Tema 9. Diagnóstico y tratamiento en infecciones asociadas a catéteres intravasculares centrales

Autores: Antonio Sitges y Meritxell Girvent*Hospital Universitario del Mar y Universidad Pompeu Fabra*

INTRODUCCIÓN

Las infecciones por catéter representan la causa principal de bacteriemia adquirida en el ámbito hospitalario con una incidencia de un episodio por cada 100 ingresos hospitalarios (1). Se ha estimado que en Estados Unidos se producen unos 400.000 episodios de bacteriemia por catéter al año (2) con un coste medio de 3.700 dólares por episodio y una prolongación de la estancia hospitalaria de una semana como promedio. Costes similares han sido observados en nuestro medio (3).

La mortalidad atribuible a la infección relacionada con catéteres intravasculares se halla alrededor del 5-10% y es debida a complicaciones graves como endocarditis, shock séptico, abscesos pulmonares y tromboflebitis séptica. En el ámbito hospitalario el tiempo de cateterización es el factor predictivo más potente de infección por catéter (4). Otros factores de riesgo bien conocidos que juegan un papel importante en el riesgo de infección por catéter son el lugar de inserción del catéter (yugular interna > femoral > vena subcavia), número de manipulaciones y el uso de llaves de tres pasos.

Resulta de suma importancia definir y unificar los diferentes términos utilizados para designar las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares para facilitar la comunicación entre los investigadores (5).

El término infección intravascular debida a catéter es preferible al de "sepsis por catéter" porque el término "sepsis" no implica la presencia de bacteriemia y porque además se utiliza para definir la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) asociada a un foco séptico. La expresión "bacteriemia por catéter" es ambigua ya que los hongos pueden también causar infección del catéter y por tanto causar funguemia.

El término infección localizada debe reservarse para designar aquellas infecciones del punto de salida cutáneo del catéter (celulitis periorificial o infección del túnel subcutáneo en catéteres tunelizados).

Por colonización del catéter definimos un el cultivo de un segmento del catéter (punta, segmento subcutáneo, conexión) en el que crecen un número significativo de bacterias: >15 unidades formadoras de colonias si se usa el método semicuantitativo de rodamiento del catéter, o >1000 unidades formadoras de colonias cuando se usan técnicas cuantitativas.

Contaminación del catéter se refiere al proceso mediante el cual los microorganismos alcanzan las superficies del catéter y se adhieren y proliferan sobre ellas.

PATOGÉNESIS DE LAS INFECCIONES INTRAVASCULARES POR CATÉTER Durante varias décadas se ha aceptado que los catéteres intravasculares se contaminaban prácticamente siempre por microorganismos localizados en la piel que se hallaba en contacto con el catéter (punto de salida del catéter de la piel) y que posteriormente los microorganismos migraban hacia su punta y pasaban al torrente circulatorio. Se admitía asimismo que raramente la contaminación del catéter se produce por una bacteriemia originada a partir de un foco séptico distante o a partir de la infusión de fluidos o de nutrición parenteral total contaminados. La teoría de que la vía más frecuente de contaminación del catéter era a partir de la superficie cutánea nació en los años 60 cuando los investigadores observaron que uno de los gérmenes que con más frecuencia causaban infecciones de catéter, muy a menudo asociada a infección local de los tejidos blandos, era el S. aureus (6). Este concepto fue extensamente aceptado principalmente en Estados Unidos, después de que se describiera el método de cultivo semicuantitativo basado en cultivar la superficie externa del la punta del catéter mediante rodamiento sobre una placa de agar (7). Actualmente, la implicación de los microorganismos de la piel en las infecciones intravasculares relacionadas con catéteres se ha documentado de forma exahustiva utilizando tanto técnicas de identificación bacteriana convencionales como métodos más sofisticados de biología molecular (1,8-10). No obstante, con posterioridad a estos estudios, se observó que muchos pacientes con infecciones intravasculares relacionadas con catéteres no tenían signos clínicos de infección a nivel del punto de entrada del catéter en la piel, y en otros casos que el microorganismo aislado en la punta del catéter y en los hemocultivos eran diferentes al aislado en el punto cutáneo de inserción del catéter. Estos hechos pudieron interpretarse a partir de los años ochenta cuando se describió la vía de colonización y posterior infección de los catéteres por vía endoluminal (11,12). Estudios llevados a cabo por nuestro equipo, en los que por primera vez se practicó de forma sistemática el cultivo de la superficie interna de la conexión del catéter, demostraron que catéteres insertados en el quirófano con máximas condiciones de asepsia y usados de forma exclusiva para la administración de nutrición parenteral total con una duración mínima de tres semanas presentaban contaminación frecuente a partir de la conexión (13-14). La piel, la contaminación de las soluciones de nutrición parenteral o la infección del catéter a partir de bacteriemias originadas a partir de otro foco séptico causaron el 30% de las infecciones intravasculares relacionadas con catéteres, mientras que el 70% restante tuvieron su origen en la contaminación de la conexión del catéter. Éste hallazgo condicionó un importante cambio en las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones intravasculares relacionadas con catéteres (15).

El cuidado de las conexiones (16,17), los cultivos cuantitativos de las dos superficies de la punta del catéter (18-20) y el tratamiento antibiótico endoluminal mediante el cierre del catéter (21) son algunos de los cambios más importantes que se han producido tras el descubrimiento de que la contaminación endoluminal de los catéteres constituye el mecanismo más importante de las infecciones intravasculares relacionadas con su empleo. Actualmente existe consenso en cuanto a la relevancia de las conexiones de los catéteres como puerta de entrada de los microorganismos causantes de infecciones intravasculares relacionadas con catéteres (2,8,19), no obstante existe aún controversia acerca de la importancia relativa de esta vía de infección en comparación con la piel. A este respecto los estudios con microscopía electrónica de las superficies interna y externa del catéter (22) y aquellos que han implementado de forma sistemática el cultivo de las conexiones en los pacientes con sospecha de padecer infecciones intravasculares relacionadas con catéteres, indican que la vía de contaminación endoluminal es más relevante cuanto más prolongada sea la cateterización vascular (23). Los microorganismos que con más frecuencia son los responsables de causar infecciones intravasculares relacionadas con catéteres son los estafilococos coagulasa negativos (Staphylococcus epidermidis), S. aureus y Candida spp. Más raramente pueden ser responsables de la infección del catéter los bacilos gram negativos como Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xantomas maltophilia, microorganismos entéricos y los del género Enterococcus (24). Las infecciones intravasculares relacionadas con catéteres producidas por S. maltophilia o Enterobacter spp. suelen ser secundarias a la infusión de soluciones contaminadas a través del catéter.

CLÍNICA DE LAS INFECCIONES INTRAVASCULARES RELACIONADAS CON CATÉTERES Las manifestaciones clínicas de las infecciones intravasculares relacionadas con catéteres se producen principalmente durante los períodos de infusión y es característica la fiebre en agujas acompañada o no de escalofríos (Tabla 9.1). Un 25% de los pacientes que padecen infecciones intravasculares relacionadas con catéteres pueden presentar complicaciones graves como shock séptico, bacteriemia persistente, tromboflebitis supurada, endocarditis, arteritis e infeccion metastásica como artritis séptica, abscesos pulmonares, etc. (25). En los casos en que el paciente presente shock séptico, trombosis o tromboflebitis supurada de la extremidad donde el catéter está insertado o secreción purulenta en el punto de inserción, el catéter debe retirarse inmediatamente, cultivar la punta y practicar los hemocultivos.

Tabla 9.1 Manifestaciones clínicas de las

infecciones intravasculares relacionadas con catéteres

Fiebre en agujas Escalofríos y sudoración Signos inflamatorios y/o supuración del punto de inserción del catéter Tunelitis Hipotensión Shock séptico Taquicardia inexplicada Tromboflebitis de venas centrales Bacteriemia o funguemia persistente Infección pulmonar hematógena Endocarditis Embolismos sépticos distales (catéteres arteriales) Arteritis Osteomielitis

DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES INTRAVASCULARES RELACIONADAS CON CATÉTERES

1. Diagnóstico clínico

Las manifestaciones clínicas más frecuentes relacionadas con la infección del catéter (picos febriles con o sin escalofríos) son poco específicas y poco sensibles, por ello no son suficientes para hacer un diagnóstico certero de infección relacionada con el catéter. No obstante, cuando un paciente portador de un catéter intravascular presenta síntomatología clínica sugestiva de infección relacionada con el catéter deben ponerse en marcha una serie de cultivos bacteriológicos que serán los que nos llevarán al diagnóstico de certeza.

2. Técnicas de diagnóstico rápido

La tinción de gram directa de segmentos (punta fundamentalmente) del catéter ha sido propuesta como técnica rápida para el diagnóstico de la colonizción significativa ("local infections" de los anglosajones), pero constituye una técnica de sensibilidad inferior a los métodos que utilizan los métodos de cultivo semicuantitativos (26).

3. Cultivo de diferentes superficies del catéter y hemocultivos

Puede obtenerse el diagnóstico in situ de infección relacionada con el catéter mediante un protocolo de cultivos múltiples consistente en realizar un frotis de la superficie interna de la conexión, frotis del punto de inserción del catéter, cultivo de la solución infundida, hemocultivos cuantitativos extraídos a través del catéter y hemocultivos obtenidos de una vena periférica. Una vez realizados los cultivos se procede a la heparinización del catéter durante 48 horas a la espera de los resultados. Ésta aproximación diagnóstica es extremadamente útil en pacientes con un solo catéter central (p.ej., alimentación parenteral) y que presentan buen estado general. En aquellos pacientes con hipotensión, síntomas clínicos de trombosis venosa, tromboflebitis o supuración, o signos inflamatorios del punto de inserción, el catéter debe retirarse de inmediato. Esta técnica de diagnóstico in situ nos permite hacer un diagnóstico certero evitando al máximo la retirada de catéteres que no son la causa de la infección. En un estudio realizado por nuestro equipo (27) en un grupo de 59 pacientes que recibían nutrición parenteral total con sospecha clínica de presentar infección relacionada con el catéter venoso central se investigaron dos subgrupos de enfermos: el grupo I lo constituyeron 41 pacientes los cuales se manejaron de forma conservadora, es decir, mediante frotis de la superficie interna de la conexión, cultivo del punto de salida del catéter y hemocultivos obtenidos de una vena periférica. En este grupo, el catéter venoso central se cerró evitando su uso durante 48 horas en espera de los resultados de los cultivos. En aquellos casos en que los cultivos fueron positivos se retiró el catéter cultivándose también la punta, mientras que en aquellos casos en que los cultivos fueron negativos se reinició la infusión de nutrición parenteral a través del catéter. En el grupo II, constituido por 18 pacientes, el catéter fue retirado ante la sospecha clínica de infección relacionada con el catéter practicándose los mismos cultivos que en el grupo I cultivándose además la punta del catéter. En el grupo I, 13 pacientes presentaron cultivos positivos de la conexión o de la piel, y en doce casos en los hemocultivos se identificó el mismo microorganismo. Se salvaron así, 35 catéteres "inocentes". En el grupo II, de los 18 pacientes a los que se les retiró el catéter sólo 11 presentaban infección relacionada con el mismo lo que llevó a la retirada inútil de 7 catéteres. Se observó además que si los cultivos de piel y conexión son negativos el valor predictivo negativo de presentar infección relacionada con el catéter venoso central es de un 96% (8), y en el caso de que el cultivo de la conexión sea positivo, el valor predictivo positivo de presentar infección relacionada con el catéter venoso central fue del 100%. El diagnóstico in situ de la infección relacionada con el catéter venoso cobra especial interés en aquellos pacientes que son portadores de catéteres tunelizados (Broviac, Hickman) porque con ello se evita la retirada de catéteres no infectados. Además, en caso de catéteres responsables de infección intravascular, en función del microorganismo aislado, ésta puede tratarse mediante la técnica de "antibiotic lock", es decir, instilando antibióticos en la luz del catéter, cerrándolo y administrando asimismo antibióticos por vía sistémica.

4. Diferencial de tiempo entre hemocultivos centrales y periféricos

En pacientes con bacteriemia por catéter, los hemocultivos tomados a partir del catéter central colonizado tienen con toda probabilidad un inóculo bacteriano superior al de los hemocultivos periféricos. Por este motivo, en los pacientes con esta complicación séptica, y no en aquellos que presentan bacteriemia de otro origen, se positivizan antes los hemocultivos centrales que los periféricos. La detección de una positivización precoz de los hemocultivos centrales (>2 horas) se ha propuesto, pues, como un método simple y rápido para el diagnóstico de las infecciones relacionadas con catéteres y para el diagnóstico diferencial de las bacteriemias en pacientes con otros posibles focos (28).

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES INTRAVASCULARES CENTRALES

El tratamiento de la infeccion relacionada con catéteres centrales consiste en líneas generales en la retirada del catéter y en un tratamiento antibiótico empírico dirigido fundamentalmente contra S. aureus y estafilococos coagulasa negativos. El tipo de tratamiento antibiótico y su duración será en función de la gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo que presente el paciente, la presencia de prótesis y los microorganismos causantes. La guía clínica consensuada por las principales sociedades científicas americanas (29) sugiere una duración estándar del tratamiento de 5 a 7 días, excepción hecha de los casos asociados a complicaciones o bien los debidos a S. aureus y Candida spp. En los pacientes portadores de catéteres tunelizados (tipo Hickman y Broviac) en función del germen y situación clínica del paciente se aconseja no retirar el catéter y tratar al enfermo con la administración de antibióticos por vía endovenosa y endoluminal evitando la infusión.

El tratamiento antibiótico empírico a utilizar en pacientes hospitalizados que presentan infección relacionada con catéter central se realizará siempre por vía intravenosa y consistirá en: 1) Cloxacilina (1-2g/6h) con o sin un aminoglucósido asociado cuando la prevalencia de S. aureus meticilin-resistente (MRSA) es baja (<5%) en el entorno de hospitalización. El añadir una cobertura frente a gramnegativos es opcional en función del grado de sospecha de participación de este tipo de gérmenes (p. ej., catéter próximo a un estoma o fístula). Cloxacilina es el antibiótico de elección en las bacteriemias por S. aureus y estafilococos coagulasa negativos y debe emplearse en todos los casos en que éstos sean sensibles a este antibiótico. 2) Vancomicina (750-1000mg/12h): Se recomienda su uso en aquellos pacientes alérgicos a la penicilina y en aquellos entornos en los que la incidencia de S. aureus meticilin-resistentes es alta. Con la utilización de éste antibiótico se cubren los tanto

S.aureus como los estafilococos coagulasa negativos. Por el mismo motivo antes citado, puede añadirse de forma opcional un antibiótico activo frente a gramnegativos que en este caso no debería ser un aminoglucósido ya que la vancomicina potencia su toxicidad. Una cefalosporina de 3ª o 4ª generación o bien aztreonam (1-2g/6-8h) constituyen una excelente alternativa. Si los hemocultivos demuestran la presencia de S. aureus meticilin-sensible, vancomicina debe cambiarse por cloxacilina.

Linezolid (600mg/12h) constituye una nueva alternativa para el tratamiento de las infecciones graves por cocos gram positivos y en la actualidad se hallan en curso diversos ensayos clínicos para probar su equivalencia y eventualmente superioridad frente a vancomicina. En el ínterim debemos considerarlo un antibiótico especialmente indicado en los casos de resistencia a los glucopéptidos.

3) Fluconazol (400-600mg/d) es el antibiótico de elección frente a candidemia por catéter y su uso viene avalado por ensayos clínicos controlados). En casos de elevada sospecha puede comenzar a administrarse antes de conocer los resultados de los hemoculivos ya que se ha hallado cierta relación entre el pronóstico de la candidemia y la administración precoz de antifúngicos (30,31). Fluconazol es activo frente a C. albicans, el hongo más frecuente involucrado en infecciones relacionadas con catéteres. En pacientes muy graves, la guía americana sugiere iniciar tratamiento con anfotericina B (0,3-1 mg/kg/d) a la espera de conocer el tipo de hongo aislado ya que ciertas especies de Candida (kruseii, glabrata) son resistentes a los derivados azólicos. Es fundamental en la funguemia por catéter retirar el dispositivo intravascular lo antes posible ya que la permanencia del catéter se ha asociado a una peor evolución (32).

Respecto a las bacteriemias por S. aureus, existe un consenso creciente sobre los siguientes aspectos:

a) conviene realizar una ecocardiografía transesofágica para el diagnóstico precoz de endocarditis, una de las complicaciones relativamente frecuentes y más temidas de la bacteriemia estafilocócica.

b) los pacientes con bacteriemia estafilocócica y ecocardiografía negativa pueden ser tratados durante periodos cortos (<10 días) si no presentan complicaciones locales, la fiebre ha remitido al tercer día, los hemocultivos se negativizan y no tienen ninguna prótesis en el torrente circulatorio.

c) debe valorarse la presencia de infección local de tejidos blandos y, eventualmente, efectuar un drenaje quirúrgico en caso de colecciones purulentas bien delimitadas.

En la Tabla 9.2, tomada de la guía USA para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres, se especifica el nivel de evidencia para diversas recomendaciones en relación al manejo de las complicaciones graves de las bacteriemias por catéter.

Tabla 9.2 Recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de las compliaciones asociadas a infecciones relacionadas con catéters i.v.

(modificada de 29) Trombosis séptica

- Retirar el catéter en todos los casos (A-II) - Excisión venosa (vena periférica) y drenaje, especialmente en casos de supuración, bacteriemia o funguemia persistentes, infección metastásica, en asociación con un tratamiento antibiótico adecuado (B-III)

- Excisión quirúrgica y reconstrucción en casos de afectación de arterias periféricas con formación de pseudoaneurismas (A-III) - Administración de heparina en el tratamiento de las trombosis sépticas de las venas periféricas - La duración del tratamiento antimicrobiano en las trombosis sépticas de las venas y arterias centrales debe ser la misma que para las endocarditis (4-6 semanas). En la mayoría de estos casos no se requiere exéresis vascular (D-III) - Para las trombosis sépticas centrales debidas a Candida spp, se ha demostrado efectiva y se recomienda la administración de anfotericina B; puede asimismo recurrirse al fluconazol si la especie aislada es sensible (A-II) - No es recomendable la adición de trombolíticos al tratamiento antibiótico en casos de trombosis relacionadas con infecciones intravasculares por catéter (E-I)

Bacteriemia persistente y endocarditis - Tanto en caso de los catéteres no tunelizados como para la mayoría de los implantados, la presistencia de una bacteriemia o funguemia requiere la retirada del dispositivo (A-II) - Los pacientes con hemocultivos repetidamente positivios y sin mejoría de su situación clínica por más de tres días tras la retirada del catéter deben ser tratados por sospecha de infección intravascular con antibióticos durante >= 4 semanas en la mayoría de casos y, cuando esté indicado, intervenidos quirúrgicamente (B-II) - En esta situación debe administrarse antibiótico empírico antiestafilocócico (A-II) - Para la endorcarditis derecha (válvula tricúspide) no complicada en pacientes ADVP, parece suficiente un tratamiento antimicrobiano de dos semanas de duración con una penicilina resistente a las penicilinasas en caso de cepas sensibles, con o sin gentamicina (B-I) - Con raras excepciones, la endocarditis por Candida requerirá tratamiento quirúrgico además de tratamiento antimicrobiano

Los niveles de evidencia señalados corresponden a los adoptados por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (29).

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