento que leva a alterações na resposta ao estresse (ATKINSON
et al, 2002).
A depressão é um sintoma importante sendo apontada como um dos sintomas mais
freqüentes em pacientes fibromiálgicos (SANTOS et al, 2006).
O desequilíbrio do cortisol e a regulação deficiente do feedback de glicocorticóide têm
sido repetidamente identificados como correlatos biológicos de transtornos depressivos e de
ansiedade em adultos e ainda segundo Mello et al em 2007, o eixo HPA é um grande
elemento do sistema do estresse e tanto o estresse agudo quanto o crônico podem eliciar a
depressão maior. E através desse estudo os autores podem afirmar que uma correlação entre o
estresse, o eixo HPA (responsável pela resposta ao estresse) e o desenvolvimento da
depressão que está se tornando mais clara.
CAPÍTULO 3
Qualidade de Vida
Vários aspectos estão envolvidos quando se conceitua qualidade de vida que incluem
necessidades essenciais na área biológica, psicológica, social e espiritual. Entre os variados
conceitos estabelecidos, destacam-se os conceitos de Lipp que em 1994 afirmou:
“Qualidade de vida significa muito mais do que apenas viver (...)
Por qualidade de vida entendemos o viver que é bom e compensador em pelo
menos quatro áreas: social, afetiva, profissional e a que se refere à saúde(...)
O viver bem refere-se a ter uma vida bem equilibrada em todas as áreas”.
Acredita-se que a origem do estudo sobre qualidade de vida está na Medicina,
relacionada ao tratamento de enfermos crônicos, estendendo-se para os campos da Psicologia
e da Sociologia. Portanto, a qualidade de vida não é apenas um sentimento de satisfação ou
bem-estar pessoal, mas sim uma valoração que a pessoa faz desses e de outros aspectos que
considera importantes na sua vida atual e de forma global (MARQUES, 1996).
Ainda segundo Rios em 1994, a qualidade de vida se relaciona com o bem-estar
através de dimensões como: saúde, nível de educação, situação econômica, relações sociais e
familiares, moradia, atividades recreativas, auto-estima, crenças religiosas, autonomia,
domínio ambiental, metas na vida e grau de desenvolvimento pessoal. Esse autor considera
que o estudo da qualidade de vida, na Psicologia, se traduz na promoção da saúde e na
prevenção do sofrimento humano.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu saúde como um completo estado de
bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença (WHO, 1946).
Estudos têm demonstrado o impacto que a FM causa na qualidade de vida de seus
portadores (MARTINEZ et al, 1992). Pacientes com SF apresentam pior qualidade de vida
que pacientes com outras doenças crônicas, como artrite reumatóide, câncer, doença pulmonar
obstrutiva crônica e lúpus eritematoso sistêmico (MARTINEZ, 1999).
Freqüentemente a SF está associada à depressão e esta é responsável por uma queda
ainda maior na qualidade de vida do paciente. Em um estudo realizado por Berber, Kupek,
Berber em 2005, a prevalência de depressão encontrada foi alta, aproximadamente em dois
terços da amostra. Esta se mostrou associada à queda na qualidade de vida nos seguintes
aspectos: condicionamento físico, funcionalidade física, percepção da dor, funcionalidade
social, saúde mental, funcionalidade emocional e percepção da saúde em geral.
3.1 Instrumentos de Avaliação
A avaliação da qualidade de vida através de questionários tem sido reconhecida como
uma importante área do conhecimento científico no campo da saúde, pois permite uma
avaliação mais objetiva de sintomas tão subjetivos, como dor, ansiedade, depressão, entre
outros.
Nos questionários padronizados são designados escores para as várias questões
envolvidas. Tais instrumentos de avaliação podem ser específicos ou genéricos. Os
instrumentos específicos são capazes de avaliar, de forma particular, determinados aspectos
da qualidade de vida, próprios de uma população com uma determinada doença (BERBER,
KUPEK, BERBER; 2005). Também proporciona uma maior capacidade de detectar melhora
ou piora do aspecto específico em estudo. Sua principal característica é seu potencial de ser
sensível às alterações após uma determinada intervenção (YUNUS,1994).
Em 1991, Burckhardt et al propuseram e testaram um instrumento para avaliação da
qualidade de vida específico para Fibromialgia, o Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ).
Este questionário é específico para a fibromialgia e envolve questões relacionadas à
capacidade funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e sintomas físicos. Em
grande parte das questões o maior escore indica maior impacto da fibromialgia na qualidade
de vida (SANTOS et al, 2006).
White et al, em 1999, utilizaram o FIQ e relatam que a Fibromialgia causa um impacto
negativo na qualidade de vida de pacientes em idade produtiva de trabalho. Isso porque, além
da dor, os sintomas de fadiga e fraqueza subjetiva causam perda da função.
Os instrumentos genéricos foram desenvolvidos com o objetivo de estudar a qualidade
de vida de indivíduos com qualquer patologia, ou mesmo de indivíduos saudáveis. Têm a
finalidade de refletir o impacto de uma doença sobre a vida de pacientes em uma ampla
variedade da população. Avaliam aspectos relativos à função, à disfunção e ao desconforto
físico e emocional (CICONELLI 2003). O Medical Outcomes Study 36-item Short-Form
Health Survey (SF-36) é um dos instrumentos genéricos muito utilizado (SANTOS et al,
2006).
3.1.2 Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)
O FIQ é um instrumento cuja estrutura baseia-se na premissa que deveria conter os
seguintes componentes: avaliação física, psicológica, social e de bem-estar (IVERSEN,
2003). Trata-se de um instrumento que avalia o estado do paciente, bem como progressos e
conseqüências da fibromialgia. Foi desenvolvido para mensurar os aspectos de saúde que se
supõe serem mais afetados pela patologia.
O FIQ tem sido usado em vários estudos clínicos para avaliar a função física e o
impacto da fibromialgia na qualidade de vida de pacientes e para medir a eficácia de
intervenções terapêuticas, dentre elas a fisioterapia (SANTOS et al,2006).
Como um instrumento específico de avaliação, o Fibromyalgia Impact Questionnaire
(Anexo B – pág 41) aborda vinte questões distribuídas em dez itens: capacidade funcional,
sentir-se bem, faltas ao trabalho, interferência dos sintomas no trabalho, dor, fadiga, rigidez
matinal, cansaço matinal, ansiedade e depressão (BURCKARDT, CLARK, BENNETT,
1991). Algumas questões foram adaptadas considerando-se o trabalho doméstico, entre outros,
de forma a adaptar-se à população brasileira (MARQUES et al, 2005).
Em 2002, Assumpção verificou que o FIQ é o instrumento que melhor discrimina
fibromiálgicos de indivíduos saudáveis, no que se refere ao impacto da fibromialgia a
qualidade de vida.
3.2 Qualidade de Vida em Fibromiálgicos
Estudos realizados por Martinez et al em 1999, demonstraram que a qualidade de vida
das pacientes com fibromialgia era significativamente inferior quando comparadas com
indivíduos-controle.
Comparando-se a qualidade de vida de pacientes com fibromialgia com portadores de
outras patologias como síndrome da imunodeficiência adquirida, câncer de próstata,
incontinência urinária, doença pulmonar obstrutiva crônica e hiperlipidemia, observou-se que
os fibromiálgicos apresentam menor índice de vitalidade e o maior nível de dor quando
comparados aos demais. Pode-se afirmar que os fibromiálgicos, conseqüentemente, sofrem
maior interferência nas atividades de vida diária, reduzindo a possibilidade de promoção de
qualidade de vida (SCHLENK et al, 1998).
Matsutani em 2003 afirma que se pode supor que a qualidade de vida está associada
com a maior ou menor intensidade dos sintomas e que a eliminação ou mesmo diminuição
dos mesmos propiciaria melhor qualidade de vida aos fibromiálgicos. O ganho de qualidade
de vida não está relacionado somente ao tratamento, mas também ao papel exercido pelo
fisioterapeuta.
CAPÍTULO 4
Abordagem Fisioterapêutica
Vários componentes do programa de terapia incluem modalidades como terapia
manual e ajustes, massoterapia e terapia de exercício. A combinação desses vários
componentes é freqüentemente efetiva, e podem estar envolvidos diferentes profissionais de
saúde, incluindo fisioterapeutas, massoterapeutas, quiroterapeutas, fisiologistas de exercícios
(CHAITOW, 2001).
Os exercícios físicos de baixa intensidade ou aqueles em que o paciente é capaz de
identificar o limite do seu esforço e dor parecem ser os mais efetivos. Como por exemplo, os
exercícios aeróbicos, dentre os quais podem-se destacar a caminhada, exercícios de
alongamento muscular e hidroterapia (MARQUES, MENDONÇA e COSSERMELLI, 1994)
4.1 Exercícios físicos e alongamento muscular
Os exercícios são importantes e fazem parte do tratamento da fibromialgia. Os
exercícios mais adequados são os aeróbicos, sem carga e que não provoquem grande impacto
osteoarticular. O objetivo de tais exercícios é auxiliar tanto no relaxamento como no
fortalecimento muscular, reduzindo a dor e até a qualidade do sono, mesmo que em escalas
bem menores (RIBEIRO E MARINHO, 2005). Segundo Kisner e Colby em 2005, pode-se
afirmar que o exercício aeróbico é o aumento da utilização de energia do músculo por meio de
um programa de exercícios e que a princípio é o mais recomendado para os portadores de
fibromialgia.
Provenza et al, em 2005 afirmaram que os exercícios devem seguir um roteiro
preestabelecido, de acordo com o grau de lesão, o acometimento anatômico e a evolução da
doença. As diretrizes mais comuns fornecidas envolvem a execução de exercício aeróbico
ativo pelo paciente três vezes por semana, por pelo menos vinte minutos, durante os quais lhes
é exigido alcançar entre 60 e 85% do máximo de sua taxa cardíaca prognosticada
(MCARDLE; KATCH; KATCH, 1998). Afirmam ainda que períodos adequados de
aquecimento e desaquecimento são sugeridos, e um programa que progrida lentamente é
necessário para alcançar a duração e a freqüência do exercício prescrito.
Há forte evidência de que o exercício aeróbio supervisionado reduz a dor, o número de
pontos dolorosos, depressão, ansiedade, melhora a qualidade de vida, e outros aspectos
psicológicos (VALIUM, 2006).
Outro fator importante é que a atividade física apresenta um efeito analgésico; por
estimular a liberação de endorfinas, funciona como antidepressivo; e proporciona uma
sensação de bem-estar global e de autocontrole (JONES, CLARK, BENNETT, 2002).
Pode-se constatar que a prescrição de um programa de exercícios é útil e ajuda os
portadores de fibromialgia a alcançar um aumento gradual do condicionamento, da
flexibilidade e da habilidade funcional (RIBEIRO e MARINHO, 2005).
Os exercícios de baixa intensidade, associados aos alongamentos, são os mais
benéficos (MARTIN et al, 1996). O alongamento torna-se, portanto, um importante
componente de um programa de condicionamento físico dos fibromiálgicos, uma vez que na
avaliação do paciente são achados constantes: as alterações posturais, caracterizadas
principalmente pela acentuação das curvas fisiológicas da coluna, isto é, hiperlordose
cervical, hipercifose dorsal, hiperlordose lombar com retropulsão do sacro, além dos pés
planos, traduzindo encurtamento da cadeia muscular posterior (MENDONÇA et al, 2002).
Nesse sentido, o alongamento permite que o músculo recupere seu comprimento necessário
para manter um alinhamento postural correto, manter a estabilidade articular, garantindo
principalmente a integridade da função muscular (GASHU et al., 2001).
Os exercícios de alongamento (Anexo C, figura 1 – pág. 42) ajudam a manter ou
melhorar a flexibilidade, e a relaxar músculos contraídos e rígidos. Kisner e Colby em 2005
afirmaram que o alongamento teria como objetivo geral recuperar ou restabelecer a amplitude
de movimento normal das articulações e a mobilidade dos tecidos moles, prevenindo
contraturas irreversíveis, além de corrigir alterações posturais, como já citado acima. Um
programa efetivo ajuda o paciente com fibromialgia a administrar aspectos emocionais e
físicos da enfermidade (MARQUES, MENDONÇA e COSSERMELLI, 1994).
4.2 Hidroterapia
Assim como para outras doenças reumáticas, a hidroterapia (Anexo C, figuras 2 e 3 –
pág. 42) é comumente prescrita na FM, pois os movimentos na água são mais lentos, devido a
algumas propriedades físicas da mesma. Estas propriedades dão suporte às estruturas
corporais, permitindo-lhes maior mobilidade, levando a alongamentos eficientes, além dos
benefícios da imersão do paciente em água aquecida, que deve estar em torno de 33-36º
(BATES & HANSON, 1998). A hidroterapia, portanto, tem como função promover reações
diferentes daquelas experimentadas em solo, melhorando a circulação periférica, beneficiando
o retorno venoso, além de proporcionar um efeito massageador e relaxante (DI MASI, 2000).
Um efeito primário da hidroterapia seria melhorar a saúde e o bem-estar.
Secundariamente, os efeitos terapêuticos da terapia aquática estão relacionados a vários
fatores como alívio da dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de
movimento das articulações, fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento na sua
tolerância aos exercícios, melhora da circulação, encorajamento das atividades funcionais,
manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação e postura (CAMPION, 2000). De acordo
com um estudo realizado, a terapia aqua-aeróbia foi mais efetiva quando comparada ao
tratamento medicamentoso, uma vez que ela não acarreta a ocorrência de efeitos colaterais
(REILLY e BIRD, 2001). Por todos esses motivos, justifica-se a importância das propriedades
físicas da água no tratamento de pacientes portadores de SFM, proporcionando-lhes, assim,
alívio dos dolorosos sintomas, além de dar-lhes outra perspectiva de qualidade de vida.
O objetivo do programa de exercícios aquáticos terapêuticos para fibromialgia é ajudar
a aumentar a tolerância do indivíduo ao exercício e o nível de resistência física, melhorando o
condicionamento geral. À medida que melhora, a intensidade dos sintomas como dor, rigidez
e fraqueza muscular diminuem (BATES e HANSON, 1998).
4.3 Acupuntura
A acupuntura (Anexo C, figuras 4 e 5 – pág. 43) tem sido indicada para o tratamento
de diversas síndromes dolorosas. A sua eficácia no tratamento das dores musculoesqueléticas
crônicas está comprovada em diversas situações. No tratamento de diversas formas de dor
crônica, os resultados da acupuntura são comparáveis aos de outros métodos, apresentando
vantagens significativas (CARNEIRO, 2000).
Os acupunturistas usam agulhas para estimular o organismo a produzir endorfinas
(opiáceos endógenos) que reduzem a dor. Inicialmente, é feita avaliação energética no
paciente, quando é verificado qual, ou quais, os meridianos, (canais como rios que vão
fluindo pelo corpo para irrigar e nutrir os tecidos) em desequilíbrio, causando a doença. O
tratamento com acupuntura tem o objetivo de retirar a causa deste desequilíbrio (LEE,
2000).
Os efeitos neurobiológicos da acupuntura, que atua também sobre os
neurotransmissores relacionados com a dor e a depressão, qualificam o método como útil e
adequado na terapêutica da dor crônica. Entretanto, não deve ser considerado como
tratamento único para todas as síndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher
a técnica mais adequada de estimulação de pontos-gatilho ou o meio de modulação do sistema
endógeno supressor da dor para obter os melhores resultados (MARTINEZ, 1992;
CANTARELLI, 2001). O efeito benéfico do tratamento com acupuntura, geralmente, inicia
logo após algumas sessões, ou mesmo na primeira sessão. Os sintomas diminuem
progressivamente durante o tratamento, que pode ser de alguns meses, podendo o tratamento
ser tradicional (com agulhas) ou sem agulhas.
Os resultados de um ensaio clínico evidenciaram que o tratamento com acupuntura
resulta em melhora da percepção subjetiva da qualidade de vida relacionada à saúde,
independente do local da queixa principal e do número de comorbidades dolorosas;
diminuindo a intensidade da dor e o consumo diário de medicamentos; permitindo o retorno
ao trabalho, além de melhor desempenho nas atividades de vida diária (DARELLA, 2000).
A ação terapêutica sobre os pontos-gatilho ou pontos de acupuntura, como a aplicação
de calor ou frio, eletroestimulação, ou a simples estimulação do ponto com uma agulha
provou que esses pontos são, em muitos casos, a chave para o controle da dor
(YAMAMURA, 1993).
Em um estudo de Marques, Mendonça e Cossermelli em 1994 foi avaliada a eficácia
da eletroacupuntura no tratamento de pacientes com Fibromialgia e constatou-se sua eficácia
a curto prazo no alívio dos sintomas da Fibromialgia.
A acupuntura consegue ser eficaz com a inserção de agulhas finíssimas em pontos
bastante precisos no corpo, ou então com estimulação por equipamentos nesses pontos sem
agulhas. O resultado final é que a acupuntura estimula as habilidades curativas naturais do
organismo, promovendo o bem estar físico e emocional.
Conclusão:
Através de uma revisão bibliográfica, conclui-se que a fisioterapia é um importantíssimo
canal para promover qualidade de vida aos portadores da síndrome da fibromialgia,
objetivando amenizar os fatores associados, especialmente estresse, ansiedade e depressão.
Este estudo observou que as implicações de tais fatores podem ser reduzidas com a aplicação
de métodos eficazes de tratamento, promovendo uma redução da dor e, conseqüentemente,
uma melhora nas condições de vida nas esferas familiares, sociais e profissionais dos
fibromiálgicos.
REFERÊNCIAS
AIRES, Margarida de Mello. Fisiologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999; ALBRECHT, K. O gerente e o estresse. 2 ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1990; ANTONIO, M.P.C.; Moreira, C. Fibromialgia IN: Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 2ª Edição, Editora MEDSI, Rio de Janeiro-RJ, 2001, P. 247, 248 e 249; ASSUMPÇÃO, A.; Marques, A.P.; Matsutani, L.A.; Ferreira, E.A.G. Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com fibromialgia: comparação entre dois protocolos. Anais da 54ª reunião Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência; 2002 jul. 7-12; Goiânia: Brasil; ATKINSON, R.L.; Atkinson, R.C.; Smith, E.E.; Bem, D.J.; Nolen-Hoeksema, S. Introdução à Psicologia de Hilgard. 13ed. São Paulo: Artmededitora, 2002; ATRA, E.; Pollak, D.F.; Martinez, J.E. Fibromialgia: etiopatogenia e terapêutica. Rev Bras Reumatol 33: 65-72,1993; BATES, A.; Hanson, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. 1ª Editora São Paulo: Editora Manole, 1998; BERBER, J.S.S.; Kupek, E.; Berber, S.C. Prevalência de Depressão e sua Relação com a Qualidade de Vida em Pacientes com Síndrome da Fibromialgia. Rev Bras Reumatol, v. 45, n. 2, p. 47-54, mar./abr., 2005; BURCKARDT, C.S; Clark, S.R; Bennett, R.M. The Fibromyalgia Impact Questionnarie: Development end Validation. J Rheumatol 1991; 18(5): 728-33; CAMPION, M. R. Hidroterapia: princípios e prática. São Paulo: Editora Manole, 2000. CANTARELLI, S. C. Correlação dos Pontos Dolorosos (Tender Points) da Fibromialgia com Pontos de Acupuntura. São Paulo. Dissertação Especialização – EMP.; 2001; CARNEIRO, N. M. Acupuntura baseada em evidências. 2000. Disponível em URL: http://www.acupunturatual.com.br. Acessado em 25 mar. 2008; CHAITOW, L. Síndrome da fibromialgia: um guia para tratamento. 1ª ed brasileira, São Paulo: Editora Manole, 2002; CICONELLI, R.M. Medidas de avaliação de qualidade de vida. Rev Bras Reumatol 2003; 43:IX-XIII; COHEN, S. e Williamson, G.M. Stress, social support and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin 98, 1991;
COHEN, S.; Kessler, R.C.; Gordon, L.U. Measuring Stress – A Guide for Health and social Scientists, New York: Oxford University Press, 1997; COTRAN, R.S.; Kurman, V.; Robins, S. Córtex supra-renal. Patologia Estrutural e Funcional. 5ª edição. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1996; DÂNGELO, J.G.; Fattini, C.A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2004; DARELLA, M.L. Efeitos da Acupuntura sobre a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) em pacientes na dor crônica em ambulatório da rede pública de Florianópolis [dissertação]: Universidade Federal de Santa Catarina; 2000; DI MASI, F. Hidro: propriedades físicas e aspectos fisiológicos. São Paulo: Sprint; 2000; ESTEFANI, G.A.; Arice, M.C. Diagnóstico diferencial e a fisioterapia na fibromialgia e síndrome miofascial. Fisioterapia em movimento 2001/2002; 14(2):47-51; FREIRE, M, Teodoro, R.B, Oliveira, L.B, C. Cunha, S.F.C, Ferreira, B.P, Borges, M.F. Concomitância de Fibromialgia em pacientes portadores de hipotireoidismo e de alterações tireoideanas em pacientes com Fibromiagia. Rev Bras Reumatolologia, v. 46, n. 1, p. 11-15, jan/fev, 2006; GASHU, B. M.; Marques, A. P.; Ferreira, E. A. G.; Matsutani, L. A. Eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e dos exercícios de alongamento no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida de pacientes com Fibromialgia. Rev. Bras. Fisioter., 8(2):57-64, 2001; GRAEFF, F.G. Ansiedade, pânico e eixo HPA. Rev Bras Psiquiatr. 2007; 29 (Supl I): S3-6; GRAEFF, F.G.; Brandão, M.L.; editores. Neurobiologia das Doenças Mentais. 4 ed. São Paulo:Lemos; 1997. p: 109-144; GUYTON, Arthur C.; Hall, John E. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1998; HAUN, M.V.A.; Ferraz, M.B.; Pollak, D.F. Validação dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia (1990) para classificação da fibromialgia em uma população brasileira. Rev Bras Reumatol 39: 221-30, 1999; HAUN, M.V.A.; Heymann, R.E.; Helfestein, M.; Feldman, D. Especial Fibromialgia. Sinopse de Reumatologia, ano 3, nº1, 4-8, 2001; HOUAISS, A.; Villar, M.S.; Franco, F.M. Dicionário da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro, 1a edição, 2001, p. 1264; IVERSEN, M.D. Fibromyalgia: The fibromyalgia impact questionnaire (FIQ). Athritis and Rheumatism. v. 49, n. 5, p. 210-213, 2003;
JONES, K.D; Clark, S.R; Bennett, R.M. Prescribing exercise for people with fibromyalgia. AACN Clin Issues 2002; 13:277-93; JUNQUEIRA, L.C; Carneiro, J. Adrenais. Histologia Básica, 6ª edição. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1991; KAZIYAMA, H.H.S; Yeng, L.T; Teixeira, M.J; Piagge, F.D. Síndrome fibromiálgica. Rev Med 2001; 80:111-27; LEE, T.L. Acupuncture and chronic pain management. Ann Acad Med Singapore. 29 (1): 17-21. jan 2000; LIPP, M.N. Stress, Hipertensão Arterial e Qualidade de Vida: Um guia de tratamento para o hipertenso. Campinas: Papirus; 1994; MALYAK, M. Fibromialgia. In: WEST, S. G. Segredos em reumatologia. Porto Alegre: Editora Artmed, 2001; MARGIS, R.; Picon, P.; Cosner, A.F.; Silveira, R.O. Relação entre estressores, estresse e ansiedade. R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003; MARQUES, A.P.; Matsutani, L.A.; Ferreira, E.A.G. e Mendonça, L.L.F. A fisioterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia: uma revisão de literatura. Rev Bras Reumatol – vol. 42 – N° 1 – Jan/Fev, 2002; MARQUES, A.P.; Santos, A.M.B.; Assumpção, A.; Matsutani, L.A.; Lage, L.V.; Pereira, C.A.B. Validação da Versão Brasileira do Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Rev Bras Reumatol, v. 46, n. 1, p. 24-31, jan/fev, 2006; MARQUES, A.P.; Ferreira, E.A.; Matsutani, L.A.; Pereira, C.A.; Assumpção, A. Quantifying pain threshold and quality of life of fibromyalgia patients. Clin Rheumatol 2005; 24: 266-27; MARQUES, A.P; Mendonça, L.L.F; Cossermelli, W. Alongamento muscular em pacientes com fibromialgia a partir de um trabalho de Reeducação Postural Global (RPG). Rev bras reumatol São Paulo, v.34, n. 5, p. 232-234, 1994; MARQUES, L.F. Qualidade de Vida, uma aproximação conceitual. Psico. 1996. Porto Alegre, V.27, n.2:49-62; MARTIN, L. et al. An exercise program in the treatment of fibromyalgia. J Rheumatol 25: 77-86. 1996; MARTINEZ, J.E.; Ferraz, M.B.; Fontana, A.M.; Atra, E. Psychological aspects of Brazilian women with fibromyalgia. J Psychossomatic Res 39: 197-74, 1995; MARTINEZ, J.E. Avaliação da qualidade de vida de pacientes com Fibromialgia através do “Medical Outcome Survey 36 Item Short Form Study”. Revista Brasileira de Reumatologia 11: 312-6, 1999;
MARTINEZ, J.E.; Atra, E.; Ferraz, M.B.; Silva, P.S.B. Fibromialgia: aspectos clínicos e socioeconômicos. Revista Brasileira de Reumatologia. v. 32, n. 5, p .225-229, 1992; MATSUTANI, L.A. Eficácia de um programa de tratamento fisioterapêutico sobre a qualidade de vida de pacientes com fibromialgia [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2003; MCARDLE, W. D.; Katch, F. I.; Katch, V. L. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara, 1998; MELLO, A.F.; Juruena, M. F.; Pariante, C.M.; Tyrka, A.R.; Price, L.H.; Carpenter, L.L. e Del Porto, J.A. Depressão e estresse: existe um endofenótipo? Rev Bras Psiquiatr. 2007;29(Supl I):S13-8; MENDONÇA, L.L.F; Marques, A.P.; Matsutani, L.A. e Ferreira, E.A.G. Exercícios de alongamento para pacientes com fibromialgia. Rev Bras Reuamtol – vol 42 – n°1 – jan/ fev. 2002; MOREIRA, C.; Carvalho, M.A.P. Noções Práticas de Reumatologia. Editora Health, 1996. PROVENZA, J.R.; Pollak, D.F.; Martinez, J.E.; Paiva, E.S.; Helfenstein, M.; Heymann, R.; Matos, J.M.C.; Souza, E.J.R. Projeto Diretrizes. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 49 (3): 202-211, jul.-set. 2005; REILLY, K.A; Bird, H.A. Prophylactic hydrotherapy. Britsh Society for Rheumatology 2001; 40:4-6; RIBEIRO, L.; Kapczinski, F.; Quevedo, J.; Izquierdo, I.; editores. Bases Biológicas dos Transtornos Psiquiátricos. Porto Alegre. Artmededitora; 2000.p.133-141; RIBEIRO, K. L.; Marinho, I. S. F. Fibromialgia e Atividade Física. Fitness & Performance Journal, v. 4, n. 5, p. 280 - 287, 2005; RIOS, L.F. Manual de Psicologia Preventiva. Madrid: Siglo Veintiuno de España Ed.; 1994; ROHLFS, I.C.P.M.; Mara, L.S.; Lima, W.C. e Carvalho, T. Relação da síndrome do excesso de treinamento com estresse, fadiga e serotonina. Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Nº 6 – Nov/Dez, 2005; SANTOS, A.M.B.; Assumpção, A.; Matsutani, L.A.; Pereira, C.A.B.; Lage, L.V. e Marques, A.P. Depressão e qualidade de vida em pacientes com fibromialgia Rev. Bras. Fisioterapia, São Carlos, v. 10, n. 3, p. 317-324, jul./set. 2006; SAURET, André. O livro da saúde: sistema endócrino, órgãos genitais. Rio de Janeiro: Livraria José Olympio Editora, 1971;
SCHELENK, M.; Keefe, F.J. Self- management of fibromyalgia: the role of formal coping skills training and physical exercise training programs. Arthritis Care Res 1998; 11: 432-47; SILVERTHORN, D.U. Fisiologia Humana: Uma Abordagem Integrada. 2 ed. São Paulo: Manole, 2003; SKARE, T.L. Reumatologia: Princípios e Prática. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999; SOARES, A.J.A.; Alves, M.G.P. Cortisol como variável em psicologia da saúde. Psicologia, saúde & doenças, 7(2), 2006;
STUGINSKI-BARBOSA, J.; Dach, F.; Speciali, J.G. Relação entre cefaléia primária e fibromialgia: revisão de literatura. Rev. Bras. Reumatol. v.47 n.2 São Paulo mar./abr. 2007;
TEPPERMAN, Jay. Fisiologia Endócrina e Metabólica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1977; VALIUM, V. Benefícios dos exercícios físicos na fibromialgia. Rev. Bras. Reumatol. v.46 n.1 São Paulo jan./fev. 2006; WEIDEBACH, W.F.S. Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 n.4 São Paulo Oct./Dec. 2002; WHITE, K.P.; Speenchley, M.; Harth, M.; Ostbye, T. Comparing selfreported function and work disability in 100 comunity cases of fibromyalgia syndrome versus controls in London, Ontario. Arthritis and Rheumatism1999; 42(1): 76-83;
WOLFE F.; Smythe H.A.; Yunus M.B.; Bennet R.M.; Bombardier C.; Goldenberg D.L. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Citeria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72;
WYNGAARDEN JB, Smith LH, Bennett JC. Tratado de medicina interna. 19.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1992; YAMAMURA, I. A Arte de Inserir: Acupuntura Tradicional. São Paulo: Roca, 1993; YUNUS, M.B. Fibromyalgia syndrome: clinical features and spectrum. J Musculoskelet Pain 1994; 2:5- 18.
ANEXO A - LOCALIZAÇÃO DOS TENDER POINTS DA FIBROMIALGIA SEGUNDO CRITÉRIOS DO ACR
Figura 1 – As localizações dos 18 pontos sensíveis da fibromialgia, definidas pelo ACR
Fonte: http://www.unidolor.net/fibromyalgia_points.jpg 1 e 2 Bordo anterior dos espaços intertransversários de C5-C7 3 e 4 Segundo espaço intercostal, a três centímetros do bordo do externo 5 e 6 Dois centímetros distais ao epicôndilo lateral 7 e 8 Coxim gorduroso, na linha medial do joelho 9 e 10 Inserções dos músculos suboccipitais 11 e 12 Bordo superior da porção média do trapézio 13 e 14 Nas origens do supra-espinhoso, acima da espinha escapular, próximo a borda medial 15 e 16 Quadrante súpero-externo da região glútea 17 e 18 Inserções musculares posterior a proeminência trocantérica
ANEXO B – FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (FIQ) Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ) 1. O que você é capaz de fazer? Sempre muitas vezes ocasionalmente nunca a) Fazer compras 0 1 2 3 b) Lavar e estender roupa 0 1 2 3 c) Cozinhar 0 1 2 3 d) Lavar a louça 0 1 2 3 e) Passar aspirador no tapete 0 1 2 3 f) Arrumar a cama 0 1 2 3 g) Caminhar vários quarteirões 0 1 2 3 h) Visitar os amigos 0 1 2 3 i) Trabalhar fora 0 1 2 3 j) Dirigir carro 0 1 2 3 2. Dos sete dias da última semana, quantos dias sentiu-se bem? 1 2 3 4 5 6 7 3. Quantos dias da última semana faltou ao trabalho por causa da fibromialgia? (Se não tiver um emprego, deixe este item em branco). 1 2 3 4 5 4. No trabalho, quanto a dor ou outros sintomas da fibromialgia interferem na habilidade de trabalhar? _________________________________________________________ nenhum problema grande dificuldade 5. Como tem sido a intensidade da sua dor? _________________________________________________________ sem dor dor muito severa 6. Como tem sido a intensidade do seu cansaço? _________________________________________________________ sem cansaço muito cansado 7. Como você se sente quando acorda pela manhã? _________________________________________________________ acordo bem acordo muito cansado 8. Você sente rigidez? _________________________________________________________ não sinto rigidez muita rigidez 9. Você sente tensão, nervosismo ou ansiedade? _________________________________________________________ nenhuma tensão muita tensão 10. Você se sente deprimido ou triste? _________________________________________________________ nenhuma depressão muita depressão
ANEXO C – IMAGENS DA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA Figura 1 – Alongamento
Fonte:
http://vilaequilibrio.vilamulher.com.br/materia/atividade-fisica/71-qual-a-importancia-de-fazer-alongamentos.html
Figura 2 – Hidroterapia
Fonte:
http://www.portaldafisioterapia.com.br/site/modules.php?name=News&file=article&sid=262 Figura 3 – Hidroterapia
Fonte: http://fisyus.sites.uol.com.br/
Figura 4 – Acupuntura
Fonte:
http://www2.uol.com.br/vivermente/noticias/acupuntura_melhora_tratamento_da_fibromialgia.html
Figura 5 – Acupuntura
Fonte:
http://saude.hsw.uol.com.br/acupuntura3.htm
