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A Gestão da A Gestão da Qualidade e Qualidade e
SeguranSegurançça pela a pela AcreditaAcreditaçção ão InternacionalInternacional
Heleno Costa Junior Heleno Costa Junior –– Coordenador de EducaCoordenador de Educaççãoão
QUALIDADEQUALIDADE ????
] Que requisitos ou atributos,
na sua opinião, uma instituição
de saúde precisa apresentar,
para que VOCÊVOCÊ possa
ACREDITARACREDITAR que esta ofereça
serviços de Qualidade?
Qualidade??Qualidade??
Como avaliar???Como avaliar???
Como evidenciar???Como evidenciar???
Como atestar???Como atestar???
DEFINIDEFINIÇÇÃO DE ÃO DE QUALIDADEQUALIDADE
] Donabedian – Qualidade é a obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos (e custos) para os pacientes, benefícios estes que, por sua vez, se definem em função do alcançável de acordo com os recursos disponíveis e os valores
sociais existentes.
]] MezomoMezomo – Qualidade é uma propriedade (ou um conjunto de propriedades) de um produto (serviço) que o torna adequado à missão de uma organização comprometida com o pleno atendimento das necessidades de seus clientes.
DEFINIDEFINIÇÇÃO DE ÃO DE QUALIDADE QUALIDADE (CONT.)(CONT.)
Joint Commission International - Grau no qual os serviços prestados ao paciente aumentam a
probabilidade de resultados favoráveis e diminuem
a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado
o presente estado da arte
Joint Commission International - Grau no qual os serviços prestados ao paciente aumentam a
probabilidade de resultados favoráveis e diminuem
a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado
o presente estado da arte
....é qualquer resultado indesejável
de um processo.
........éé qualquer qualquer resultado indesejresultado indesejáável vel
de um processo.de um processo.
PROBLEMA...PROBLEMA...
O processo de O processo de AcreditaAcreditaççãoão
ü Os processos executados na Os processos executados na Os processos executados na Os processos executados na instituiinstituiinstituiinstituiçççção são os corretos?ão são os corretos?ão são os corretos?ão são os corretos?
ü Esses processos são bem Esses processos são bem Esses processos são bem Esses processos são bem desenvolvidos?desenvolvidos?desenvolvidos?desenvolvidos?
ü A instituiA instituiA instituiA instituiçççção estão estão estão estáááá melhorando o melhorando o melhorando o melhorando o seu desempenho?seu desempenho?seu desempenho?seu desempenho?
Foi desenhado para responder as Foi desenhado para responder as seguintes questões:seguintes questões:
AcreditaAcreditaçção: ão: DefiniDefiniççãoão
Metodologia de avaliaMetodologia de avaliaçção externa ão externa
de servide serviçços e sistemas de saos e sistemas de saúúde, de,
que utiliza padrões que utiliza padrões óótimos de timos de
desempenho, direcionados para desempenho, direcionados para
os processos de cuidados ao os processos de cuidados ao
paciente e gestão dos servipaciente e gestão dos serviçços.os.
9
Principal objetivo da Principal objetivo da AcreditaAcreditaççãoão
Introduzir uma metodologia, Introduzir uma metodologia, seus conceitos e princseus conceitos e princíípios, pios, atravatravéés de um Manual de s de um Manual de
Padrões, que contempla um Padrões, que contempla um conjunto de processos, conjunto de processos,
capazes de dotar a instituicapazes de dotar a instituiçção ão de sade saúúde, de ferramentas e de, de ferramentas e
instrumentos que possibilitam instrumentos que possibilitam promover a melhoria de promover a melhoria de
desempenho de seus servidesempenho de seus serviçços.os.
10
Atributos daAtributos daAvaliaAvaliaçção de Acreditaão de Acreditaççãoão
SistematizaSistematizaççãoão
ee
ConsistênciaConsistência
AcreditaçãoCaracterísticas
CarCarááter Voluntter Voluntááriorio
Periodicidade TrienalPeriodicidade Trienal
AvaliaAvaliaçção Conduzida por Paresão Conduzida por Pares
Baseada em Padrões PrBaseada em Padrões Préé--EstabelecidosEstabelecidos
Utiliza Regras de PontuaUtiliza Regras de Pontuaçção e Decisãoão e Decisão
Contexto no Brasil
Ø Avanço progressivo e consistente – setores público e privado
Ø Novas metodologias e novos segmentos de serviços já estão
disponíveis no mercado
Ø O Ministério da Saúde já aplica em suas Unidades de Saúde
Ø A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – já discute a
obrigatoriedade da certificação para credenciamento da rede de
serviços
Ø Associações de Instituições de Saúde (ANAHP e ABEMID, p.ex;.)
já utilizam para certificação de seus associados
Ø Linhas de financiamento para projetos de Acreditaçao já estão
liberadas pelo BNDES e Caixa Econômica Federal
A AcreditaA Acreditaçção Internacionalão Internacional
HistHistóóricoricowww.jointcommission.orgwww.jointcommission.org
§ 1951 - Joint Commission on Accreditation of Hospitals• American College of Surgeons
• American College of Physicians
• American Hospital Association
• American Medical Association
• Canadian Medical Association (Canadian Council of Accreditation)
§ 1987 - Joint Commission on Accreditation of HealthCare Organizations – JCAHO
§ 1998 - Criação da JCI - Joint Commission International
§ 2007 – The Joint Commission
§§ 1951 1951 -- Joint Commission on Accreditation of HospitalsJoint Commission on Accreditation of Hospitals• American College of Surgeons
• American College of Physicians
• American Hospital Association
• American Medical Association
• Canadian Medical Association (Canadian Council of Accreditation)
§§ 1987 1987 -- Joint Commission on Accreditation of HealthCare Joint Commission on Accreditation of HealthCare Organizations Organizations –– JCAHOJCAHO
§§ 1998 1998 -- CriaCriaçção da JCI ão da JCI -- Joint Commission InternationalJoint Commission International
§§ 2007 2007 –– The Joint CommissionThe Joint Commission
Joint Commission Resources Joint Commission Resources JCRJCR
The Joint CommissionThe Joint Commission
CBACBAJOINT COMMISSION JOINT COMMISSION INTERNATIONAL INTERNATIONAL -- JCIJCI
1. Áustria 2. Alemanha 3. Bangladesh 4. Barbados 5. Bermudas 6. Brasil 7. Catar 8. Chile 9. China 10. Cingapura11. Coréia
30. República Checa 31. Suíça 32. Tailândia 33. Taiwan 34. Turquia
12. Costa Rica13. Dinamarca14. Egito15. Emirados
Árabes 16. Espanha17. Etiópia18. Filipinas19. Índia20. Indonésia
21. Irlanda22. Itália23. Jordânia24. Líbano25. Malásia26. México27. Paquistão28. Portugal29. Arábia Saudita
PaPaííses com Instituises com Instituiçções ões Acreditadas pela JCIAcreditadas pela JCI
Brasil: 1Brasil: 1ºº AcreditadoAcreditado
Hospital Israelita Albert EinsteinHospital Israelita Albert Einstein
19991999
Mais de 240 InstituiMais de 240 Instituiçções ões AcreditadasAcreditadas
Rede Internacional de BenchmarkingRede Internacional de Benchmarking
EscritEscritóórios Regionais da JCIrios Regionais da JCI
FranFranççaa
CingapuraCingapura
DubaiDubai
ASSOCIADOS EFETIVOSASSOCIADOS EFETIVOS
ØØ ColColéégio Brasileiro de Cirurgiõesgio Brasileiro de Cirurgiões
ØØ FundaFundaçção Oswaldo Cruzão Oswaldo Cruz
ØØ Universidade Federal do Estado do Rio de JaneiroUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
ØØ FundaFundaçção Cesgranrioão Cesgranrio
ØØ Universidade do Estado do Rio de Janeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Assembléia Geral
Conselho FiscalConselho Fiscal
Conselho DiretorConselho Diretor
SuperintendênciaSuperintendênciaAssessoria
Jurídica
Grupo Gestor da Qualidade
Comitê de AcreditaComitê de Acreditaççãoão
Comitê Acadêmico
Depto. Administrativo
Depto. Documentação
Depto. Capacitação Profissional
Depto. Relações Institucionais
Depto. Informação
Depto. Recursos Humanos
Depto. Financeiro
Depto. Marketing e Comunicação
Coordenação de Acreditação
Coordenação deEducação
Coordenação deEnsino
ÁÁreas de Negreas de Negóóciocio
Comitê de Acreditação - CBA
§§ ColColéégio Brasileiro de Cirurgiõesgio Brasileiro de Cirurgiões
§§ Universidade Federal do Estado do Rio de JaneiroUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
§§ FundaFundaçção Oswaldo Cruz ão Oswaldo Cruz -- FiocruzFiocruz
§§ FundaFundaçção Cesgranrioão Cesgranrio
§§ Universidade do Estado do Rio de JaneiroUniversidade do Estado do Rio de Janeiro
§§ AssociaAssociaçção Mão Méédica Brasileira dica Brasileira -- AMBAMB
§§ AssociaAssociaçção Brasileira de Enfermagem ão Brasileira de Enfermagem -- ABEnABEn
§§ Assoc. Bras. de Hospitais UniversitAssoc. Bras. de Hospitais Universitáários e de Ensino rios e de Ensino -- ABRAHUEABRAHUE
§§ FederaFederaçção das Misericão das Misericóórdias do Estado do RJ rdias do Estado do RJ -- FEMERJFEMERJ
§§ FederaFederaçção Nacional das Seguradoras ão Nacional das Seguradoras -- FenasegFenaseg
§§ AssociaAssociaçção dos Hospitais da Cidade do RJ ão dos Hospitais da Cidade do RJ -- AHCRJAHCRJ
§§ Sociedade Brasileira de Ostomizados Sociedade Brasileira de Ostomizados -- ABRASOABRASO
§§ Sociedade Brasileira de Patologia ClSociedade Brasileira de Patologia Clíínica nica -- SBPCSBPC
§§ Unimed Unimed -- RJRJ
§§ Ass. Bras. de Empresas de InternaAss. Bras. de Empresas de Internaçção Domiciliar ão Domiciliar –– AbemidAbemid
§§ AssociaAssociaçção Nacional de Hospitais Privados ão Nacional de Hospitais Privados –– ANAHPANAHP
§§ Sindicato dos Hospitais e ClSindicato dos Hospitais e Clíínicas do Rio de Janeiro nicas do Rio de Janeiro -- SINDHRioSINDHRio
O Processo de EducaO Processo de Educaçção para Acreditaão para Acreditaçção ão InternacionalInternacional
CoordenaCoordenaçção de Educaão de Educaççãoão
O Grupo CoordenadorO Grupo O Grupo
CoordenadorCoordenador
Os principais agentesprincipais agentes do processo são as LideranLideranççasas da organização.
Devem assumir um papel de coordenacoordenaççãoão e disseminadisseminaççãoão, garantindo a adequada abrangência do programa, assim como o cumprimento dos cumprimento dos requisitosrequisitos dos padrões em suas áreas, departamentos ou serviços. deve contar com a participaparticipaççãoão de um ou de mais membros da membros da DireDireçção Geralão Geral.
24
§Participação efetiva das Lideranças da Instituição no desenvolvimento do programa
§Adequação dos objetivos do programa de melhoria com a missão e valores institucionais
§Comprometimento das Lideranças com os objetivos do programa e na motivação e mobilização de suas equipes de trabalho
§Adoção efetiva de indicadores de desempenho clínicos e administrativos
Fatores Críticos de Sucesso
Fatores CrFatores Crííticos ticos de Sucessode Sucesso
O GRUPO O GRUPO FACILITADORFACILITADOR
O desenvolvimento do projeto serO desenvolvimento do projeto serO desenvolvimento do projeto serO desenvolvimento do projeto seráááá de de de de responsabilidade de um responsabilidade de um responsabilidade de um responsabilidade de um GRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORGRUPO FACILITADORcomposto por profissionais das diferentes composto por profissionais das diferentes composto por profissionais das diferentes composto por profissionais das diferentes categorias categorias categorias categorias categorias categorias categorias categorias (t(t(t(t(t(t(t(téééééééécnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas),cnicas e administrativas), que ficarque ficarque ficarque ficaráááá responsresponsresponsresponsáááável vel vel vel por toda a coordenapor toda a coordenapor toda a coordenapor toda a coordenaçççção das atividades no projeto. ão das atividades no projeto. ão das atividades no projeto. ão das atividades no projeto.
O Grupo Facilitador passará por um processo de capacitação específico e funcionará sob a ASSESSORIApermanente e direta de um TTéécnico especialista em cnico especialista em AcreditaAcreditaçção do CBAão do CBA.
26
n Faz parte da equipe da Coordenação de Educação
n Atua em todas as etapas do projeto
n Tem papel de educador, facilitador e consultor
n Trabalha em conjunto com a Coordenador do Projeto na
Instituição
n Trabalha direcionado pelo cronograma de atividades
definido com o Grupo Facilitador
n Faz apoio à distância aos membros do Grupo Facilitador
O TO Téécnico em Educacnico em Educaçção ão para Acreditapara Acreditaçção ão -- TEATEA
27
n Formação e capacitação do Grupo Facilitador
n Sensibilização das Lideranças e Corpo Profissional
n Educação e preparação para avaliação externa
n Avaliação Externa Diagnóstica
n Discussão do relatório e recomendações
n Elaboração do plano de ação para a busca de conformidade com os padrões
n Implementação das ações corretivas
n Avaliação de Educação e/ou Simulada
n Continuidade das ações corretivas (caso necessário)
n Avaliação para Acreditação
Etapas do Processo Etapas do Processo de Acreditade Acreditaççãoão
Etapas do Projeto de Etapas do Projeto de AcreditaAcreditaçção Internacionalão Internacional
ItemItem AtividadeAtividade MêsMês
11 ApresentaApresentaçção do projeto a Direão do projeto a Direçção e Lideranão e Lideranççasas 11--22
22 FormaFormaçção do Grupo Facilitador ão do Grupo Facilitador –– GF e CapacitaGF e Capacitaçção do GFão do GF 11--22
33 SensibilizaSensibilizaçção das lideranão das lideranççasas 11--22
44 EducaEducaçção e disseminaão e disseminaçção para o Corpo Profissionalão para o Corpo Profissional 11--44
55 PreparaPreparaçção para avaliaão para avaliaçção externa diagnão externa diagnóósticastica 22--44
66 RealizaRealizaçção da avaliaão da avaliaçção externa diagnão externa diagnóóstica e elaborastica e elaboraçção do relatão do relatóóriorio 44--55
77 ElaboraElaboraçção do Plano de Aão do Plano de Açção para implementaão para implementaçção de melhoriasão de melhorias 55--66
88 Desenvolvimento do Plano de ADesenvolvimento do Plano de Açção para implementaão para implementaçção de melhoriasão de melhorias 66--1212
99 DefiniDefiniçção de data para Avaliaão de data para Avaliaçção de Acreditaão de Acreditaçção Finalão Final ??????????
3ª Edição – Versão 2008
O Manual O Manual O Manual O Manual O Manual O Manual O Manual O Manual
InternacionalInternacionalInternacionalInternacionalInternacionalInternacionalInternacionalInternacional
CapCapíítulos do Manual Internacional de tulos do Manual Internacional de Padrões de AcreditaPadrões de Acreditaçção Hospitalar ão Hospitalar
ØØ 7 Cap7 Capíítulos com foco no Pacientetulos com foco no Paciente
Ø 6 Cap6 Capíítulos com foco na administratulos com foco na administraçção da ão da
OrganizaOrganizaççãoão
3ª Edição – Versão 2008
31
§ResponsResponsáável pelo desenvolvimento e atualizavel pelo desenvolvimento e atualizaçção dos ão dos
padrões que devem refletir a prpadrões que devem refletir a práática contemporâneatica contemporânea
§ÉÉ uma foruma forçça tarefa internacional, com 16 membros a tarefa internacional, com 16 membros
representando a Amrepresentando a Améérica Latina e Caribe, rica Latina e Caribe, ÁÁsia e Costa sia e Costa
do Pacdo Pacíífico, Oriente Mfico, Oriente Méédio, Europa Central e Oriental, dio, Europa Central e Oriental,
Europa Ocidental e Europa Ocidental e ÁÁfricafrica
§Composto por mComposto por méédicos, enfermeiros e dicos, enfermeiros e administradoresadministradores
Comitê Internacionalde Padrões
Comitê InternacionalComitê Internacionalde Padrõesde Padrões
Aspectos GeraisAspectos Gerais
§ Incorpora a PolPolíítica de Eventos Sentinelatica de Eventos Sentinela
§ Incorpora as Metas Internacionais de SeguranMetas Internacionais de Seguranççaa, com
propósitos e elementos de mensuração
§13 CAPCAPÍÍTULOSTULOS
§São indicadas as inter-relações entre os Padrões do
mesmo ou de diferentes Capítulos
§Novas Regras de Decisão/AcreditaRegras de Decisão/Acreditaççãoão
33
Ø Como estComo estáá organizado?organizado?
§ 13 CAP13 CAPÍÍTULOSTULOS
• Cada Capítulo em:
§ ÁÁREAS DE DESEMPENHOREAS DE DESEMPENHO
• Cada Área de Desempenho contém:
§ PADRÕESPADRÕES
• Para cada Padrão ou conjunto de Padrões:
§ PROPPROPÓÓSITOS e ELEMENTOS DE MENSURASITOS e ELEMENTOS DE MENSURAÇÇÃOÃO
34
PadrãoPadrãoÉ a unidade ba unidade ba unidade ba unidade básica do sistema de sica do sistema de sica do sistema de sica do sistema de
avaliaavaliaavaliaavaliação de acreditaão de acreditaão de acreditaão de acreditaçãoãoãoão.
Está descrito no Manual de Padrões e
expressa uma expectativa de
excelência no desenvolvimento de
um processo ou atividade.
35
PropPropóósitossitos§ Trata da explicaTrata da explicaTrata da explicaTrata da explicaçççção dos ão dos ão dos ão dos
requisitos e elementos requisitos e elementos requisitos e elementos requisitos e elementos
constantes do padrão. constantes do padrão. constantes do padrão. constantes do padrão.
§ Esclarece a intenEsclarece a intenEsclarece a intenEsclarece a intençççção do ão do ão do ão do
padrão, apresentando padrão, apresentando padrão, apresentando padrão, apresentando
exemplos ou descrevendo exemplos ou descrevendo exemplos ou descrevendo exemplos ou descrevendo
caractercaractercaractercaracteríííísticas relativas ao sticas relativas ao sticas relativas ao sticas relativas ao
processo em questão.processo em questão.processo em questão.processo em questão.
36
Elementos de Elementos de MensuraMensuraççãoão
§ São os requisitos do padrão e dos propósitos que
serão verificados e aos quais será atribuída uma
pontuação durante o processo de avaliação de
acreditação.
§ Os elementos de mensuração apenas relacionam
o que é necessário para estar em total
conformidade com o padrão.
§ Cada elemento já está refletido no padrão ou no
propósito.
§ A relação dos elementos pretende dar maior
clareza aos padrões e auxiliar as instituições a
educar os profissionais
37
Atributos e AplicaAtributos e Aplicaçção ão do Manualdo Manual
§ O foco essencial está no cuidado ao paciente.
§ Interrelacionamento entre Capítulos, Padrões e
Elementos de Mensuração (indicados no manual).
§ Interdependência entre Capítulos.
§ O foco essencial do cuidado ao paciente é a
garantia da segurança na execução dos
processos.
SeSeçção I:ão I:
Padrões com Foco no Padrões com Foco no PacientePaciente
CapCapíítulos com Foco tulos com Foco no Pacienteno Paciente
1.1. Acesso e Continuidade do Cuidado (ACC)Acesso e Continuidade do Cuidado (ACC)
2.2. Direitos do Paciente e Familiares (PFR)Direitos do Paciente e Familiares (PFR)
3.3. AvaliaAvaliaçção do Paciente (AOP)ão do Paciente (AOP)
4.4. Cuidados ao Paciente (COP)Cuidados ao Paciente (COP)
5.5. Anestesia e Cirurgia (ASC)Anestesia e Cirurgia (ASC)
6.6. Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU)Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU)
7.7. EducaEducaçção de Pacientes e Familiares (PFE)ão de Pacientes e Familiares (PFE)
Obs: entre parênteses sigla original em inglêsObs: entre parênteses sigla original em inglês
SeSeçção II:ão II:
Padrões de Padrões de AdministraAdministraçção de ão de
InstituiInstituiçções de Saões de Saúúdede
CapCapíítulos com Foco tulos com Foco na Administrana Administraççãoão
6.6. Melhoria da Qualidade e SeguranMelhoria da Qualidade e Segurançça do Paciente a do Paciente
(QPS)(QPS)
7.7. PrevenPrevençção e Controle da Infecão e Controle da Infecçção (PCI) ão (PCI)
8.8. Governo, LideranGoverno, Liderançça e Direa e Direçção (GLD)ão (GLD)
9.9. Gerenciamento e SeguranGerenciamento e Segurançça das Instalaa das Instalaçções (FMS)ões (FMS)
10.10. EducaEducaçção e Qualificaão e Qualificaçção de Profissionais (SQE)ão de Profissionais (SQE)
11.11. Gerenciamento da InformaGerenciamento da Informaçção (MCI)ão (MCI)
Obs: entre parênteses sigla original em inglêsObs: entre parênteses sigla original em inglês
1.1. Identificar os pacientes corretamenteIdentificar os pacientes corretamente
2.2. Melhorar a comunicaMelhorar a comunicaçção efetiva (prescrião efetiva (prescriçções/exames ões/exames diagndiagnóósticos)sticos)
3.3. Melhorar a seguranMelhorar a segurançça para medicamentos de riscoa para medicamentos de risco
4.4. Assegurar cirurgias em pacientes, membros e local Assegurar cirurgias em pacientes, membros e local corretoscorretos
5.5. Reduzir o risco de adquirir infecReduzir o risco de adquirir infecççõesões
6.6. Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedasReduzir o risco de lesões decorrentes de quedas
PFRPFR§Áreas de Desempenho:
Ø Consentimento Informado
Ø Pesquisa
Ø Doação de Órgãos
COPCOP§§ÁÁreas de Desempenho:reas de Desempenho:
Ø Prestação de Cuidados a Todos os Pacientes
Ø Cuidado aos Pacientes de Alto Risco e
Disponibilização de Serviços de Alto Risco
Ø Alimentação e Terapia Nutricional
Ø Gerenciamento da Dor e Cuidado aos
Pacientes em Final de Vida
ASCASC§Áreas de Desempenho:
ØOrganização e Gerenciamento
Ø Assistência à Sedação
Ø Assistência Anestésica
Ø Assistência Cirúrgica
MMUMMU§Áreas de Desempenho:Ø Organização e Gerenciamento
Ø Seleção e Aquisição
Ø Armazenagem
Ø Prescrição e Transcrição
Ø Preparo e Dispensação
Ø Administração
ØMonitoramento
PCIPCI§Áreas de Desempenho:
Ø Coordenação e Liderança do Programa
Ø Foco do Programa
Ø Procedimentos de Isolamento
Ø Técnicas de Barreira e Higiene das Mãos
Ø Integração do Programa com a Melhoria da
Qualidade e Segurança do Paciente
Ø Educação dos Profissionais sobre o Programa
§Áreas de Desempenho:
Ø Segurança e Proteção
Ø Materiais perigosos
Ø Gerenciamento de emergências (internas e externas)
Ø Segurança contra incêndio
Ø Equipamentos médicos
Ø Sistemas utilitários
Ø Educação dos Profissionais
FMSFMS
CapCapíítulo:tulo:Melhoria da Qualidade Melhoria da Qualidade
e Segurane Segurançça do a do PacientePaciente
QSPQSP(sigla em inglês)(sigla em inglês)
QPS§Áreas de Desempenho:Ø Liderança e Planejamento
Ø Elaboração dos Processos Clínicos e
Administrativos
Ø Coleta de Dados para Monitoramento da
Qualidade
Ø Análise dos Dados de Monitoramento
ØMelhoria
–– QSP 3.1 a 3.20 QSP 3.1 a 3.20 -- padrões relativos aos padrões relativos aos
Indicadores como: laboratIndicadores como: laboratóório e radiologia e rio e radiologia e
imagem, medicamentos, prontuimagem, medicamentos, prontuáário, rio,
sedasedaçção, quase falha, satisfaão, quase falha, satisfaçção de ão de
pacientes e profissionais, utilizapacientes e profissionais, utilizaçção de ão de
recursos e metas internacionais, entre recursos e metas internacionais, entre
outrosoutros
QPSQPS
Áreas clínicas que requerem monitoramento por indicadores -padrões QSP 3.1 a 3.9
1. avaliação do paciente2.laboratório e radiologia/imagem3.procedimentos cirúrgicos4.uso de antibióticos e outros medicamentos e erros de
medicação
5.anestesia6.transfusão de sangue e hemoderivados7.disponibilidade, conteúdo e uso do prontuário do paciente.8.vigilância, controle e notificações de infecções 9.pesquisa clínica
Áreas administrativas que requerem monitoramento por indicadores - padrões QSP(QPS).3.10 a 3.18
1. solicitação de materiais da rotina e medicamentos
2. relatório das atividades, conforme legislação
3. gerenciamento de risco
4. gerenciamento da utilização de recursos
5. expectativas e a satisfação do paciente e familiares
6. expectativas e a satisfação do corpo profissional
7. dados demográficos e o(s) diagnóstico(s) do paciente
8. gerenciamento financeiro
9. vigilância, controle e a prevenção de eventos que ameaçam a
segurança do paciente, familiares e do corpo profissional
–– RecomendaRecomendaçções relativas ões relativas àà ananáálise dos lise dos
Eventos Sentinela baseado na ferramenta de Eventos Sentinela baseado na ferramenta de
AnAnáálise da Causa Raiz e o conceito de lise da Causa Raiz e o conceito de ““Near Near
MissMiss”” (quase falha -- variação que não afeta um
resultado mas cuja recorrência acarreta grande
chance de uma conseqüência adversa grave –
vinculado ao adverso adverso)
QPSQPS
§ Evento sentinela Evento sentinela Evento sentinela Evento sentinela é uma uma uma uma ocorrência inesperadaocorrência inesperadaocorrência inesperadaocorrência inesperadaenvolvendo a envolvendo a envolvendo a envolvendo a morte ou perda grave e permanente morte ou perda grave e permanente morte ou perda grave e permanente morte ou perda grave e permanente de funde funde funde funçãoãoãoão, não relacionada ao curso natural da , não relacionada ao curso natural da , não relacionada ao curso natural da , não relacionada ao curso natural da doendoendoendoença do paciente ou condia do paciente ou condia do paciente ou condia do paciente ou condição subjacente.ão subjacente.ão subjacente.ão subjacente.
§ Tais eventos são chamados Tais eventos são chamados Tais eventos são chamados Tais eventos são chamados “sentinelasentinelasentinelasentinela” porque porque porque porque sinalizam uma necessidade imediata de sinalizam uma necessidade imediata de sinalizam uma necessidade imediata de sinalizam uma necessidade imediata de investigainvestigainvestigainvestigação e resposta.ão e resposta.ão e resposta.ão e resposta.
§ Os termos Os termos Os termos Os termos “evento sentinelaevento sentinelaevento sentinelaevento sentinela” e e e e “erro merro merro merro médicodicodicodico” não não não não são sinônimos; nem todos os eventos sentinela são sinônimos; nem todos os eventos sentinela são sinônimos; nem todos os eventos sentinela são sinônimos; nem todos os eventos sentinela decorrem de erro e nem todos os erros resultam decorrem de erro e nem todos os erros resultam decorrem de erro e nem todos os erros resultam decorrem de erro e nem todos os erros resultam em eventos sentinela.em eventos sentinela.em eventos sentinela.em eventos sentinela.
PolPolíítica de Evento tica de Evento Sentinela Sentinela –– ES ES (CONT.)(CONT.)
PolPolíítica de Evento tica de Evento Sentinela Sentinela -- ESES
§ Identificação e listagem dos ES significativos
§Estabelecimento de um processo de análise intensiva na ocorrência desses eventos
§Processo de notificação e resposta rápida na ocorrência do evento
§Desenvolver Análise de Causa Raiz (fatores causais ou básicos)
§Definir e desenvolver Plano de Ação (resposta à causa raiz)
§Eventos esperados de notificação à JCI/CBA:
-- que resulta em morte inesperada ou perda grave e permanente de que resulta em morte inesperada ou perda grave e permanente de funfunçção;ão;
-- que resultou de uma cirurgia em local de intervenque resultou de uma cirurgia em local de intervençção errado, paciente ão errado, paciente errado ou procedimento erradoerrado ou procedimento errado
PolPolíítica de Evento tica de Evento Sentinela Sentinela –– ES ES (CONT.)(CONT.)
§A anA anáálise da notificalise da notificaçção do ES pela JCI/CBA pode ão do ES pela JCI/CBA pode determinar:determinar:
- solicitação de relatório específico e analítico sobre a ocorrência;
- visita focal no âmbito dos processos relacionados ao ES notificado;
- a suspensão temporária do certificado caso identificada alguma ameaça direta à segurança e implique em risco direto ao paciente;
- a retirada do certificado caso seja identificada alguma falsificação ou omissão deliberada nas informações prestadas sobre a ocorrência do ES.
Metas Internacionais Metas Internacionais de Segurande Segurançça do a do
PacientePaciente
Alianças Mundiais para Segurança do Paciente• 5 Altas Iniciativas: protocolos para redução
significativa, sustentada e mensurável para problemas de eventos adversos
1. Prevenção de erros na prestação de cuidado ao paciente
2. Prevenção de cirurgia em local errado, procedimento errado e pessoa
errada
3. Prevenção da continuidade de erros de medicação
4. Prevenção de erros de medicamentos de alta concentração
5. Promoção de práticas efetivas de higiene das mãos
Cirurgia Segura: melhorar a segurança dos procedimentos cirúrgicos
Pacientes pela Segurança do Paciente: envolvimentos dos pacientes nos procedimentos de segurança
§§ Agência Nacional para SeguranAgência Nacional para Segurançça do Paciente (National a do Paciente (National Patient Safety Agency) Patient Safety Agency) –– Reino Unido Reino Unido –– fundada em Junho de fundada em Junho de 2000, estabelece 2000, estabelece ááreas e procedimentos para monitoramento e reas e procedimentos para monitoramento e aaçções de melhoria de desempenho pelas instituiões de melhoria de desempenho pelas instituiçções de saões de saúúde de ((www.npsa.nhs.ukwww.npsa.nhs.uk).).
§§ Comissão Australiana para SeguranComissão Australiana para Segurançça e Qualidade na a e Qualidade na Assistência Assistência àà SaSaúúde (Australian Commission on Safety and de (Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare) Quality in Healthcare) -- desenvolve ferramentas para apoiar desenvolve ferramentas para apoiar as instituias instituiçções na identificaões na identificaçção e monitoramento de eventos ão e monitoramento de eventos adversos. adversos. ((www.safetyandquality.orgwww.safetyandquality.org))
Eventos Sentinela revistos pela Eventos Sentinela revistos pela Eventos Sentinela revistos pela Eventos Sentinela revistos pela
The Joint Commission The Joint Commission The Joint Commission The Joint Commission ---- EUAEUAEUAEUAJaneiro de 1995 até Março de 2009 = 5.901
784 cirurgias em partes ou pacientes errados715 suicídios659 complicações pós-operatórias503 eventos relacionados com erros de medicação472 eventos relacionados com demora no atendimentos367 quedas de pacientes 252 assaltos/estupros/homicídios224 retenção não intencional de corpos estranhos192 mortes por contenção de pacientes181 injúrias/ mortes perinatais 135 eventos relacionados com transfusão118 eventos relacionados com infecção109 eventos relacionados com equipamentos91 eventos relacionados com anestesia88 mortes maternas
725 “outros”http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics/http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics/
AnAnáálise das Causas:lise das Causas:Todas as CategoriasTodas as Categorias
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cultura Organizacional
Planejamento do Cuidado
Continuidade do Cuidado
Liderança
Segurança do Ambiente
Conformidade com procedimentos
Competências / Qualificações
Disponibilidade de Informações
Equipe
Avaliação do Paciente
Treinamento Inicial
Comunicação
Percentual de 5.901 eventos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cultura Organizacional
Planejamento do Cuidado
Continuidade do Cuidado
Liderança
Segurança do Ambiente
Conformidade com procedimentos
Competências / Qualificação
Disponibilidade da Informação
Equipe
Avaliação do Paciente
Treinamento Inicial
Comunicação
Percentual de 784 eventosPercentual de 784 eventos
AnAnáálise das Causas: lise das Causas: Cirurgias em Partes ou Cirurgias em Partes ou Pacientes ErradosPacientes Errados
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cultura Organizacional
Planejamento do cuidado
Continuidade do Cuidado
Liderança
Segurança do Ambiente
Conformidades com procedimentos
Competências / Qualificação
Disponibilidade de Informação
Equipe
Avaliação do paciente
Treinamento inicial
Comunicação
AnAnáálise das Causas lise das Causas Erros de MedicaErros de Medicaççãoão
Percentual de 503 eventos
As Metas Internacionais As Metas Internacionais de Segurande Seguranççaa
1. Identificar os pacientes corretamente
2. Melhorar a comunicação efetiva
3. Melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância
4. Assegurar cirurgias em local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto
5. Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde
6. Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas
Meta 1 – Identificar os pacientes corretamente
Elementos de Mensuração1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de
políticas e/ou procedimentos que definam a precisão da identificação do paciente.
2. As políticas e/ou procedimentos requerem o uso de duas formas de identificação do paciente, que não incluem o uso do número do quarto ou da localização do paciente.
3. Os pacientes são identificados antes de se administrar medicamentos, sangue ou hemoderivados.
4. Os pacientes são identificados antes da coleta de sangue e de outras amostras para exame. (ver também AOP.5.7 EM 2)
5. Os pacientes são identificados antes da administração de procedimentos e tratamentos.
Meta 2 – Melhorar a comunicação efetiva
Elementos de Mensuração1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas
e/ou procedimentos que definem a precisão das comunicações
verbais e telefônicas (ver também AOP.5.5, AOP.6.4, MMU.4 EM 1, MMU.4.3 EM 1).
2. As prescrições completas ou resultados de exames fornecidos verbalmente, pessoalmente ou por telefone, são anotados na íntegra
por quem recebe a prescrição ou o resultado (ver também MCI.19.2,
EM 2).
3. As prescrições completas ou resultados de exames fornecidos verbalmente, pessoalmente ou por telefone, são relidos na íntegra por
quem recebe a prescrição ou o resultado do exame.
4. As prescrições ou resultados de exames são confirmados pelo indivíduo que fez a solicitação ou transmitiu o resultado do exame.
Meta 3 - Melhorar a Segurança de Medicamentos de Alta-Vigilância
Elementos de Mensuração
1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas e/ou procedimentos que definem a localização, rotulagem e armazenamento de eletrólitos concentrados.
2. Os eletrólitos concentrados não estão presentes nas unidades de cuidado ao paciente, a menos que seja clinicamente necessário, e são realizadas ações para prevenir a administração inadvertida nas áreas permitidas pela política. (ver também Propósito de MMU.3)
Meta 4 - Assegurar Cirurgias com Local de Intervenção Correto, Procedimento Correto
e Paciente Correto
Elementos de Mensuração1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de
políticas e/ou procedimentos que estabelecerão o local de intervenção correto, o procedimento correto e o paciente correto, incluindo procedimentos realizados fora do centro cirúrgico.
2. A instituição utiliza uma marcação evidente para a identificação do local da intervenção cirúrgica e envolve o paciente no processo de marcação.
3. A instituição utiliza um processo para verificar se todos os documentos e equipamentos necessários estão à mão, são os corretos e estão funcionando.
4. A instituição utiliza uma lista de verificação e realiza um intervalo logo antes de iniciar o procedimento cirúrgico.
Meta 5 – Reduzir o risco de infecções associadas aos
cuidados de saúde
Elementos de Mensuração
1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de
políticas e/ou procedimentos que englobem a redução do risco
de infecções associadas aos cuidados de saúde. (ver também
PCI.5)
2. A instituição adotou ou adaptou diretrizes, disponíveis e
aceitas atualmente, para a higiene das mãos.
3. A instituição implementa um programa efetivo para a higiene
das mãos.
Meta 6 – Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas
Elementos de Mensuração
1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de
políticas e/ou procedimentos que englobem a redução do risco
de lesões ao paciente, decorrentes de quedas na instituição.
2. A instituição implementa um processo para a avaliação inicial
dos pacientes para o risco de queda e de reavaliação de
pacientes quando indicada por uma alteração da condição,
medicamentos, etc.
3. Medidas são implementadas para reduzir o risco de queda para
aqueles pacientes avaliados como de risco.
A AvaliaA Avaliaçção ão ExternaExterna
74
Durante a avaliação
ØAbertura
ØApresentação do Hospital
ØAtividades de avaliaçãoØ Rastreador individual
Ø Rastreador de sistemas
Ø Visita predial
Ø Revisão de documentos
Ø Atividades adicionais (a critério da equipe)
Ø Encontros diáriosØ Encerramento
Visitas Visitas àà Unidades de Unidades de CuidadoCuidado
nn Atividades:Atividades:• breve descrição do serviço pelo chefe
n sem apresentações formais em slides
• visita à área física
• reunião com a equipe multidisciplinar de cuidado
• revisão de prontuários abertos
n escolhidos pelo avaliador (ex.: 1 de 48 h de internação e 1 mais completo)
• verificar participação em atividades de melhoria do desempenho
• rápida entrevista com 1 paciente ou familiar*, se apropriado (“não é uma prioridade”)
n *escolhido pelo avaliador
O método para identificar
“quebras” no(s) sistema(s)
é desenvolvido através do
Rastreador (Tracer).
Visitas Visitas ààs Unidades / s Unidades / ServiServiççosos
Um Rastreador individual de Um Rastreador individual de
paciente rastreia as paciente rastreia as
experiências que o paciente experiências que o paciente
tem atravtem atravéés do(s) sistema(s) s do(s) sistema(s)
de sade saúúde. de.
Linha de foco do RastreadorLinha de foco do Rastreador
“Como o cuidado é prestado
para os pacientes e como seu
ambiente é mantido a cada
dia.”
DiferenDiferençças ....as ....NovoNovo –– sistema de foco
no paciente:n Paciente se torna o centro
das atividades de visita através dos locais ou contatos que teve ou terádurante sua permanência.
n A conformidade com os padrões será baseada na revisão dos sistemas e processos unificados, relações com o todo
(continuidade do cuidado)
Antigo – sistema de foco sistema de foco nos departamentos:nos departamentos:
§ Agendamento de visitas focadas em cada departamento
§ Conformidade com os padrões baseadas nas funções dos departamentos sem examinar as relações com o todo
NovoNovo – sistema de foco no paciente:
§ Mais interativo e
imprevisível
§ Verificação com foco nos sistemas e processos e.x.:medicação, controle de infecção, qualidade dos dados e competências
Antigo – sistema de foco nos departamentos:
§ Planejado e previsível a partir de agendamento
§ Verificação com foco nos processos sistêmicos dos departamentos
DiferenDiferençças ....as ....
Se pode aprender ou
identificar mais em 8 horas
de tracer do que em 20
horas de visitas
agendadas!!
Um novo jeito de olhar......Um novo jeito de olhar......
VariaVariaçções ...ões ...Rastreador Individual de Paciente
ü Foco onde o paciente pode ter maior risco e maior volume de
atendimento ou é um problema de ponta para a organização.
Rastreador baseada em temas ou em sistemaü Questões que são abrangentes na organização, como o uso de
medicamentos, controle de infecção, indicadores e gerenciamento de informação.
Rastreador Focalü Trata de questões específicas identificadas através dos
tracers iniciais, como p.ex: gerenciamento da dor, consentimento informado, contenção.
Gerais sobre o Gerais sobre o RastreadorRastreador
• O rastreador acompanha paciente, não visita
departamentos….
• As questões são mais focais no cuidado prestado ao paciente…
• A seleção dos casos se baseia fortemente no perfil assistencial
da organização (diagnósticos e procedimentos prevalentes) ...
• Sempre serão avaliadas as relações do caso do paciente com os
sistemas gerais da organização (medicamentos, informação,
infecção, ambiente)….
• Nas entrevistas serão priorizados os profissionais que prestam
assistência direta ao paciente.
1º DIA – 02/04/2008 – 2ª Feira
Horário MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRADOR
08:00 – 09:00 Reunião de Abertura e Apresentação da Instituição
09:00 – 10:55 Reunião de Avaliadores
11:00 – 12:30 Tracer Tracer Visita Predial
12:35 – 13:30 Almoço
13:35 – 15:55 Tracer Tracer Visita Predial
16:00 – 17:00 Revisão de Documentos
2º DIA – 03/04/2008 – 3ª Feira
Horário MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRADOR
08:00 – 09:00 Encontro diário de acompanhamento
09:00 – 09:30 Reunião de Avaliadores
09:35 – 10:55 Tracer Tracer Visita Predial
11:00 – 12:30Tracer –
Medicamentos (MMU)
Tracer - PCIFMS – Revisão de
Documentos
12:35 – 13:30 Almoço
13:35 – 15:30 Tracer Tracer Tracer
15:35 – 16:40 Reunião- QPS
16:45 – 17:30 Revisão de Documentos
Agenda Tracer - Modelo
3º DIA – 04/04/2008 – 4ª Feira
Horário MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRADOR
08:00 – 09:00 Encontro diário de acompanhamento
09:00 – 09:30 Reunião de Avaliadores
09:35 – 10:45 Reunião de Cuidados - COP Tracer - MCI
10:50 – 12:30
SQE Corpo Médico c/
revisão de Fichas
SQECorpo de Enfermagem e Outros Corpos
Profissionais c/ revisão de Fichas
12:35 – 13:30 Almoço
13:35 – 14:30 Revisão de Prontuários - MCI
14:35 – 15:30 Reunião com a Direção - GLD
15:35 – 16:45 Reunião de Avaliadores
16:50 – 17:20 Reunião de Encerramento
Agenda Tracer - Modelo
Processo de Processo de Decisão de Decisão de AcreditaAcreditaççãoão
20092009
Processo de Decisão de Processo de Decisão de AcreditaAcreditaççãoão
InstituiInstituiçção Acreditada:ão Acreditada:1. conformidade aceitável com cada padrão (uma pontuação de, pelo menos pelo menos ““55”” em cada
padrão);
2. conformidade aceitável com os padrões de cada capítulo – As Metas Internacionais As Metas Internacionais
passam a ser um cappassam a ser um capíítulotulo (uma pontuação agregada de, pelo menos pelo menos ““88”” para cada
capítulo);
3. conformidade global aceitável (uma pontuação agregada de, pelo menos pelo menos ““99”” em todos
os padrões de todos os capítulos);
4. o número total de Elementos de Mensuração pontuados como Parcial ou Não Conforme
não pode estar acima da média, estabelecida pela análise dos relatórios das avaliações
realizadas nos últimos 24 meses (publicado pela Coordenação de Acreditação) para o
mesmo tipo de programa (acreditação e reacreditação); e
5. Quando o Plano Estratégico de Melhoria (Strategic Improvement Plan – SIP) for
considerado “aceitável”.
11111111-------- ServiServiServiServiços de Cuidados Continuados os de Cuidados Continuados os de Cuidados Continuados os de Cuidados Continuados (abrange (abrange (abrange (abrange serviserviserviserviçççços de longa permanência, reabilitaos de longa permanência, reabilitaos de longa permanência, reabilitaos de longa permanência, reabilitaçççção, cuidados paliativos e assistência ão, cuidados paliativos e assistência ão, cuidados paliativos e assistência ão, cuidados paliativos e assistência domiciliar)domiciliar)domiciliar)domiciliar)
2 2 2 2 2 2 2 2 -------- ServiServiServiServiços de Transportes Mos de Transportes Mos de Transportes Mos de Transportes Médicosdicosdicosdicos
3 3 3 3 3 3 3 3 -------- ServiServiServiServiços de Ambulatos de Ambulatos de Ambulatos de Ambulatóriorioriorio
44444444-------- Programas de DoenProgramas de DoenProgramas de DoenProgramas de Doenças ou Condias ou Condias ou Condias ou Condições ões ões ões
EspecEspecEspecEspecíficas ficas ficas ficas (CERTIFICA(CERTIFICA(CERTIFICA(CERTIFICAÇÇÇÇÃO de programas)ÃO de programas)ÃO de programas)ÃO de programas)
Outros Outros ManuaisManuais
1.1. Hospital Israelita Albert Einstein Hospital Israelita Albert Einstein -- SPSP
2.2. HEMORIO HEMORIO –– SES / RJSES / RJ
3.3. Hospital Moinho de Vento Hospital Moinho de Vento –– RSRS
4.4. Hospital Samaritano Hospital Samaritano –– SPSP
5.5. Unidade Amil Total Care Unidade Amil Total Care –– SPSP
6.6. Unidade Amil Total Care Unidade Amil Total Care –– Barra Barra –– RJRJ
7.7. Unidade Amil Total Care Unidade Amil Total Care –– Bota Bota –– RJRJ
8.8. Unidade Hospitalar I Unidade Hospitalar I –– INTO INTO –– MS / RJMS / RJ
9.9. Hospital do CoraHospital do Coraççao ao -- SPSP
10.10. PRONEP InternaPRONEP Internaçção Domiciliar ão Domiciliar –– SPSP
11.11. PRONEP InternaPRONEP Internaçção Domiciliar ão Domiciliar ––RJRJ
12.12. Hospital Copa Dor Hospital Copa Dor –– RJRJ
13.13. Hospital do Câncer III Hospital do Câncer III –– INCA INCA –– RJRJ
14.14. Hospital do Câncer IV Hospital do Câncer IV –– INCA INCA -- RJRJ
15.15. Hospital SHospital Síírio Libanês rio Libanês –– SPSP
16.16. Hospital São Vicente de Paulo Hospital São Vicente de Paulo –– RJRJ
17.17. Hospital do Câncer II Hospital do Câncer II –– RJRJ
18.18. Amil Resgate Amil Resgate -- RJRJ
•• Programa de AVC Programa de AVC –– Hospital Israelita Albert Einstein Hospital Israelita Albert Einstein –– CertificadoCertificado
•• Programa de Transplante de Medula Òssea Programa de Transplante de Medula Òssea –– CEMOCEMO--INCAINCA--MS MS -- RJRJ
ØØ Site CBA: Site CBA: www.cbacred.org.brwww.cbacred.org.br
ØØ EE--mail: mail: [email protected]@cbacred.org.br
ØØ Site JCI: Site JCI: www.jointcommissioninternational.orgwww.jointcommissioninternational.org
ØØ Site JC: Site JC: www.jointcommission.orgwww.jointcommission.org
Telefone: CBA
21- 3299-8200