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AGGIORNAMENTO ITALIA 2007. A cura di: Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria Baiardini M.Beatrice Bilò, F.Bonifazi, Sergio Bonini, Marina Braga, G.Walter Canonica, Antonio Caviglia, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Claudia Gramiccioni, Giovanni Invernizzi, Massimo Landi, - PowerPoint PPT Presentation
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A cura di:Giovanni Passalacqua (coordinatore), Ilaria BaiardiniM.Beatrice Bilò,F.Bonifazi,Sergio Bonini, Marina Braga,G.Walter Canonica, Antonio Caviglia,Nunzio Crimi,Alessandro Fiocchi,Claudia Gramiccioni,Giovanni Invernizzi,Massimo Landi,Carlo Lombardi,Roberto Marasso, Giorgio Marenco,Manlio Milanese,Gianna Moscato,Angelo Passaleva,Desiderio Passali,Giovanni Rolla,Giovanni A. Rossi,Gianenerico Senna,Marzia Simoni.
AGGIORNAMENTO ITALIA 2007
Le ragioni per creare linee guidaper la gestione della rinite allergica
La rinite allergica è un problema sanitario globaleche colpisce dal 5 al 50 % della popolazione
La sua prevalenza è in aumento.
Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative.
I costi socio sanitari sono rilevanti.
E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.
L’iniziativa ARIA è stata sviluppata:
come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari,
per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,
per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,
per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche,
per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti,
per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,
per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida
ARGOMENTO
- Farmacoterapia
- Controllo ambientale
- Medicine alternative
- Ruolo delle IgE
- ARIA in athletes
- Immunoterapia
ARIA: Gli aggiornamenti
RESPONSABILE
J.Bousquet
Custovic/van Wijck
G. Passalacqua
J. Bousquet
S. Bonini
Passalacqua/Durham
PUBBLICAZIONE
Allergy, 2006; 61: 1086
Allergy 2005; 60: 524
JACI 2006; 117: 1054
Allergy 2006; 61
Allergy 2006; 61: 681
JACI 2007; IN PRESS
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da unainfiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica. E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia
CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE- Allergica(intermittente/persistente)- Infettiva(batterica/virale/altri)- Occupazionale(allergica e non allergica)- Da farmaci- Ormonale- Idiopatica- Altre(NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)
DIAGNOSI DIFFERENZIALECondizioni che possono dare sintomi di rinite- Poliposi- Alterazioni meccaniche(deviazione setto, ipertrofia turbinati,atresia coanale, corpi estranei)- Tumori(Benigni/maligni)- Granulomatosi(Wegener, sarcoidosi, infezione)-Discinesie ciliari- Rinoliquorrea
APC
ALLERGENE
Th1
Th2
Eos
IL-5
BIL-4
Y
Y Y Y
Y YIgE
MAST
IL-13
ECPEDXMBP
CD4
FASE IMMEDIATA
Istamina, PG, PAFLTs
MOLECOLEDI ADESIONE
ALLERGENE
iNOSTNFaNK
Neu
RECLUTAMENTOCELLULARE
Y
FASE TARDIVA
INFIAMMAZIONE
Mucosa nasale normale
Rinite allergica conInfiltrazione eosinofila
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
Prevalenza della rinite tra i 13 e i 14 anni Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997
20%10-20%<10%
Variazione della prevalenza della rinitestagionale in Italia
Galassi C. Changes in prevalence of asthma and allergies among
children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42
35.1%
18.9%
2001-02*
31.6%
13.8%
1994-95*
+4.1 (1.9-6.3)Adolescenti di 13-14 anni
+5.2 (4.0-6.4)Bambini di 6-7 anni
Variazione %*Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi
17.2%
9.0%
2001-02*
14.4%
6.3%
1994-95*
+2.8 (1.5-4.1)Adolescenti di 13-14 anni
+2.7 (1.9-3.6)Bambini di 6-7 anni
Variazione %*Pollinosi nella vita
1.413.840739.800Pollinosi nella vita
1.430.280558.960Sintomi di rinocongiuntivite negli ultimi 12 mesi
1.553.5801.549.800Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi
13-14 anni6-7 anni
Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42Migliore et al, EpidemiolPrev 2005; 29 (suppl 2)Eurostat, First demographic estimates 2006. ww.europa.eu.int/comm/eurostat/
Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italia popolazione totale: 57.888.000; popolazione 0-14: 8.220.000
5.878NO ANTI-H127% dei pz conrinite allergica
73.002 senza rinite allergica82% dei pazienti conprescrizione di antiH1
15.873 con prescrizionedi anti-H173% dei pazienti conrinite allergica
Prevalenza di rinite allergica e prescrizione di antistaminici
nel database HealthSearch dei MMG: 479.217 pazienti.
Probabile sottodiagnosi
Diagnosi diRinite Allergica25.5714.54%
Prescrizione diAnti-H1 orale88.87518.5%
Mantovani, Bettoncelli; Cricelli, Sessa, Canonica, Passalacqua, Allergy 2007
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
ARIALa classificazione della rinite
allergica in “stagionale” e “perenne”
è stata modificata in:
rinite allergica “intermittente”e “persistente”
Nel caso di allergeni pollinici, lasovrapposizione delle stagioni puòcausare sintomi protratti
Nel caso di allergeni “perenni”(es.Acari) il livello ambientale fluttua
e può scendere tanto da non provocare sintomi anche per periodi lunghi
4030201000
1000
2000
3000
4000
5000
6000 grasscypress
weeks
po
llen
s/m
air
Mesi
theshold levelfor symptoms
1
10
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Livello sogliadei sintomi
.
0.1
1
10
100
0 2 4 6 8 10 12
minimalpersistent
inflammation
Der p I (high)Der p I (low)
mite
alle
rge
n (オ
g/g
of
du
st)
Il concetto di “infiammazione minima persistente”Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
Meccanismi della rinite indotta da acari
Mesi
Sintomi
Infiammazione
Livello sogliadei sintomi
SAR PAR MAR
10
30
50
70
19.425 recluteSAR: sensibilizz. polliniPAR: sensibilizz. perenniMAR: entrambi
72%
11%
17%
2
4
8
6
10
SAR PAR MAR
Marzo-sett Ott-febbraio
Score sintomatologico di rinite nei periodimar-sett e ott-febb a secondadella sensibilizzazione
NSNS
0.001
Ciprandi et al, Allergy 2005
Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this classification adherent to real life?
Moderata-graveuno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività quotidiane
. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane
Lieve sonno conservato & nessuna limitazione
nelle attività quotidiane& normale attività
lavorativa o scolastica& non sintomi fastidiosi
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Classificazione ARIA
Nei pazienti non trattati
intermittentepersistente
Rinitestagionale
Riniteperenne
Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne
Demoly et al, Allergy 2003
Durham & Bauchau, Allergy 2005, ERJ 2005
SAR/PAR
N=406 N=406
Intermittent71%
Persistent29%
ARIA
PAR32%
Both20%
SAR48%
Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA- rinorrea acquosa- starnuti a salve- ostruzione nasale- prurito nasale- (congiuntivite)
SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali- ostruzione nasale isolata- rinorrea purulenta- rinorrea posteriore isolata- Dolore , anosmia- epistassi ricorrenti
SUGGESTIVI PERCONGIUNTIVITE ALLERGICA- sintomi di rinite concomitante- sintomi oculari bilaterali- lacrimazione- prurito oculare- arrossamento oculare
NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA- completa assenza di rinite- sintomi unilaterali- fotofobia- bruciore oculare- secchezza della congiuntiva
INDAGINI ESSENZIALI- Anamnesi- Rinoscopia anteriore- Skin prick test (prima scelta)- Dosaggio IgE specifiche
INDAGINI AGGIUNTIVE- Citologia nasale striscio da scraping o brushing o lavaggio
- Endoscopia (flessibile o rigida)- Test di provocazione nasale- Spirometria
Principali comorbilità
RINITE
ASMA
RINOSINUSITE
CONGIUNTIVITE
OTITE
I pazienti con rinite persistente devono sempre essere indagati per l’eventuale presenza di asma
AnamnesiEsame obiettivo
Spirometria
Se positivi o suggestivi
ostruzione normale
TEST DIREVERSIBILITA’
TEST DIPROVOCAZIONE
ASPECIFICA
RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria del naso e seni paranasali.
ALMENO DUE DI:Ostruzione nasaleRinorrea ant. o post.Ipo-anosmiaDolore faciale
EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:PoliposiScolo purulento dal meato medioEdema mucosale nel meato medioE/O EVIDENZA TC di poliposi, Interessamento sinusale od ostio-meatale
Fokkens et al, Allergy 2005; 60: 583
E
Prurito/rinorrea/starnuti
SI NOPuò trattarsi di rinite allergica
Allergia pocoprobabile
+
Congiuntivite/Ostruzione
Stagionalità
+
Rinite allergicaverosimile
Rinite allergicamolto probabile
+
Rinorreaposteriore
+
Dolore/ostruzione
Considerarinosinusite
Conferma diagnosi conPrick test o IgE specifiche
Conferma diagnosi conEndoscopia o TC
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
La rinite allergica:
• Aumenta il rischio di sviluppare asma• E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti• Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei soggetti che ne soffrono.• Riduce la performance scolastica e lavorativa• Condiziona l’apprendimento• Peggiora la qualità/quantità del sonno
La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazionedella gravità e dell’eventuale effetto delle terapie
QoL: Questionari per la rinite
Adulti30BaiardiniAllergy, 2003
Rhinasthma
Adulti16JuniperJACI, 2003
Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL questionnaire (NRQLQ)
Adulti10RevickiQual Life Res, 1998
Multiattribute rhinitis utility index
Adolescenti (12-17)
25JuniperJACI, 1994
Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire
Bambini (6-12)
23JuniperJACI, 1998
Pediatric Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ)
Adulti14JuniperClin Exp Allergy 2000
Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (Mini-RQLQ)
Adulti28JuniperJACI, 1999
Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ)
EtàN di items
RefQuestionario
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
QoL nella rinite: Juniper RQLQ global score
Grave persist.
Lieve persist.
Grave interm.
Lieve interm.
Bousquet, JACI 2006
La gravità più che la durata dei sintomi influisce sulla qualità di vita.
Bousquet, JACI 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sonno Attività quotidiane Lavoro
La gravità più che la durata dei sintomiinfluisce sulla qualità di vita.
Lieve interm.
Grave interm.
Lieve persist.
Grave persist
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
% s
ubje
cts
Insonniagrave
Sleep apneaInsonniasyndrome
• 591 pazienti con rinite allergica
• 83% trattati
• 502 controlli
• Insonnia secondo Leger et al (2000)
Grave persist.
Lieve persist.
Grave interm.
Lieve interm.
Controlli
Disturbi del sonno: studio DREAMS
Leger et al, JACI 2003
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione
Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale
Allontanamentodell’allergene
indicatoquando possibile
Educazionedel paziente
Sempre indicata
costi
Categorie di prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999
Ia. Risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati
Ib. Risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato
II. Risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato
III. Risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo
IV. Pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports
Grado di forza della prova sperimentaleShekelle et al, BMJ 1999
A Basata su dati di categoria I
B Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I
C Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II
D Basata direttamente su dati di categoria IV
• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).
• Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.
• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)
• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005
Prevenzione ambientale
EPITELI ANIMALIIVIIbAllontanamento animale da casaIVIIbAllontanamento dalla stanza da lettoIbIbFiltri aria HEPAIVIIbLavaggio dell’animale
IVIVRimozione tappeti
IVIVPulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
IVIIbPulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
IVIIIAcaricidiIVIbRimozione tappetiIVIIbLavaggio lenzuola a caldo (55-60oC)IbIaCoprimaterassi/cuscini
ACARI
Effetto clinico Effetto sui livelli Di allergene
Misura
Custovic, Allergy 2005
Livelli di evidenza dell’efficacia di alcunemisure di prevenzione
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni di loro migliorano anche l’ostruzione.
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003Hore, Clin Exp Allergy 2005
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ostruzione.Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000Denkewicz, JACI 2003
Trattamenti farmacologici
Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasaledella rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005
Meta-analisi degli Antileucotrienici nella riniteWilson, AJM 2003
• Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici (A).
• Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).
• Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia tradizionale (B).
• Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato caso per caso.
Antileucotrienici
Anticorpo anti-IgE
• L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti).
• INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata nonostante la massima terapia farmacologica.
• E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a latice.Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;Leung, NEJM 2004
Medicine complementari/alternative:
• Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.• Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.• Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia, ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna raccomandazione può essere fatta.• Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni farmacologiche e standardizzazione• Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come trattamento standard.
ARIA Update on Complementary Medicine. Passalacqua G et al. JACI 2006
AGOPUNTURAOMEOPATIACHIROPRATICAYOGATYLOPHORABUTTERBURSAIBOKU-TOMA-HUANGBOSWELLIAFOTOTERAPIA
BCCCBCBBB-
CB---B--BB
ASMA RINITE
Passalacqua et al, JACI 2006; 117: 1054
Forza delle raccomandazioni per alcune medicine alternative
IbAnticolinergici topici
IaAntistaminici topici
IVIrrigazioni nasali (isotoniche, ipertoniche,gocce, aerosdols…)
Ib***Decongestionanti topici
IVMedicine complementari/alternative
Ia**Anti-IgE
IaSLIT
IaSCIT
Ia*Antileucotrienici
IaCorticosteroidi topici
IaAntistaminici orali di II generazione
Livelli di evidenza dell’efficacia di trattamenti farmacologici
* Indicati solo nell’asma associata a rinite
** Indicazione attualmente limitata all’asma allergica grave
*** Non indicati al di sotto dei 12 mesi di età
Efficacia clinica (rinite)Efficacia clinica (asma)Efficacia clinica bambini (rinite)Efficacia clinica bambini (asma)Prevenzione sensibilizzazioniPrevenzione asmaEffetto a lungo termine
IaIaIbIbIbIb*Ib
IaIaIaIbIIaIb*IIa
SCIT SLIT
* Un solo studio randomizzato in aperto.
Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata
Grado di evidenza sperimentale per immunoterapia Sottocutanea (scit) e sublinguale (slit)
SCIT CONTROLLI
60
15
38
29
Senza asma
Con asma
SottocutaneaNiggemann et al, Allergy 2006
SLIT CONTROLLI
37
8
26
18
SublingualeNovembre et al, JACI 2004
Prevenzione dello sviluppo di asma
Dopo 5 anni (sottocutanea) Dopo 3 anni (sublinguale)
Senza asma
Con asma
Lieveintermittente
Lievepersistente
Moderata-grave
intermittente
Moderata-grave
persistente
Allontanamento di allergeni e irritanti
Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale)
Steroide nasale
Antistaminico non sedativo orale o locale
Immunoterapia
Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Cromoni
Antileucotrienico (se coesiste asma)
LIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE
Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasale
Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasaleo steroide nasale(cromone)
RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE
Migliora: continua 1 meseNon migliora:
aumentare terapia
Steroide nasale
RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE
Migliora: continua 1 mese
Non migliora: Rivedere diagnosi
Compliance?Altre cause?
AumentaSteroidetopico
Aggiungeantistaminico
Rinorreaaggiungeipratropio
Ostruzione.aggiunge
decongeststeroide orale.
Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico
CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA
Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA
Trattamento della riniteINTERMITTENTE PERSISTENTE
DEFINIZIONEEPIDEMIOLOGIACLASSIFICAZIONECLINICA E DIAGNOSTICAIMPATTO SULLA QoLTRATTAMENTOIMPATTO SULL’ASMA
• La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.
- Dati epidemiologici- Immunologia- Aspetti funzionali
• La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.
• La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica
Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
Crimi et al.J Appl Physiol 2001
ASMATICO
RINITICO
Biopsie bronchiali dopotest di provocazione specificoin soggetti allergici con asmao con sola rinite
Identica infiammazionebronchiale, indipendentedai sintomi
Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per l’asma
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999
0
5
10
15
20
25
% P
azie
nti
co
n a
sma
atopici non-atopici
rinite
controlli
• 591 pazienti con rinite• 502 controlli• Visti da specialisti (allergologi, ORL, pneumologi)• allergia a pollini, acari, epiteli
0
5
10
15
20
25
30
35
contr lieve grave lieve grave
intermittente persistente
% p
azie
nti
Prevalenza di asma (diagnosticata dal medico) nella riniteBousquet, CEA 2005
• Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra, ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma. Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali e, in misura minore, con gli antistaminici.
Crystal-Peters, JACI 2002Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003
• Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.
Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003Nelson HS, JACI 2003
Rinite e asma professionale • La rinite è associata ad asma professionale (AP)
in una elevata percentuale di casi (76-92%). (Malo 1997)
• La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è predittiva della presenza di AP da agenti ad alto peso molecolare (p.m.) (Vandenplas 2005)
• La rinite è un fattore di rischio per AP specialmente in certe settori come agricoltura, lavoratori a contatto con animali come veterinari ecc. (Kajarlainen 2003, Krakowiak 2007)
• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza dei sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP indotta da agenti ad alto p.m. (Malo 1997, Cortona 2001, Storaas 2005)
• La rinite è considerata un marker precoce di AP utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad asmogeni ad alto p.m. (Saia 2004)
• Negli atleti di elìte la prevalenza di rinite e asma è elevata (fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione generale e in incremento costante
• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto e negli sport invernali)
• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali, hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi, della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche norme della World Anti-Doping Agency (WADA)
Rinite e asma negli atleti
Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92
Non eseguire prima o dopo esercizio fisico PermessaImmunoterapia
Una concentrazione urinaria > 10μg/ml è considerata rilievo anomalo - Permessa la pseudoefedrina
Proibiti in competizione
Efedrina, metil-efedrina
Una concentrazione di salbutamolo >1000ng/ml è considerata rilievo analitico anomalo se non provato
l’uso terapeutico per via inalatoria
esenzione per uso terapeutico abbreviato
Salbutamolo, terbutalina, formoterolo, salmeterolo
per via inalatoria
Proibitiβ2 agonisti orali
Consentite formulazioni topiche per uso dermatologico, auricolare, nasale, buccale
Esenzione per uso terapeutico
Steroidi topici per via inalatoria
Proibiti in competizione;
esenzione per uso terapeutico
Steroidi orali, i.m. e e.v.
PermessiAntileucotrienici
Da preferire quelli di II generazione per i minori effetti sul sistema cardiovascolare e nervoso centrale
Permessi Antistaminici
NOTERegolamentoTrattamento
Lista WADA 2007, in vigore dal 1 gennaio 2007 – www.wada-ama.org
Farmaci consentiti e proibiti agli atleti
Raccomandazioni
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante
2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.
PROGETTO MONDIALE ARIASponsor NazionaliLIBRA