A fájdalom kórélettana a fogorvoslás egyik központi problémája · 2015. 3. 12. · A fájdalom kórélettana - a fogorvoslás egyik központi problémája Dr. Varga Gábor

A fájdalom kórélettana

-

a fogorvoslás egyik központi

problémája

Dr. Varga Gábor

SE FOK Orálbiológiai Tanszék

2012

Fájdalom – az előadás fő pontjai

• Fájdalom és fogorvoslás

• Definíciók és osztályozás

• Érzőműködés és fájdalomérzet

• Az érző idegrostok működése, pályarendszerek

• Az fájdalomérzet modulációja – gátlás

• A fájdalomérzet modulációja –érzékenyítés

• A fájdalomcsillapítás farmakológiájának alapjai

• Szájüregi érzékelés és fájdalom

Fájdalom “An unpleasant sensory and

emotional experience arising

from actual or potential tissue

damage or described in terms

of such damage.”

International Association for

the Study of Pain

„Egy kellemetlen szenzoros

vagy emocionális élmény,

amely az aktuális vagy

potenciális szövetsérülésnél

keletkezik, vagy leírható az

ilyen jellegű sérülés

mértékével.”

Miért nagy a jelentősége?

• Legtöbbször a fájdalom a motivációja annak, hogy

a beteg fogorvosához fordul.

• Szubjektív, ezért megítélése nagyon nehéz,

tapasztalatot igényel.

• Adott esetben távol is tarthatja a beteget a

fájdalomtól való félelem.

Milyen fogászati okok vezetnek „fogfájáshoz”?

A „fogfájás” gyakori fogászati okai:

- a fogszuvasodás, (leggyakoribb)

- a fogágybetegség, (második leggyakoribb)

- a fognyaki kopás, a foggyökér irritációja,

- a fog sérülése/törése,

- a temporomandibuláris izület (TMI) betegsége,

- adott fog beékelődése és a fogak előtörése.

Fogfájást okozhat nem a szájüregből származó probléma is.

A fej, a szájüreg és az arc fájdalomformáinak csoportosítása

Fájdalom









Nociceptív fájdalom

• Mechanikus-, hő-, vagy kémiai aktiváció az elsődleges afferens idegrostokon

Neuropathiás fájdalom

• Léziók vagy egyéb zavarok az idegrendszerben

• Sokféle etiológia

• Abnormális input és feldolgozás

- nehezen lokalizálható

- gyakran szomatikus fájdalomként jelentkezik

• Szomatikus vs. Viszcerális

Pszihogén fájdalom

Akut fájdalom - Krónikus fájdalom

• Hirtelen jelentkező, magától szűnő és < 6 hónapig tartó

• Kiváltó trauma megléte

• Kezelésre jól reagál

• Izgatottság, feszültség, emocionális hatások

• Lehet hirtelen kezdődő, de lassan kialakuló, remissziókkal tarkított is. Általában 6 hónapnál tovább tart

• Gyakran nincs noxa!!!

• Nehéz a kezelése

• Visszahúzódó, depresszív

Akut fájdalom

vs.

Krónikus fájdalom

pl. rheumatoid arthritis

Fájdalom









előző élmények

stimulusok a

környezettől (külső, belső)

receptor afferensek CNS efferensek effektor szervek

energia átalakítás (transzdukció)

transzmisszió feldolgozás válaszok transzmisszió

generátor potenciál

analóg

AP

digitális

AP digitális

ESPS és ISPS

integrációja

analóg

AP, elektrotonikus

potenciál

analóg

érzet frekvencia érzékelés

módosítások

memória

emóciók

tanulás

gondolkodás

utasítások szkeleto-motor

(beszéd, mimika,

mozdulatok)

viscero-motor

pszicho-motor

Julius & Basbaum, Nature, 413:203-210, 2001 Receptor aktiváció

. .

. .

Julius & Basbaum, Nature, 413:203-210, 2001

Szenzoros idegrostok típusai

A fájdalom receptorok aktivátorai és szenzitizátorai

A lassú fájdalom

feltételezett

mechanizmusai

A gerincvelő hátsó szarvának lamináris szerkezete

(Rexed laminák).

A gerincvelő hátsó szarvában végződő primer afferens

neuronok

- A mechanocepciós rostok modulálják a nociceptoros transzmissziót

A Head-zónára kisugárzó fájdalom keletkezése

Kisugárzó fájdalom =

referred pain

A Head-zónára kisugárzó

fájdalom keletkezése

Fájdalom









Figure 10-9: Sensory pathways cross the body’s midline

Ventrális és

laterális

spinothalamikus

pályák

-

a tapintásérzet

és a nocicepció

elkülönülése

Fájdalom









A fájdalom endogén szupresszióját végző

analgetikus rendszer szerkezete.

A leszálló

monoaminerg

analgetikus

pályarendszer

A gerincvelői opioid neuronok analgetikus hatása

Kapu-kontroll teória

Kapuzáró

mechanizmus

Celluláris

transzmisszió

Gerincvelő

Nociceptív

rostok

Más periferiás

érzőrostok

A fájdalom

információ

modulációja

Fájdalom









A nociceptív afferensek perifériás érzékenyítésével

magyarázható fájdalmi jellemzők

Nociceptív afferens Fájdalmi sajátság

• Csökkent aktivációs küszöb • Allodynia

• Megnövekedett

küszöbfeletti válaszkészség • Hyperalgesia

• A szomszédos afferens

végződések bevonása • Fájdalom terjedés

• Spontán aktivitás • Spontán fájdalom

fájdalomküszöb

fájdalom

nincs

fájdalom érzésküszöb

érze

t

tolerancia küszöb

A stimulus intenzitása

Fontos

definíciók:

Hyperesthesia

Hyperalgesia

Allodynia

Anesthesia

Analgesia

• A nociceptív egységek tulajdonságai

• Az eredményes stimulusok által kiváltott impulzusok

számának növekedése

• A küszöbérték csökkenése

• A folyamatos aktivitás iniciálása vagy növekedése

• Az arachidonsav származékok bevonása

(prosztaglandinok, leukotriének)

Érzékenyítés

Perifériás történések sértéskor és gyulladásban

Nociceptív kisülés

Vazodilatáció

Plazma extravazáció

Hízósejt degranuláció

Arachidonsav kaszkád

Lymphocyta + neutrophil

invázió

Nociceptor érzékenyítés

Epithel proliferáció

Kollagén szintézis

Génexpresszió szabályozása

Fenotípus változások

Gyulladásos válaszreakció szöveti sérüléskor


Glia sejtek szerepe a fájdalomérzet kialakulásában

- érzékenyítő mediátorok felszabadítása

C-rost végződés

Na +

Na +

gerincvelői neuron

K +

K +

Ca 2+

Ca 2+

K +

K +

Na +

Na +

Induction of central sensitization

Ca 2+

G

P

G NK-1

mGluR AMPA NMDA

PKC

Mg 2+

A centrális érzékenyítés indukciója

C-rost közvetítette központi érzékenyítés

Gyulladásos fájdalom Neuropathiás fájdalom

kémiai

motor

érzékenyített

terminálisok

gv. gv.

Ca 2+

Ca 2+

a lassú és szinaptikus

potenciálok időleges

& térbeli összegzése

C-rost aktiváció C-rost aktiváció

ektópiás aktivitás:

Na+ csatorna

-adrenerg motor

mechanoszenzitivitás

perifériás

ideg

sérülés

centrális érzékenyítés

a lassú és szinaptikus

potenciálok időleges

& térbeli összegzése

centrális érzékenyítés

szövetsérülés

és gyulladás

perifériás

idegsérülés

c-rost input

a lassú szinaptikus potenciálok összeadódnak

NMDA és neurokinin mediált

másodlagos hírvivők változása

Ca++, IP3, DAG, stb.

Protein-kináz C aktiváció

receptorok és ioncsatornák foszforilációja

Megnövekvő ingerlékenység és szinaptikus

hatékonyság

KÖZPONTI ÉRZÉKENYÍTÉS

Fájdalomérzet kialakulásának

komplexitása:

multidimenzionális modell

A kapu-kontroll teórián alapul, de a

fájdalomérzés 4 szintjét különíti el:

• Nocicepció - neuralis érzékelés

• Érzet – a fájdalom élménye (pl. intenzitása)

• Érzelem – érzelmi válasz, a fájdalom megélése

(e.g. aggodalom)

• Viselkedés, cselekedet – pl. a végtag elhúzása

Fájdalomérzet multidimenzionális modellje

élettani

érzékelés

Viselkedési

válasz

pl. menekülés

Érzelmi

válasz

pl. félelem

tanulás környezet

? ?

Fájdalom









Sokféle modalitás Módosíthatóság Érzékenyítés

Nociceptív specializációk


A fájdalomcsillapítás farmakológiája

A fájdalom-

csillapítás

módjai

farmakológiai,

pszihológiai és

fizikai

A fájdalomcsillapítás

célpontjai

1-6

A fájdalomcsillapítók osztályozása

• Nem-opioid (non-narcotic)

- Acetaminophen

- NSAIDS (nem-szteroid gyulladásgátlók):

ASA, Advil, Motrin, Naprosyn, Feldene

Toradol (Ketorolac)

COX–2 Inhibitorok (Vioxx & Celebrex)

- Mellékhatás:

Gastricus erosio, GI-vérzés, folyadék-retenció,

thrombocyta dysfunctio és veseelégtelenség

Acetaminophen/paracetamol/Tylenol

elsődlegesen COX-3 gátló

COX-2

szelektív/specifikus

inhibitorok szerepe

Noxious

stimulus

Transzdukció Vezetés Transzmisszió

primer szensoros neuro centralis neuron

Moduláció

Nocicepció

“Ouch” fájdalom

Nociceptor Aktivatorok

meleg

H+

VR1

ASIC TRPV3

Bradykinin

B1/B2 DRASIC/mDEG

mechanikai

generator potential

action potentials

Nocicepció – Transzdukció

hideg

CRM1

COX-2 Inszenzítiv

Afferens Centralis Terminal

Glutamate

Sub P

Activity

NK1

mGluR

NMDA

AMPA

VGCC GABAA

Adensosine

Opiate

CB1

Hátsó szarvi

Neuron

Transzmisszió/Moduláció

COX-2

Inszenzitív

A nocicepció nem COX-2

szenzitív

károsító

stimulus

Reduced Transduction Threshold

primer szensoros neuron centralis neuron

Perifériás érzékenyítés

Primer hyperalgesia

Primer allodynia

Inflammáció

Vannak prostanoid és nem-prostanoid szenzitizálók

Perifériás érzékenyítés

PKC

PKA

(SNS/SNS2)

VR1

Ca2+

PG

EP/IP

AA Cox-2 PGS

Primer sensoros neuron

perifériás terminal

szöveti károsodás

Macrophage

Mast

cell

IL1b, IL6

TNF

H+ COX-2

Szenzitív

12h 6h

bőr

Noxious

stimulus

Fokozott fájdalmi válasz

primer szenzoros neuron centrális neuron

Centralis szenszitizálás

Másodlagos hyperalgesia

Taktilis allodynia

irritánsok

szöveti károsodás

gyulladás

Brush-Evoked Mechanical Allodynia

gyenge synapse innocuous

stimulus

Fájdalom- mentes érzékelés

innocuous stimulus

Fájdalomérzet

emelkedett szinaptikus

erő

Ab rost mechanoreceptor

Centrális Szenzitizálás –

központi fájdalom hiperérzékenység

Central Terminal

Glutamate

Sub P

PKC

Activity

PKA

NK1

mGluR

NMDA Tyr

S/T

S/T

IP3

Ca2+

AMPA

pERK src

Central érzékenyítés-

akut fázis

COX-2

Inszenzitív

COX-2

b-actin

COX-2 indukció a gerincvelőben -

gyulladás

A Cox-2-t nem indukálja a

gerincvelőben a perifériás idegsérülés

Cox2

b-Actin

Cox2 band

intensity

Primer szenzoros neuron

centralis terminal

PGE2

EP

EP/IP

COX-2

Nociceptive hátsó

szarvi neuron

gátló

interneuron EP

Glycin receptor

+

+

+

–

Centralis érzékenyítés-

a gyulladás késői fázisa

COX-2

Szenzitív

A gyulladás kiváltotta fájdalomnak vannak

COX-2 szenzitív perifáriás és centrális

komponensei

Cox-2 inhibitorok csak akkor hatásosak ha a

COX-2 indukált állapotban van – lag periodus

kell az indukcióhoz

Vannak nem-prostanoid komponensei is a

gyulladás kiváltotta fájdalomnak –

plafon effektus

A perifériás idegsérülés gyakran nem

érzékeny COX-2 inhibitorokra

A fájdalomcsillapítók további osztályozása

Opioid fájdalomcsillapítók: Szintetikus narkotikumok

Gyakran használt készítmények:

- Morfin-szulfát, Oxycontin

- Dilaudid (hydromorphone)

- Oxycodone (Percodan, Percocet, Oxycontin SR

- Demerol (Meperidine)

- Fentanyl

- Codeine

Fájdalom









A szájüregi érzékelés anatómiai alapjai

A n. trigeminus

szenzoros

működése

A fogászati fájdalom néhány fontos okai

(angol nyelvű összefoglaló internetes oldalak)

(kiegészítő anyag)

• Dental Cavities

• Dental Injuries (Cracked tooth syndrome)

• Gum Disease

• Sinus Infection

• Temporomandibular Joint Disorder (TMJ)

• Others

http://www.medicinenet.com/cavities/article.htm

http://www.medicinenet.com/dental_injuries/article.htm

http://www.medicinenet.com/dental_injuries/article.htm

http://www.medicinenet.com/gum_disease/article.htm

http://www.medicinenet.com/sinusitis/article.htm

http://www.medicinenet.com/temporomandibular_joint__disorder/article.htm






A. Migrén

B. Folyamatos fejfájás,

fogfájás

C. Neuralgia (trigeminalis)

D. Orális karcinoma

E. Akut TMJ displacement

Metszőfog

hosszmetszet

megfigyelhető a

pulpakamra centrális

elhelyezkedése

A pulpa idegrost hálózata

Mi a „fogfájás”?

• A „fogfájás" általában a fogak vagy az állcsont fájdalmát jelenti. A legtöbb esetben a fogfájás fog vagy állcsont problémára utal, mint a szuvasodás, letört fog, egy védtelen foggyökér, fogágybetegség, az állkapocs betegsége (temporomandibuláris izület), vagy a rágóizmok görcsei. A fogfájás súlyossága változhat, az akut vagy krónikus enyhe fájdalomtól egészen az kínzóan éles fájdalomig. A fájdalom súlyosbodhat rágásra, kopogtatásra, hidegre vagy melegre. Egy röntgenfelvételt is magában foglaló, alapos orális kivizsgálás segíthet kideríteni az okokat, hogy a fájdalom fog vagy állcsont eredetű-e.

• Néhány esetben a fogfájdalmat nem a fog vagy az állcsont betegsége okozza. A fog és állcsont környéki fájdalmak szív- (mint az angina vagy a szívroham) és fülbetegségeknek (mint a belső- vagy külsőfül fertőzései), vagy az arcüregek megbetegedéseinek is lehetnek a tünetei. Például, az anginás fájdalom (amikor a szívartériák leszűküléséből adódóan a szívizom nem jut elég oxigenált vérellátáshoz) általában a mellkasba, vagy a karba sugárzik. Néhány anginás beteg esetében azonban a fog- vagy állkapocs fájdalom a szívbetegségük egyetlen tünete. A fül és az arcüregek fertőzései, betegségei ugyancsak okozhatnak fog-, illetve állcsontfájdalmat. Ezen okoknál fogva néhány esetben a fogorvosi és általános orvosi kivizsgálás is szüksége egy-egy „fogfájás” okainak kiderítéséhez.

Milyen fogászati okok vezetnek „fogfájáshoz”?

A „fogfájás” gyakori fogászati okai:

- a fogszuvasodás, (leggyakoribb)

- a fogágybetegség, (második leggyakoribb)

- a fognyaki kopás, a foggyökér irritációja,

- a fog sérülése/törése,

- a temporomandibuláris izület (TMI) betegsége,

- adott fog beékelődése és a fogak előtörése.

Fogfájást okozhat nem a szájüregből származó probléma is.

Fogszuvasodás

• A fogfájás leggyakoribb oka a fogszuvasodás. A fogszuvasodás (caries) érintheti a zománcot és a dentint. Mindkét réteg védelmi vonalul szolgál az alattuk elhelyezkedő réteg, a fogbél részére, ahol a véredények és az idegek futnak. Egyes szájbeli baktériumok egyszerű cukrokat lebontva savat termelnek. A sav puhítja, feloldja a zománcot, majd a dentint, mélyedéseket mar ki. A kis, sekély lyukak lehetnek fájdalommentesek, így észrevétlenek maradnak a beteg számára. A nagyobb, mélyebb üregekben ételtörmelék felhalmozódhat fel. Az érintett fog belső, élő pulpa szövetét a baktériumtoxinok, vagy a hideg, forró, savanyú vagy édes ételek irritálhatják. A nagyobb üregek okozta fogfájás a leggyakoribb oka a fogorvos meglátogatásának (sajnos csak ilyenkor).

• A kisebb, sekély üregek kezelése általában a fogászati tömést foglalja magában. A nagyobb területi hiányok kezelésekor inlay-t, onlay-t, esetleg koronát alkalmaznak. Az olyan üregek kezelése, amely már penetrált, és elérte a pulpát, gyökérkezelést vagy az érintett fog kihúzását jelenti. A pulpa fertőződése, traumás sérülése a pulpaszövet pusztulásához vezethet, amelynek következménye tályog vagy cysta lehet. A fertőzött fog kezelése ugyancsak a gyökérkezelés vagy a fog eltávolítása. A gyökérkezelés a pusztuló fogbél eltávolítását, a gyökércsatorna fertőtlenítését (ezzel megakadályozva a fertőzés továbbterjedését), és egy inert anyaggal történő helyettesítését jelenti. Az eljárás célja, hogy megmentse a pusztuló fogat a kihúzástól, s egyúttal megszüntesse a fellépett fájdalmat.

Fogágybetegség (gingivitis és parodontitis)

A fogfájás második leggyakoribb oka a fogágy megbetegedése. Kezdeti állapotban a lágyszövetek (gingiva) gyulladását, előrehaladott állapotban tartószövetek gyulladását (parodontitis), a fogakat körülvevő, azokat helyükön tartó, csontszövet abnormális elvesztését foglalja magában. Ínybetegséget a plakkokban található baktériumok toxinjai okoznak. A plakk lényegében baktériumok, az általuk elválasztott anyagok, ételmaradék és nyál keveréke. Az ínybetegség korai tünete a fájdalom nélküli ínyvérzés. A fájdalom csak az előrehaladottabb ínysorvadás tünete, mikor a fogkörnyéki csontszövet vesztés gingivális tasak kialakulásához vezet. A baktériumok ezekben a tasakokban fertőzést, gyulladást, fájdalmat, és további csontsorvadást okoznak. Az előrehaladott ínybetegség az egyébként egészséges fogak elvesztéséhez vezet.

A fogágybetegség a korai fázisban általában a szájhigiéne és a bakteriális plakk eltávolításával kezelhető. Komolyabb megbetegedés esetén a fogak és a foggyökerek alapos megtisztítása, azaz fogkő eltávolítás mellett szubgingivális kürettázs egy viszonylag egyszerű műtéti beavatkozás. Az előrehaladott, jelentős csontvesztéssel, fogak kilazulásával járó ínysorvadás kezelése bonyolultabb műtéti beavatkozást vagy akár az érintett fogak kihúzását teheti szükségessé.

Foggyökér érzékenysége

• Krónikus fogágybetegség és/vagy fognyaki kopás következtében a

gyökérfelszín szabaddá válása fogfájáshoz vezethet. A foggyökerek a fogak alsó kétharmadára terjednek ki, amelyek normális esetben az alveoláris csontokba ágyazódnak a parodontális ligamentum segítségével. A baktériális toxinok kiváltotta gyulladásos folyamat gyökerek körül és az íny és a csont visszahúzódását eredményezi, felfedve a gyökereket. A szabadon gyökerfelszínek érzékennyé válhatnak hidegre, melegre, és a savanyú ételekre, mivel már nem védi ezeket az íny, a parodontium és a csontréteg. Az érzékenység oly mértékűvé válhat, hogy a beteg elkerüli a hideg vagy a savanyú táplálékokat.

• A foggyökér fedetlenné válásának korai szakaszában kezelhető a betegség különböző fluoridos gélekkel és/vagy speciális fogkrémekkel, amelyek fluoridokat és egyéb ásványi anyagokat tartalmaznak, illetve az érzőidegek ingerelhetőségét csökkentik. Az ásványi anyagok beépülnek a gyökerek felszínébe, és erősebbé, a környezeti hatásokra kevésbé érzékennyé teszik a gyökérfelszínt. Amennyiben a gyökér fedetlensége a pulpaszövet sérüléséhez vezet, a fog eltávolítása válhat szükségessé.

Trauma okozta fogfájdalom

• Traumás események következtében a törött fog is kialakulhat fogfájást, amely nincs kapcsolatban szuvasodással vagy ínysorvadással. Az adott területre történő ráharapás erős, éles fájdalmat okozhat. Ezek a törések általában egy kemény tárgy ráharapásával jönnek létre, mint a keménycukrok, ceruzák, magok, vagy belesetek következményei lehetnek. Néha a törést csak speciális festéssel lehet kimutatni a fogfelszínen. A kezelés általánosan a fog teljes bevonását jelenti aranyból vagy fémhez kötött porcelánból készült koronával. Ha azonban a korona felhelyezése nem szünteti meg a fájdalomérzetet, gyökérkezelés válhat szükségessé.

Temporomandibuláris izület (TMI) fájdalma

A temporo-mandibuláris izület betegségei általában az egyik, vagy a mindkét fül előtti terület fájdalmát okozzák. A TMI kapcsolja az alsó állkapcsot (mandibula) a koponyához. Az itt kialakuló fájdalmat egy akut trauma (pl. egy állra mért ütés), gyulladásos, súlyosbodó arthritis mellett az is okozhat, ha a páciens minden rágó-, vagy nyelő mozdulatnál hátratolja az állkapcsát a nyak irányába. Néha a TMI körüli izmok görcse okoz fej-, és nyakfájdalmat, szájnyitási nehézséget. Ezek az izomgörcsök kapcsolatba hozhatók a rágással, életviteli stresszel, amelyek a betegekben a fogak összeszorítását és az izmok még további megkeményedését okozzák. Átmeneti izomgörcsöket okozhatnak fertőzések, lokális gyulladásos folyamatok is. Ilyenek kialakulhatnak a fogászati beavatkozáshoz használt helyi érzéstelenítés vagy az impaktált bölcsesség fog eltávolításával okozott trauma következtében is.

• A temporo-mandibuláris izület fájdalmának kezelése általában gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók szájbeli alkalmazását jelenti. Egyszerűbb esetekben a meleg vizes borogatás is használ az izület körüli területek megnyugtatására, rendszeres edzés hasznos lehet a fizikai stressz csökkentésére, vagy puha, rágást nem igénylő ételek fogyasztása, az esetek egy részében azonban álkapocshíd kialakítása is szükségessé válhat a mandibula vagy a TMI előrefelé történő áthelyezéséhez. Ez feloldhatja az idegekre és véredényekre ható nyomást a TMI-ben, és így csökkenti a fájdalomérzetet.

Beékelődés és előtörés

• A beékelődő (egymás felé növő) vagy előtörő (épp kinövésben levő) moláris fogak (az állkapocs hátsó területén kifejlődő nagyobb fogak) fájdalmat válthatnak ki. Ahogy a molárisok áttörnek, a környező szövetek begyulladhatnak, megdagadhatnak. A beékelődött fogak fájdalomcsillapítást, antibiotikumos kezelést és sebészeti eltávolítást igényelnek. Ez a probléma leggyakrabban az impaktált bölcsességfogakkal kapcsolatosan alakul ki.

A fej, a szájüreg és az arc fájdalomformáinak csoportosítása

Mi is a fájdalom?

Fájdalom - összefoglalás






• A fájdalomérzet modulációja – érzékenyítés



Documents

A fájdalom kórélettana a fogorvoslás egyik központi problémája · 2015. 3. 12. · A fájdalom kórélettana - a fogorvoslás egyik központi problémája Dr. Varga Gábor