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9. ANEXOS
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A NACIONAL DE CONTROL DE AEDES AEGYPTI/DENGUE MANUAL DE
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y
CONTROL DEL DENGUE
PRESENTACIÓN
Los lineamientos de la Política Nacional de Salud del Gobierno que preside el Lic.
Gonzalo Sánchez de Lozada, han declarado a las Enfermedades Transmitidas por
Vectores como una de las prioridades nacionales; es en este sentido, que la
Secretaria Nacional de Salud se encuentra muy complacida en presentar el
MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA Y CONTROL DEL DENGUE, el cual es el resultado del esfuerzo
y consenso de jóvenes profesionales bolivianos comprometidos con el Supremo
Gobierno de la Nación en su lucha por mejorar las condiciones de vida de todos los
habitantes en los diferentes rincones del País, donde el Aedes Aegypti, vector del
Dengue, se constituye en una seria amenaza para la aparición de esta temible
enfermedad en suelo boliviano.
A finales del 1988 y principios de 1989, Bolivia vivió una epidemia de Dengue Clásico
(serotipo 1), con una tasa de ataque del 75 %. Aunque en aquella oportunidad no
tuvimos que lamentar la muerte de ninguno de los enfermos de Dengue, a
consecuencia de la pasada epidemia, actualmente las regiones del País infestadas
por el mosquito vector, especialmente la ciudad de Santa Cruz de la Sierra y
ciudades aledañas, se encuentran en grave riesgo de enfrentar, de no tomarse las
medidas necesarias, una grave epidemia de Dengue Hemorrágico ( serotipos 2 y 3),
en la cual sí tendríamos que lamentar seguramente varias muertes que, actualmente,
con medidas de control y vigilancia epidemiológica sencillas y prácticas, podemos
perfectamente evitar. Por otra parte, no debemos olvidar que las altas tasas de
infestación del mosquito Aedes Aegypti pone en riesgo la reurbanización de la
Fiebre Amarilla, forma que ya no se registra en el País hacen seis décadas.
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El Manual en su totalidad ha sido revisado y validado por expertos en la materia, lo
que asegura su seriedad y avala la calidad técnica del mismo; está dirigido a todo el
personal de salud del país, tanto de las áreas infestadas como de las que no lo son,
y en todos los niveles de complejidad, desde médicos y enfermeras hasta personal
de campo que realiza acciones operativas, de manera que se convierta en un libro de
consulta practico que pueda proporcionar elementos técnicos, tanto en emergencias
como también ser parte de la organización de un adecuado y oportuno sistema de
vigilancia epidemiológica del dengue/dengue hemorrágico.
No podemos terminar esta presentación sin agradecer el apoyo técnico y financiero
de la Organización Panamericana/Mundial de la Salud sin la cual no hubiese sido
posible la impresión del presente Manual.
Dr. Oscar Sandoval Morón
Secretario Nacional de Salud
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MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DEL DENGUE
1. INTRODUCCIÓN:
Bolivia fue el primer país de América en erradicar el Aedes Aegypti, situación
que fue certificada por la OPS en 1948. En febrero de 1980 se detecta la
reinfestación en la ciudad de Santa Cruz y 6 localidades vecinas, en un radio de
48 Km. En 1988 se registra en el país un brote de Dengue tipo l en las ciudades
de Santa Cruz de la Sierra y Villamontes, con una tasa de ataque de 75 %, y
hasta la fecha, no hemos tenido notificación de más casos de Dengue.
Las altas tasas de infestación del mosquito Aedes Aegypti constituyen un riesgo
potencial permanente de brotes epidémicos de Dengue, con consecuencias
desastrosas para el País de tipo económico y social. Por otro lado, existe la
posibilidad de urbanización de la Fiebre Amarilla Selvática, debido a la
proximidad de áreas enzoóticas y endémicas de Fiebre Amarilla.
Actualmente, existe además, la gran posibilidad de un brote de dengue
hemorrágico en el País ya que en Bolivia se ha presentado anteriormente esta
enfermedad, lo que hace a la población más susceptible, por lo que es
imprescindible tomar acciones rápidas de control y vigilancia epidemiológica, así
como tener información adecuada de las medidas a tomar en caso de un brote.
2. CARACTERÍSTICAS GENERALES:
2.1. DEFINICIÓN.
El dengue es una enfermedad vírica, febril y aguda, transmitida al hombre
por la picadura del mosquito AEDES AEGYPTI, caracterizada por
comienzo repentino, fiebre que dura de tres a cinco días (raramente más
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de siete días), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro orbital,
alteraciones gastrointestinales y erupción de tipo maculo papular.
De acuerdo a la susceptibilidad particular del paciente o por algunos
fenómenos inmunológicos aun no bien conocidos, tanto el dengue clásico
como el dengue hemorrágico pueden ser causados por los cuatro serotipos
del virus y la gravedad de la enfermedad depende, en gran medida, de la
susceptibilidad del paciente. Por ejemplo, los pacientes que han enfermado
alguna vez por algún serotipo, tienen mayor riesgo de, al enfermar de
nuevo por otro serotipo, hacer un cuadro de dengue hemorrágico.
2.2. AGENTE ETIOLÓGICO.
El virus del Dengue pertenece a la familia Flaviviridae, clasificada dentro
de las ARBOVIROSIS (Virus transmitidos al hombre por artrópodos),
incluye los serotipos 1, 2, 3 y 4. Se pueden distinguir cuatro serotipos por
métodos serológicos y se designan Dengue1, Dengue 2, Dengue 3 y
Dengue 4. La infección en el hombre por un serotipo produce inmunidad
para toda la vida contra la reinfección de ese serotipo, pero solo protección
temporal y parcial contra otros.
2.3. FUENTE DE INFECCIÓN.
La sangre de personas infectadas.
2.4. MODO DE TRANSMISIÓN.
En las Américas, el virus del Dengue persiste en la naturaleza mediante un
ciclo de transmisión hombre – Aedes Aegypti – hombre. Después de
ingerir sangre infectada, el mosquito puede transmitir al agente tras un
periodo de 8 a 12 días de incubación extrínseca. También puede ocurrir la
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transmisión mecánica cuando se interrumpe la alimentación y el mosquito
se alimenta de inmediato de un huésped susceptible cercano.
2.5. PERIODO DE INCUBACIÓN.
De 3 a 15 días por lo común de 5 a 6 días.
2.6. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD.
El enfermo por lo general es infectante para los mosquitos desde el día
anterior del inicio hasta el quinto día de la enfermedad.
2.7. SUSCEPTIBILIDAD, RESISTENCIA E INMUNIDAD.
La enfermedad confiere inmunidad definitiva para cada uno de los
serotipos Den 1 – Den 2 – Den 3 – Den 4, pero inmunidad parcial y
transitoria contra los demás serotipos. Esto quiere decir, que un paciente
que ha enfermado dengue serotipo 1, no posee una adecuada respuesta
inmune para el resto de los serotipos y corre el peligro de enfermar de
nuevo.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNOSTICO:
Las infecciones por el virus pueden ser asintomáticas, pueden ocasionar fiebre
indiferenciada, dar lugar al dengue clásico o producir el dengue hemorrágico.
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3.1. TIPOS DE DENGUE.
3.1. a. DENGUE CLÁSICO.
Las características clínicas del dengue clásico, (D) con frecuencia
dependen de la edad del paciente. Los lactantes y los preescolares
pueden tener una enfermedad acompañada de fiebre indiferenciada con
una erupción máculopapular. Los niños mayores y los adultos pueden
tener ya sea una enfermedad febril leve o la enfermedad clásica
incapacitante de inicio abrupto, fiebre alta, cefalea intensa, dolor
retroorbitario, mialgias y artralgias y erupción cutánea. Las hemorragias
de la piel no son raras. Generalmente se encuentra leucopenia
(glóbulos blancos disminuidos) y ocasionalmente se observa
trombocitopenia (disminución de los trombocitos en sangre). La tasa de
letalidad es muy baja.
Algunas epidemias van acompañadas por complicaciones hemorrágicas
como: epistaxis, gingivorragia, hemorragia gástrica, hematuria y
aumento de la cantidad del sangrado menstrual. En algunas epidemias,
la hemorragia grave ha causado la muerte, pero generalmente en
escasa proporción. Es importante diferenciar los casos de dengue con
hemorragia inusual, de los casos de dengue hemorrágico.
3.1. b. DENGUE HEMORRAGICO (DH).
El dengue hemorrágico (DH) puede definirse como una enfermedad
febril aguda, causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus
del dengue y caracterizada clínicamente por una diátesis hemorrágica,
con tendencia al desarrollo de un síndrome de choque (Síndrome de
Choque del Dengue), que puede ser mortal. LA TROMBOCITOPENIA
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CON HEMOCONCENTRACION SIMULTANEA ES UN HALLAZGO
CONSTANTE.
Los casos típicos de dengue hemorrágico se caracterizan por fiebre
alta, hemorragias diversas, aumento del tamaño del hígado e
insuficiencia circulatoria. La disminución de los trombocitos en sangre
de forma moderada, además del aumento en la concentración de la
sangre por perdida del plasma, es el hallazgo distintivo de laboratorio
clínico. Lo más importante y que diferencia al dengue hemorrágico de la
fiebre hemorrágica boliviana es el aumento de la concentración de la
sangre (sangre más espesa), por la salida del plasma hacia el espacio
intercelular. Este hallazgo se confirma por la medición del INDICE
HEMATOCRITO en laboratorio, el cual se halla frecuentemente
elevado.
3.1. c. DENGUE HEMORRAGICO SIN CHOQUE.
La enfermedad generalmente empieza con un ascenso súbito en la
temperatura, que viene acompañado por congestión facial (cara
enrojecida) y otros síntomas generales no específicos que se asemejan
al dengue no hemorrágico, tales como perdida de apetito, vómitos, dolor
de cabeza y dolores musculares o de las articulaciones. Algunos
pacientes se quejan de dolor de garganta y durante el examen puede
encontrarse congestión de la faringe. El malestar epigástrico, la
sensibilidad en el reborde costal derecho y el dolor abdominal
generalizado son comunes. La temperatura es típicamente alta durante
2 a 7 días y luego baja a un nivel normal o subnormal.
Ocasionalmente, la temperatura puede subir hasta 40 – 41º C y pueden
ocurrir convulsiones febriles.
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El fenómeno hemorrágico más común es la prueba del torniquete
positiva; en la mayoría de los casos se produce con facilidad
hematomas y hemorragias en los puntos de venopuntura.
Durante la fase febril inicial pueden observarse petequias finas
diseminadas en las extremidades, las axilas, la cara y el paladar blando.
Durante la convalecencia, cuando la temperatura ya es normal, a veces
se observa una erupción petequial concluyente con pequeñas áreas
redondas de piel normal muy característica.
Puede observarse una urticaria del tipo de la rubéola al principio o a
finales de la enfermedad. La hemorragia nasal y la hemorragia gingival
son menos comunes. Ocasionalmente se observan hemorragias
gastrointestinales leves.
El hígado generalmente se puede palpar a principios de la fase febril. El
tamaño del hígado varía de apenas palpable a 2 – 4 cm. Por debajo del
reborde costal. El tamaño del hígado no está en correlación con la
gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se observa con más
frecuencia en casos de choque.
El hígado es a menudo sensible, pero por lo general no se observa tinte
amarillo de la piel y las mucosas, ni siquiera en los pacientes con un
hígado sensible y grande. El aumento del tamaño del bazo rara vez se
observa en los niños pequeños, sin embargo, el bazo con frecuencia es
prominente en la radiografía.
En casos leves a moderados, después de ceder la fiebre desaparecen
todos los signos y síntomas. El descenso gradual de la fiebre puede
venir acompañado de transpiración profusa y de cambios leves en la
frecuencia del pulso y la presión arterial, junto con enfriamiento de las
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extremidades y congestión de la piel. Estos cambios reflejan los
trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado
de pérdida de plasma. Los pacientes generalmente se recuperan
espontáneamente o después de recibir terapia de líquidos y electrolitos.
3.1. d. SÍNDROME DE CHOQUE DEL DENGUE (SCD).
En los casos graves de dengue hemorrágico, la condición del paciente
se deteriora repentinamente después de una fiebre de pocos días de
duración.
En el momento o inmediatamente después que baja la temperatura
entre 3 y 7 días después del inicio, hay signos de insuficiencia
circulatoria: la piel se torna fría, con manchas y congestionada; con
frecuencia se observa cianosis (coloración azulada) alrededor de la
boca y el pulso se vuelve débil y rápido. Aunque algunos pacientes
pueden parecer letárgicos, se vuelven inquietos y luego entran
rápidamente en la etapa crítica del choque. El dolor abdominal agudo
es una queja frecuente poco antes de sobrevenir el choque.
El choque se caracteriza por un pulso acelerado y débil con reducción
de la tensión diferencial (20mm Hg. o menos, independientemente de
los niveles de presión) o hipotensión (presión arterial por debajo de lo
normal), con piel fría y húmeda y agitación. Los pacientes en choque
están en peligro de muerte si no se les administra rápidamente el
tratamiento indicado. Pueden pasar a una etapa de choque profundo,
haciéndose imperceptibles la presión arterial y el pulso. La mayoría de
los pacientes se mantienen conscientes casi hasta la etapa terminal. La
duración del choque es corta; el paciente puede morir en 12 – 14 horas
o recuperarse rápidamente después de recibir la terapia antichoque
apropiada. Si el estado de choque no es superado, el paciente puede
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evolucionar hacia un curso más complicado con acidosis metabólica,
hemorragia grave del tracto gastrointestinal y otros órganos y un
pronóstico grave. Los pacientes con hemorragia intracraneal pueden
entrar en coma.
La convalecencia en el DH con o sin choque es corta y sin incidentes.
Aun en casos con choque profundo, una vez que este ha sido
superado, los pacientes que sobreviven se recuperan en 2 a 3 días. La
recuperación del apetito es un signo de buen pronóstico. Un resultado
común de la convalecencia es la disminución de las pulsaciones y de
los latidos del corazón con latidos irregulares (bradicardia y arritmia
sinusal). Ocasionalmente se observa bradicardia absoluta.
4. DIAGNOSTICO CLÍNICO DEL DENGUE HEMORRÁGICO Y DEL SÍNDROME
DE CHOQUE DEL DENGUE:
4.1. CRITERIOS CLÍNICOS.
a. Fiebre: de comienzo agudo, alta, continua y de 2 a 7 días de duración.
b. Manifestaciones hemorrágicas, que incluyan por lo menos una
prueba del torniquete positiva. Pueden observarse cualquiera de las
siguientes manifestaciones:
Petequias, púrpura, equimosis
Hemorragia nasal, hemorragia gingival.
Vómitos de sangre o sangre en las heces.
c. Aumento en el tamaño del hígado (observado en alguna etapa de la
enfermedad en 90-96% de niños tailandeses, en un 67% de niños
cubanos con DH, sin embargo, en niños indonesios con DH, la
hepatomegalia no es un hallazgo constante).
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d. Choque presente, con pulso rápido y débil con disminución de la
tensión diferencial (20 mm Hg. o más) o hipotensión con piel fría y
húmeda y agitación.
e. Para determinar el síndrome hemorrágico, se recomienda el método
Standard de la prueba del torniquete, empleando un manguito de un
esfigmomanómetro manteniendo la presión entre 70 a 100mm Hg.
durante cinco minutos. En los pacientes con DH, la prueba suele dar un
claro resultado positivo (es decir, más de 20 petequias por 2,5 cm2). La
prueba puede ser negativa o ligeramente positiva durante la fase de
choque profundo. Si la prueba se hace después de la recuperación del
choque, esta suele resultar positiva y algunas veces fuertemente
positiva.
4.2. CRITERIOS DE LABORATORIO.
a. Disminución de los trombocitos o plaqueta a menos de 100.000/mm3*
b. Hemoconcentración; el índice hematocrito aumentado en 20% o más
del valor de recuperación o normal.
LOS DOS PRIMEROS CRITERIOS CLÍNICOS, MAS LA DISMINUCIÓN
DE LAS PLAQUETAS EN SANGRE Y LA HEMOCONCENTRACIÓN
CON UN ÍNDICE HEMATOCRITO CRECIENTE, BASTAN PARA
ESTABLECER EL DIAGNOSTICO CLINICO DE DENGUE
HEMORRÁGICO (DH).
El choque con índice hematocrito elevado (excepto en pacientes con
hemorragia grave) y marcada trombocitopenia sugieren un diagnostico de
DH/SCD.
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4.3. PRUEBAS ESENCIALES DE LABORATORIO.
Para evaluar el estado del paciente se recomienda las pruebas siguientes:
Estudio de los electrolitos del suero y de gases en la sangre.
Recuento de plaquetas y tiempo de trombina.
Pruebas de las funciones hepáticas: determinación de las enzimas
que se producen en el hígado y que determinan la función del mismo.
CRITERIOS PARA LA NOTIFICACIÓN.
Para fines de notificación y diagnostico del dengue, deben emplearse los
criterios clínicos siguientes:
a. Fiebre
b. Manifestaciones hemorrágicas, que incluya por lo menos una prueba
del torniquete positiva (excepto en casos de choque) y quizás,
fenómenos hemorrágicos menores o mayores.
c. Trombocitopenia (100.000/mm3 o menos).
d. Aumento de la concentración de la sangre: índice hematocrito
aumentado en 20% o más o indicios objetivos de aumento de la
permeabilidad capilar.
SÍNDROME DE CHOQUE DEL DENGUE.
a. Todos los criterios anteriores.
b. Presión baja o estrechamiento de la tensión diferencial (20mm Hg. o
menos).
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5. CRITERIOS PARA EVALUAR LA GRAVEDAD DEL DENGUE
HEMORRÁGICO:
La gravedad del DH se clasifica en cuatro grados:
Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos; la única
manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva.
Grado II: Hemorragia espontánea además de las manifestaciones de los
pacientes del grado I, generalmente en forma de hemorragia en la piel y/o de otra
localización.
Grado III: Insuficiencia circulatoria que se manifiesta en pulso rápido y débil,
estrechamiento de la tensión diferencial (20mm Hg. o menos) o presión baja, con
piel fría y húmeda y agitación.
Grado IV: Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE:
Al comienzo de la fase febril, el diagnostico diferencial comprende un amplio
espectro de infecciones víricas, bacterianas y por protozoarios. En las Américas,
deben considerarse enfermedades como la leptospirosis, la malaria, la hepatitis
infecciosa, la fiebre amarilla, la rubéola y la influenza.
La presencia de plaquetas bajas más concentración elevada de la sangre
simultáneamente, distingue el DH/SCD de otras enfermedades. En pacientes con
hemorragia grave, los indicios de derrame pleural y/o disminución de las
proteínas del suero pueden indicar la extravasación de plasma.
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7. TRATAMIENTO DEL DENGUE – DENGUE HEMORRAGICO SIN CHOQUE:
La fiebre alta, la falta de apetito y los vómitos producen sed y deshidratación. En
consecuencia, la administración de líquidos debe ser abundante en la medida en
que el paciente lo tolere; en lugar de agua se recomienda soluciones de
rehidratación oral para reponer los electrolitos, del tipo usado en el tratamiento
de la diarrea y/o jugos de fruta.
Durante la fase febril existe riesgo de convulsiones, y en los pacientes con
temperatura elevada puede ser indicado el uso de drogas para bajar la fiebre. Se
deben evitar los salicilatos, ya que pueden causar hemorragia y acidosis. Se
recomienda el uso de paracetamol en las siguientes dosis:
Menos de 1 año : 60 mg/dosis
1 – 3 años : 60 – 120 mg/dosis
3 – 6 años : 120 mg/dosis
6 – 12 años : 240 mg/dosis
Los pacientes deben ser vigilados muy de cerca de fin de detectar a tiempo
signos iníciales de choque. El periodo crítico ocurre durante la transición de la
fase febril a la fase a febril, lo que normalmente se produce después del tercer
día. Las determinaciones del índice hematocrito son una guía indispensable para
el tratamiento, ya que reflejan el grado de extravasación de plasma y la
necesidad de administración intravenosa de líquidos. La hemoconcentración
suele preceder a las alteraciones de la presión sanguínea y del pulso. El índice
hematocrito debe determinarse diariamente, durante uno o dos días a partir del
tercer día y hasta que la temperatura retorne a su nivel normal. Si no es posible
determinar el índice hematocrito, puede hacerse en su lugar la determinación de
hemoglobina, pero este indicador es menos sensible.
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En casos leves o moderados, cuando los vómitos producen signos de
deshidratación o acidosis, o cuando se observan signos de hemoconcentración,
la administración de líquidos por vena, se puede llevar a cabo sin necesidad de
hospitalizar al paciente, se lo puede hacer en su casa. Los líquidos que han de
administrarse en estos casos son análogos en volumen y composición a los
utilizados en el tratamiento de la diarrea con deshidratación moderada. Los
líquidos deben tener la siguiente composición:
a. Si se opta por la solución de rehidratación oral de la OMS (SRO) (90 mmol de
Na por litro) en niños menores de dos años de edad, debe darse jugo de
frutas o agua adicional en la proporción de un volumen de frutas (o de agua)
por cada dos volúmenes de SRO. La solución de rehidratación oral de la
OMS consta de:
Cloruro sódico 3,5 g.
Citrato trisódico dihidratado 2,9 g.
Cloruro potásico 1,5 g.
Suero glucosado 20,0 g.
Disueltos en 1 litro de agua potable.
Para la hidratación de rutina:
b. Administrar ½ - ¼ del total de liquido, que puede ser suero fisiológico y el
resto como suero de glucosa al 5% en agua (50 g/litro). En casos de acidosis:
¼ del total de liquido deben consistir ¾ de suero fisiológico mas glucosa + ¼
de bicarbonato sódico.
Los líquidos indicados están calculados para la administración durante un
periodo de 24 horas y la cantidad administrada deberá ser calculada de
acuerdo al requerimiento por peso corporal, a un ritmo uniforme durante todo
ese tiempo. Si el paciente muestra signos de deshidratación grave, se le
administra la mitad del líquido calculado en las primeras 8 horas y la otra
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mitad en las 16 horas siguientes. Durante la administración rápida de los
líquidos, es muy importante monitorear y controlar signos de insuficiencia
cardiaca.
Las prescripciones escritas deben ser explícitas en cuanto al tipo de solución
y el ritmo de la administración. Se puede obtener una estimación usando la
fórmula:
Ml/hora = (gotas/minuto) x 3
Los pacientes deben ser hospitalizados y tratados inmediatamente si
presentan alguno de los siguientes signos y síntomas de choque:
Agitación o letargo.
Extremidades frías y cianosis peri bucal (coloración azulada de la
boca).
Pulso rápido y débil.
Disminución de la tensión diferencial (20mm Hg. o menos) o
hipotensión.
Aumento súbito del índice hematocrito continuamente elevado a pesar
de la administración de líquidos por vía intravenosa.
8. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE CHOQUE DEL DENGUE:
El choque es una emergencia médica. La medida más importante de tratamiento
es la reposición y mantenimiento del volumen de líquidos. Es indispensable la
administración intravenosa inmediata e intensa de líquidos para aumentar el
volumen de plasma. Los niños pueden entrar y salir del estado de choque en un
periodo de 48 horas. Es absolutamente necesaria una observación cuidadosa las
24 horas del día.
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8.1. REPOSICIÓN INMEDIATA DE LA PÉRDIDA DE PLASMA.
Empezar la administración intravenosa de líquidos con lactato de Ringer o
solución salina isotónica a razón de 20 ml por kilogramo de peso corporal.
El líquido debe fluir lo más rápidamente posible. Puede ser necesaria una
presión positiva.
En caso de choque continuo o profundo, se administra plasma o
sucedáneo de plasma (por ejemplo: dextrano de masa molecular relativa
media, en suero fisiológico), después del liquido inicial, a razón de 10 – 20
ml por kilogramo de peso corporal por hora. En la mayoría de los casos no
se necesitan más de 20 – 30 ml de plasma por kilogramo de peso corporal
(o 10 – 15 ml de dextrano por kilogramo). La administración de líquido
debe continuar a un ritmo constante de 10 – 20 ml por kilogramo de peso
corporal por hora, hasta que sea evidente la mejora de los signos vitales.
El dextrano 40 es eficaz como sustituto del plasma.
La administración intravenosa de líquidos (por ejemplo: dextrano al 5%,
lactato de Ringer diluido en una proporción de 1:2, o SSF diluido en una
proporción de 1:2) se continua incluso cuando se registra una mejoría
definida de los signos vitales y desciende el índice hematocrito. El ritmo de
reposición de líquidos debe ser reducido a 10 ml por kilogramo de peso
corporal por hora y reajustado en función del ritmo de pérdida de plasma,
que puede continuar durante 24 o 48 horas. La determinación de la presión
venosa central puede ser necesaria en el tratamiento de casos graves de
choque no fácilmente reversible.
La administración intravenosa de los líquidos debe descontinuarse cuando
el hematocrito disminuye a un nivel estable, alrededor de 0,4 (40%) y
cuando el paciente ha recuperado el apetito. El volumen de orina normal
indica que hay liquido suficiente circulante. En general, no hay necesidad
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de administrar los líquidos por más de 48 horas después que termina el
choque. Después que la administración intravenosa de líquidos ha
terminado, puede haber reabsorción del plasma extravasado, lo cual se
manifiesta por una disminución adicional en el hematocrito. El paciente
puede ser afectado por hipervolemia, edema pulmonar o insuficiencia
cardiaca si se le administra mas liquido. Es de suma importancia que una
disminución en el hematocrito en esta fase no se interprete como un signo
de hemorragia interna. El pulso y la presión arterial fuerte (con presión
amplia de pulso) y el volumen de orina normal, son signos vitales
importantes durante esta fase de reabsorción. Con la presencia de estos
signos se descarta la probabilidad de hemorragia gastrointestinal, que se
observa principalmente en la fase del choque.
Otros trastornos metabólicos y de los electrolitos pueden necesitar
tratamiento especifico son la hiponatremia que es común y la acidosis
metabólica que ocurre ocasionalmente en el DH. Los niveles de electrolitos
y gases en sangre deberán ser cuantificados periódicamente en pacientes
severamente afectados y en aquellos que no respondan tan rápido como
se esperaba. La acidosis no tratada puede complicar el cuadro llevándolo
hacia una coagulación intravascular diseminada (CID) y evitar el
restablecimiento del paciente; la utilización de heparina pero con sumo
cuidado se deberá realizar en estos casos. En general, la reposición
inmediata del volumen y la corrección de la acidosis con bicarbonato dan
buen resultado y evitan la utilización de heparina.
8.2. SEDANTES.
En algunos casos se necesita sedativos para calmar a un niño agitado.
Deben evitarse los fármacos tóxicos para el hígado. El hidrato de cloral,
administrado por vía oral o rectal, es muy recomendable en una dosis de
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12,5 – 50 mg por kilogramo de peso corporal (pero no más de 1 g) como
dosis hipnótica única.
8.3. TERAPIA A BASE DE OXIGENO.
Debe administrarse oxigeno a todos los pacientes en estado de choque.
Debe tenerse en cuenta que la mascarilla o la tienda de oxigeno pueden
aumentar la ansiedad del paciente.
8.4. TRANSFUSIÓN DE SANGRE.
La determinación del grupo sanguíneo y su compatibilidad debe llevarse a
cabo como precaución sistemática en todo paciente en estado de choque.
La transfusión de sangre está indicada en casos de manifestación
hemorrágica significativa.
Puede ser difícil reconocer la hemorragia interna cuando hay
hemoconcentración. Un descenso del índice hematocrito (por ejemplo, de
0,5 (50%) a 0,4 (40%)) sin mejora clínica a pesar de la administración
suficiente de líquidos, indica hemorragia interna seria. Es preferible sangre
completa fresca. El volumen de sangre administrada no debe llegar a
sobrepasar la concentración normal de glóbulos rojos. El plasma
congelado reciente y/o las plaquetas concentradas pueden estar indicados
en algunos casos cuando la coagulación intravascular diseminada (CID)
causa hemorragia masiva. La CID es común en el choque grave y puede
desempeñar una función importante en el desarrollo de hemorragia masiva
y choque fatal. En todos los casos de choque deben estudiarse los
resultados de las pruebas hematológicas (por ejemplo: tiempo de
protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y los productos
de la degradación de fibrinógeno (PDF)), para determinar el comienzo y la
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gravedad de la CID. Los resultados de estas pruebas determinaran el
pronóstico.
8.5. MONITOREO DE LA TERAPIA ANTICHOQUE.
El registro de los signos vitales y la determinación del hematocrito son
importantes para evaluar los resultados del tratamiento. Si el paciente
presenta choque secundario, debe sometérsele rápidamente a un
tratamiento anti choque. Estos pacientes deben ser puestos bajo
observación constante y cuidadosa hasta que haya una seguridad
razonable de que ha pasado el peligro. En la práctica:
El pulso, la presión arterial, la respiración y la temperatura deben
registrarse cada 15 a 30 minutos o más a menudo, hasta que el choque
haya sido controlado.
Los niveles de hematocrito y de hemoglobina deben ser determinados
cada 2 horas durante las primeras 6 horas y luego cada 4 horas hasta
la estabilización del paciente.
Debe llevarse una hoja de registro del tipo de líquido administrado, la
cantidad y la velocidad para evaluar adecuadamente la reposición y
corrección de líquidos y electrolitos. El registro debe incluir igualmente
la frecuencia y el volumen de la excreción de orina.
8.6. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA A PACIENTES HOSPITALIZADOS
CON DENGUE/DH.
1. Cinco o más días después del inicio de la enfermedad.
90
2. Ausencia de fiebre durante 24 horas sin el uso de terapia anti-fiebre
(medios físicos o antipiréticos).
3. Mejora visible en el cuadro clínico.
4. Relación índice hematocrito/hemoglobina <3,5 y recuento de plaquetas
100.000/mm3.
5. Prueba del torniquete negativa.
Los pacientes deben reunir estos cinco criterios antes de que se les pueda
dar de alta.
9. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE – DENGUE HEMORRÁGICO:
Para lograr acciones inmediatas que prevengan o controlen una epidemia de
dengue, el sistema de vigilancia epidemiológica que se implementara deberá ser
simple en su estructura y operacionalidad; representativo de la población en
riesgo; aceptable a los usuarios del mismo; flexible para permitir la incorporación
de información adicional y oportuno en la recolección de datos y el análisis.
Deberá, además tener adecuada sensibilidad y especificidad para identificar
correctamente aquellos individuos enfermos de los que no lo están.
Ya que el espectro clínico de la infección por dengue puede variar desde una
infección viral inespecífica hasta una enfermedad hemorrágica grave, y ya que es
imposible diferenciar clínicamente esta enfermedad de otras patologías causadas
por virus, bacterias y aun protozoarios, la vigilancia deberá basarse
principalmente en el diagnostico laboratorial.
La vigilancia del dengue puede ser activa o pasiva. La vigilancia activa se refiere
a la búsqueda de casos de dengue especialmente en aquellos casos donde la
enfermedad puede ser atribuida a otras patologías de origen viral. La vigilancia
pasiva, se refiere a los casos reportados por profesionales médicos; este es el
91
tipo más común y más utilizado de vigilancia. Existe además la vigilancia de
emergencia, la cual se implementa en casos de brote en una determinada zona o
país.
9.1. VIGILANCIA PASIVA.
La vigilancia pasiva, se refiere a un modelo de salud establecido, que
permite diseñar los mecanismos adecuados para hacer que la enfermedad
sea de notificación inmediata y obligatoria. Esta notificación se realiza a
partir de los servicios de salud del país, y sus normas y reglamentos son
establecidos por el Programa Nacional, de manera de poder establecer la
tendencia de la transmisión del dengue y cualquier aumento en la
incidencia.
La principal falencia de este tipo de vigilancia es que es incompleta, ya que
no se diagnostican todos los casos de dengue durante los periodos de
transmisión baja o la mayoría de los pacientes con síndrome febril son
tratados en el domicilio. Por lo general, cuando los casos de dengue
empiezan a ser notificados por el personal médico, es entonces cuando
nos encontramos ante un brote y ahí será necesario iniciar medidas de
emergencia.
9.2. VIGILANCIA ACTIVA.
La vigilancia activa se basa en la búsqueda y detección temprana de los
casos de dengue a través de un adecuado diagnostico laboratorial y su
objetivo es proporcionar a los funcionarios de salud información precisa en
cuanto a tiempo, localización, serotipo y severidad de la enfermedad. Por
otra parte, este sistema deberá establecer mecanismos que mejoren la
capacidad de los trabajadores en salud de controlar la diseminación de la
enfermedad. Esta vigilancia deberá estar ligada a la vigilancia activa de los
92
vectores, para así identificar la transmisión del dengue en cuanto a tiempo
y lugar se refiere.
Todas las muestras deberán ser enviadas al laboratorio de referencia de
acuerdo a las instructivas nacionales, adjuntando la ficha epidemiológica
debidamente llenada y cumplir a cabalidad el instructivo diseñado para el
correcto envío de muestras al laboratorio (ver anexos 1 y 2).
9.3. VIGILANCIA DE EMERGENCIA.
Los criterios para declarar una emergencia dependen del país y de la
situación en relación al vector. En Bolivia por ejemplo, consideraremos una
situación de emergencia cuando se reporten casos confirmados
laboratorialmente, así sea solo uno, o sea reportado un solo caso de
reurbanización de la Fiebre Amarilla. Sea cual fuera el caso, cuanto más
tempranamente se declare la emergencia, más eficaces serán las medidas
de control.
Una vez declarada la emergencia, se deberá poner en práctica un plan
especialmente diseñado para el efecto, el Comité Interinstitucional debe
ser puesto al tanto y la población deberá ser informada periódicamente de
las acciones que sean llevadas a cabo.
Para determinar las áreas que se van a tratar con insecticidas, se puede
utilizar un mapa que muestre la ubicación de los casos y los lugares
expuestos a alto riesgo pero, en general, la gran movilidad de los pacientes
y el área de infestación conocida que es muy amplia, hacen necesario
tratar toda la ciudad.
Será importante que todos los Servicios de Salud y los profesionales
médicos estén al tanto de la situación y sepan manejar correctamente
93
todos los casos, estructurando una adecuada vigilancia a todos los
pacientes con el menor síntoma, el cual, inicialmente y casi en todos los
casos, será la fiebre. Se deberán poner en práctica todas las medidas de
tratamiento que se detallan en este manual (ver capítulos 1 al 8). Es útil en
estos casos que se imprima material educativo para ser distribuido entre
los familiares de los pacientes.
El Comité Interinstitucional deberá estar conformado por todas las fuerzas
vivas de la ciudad; este Comité tendrá como responsabilidad:
1. Preparar y distribuir protocolos apropiados para el diagnostico y
tratamiento.
2. Distribuir literatura apropiada.
3. Conseguir el financiamiento necesario para todas las acciones.
4. Evaluar las necesidades de insumos y suministros (drogas, equipos,
material de enseñanza, insecticidas, movilidades, etc.) y controlar
adecuadamente su racional utilización.
5. Coordinar la atención medica junto con los Servicios de Salud, los
médicos responsables y hacer seguimiento a las muestras serológicas
enviadas a CENETROP.
Durante una epidemia los servicios de hospitalización y ambulatorios
pueden verse sobrepasados en su capacidad y el personal médico y
paramédico, rápidamente agotado. En estas circunstancias, es
indispensable que solo se ingrese a las personas que verdaderamente
requieren hospitalización. La fiebre y la prueba del torniquete positiva son
suficientes para diagnosticar DH.
94
Será ideal realizar hematocrito y recuento de plaquetas, pero si no se
cuenta con un laboratorio a mano, debe hacerse un esfuerzo para derivar
a los pacientes al hospital más cercano. La trombocitopenia y el índice
hematocrito elevado en un paciente son indicadores de internación.
Los pacientes con choque deberán ser hospitalizados en UTI y ser
puestos al cuidado de personal especializado para el efecto.
En la epidemia de Cuba en 1981 que fue la más grande registrada, la
incidencia de pacientes graves que requieren hospitalización fue de 1 caso
por 100 infecciones de dengue, esto deberá tenerse en cuenta para
programar la cantidad de camas que serán necesarias.
9.4. SISTEMAS DE VIGILANCIA ADAPTADOS A LA SITUACIÓN DE LA
ENFERMEDAD.
De acuerdo a la situación epidemiológica de Bolivia, donde hay evidencia
de altas tasas de infestación por Aedes Aegypti pero no existe evidencia
de casos de dengue, la población está en riesgo de una epidemia. Por lo
tanto, la vigilancia deberá estar enfocada a la búsqueda de conglomerados
que sufran enfermedad febril inespecífica o un síndrome vírico, mediante
un sistema de “alerta de fiebre”, que se refiere a la notificación semanal del
número total de pacientes febriles, con temperatura igual o mayor a 38º C;
esta notificación será realizada en las áreas donde existe altos índices de
infestación por Aedes Aegypti. Este tipo de análisis de datos,
acompañado de los resultados laboratoriales (vigilancia serológica),
ayudaran al reconocimiento y a la confirmación temprana de posibles
casos de dengue.
Es muy importante utilizar los índices ya establecidos para determinar el
grado de densidad de las poblaciones de Aedes Aegypti; como el
95
mosquito tiene una autonomía de vuelo relativamente corta (50 – 100
mts.), es necesario un numero grande de capturas para lograr una
monitorización precisa de las de riesgo; como esto normalmente no puede
hacerse, una mejor alternativa siempre será la monitorización de las áreas
de alto riesgo ya conocidas; es importante dar prioridad en las áreas donde
han sido hechas las actividades de control, a fin de avalar su eficacia y
tomar medidas apropiadas. En las áreas con alta densidad poblacional,
con muchas personas dentro del radio de vuelo del vector, estas podrán
estar expuestas a transmisión, aun cuando el índice predial sea bajo.
Es importante señalar, que la prevención de la enfermedad deberá estar
basada en la educación sanitaria y en una apropiada participación
comunitaria; en todos los casos, excepto ante la presencia de una
epidemia, los larvicidas, deberán ser considerados como una medida
adecuada. Ante todo, se deberá concienciar a la población para evitar que
se conviva con el mosquito vector en los domicilios y peri domicilios, es
decir, a través de una adecuada eliminación de los criaderos potenciales.
La comunidad deberá ser el agente de cambio activo, deberá participar en
todas las acciones de vigilancia y control, eliminando todos los recipientes
que pueden colectar agua (latas, llantas viejas, recipientes de vidrio rotos,
etc.). El agua de los floreros deberá ser cambiada al menos, una vez por
semana o colocar arena mojada en lugar de agua y los recipientes de
almacenamiento de agua deberán ser puestos boca abajo cuando no sean
utilizados; los recipientes que no puedan ser eliminados deberán ser
adecuadamente tapados.
10. MÉTODOS DE CONTROL DE VECTORES:
Para el control de Aedes Aegypti, existen métodos naturalistas que son los
más utilizados en Bolivia. Incluyen la reducción del contacto hombre –
vector mediante el mejoramiento de agua, control de desechos sólidos,
96
modificación de criaderos artificiales y mejor diseño de casas y protección
personal. Una de las claves para el control de vectores urbanos
especialmente el Aedes Aegypti, es la mejora de abastecimiento de agua:
se debe suministrar agua potable en cantidad, calidad y con regularidad
suficiente durante todo el año para evitar el almacenaje en turriles,
tambores y tanques altos, los cuales constituyen criaderos principales del
vector; las actividades para la concienciación de la comunidad al respecto
de la importancia del uso adecuado de los envases de vital importancia
debe ser tomado en cuenta.
El manejo de desechos sólidos no solo protegen la salud pública sino que
también conservan los recursos naturales y evitan el almacenamiento
dentro de las casas de aquellos desechos que son criaderos peligrosos
para el Aedes Aegypti, tales como latas y botellas vacías; se deberá
instruir a la población de la necesidad de perforar todas aquellas latas de
estaño y hojalata que se utilizan antes de ser desechadas, para evitar que
puedan colectar agua donde las hembras del mosquito puedan poner sus
huevos. Otro asunto de suma importancia, son los neumáticos descartados,
los cuales son desechos sólidos de importancia crítica para el control
urbano del Aedes. Nunca faltan llantas desechadas en las áreas urbanas y
estos representan un grave peligro para la salud y seguridad en las
ciudades. Los neumáticos se pueden tratar con insecticida (Abate), sal o
jabón para el control químico de mosquitos inmaduros. El rediseño de las
viviendas en las que no se utilicen materiales que pudieran convertirse en
criaderos potenciales del Aedes Aegypti, tales como cercas y postes
hechos de árboles huecos tales como la caña hueca o el bambú y bloques
de hormigón con perforación si existiesen, deberán ser rellenados con
cemento. Igualmente se deberán evitar las cercas confeccionadas de
botellas rotas, las cuales pueden almacenar el agua de las lluvias. Dentro
de las viviendas, el agua de los floreros deberá ser cambiada diariamente o
reemplazar esta por arena húmeda.
97
CONTROL QUÍMICO DE LOS VECTORES.
Los métodos de aplicación de insecticidas para el control del Aedes
Aegypti son: tratamiento focal, tratamiento perifocal y nebulización
espacial.
Control focal: La aplicación de larvicidas o control “focal” del Aedes Aegypti
generalmente está limitado a los envases de uso domestico que no se
pueden destruir o eliminar de otro modo. Hay tres insecticidas que se
pueden utilizar para tratar el agua potable: a) Temephos o Abate en
gránulos de arena al 1% aplicado con una cuchara alibrada para dar una
dosificación de 1ppm. Se ha observado que esta dosificación es efectiva
guante 8 a 12 semanas. b) Metropeno (Altosid) regulador del crecimiento de
insectos, se usa en briquetas pequeñas y c) BTI (Bacilo Thuringensis H –
14). Todos estos larvicidas tienen una toxicidad muy baja para mamíferos y
el agua potable tratada es inocua para humanos.
Tratamiento perifocal: Los aplicadores manuales a motor se emplean para
aplicación de polvo humectable o formulaciones de concentrado
emulsionable de insecticidas en envases y sus alrededores. La aplicación
se extiende 60 cm. por fuera del envase.
Tratamiento espacial: Consiste en la aplicación de gotitas de insecticida en
el aire para tratar de matar formas adultas; el tamaño de las gotitas deberá
ser de un tamaño adecuado, para que su aspersión sea efectiva. Los
equipos de volumen Ultra bajo producen gota de entre 5 y 27 micrones. Los
métodos de tratamiento espacial son la niebla termal y los aerosoles de
Volumen Ultra Bajo (ULV).
98
Estas aplicaciones se realizan con equipo portátil cuando el área a tratar no
es muy grande o son áreas donde es difícil la introducción de un vehículo;
se utilizan entonces moto mochilas del tipo Fontan u otro tipo y se logra
tratar hasta 80 casas/día (ver anexo Nº 5).
Las aplicaciones en las calles se realizan con generadores de aerosol
montados en vehículos en zonas urbanas o suburbanas. De estas manera,
un vehículo puede cubrir hasta 80ha/día (ver anexo). Es importante calibrar
el equipo y regular el vehículo y el ancho de la banda de aspersión para
determinar la cobertura obtenida en una sola pasada. La velocidad del
vehículo no deberá sobrepasar los 10 Km/hr y no se deberá aplicar
insecticida cuando la velocidad del aire es mayor a 16 Km/h o cuando la
temperatura ambiental es mayor a 28º C. El mejor momento para su
aplicación es por la mañana, entre las 6:00 y las 8:30 a.m. y en la caída de
la tarde, de 17:00 a 19:30 p.m. Si se siguen todas las indicaciones, se
lograra una aspersión de 305 ml/ha con una tasa de descarga de 127
ml/min.
Aplicación Aérea: La aplicación aérea se emplea cuando hay que tratar un
área muy extensa en poco tiempo y este método está reservado
EXCLUSIVAMENTE para las situaciones de emergencia ya que, si bien es
muy efectivo, también es muy caro. Los insecticidas que se pueden aplicar
por avión en forma de volumen ultra bajo son el malathión, fenmitrothión,
maled, pirifos, pirifosmetilo, resmetina, cipermetrina, lambadacialotrina y
deltrametrina. Se recomienda una formulación de ULV de malathión a razón
de 220 – 440 ml/ha.
10.1. CONTROL EN CASOS DE EMERGENCIA.
El género Aedes incluye varias especies de importancia médica: en
nuestro país, el Aedes Aegypti es el vector de la fiebre amarilla urbana y
99
dengue; se ha comprobado la presencia de Aedes albopictus en la
localidad de Cotoca, Santa Cruz, sin embargo, no existen evidencias de
que este vector pueda ser también transmisor del dengue en Bolivia.
El mosquito se encuentra distribuido en gran parte del mundo, es muy
susceptible a las temperaturas extremas y no vive bien en climas secos.
Los hábitats típicos de las larvas son los recipientes de agua clara, llantas
usadas de autos, floreros, recipientes de estaño, cisternas y ramas de los
árboles. Se trata pues de un mosquito domestico.
Ciclo Vital:
La hembra adulta deposita sus huevos en recipientes, especialmente
aquellos de coloración oscura con abertura ancha. Las primeras horas
después de haber sido puestos, los huevos necesitan una gran humedad
para desarrollarse; si la desecación ocurre en este momento, las larvas
mueren. Luego de los primeros días, las larvas intactas se desarrollan
completamente y pueden resistir largos periodos de sequedad; las larvas
desarrollan a pupas cinco días después de haber estado en condiciones
óptimas. El ciclo completo dura diez días.
Comportamiento del Mosquito:
El Aedes Aegypti es altamente antropofilico, es decir, vive de la sangre de
los humanos; normalmente, se alimentan con preferencia a tempranas
horas de la mañana y al atardecer, aunque puede hacerlo durante todo el
día; la hembra puede picar varias veces durante su ciclo de vida, por lo
que si se infecta tempranamente con el virus, puede transmitirlo a muchas
otras personas en picaduras subsecuentes. Los mosquitos adultos no se
dispersan ampliamente por si mismos ya que el vuelo del Aedes Aegypti
es corto; las infecciones por Aedes Aegypti a larga distancia se propagan,
100
ya sea por el movimiento de humanos infectados, o por el desplazamiento
del vector en aviones, barcos o movilidades; a pesar de ser voladores muy
perezosos, se ha demostrado su alto movimiento en el peri domicilio, razón
que los convierte en eficientes vectores de enfermedades.
La transmisión del virus ocurre preferentemente en climas húmedos y
calientes, lo que le permite al mosquito vivir mejor. A una temperatura de
30º C el virus del dengue requiere 8 a 10 días para completar su ciclo vital
en el mosquito, mientras que a 25º C requiere de 25 días.
La vigilancia entomológica se utiliza para determinar cambios en la
distribución geográfica del vector, para obtener adecuados índices de
infestación del mismo y para determinar si el mosquito se ha extendido a
otras áreas donde no existía, en cuyo caso se deberán establecer medidas
de control inmediato para evitar la presencia de posibles brotes de dengue.
La vigilancia comprende el monitoreo, tanto de las poblaciones larvarias
como las adultas del Aedes Aegypti. La selección del tipo de vigilancia
entomológica depende de los objetivos de la vigilancia, de los niveles de
infestación, sin embargo, por razones de practicidad y reproductibilidad, los
métodos de vigilancia más comunes emplean larvas que son tomadas de
los domicilios visitados. Esta vigilancia está sujeta a confirmación
laboratorial del tipo de larvas y se utilizan tres índices para determinar los
índices de infestación por Aedes Aegypti (ver anexo Nº 6).
OVITRAMPAS:
Se trata de un método barato y efectivo para detectar la presencia o no del
Aedes Aegypti y Aedes albopictus cuando los índices de infestación son
bajos y el seguimiento larvario no es adecuado, como por ejemplo, cuando
el índice de Breteau es menor a 5. Es un método especialmente útil para
101
determinar reinfestaciones en áreas donde el mosquito había sido
eliminado, razón por la cual se utiliza especialmente en terminales aéreas
y terrestres. Una de las ovitrampas mas útiles es una llanta colocada a un
metro de altura y llenada con agua limpia, la cual se examina
semanalmente para detectar la presencia o no de Aedes; el porcentaje de
ovitrampas positivas provee el índice más simple de infestación por el
mosquito.
La meta inmediata para el control de emergencia del Aedes Aegypti es
reducir el número de mosquitos infectantes tan rápidamente como sea
posible en el área infectada. El tratamiento espacial por medio de
aspersores portátiles de nieblas en frío o termales, de generadores de
aerosol o nebulizadores montados en vehículos o de generadores
montados en aviones, son métodos que permiten obtener una rápida
cobertura del área y control de las poblaciones de mosquitos adultos.
Aunque las medidas anti-larvarias de rutina no permiten un control
inmediato de los mosquitos adultos, debe señalarse que la mayoría de las
epidemias de dengue duran varias semanas. Si el tratamiento espacial se
emplea a principios de la epidemia retrasando así cierta parte de la
transmisión, esto dará tiempo para aplicar larvicidas y para que surtan
efecto las medidas de reducción de fuentes en la comunidad. En
consecuencia, al mismo tiempo que se inician las operaciones de
tratamiento espacial de emergencia se deben intensificar las medidas de
reducción de fuentes. Durante una epidemia el público es generalmente
muy sensible a los llamados de ayuda para eliminar los hábitats larvales y
para usar aerosoles domésticos para protección personal.
Hubo gran controversia en torno a la eficacia de las aplicaciones de
volumen ultra bajo (VUB) desde vehículos y aviones para el control de
emergencia del dengue.
102
Estudios recientes han reconfirmado que la aplicación de ULV de
malathión a las dosis normales de 220 a 440 ml/ha (3 a 6 oz./acre), logra
una reducción parcial y temporal de las poblaciones de adultos machos y
hembras de Aedes Aegypti. Según las condiciones locales y el número de
ciclos, esta reducción puede ser mínima o sustancial (por ejemplo, de 30 a
90%), pero nunca del 100% y la recuperación total de la población de
vectores generalmente se observa en 1 o 2 semanas.
Es difícil determinar si las medidas de emergencia han tenido algún efecto
en el curso de una epidemia, porque no se sabe lo que habría sucedido si
no hubiese habido una intervención de VUB. No existe ningún ejemplo bien
documentado de interrupción de una epidemia en las Américas. Sin
embargo, cualquier método de control que disminuya el número de
mosquitos adultos infectantes, incluso por un breve periodo, debe reducir
la transmisión viral durante este tiempo. (Ver anexos 4 y 5).
103
ANEXOS
ANEXO Nº 1
INSTRUCTIVO PARA LA DETECCIÓN Y NOTIFICACIÓN DE CASOS DE
DENGUE:
1. Llenar la fecha de notificación de sospechosos.
2. Identificar cada caso notificado como sospechoso en su registro
enmarcándolo dentro de un círculo.
3. Toma de muestra de sangre.
Adultos: 10 ml de sangre sin anticoagulante.
Niños: 2 – 5 ml de sangre sin anticoagulante.
La muestra debe ser identificada con: nombre, edad, fecha, procedencia del
paciente, centro médico.
4. Debe ser conservada en refrigerador (no en congeladores), o en el lugar mas
frío del local hasta el envío al laboratorio de referencia nacional (CENETROP)
Depto. Virología.
5. La muestra deberá ir correctamente rotulada.
104
ANEXO Nº 2
SECRETARIA NACIONAL DE SALUD
DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE ENFERMEDADES Y RIESGOS
FICHA CLÍNICA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS DE DENGUE1. LUGAR DE NOTIFICACIÓN DEL CASO2. FECHA DE NOTIFICACIÓN DEL CASO3. NOMBRE DEL PACIENTE4. SEXO (M) (F)5. EDAD..................................................................................................................................6. DIRECCIÓN ACTUAL .........................................................................................................7. PROCEDENCIA .................................................................................................................8. TIEMPO DE PERMANENCIA EN ÁREA INFESTADA ........................................................9. ESPECIFIQUE UN DETALLE PARA UBICAR LA VIVIENDA...............................................10. FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS .....................................................................................11. LUGAR DE INICIO DE LA ENFERMEDAD..........................................................................12. DONDE CONSULTO? CSH( ) P.M. ( ) P.S. ( ) PRIVADO ( )13. FUE HOSPITALIZADO? SI ( ) NO ( )14. SI LO FUE ESPECIFICAR ESTABLECIMIENTO .................................................................15. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE: RESTABLECIDO ( ) FALLECIDO ( ) AUN
ENFERMO ( )16. EN CASO DE FALLECIMIENTO ESPECIFIQUE LA FECHA Y EL LUGAR ..........................17. DATOS CLÍNICOS:
FIEBRE SI NOVARIACION DEL GUSTO SI NOCEFALEA SI NONAUSEAS SI NODOLOR OSTEOMUSCULAR SI NOVOMITO SI NODECAIMIENTO SI NOEQUIMOSIS SI NOERUPCION SI NOPETEQUIAS SI NOPRURITO SI NOHEMORRAGIAS SI NO
ANTECEDENTES:ESTUVO EN CONTACTO CON OTROS ENFERMOS? SI ( ) NO ( )FUE PICADO POR ALGUN MOSQUITO? SI ( ) NO ( ) NO SABE ( )
18. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA19. LABORATORIO:
SE TOMO MUESTRA DE SANGRE? SI ( ) NO ( )SE ENVIO AL LABORATORIO? SI ( ) NO ( )
RESULTADOS DE LABORATORIONOTA: Adjunte informe de laboratorio
20. NOMBRE Y FIRMA DEL INVESTIGADOR ..........................................................................21. FECHA DE LA INVESTIGACIÓN.........................................................................................22. COMENTARIOS.................................................................................................................
105
ANEXO Nº 3
INSTRUCTIVO PARA LLENADO DE LA FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOSOSDE DENGUE/DENGUE HEMORRÁGICO
1. LUGAR DE NOTIFICACIÓN: Es importante en este acápite, el lugar exacto desde donde llego lanotificación del caso, es decir su ubicación geográfica; esto con fines de establecer si se trata deun sitio infestado que se conoce o un sitio de nueva infestación.
2. FECHA: Cuanto más precisa sea la fecha de notificación, mejor orientado el diagnostico clínico.
3. NOMBRE DEL PACIENTE
4. SEXO
5. EDAD
Estas variables nos permitirán tener adecuados datos estadísticos para, en caso de una epidemiasaber en que grupo etario se nos presentan los casos.
6. DIRECCIÓN ACTUAL: Aquí debemos consignar la dirección del paciente en el momento denotificación del caso para fines de seguimiento, ya que el paciente puede venir de otro país ytener en Bolivia una dirección temporal o viceversa.
7. PROCEDENCIA: Esta variable también sirve para determinar si el caso es nativo o es importadoy donde fue que el paciente se infecto.
8. TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL ÁREA INFESTADA: Para averiguar si estuvo suficientetiempo en contacto con el vector.
9. ESPECIFIQUE UN DETALLE PARA UBICAR LA VIVIENDA: Si esta es urbana o rural y si seencuentra cerca de una carretera, río, avenida principal, etc.
10. FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS: Colabora en la realización de un buen diagnostico y sirvepara pronostico de la enfermedad.
11. LUGAR DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS: Nos permite saber igualmente si el caso es importado onativo, ya que el paciente puede ser brasilero pero iniciarse los síntomas en Santa Cruz, porejemplo, esto también nos sirve para tomar precauciones de posibles contagios y diseminaciónde la enfermedad.
12. DONDE CONSULTO: CSH: Centro de salud hospitalPM: Puesto MedicoPS: Puesto de salud (Posta)PRIVADO: Clínica o centro asistencialprivado de donde llega la notificación
13. FUE HOSPITALIZADO: Variable que nos permite determinar si el sistema de vigilancia estáfuncionando y los servicios de salud pueden reconocer los casos que necesitan hospitalización ysi es que llegamos oportunamente a detectar el caso, ya que la mayor parte de las veces elpaciente no se hospitaliza por falta de una adecuada vigilancia que nos permita un adecuadoreconocimiento y seguimiento de la enfermedad.
106
14. SI LO FUE ESPECIFICAR ESTABLECIMIENTO: Permitirá establecer si son los Servicios deSalud o los establecimientos privados quienes captan mayor cantidad de pacientes; esto nosservirá para analizar la capacidad de cobertura y la calidad de los Servicios de Salud estatalesversus los privados.
15. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE: Variable que nos determinara la tasa de ataque y la tasa deletalidad y mortalidad de la posible epidemia.
16. EN CASO DE FALLECIMIENTO ESPECIFIQUE LA FECHA: Para realizar una correlación entreel tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el fallecimiento del paciente.
17. DATOS CLÍNICOS: Diferenciaran los casos de dengue clásico de aquellos que seanhemorrágicos o presenten un síndrome de choque del dengue.
18. ANTECEDENTES: Establece una adecuada manera de seguimiento y permite pesquisar posiblescontagios de manera temprana.
19. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Este acápite permite determinar el grado de conocimientos acercade dengue que posee el personal de los servicios de salud y con cuál de las patologías queconstituyen un diagnostico diferencial es más comúnmente confundida. Deberá ser llenadaANTES DE RECIBIR LOS RESULTADOS LABORATORIALES. También nos orienta acerca de ladispersión del vector.
20. LABORATORIO: Importante para determinar la calidad de la vigilancia serológica de lospacientes sospechosos y para obtener datos de confirmación laboratorial. En todos los casospara todo el País, el Laboratorio de referencia Nacional para Dengue es el CENETROP y sedeberá enviar las muestras conservadas de acuerdo a instructivo al Departamento de Virologia, ala Dra. Beatriz Von Poser.
21. NOMBRE DEL INVESTIGADOR: Sirve para tener una referencia de quien fue el responsable delcaso.
22. FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: No es lo mismo investigar un caso después de fallecido queuno seguido desde el inicio de los síntomas. Sirve además para valorar la calidad de la vigilanciaepidemiológica y para correlacionar el proceso patológico en su conjunto y saber clínicamente, deque tipo de dengue se trata, por ejemplo, el dengue clásico tendrá una resolución benigna ymucho más rápida que un síndrome de choque de dengue con o sin fallecimiento.
23. COMENTARIOS: Acápite para consignar experiencias, dificultades y sugerencias del o de losinvestigadores del caso, con el fin de mejorar el trabajo en todo sentido.
107
ANEXO Nº 4
FRECUENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS NOTIFICADOS EN CASOS DE DENGUE
CONFIRMADOS EN LABORATORIO Y NO CONFIRMADOS EN CUBA, 1981.
SIGNO/SÍNTOMADENGUECLÁSICO
DH CASOS SINCONFIRMAR
Fiebre
Dolor de cabeza
Debilidad general
Vomito
Dolores musculares
Pérdida de apetito
Dolores articulares
Erupción
Dolor abdominal
Manifestaciones hemorrágicas
Dolor retro orbital
++++
++++
+++
++
+++
++
++
++
++
+
+
++++
+++
+++
++
++
+++
++
++
++
++
+
+++
+++
+++
++
++
++
++
++
++
+
+
+ = -25%;
++ = 26 – 50%;
+++ = 51 – 75%;
++++ = 76 – 100%
(Adaptado de Guzmán al. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine &
Higiene (1984) 78, 235 – 238).
108
ANEXO Nº 5
BASES DE CÁLCULO PARA LA PROGRAMACIÓN DE OPERACIONES
ANTI – AEDES AEGYPTI:
Es difícil establecer parámetros generales que sirvan de base para el planeamiento
de operaciones, debido a los elementos de los que se dispone, los hábitos de la
población, los tipos de casas, de criaderos, etc., que pueden variar enormemente.
También puede constituirse una diferencia significativa el hecho de que se está
programando una operación por primera vez en un área recientemente infestada o
en un área donde ya hubo campañas de recolección de inservibles y motivación de la
población para que coopere con las actividades de la campaña.
Tratándose de áreas nuevas recién infestadas, lo más conveniente es realizar un
programa piloto en uno o dos barrios, con el fin de obtener información que permita
programar actividades operativas sobre bases firmes.
Recordamos que los criaderos más comunes del mosquito Aedes Aegypti son:
Barriles y/o turriles grandes que son utilizados en el almacenaje de agua en
lugares de escasez.
Tanques de almacenaje de agua que se encuentran en altura y que no tienen
tapa.
Cámaras y canales de drenaje de agua de lluvia.
Cualquier recipiente que no sea desechable y que sea utilizado para el
almacenaje de agua y que no posea tapa.
Llantas que por alguna razón no puedan ser desechadas.
109
TIPO DE ACTIVIDAD:
A continuación se presentan algunas cifras que se emplean como base de cálculo
para programar operaciones de rutina que en varios países han sido de utilidad y
también en Bolivia; sin embargo, solo la experiencia directa permitirá en cada caso
particular, obtener sus cifras propias.
1. Tratamiento Focal:
1.a T. focal con eliminación de huevos por cepillado o mojado: 30/casas/h/día
1.b T. focal con eliminación de huevos por cepillado o mojado más
Destrucción de depósitos inservibles: 20/casas/h/día
1.c T. focal con eliminación de huevos mas destrucción de depósitos
Inservibles más perifocal: 15/casas/h/día
1. d Promedio Temephos (Abate)/casa 60 g.
2. Tratamiento Perifocal:
2. a T. perifocal solo: 25/casas/h/día
2. b T. perifocal más focal más destrucción de inservibles: 20/casas/h/día
2. c T. perifocal mas focal mas destrucción de depósitos inservibles 15/casas/h/día
2. d Promedio grs. Polvo humectable por casa (malathión 2 grs./mt2): 100 grs./casa
110
ANEXO Nº 6
FORMULAS PARA LA PREPARACIÓN DE SOLUCIONES CON LOS INSECTICIDAS UTILIZADOS
EN EL CONTROL DEL AEDES AEGYPTI:
En la formulación de insecticidas se emplean las formulas llamadas “peso para peso” o “peso para
volumen”. Solamente se incluye la densidad del solvente en la formula si la diferencia con aquella del
agua es notoria. Se da entrada a todas las cantidades solamente en litros o kilogramos. No se calcula
la cantidad del solvente ni aditivos.
CALCULO DE LA CANTIDAD DE CONCENTRADO NECESARIA PARA PREPARAR UNA
SOLUCIÓN:
La formula general para la preparación de soluciones concentradas y diluidas es la siguiente: (Sirve
igualmente para concentrado emulsionable y para suspensiones):
CANTIDAD DE CONCENTRADO = Total de Lts. X % final
% inicial del concentrado
Para preparar una solución se coloca el insecticida concentrado ya medido o pesado si es sólido, en el
tanque de mezcla. Se agrega el aditivo o codisolvente si lo hay. A seguir, se añade aproximadamente
la mitad del solvente y se agita vigorosamente. Se agrega mas solvente hasta alcanzar la marca que
corresponde al volumen total que se desee preparar y se continúa agitando hasta la disolución total.
EJEMPLO: Se desea preparar 120 Lts. De solución concentrada de malathión al 30% empleando
Malathión grado técnico (GT) 96% y aceite vegetal como solvente. ¿Que cantidad de malathión
concentrado se requiere?
CANTIDAD DE CONCENTRADO = 120 Lts. X 30% = 37,5 Lts.96%
FORMULA PARA DETERMINAR LA CONCENTRACION FINAL DE UNA SOLUCION:
% FINAL DE LA SOLUCIÓN = Lts. Concentrado X % inicialTotal de Lts. a prepararse
EJEMPLO: En un tanque de mezcla se coloco 50 ml. De Temephos CE-20 (205) en una probeta y se
completa agua hasta un litro. ¿A que concentración final quedo la emulsión?
111
% FINAL = 0.050 Lts. X 20% = 0.251
PREPARACIÓN DE SOLUCIONES PARA LA NEBULIZACIÓN TÉRMICA:
Se emplea la misma fórmula anterior, pero se agrega un elemento que representa la densidad o peso
especifico del solvente (peso de un litro). El aceite diesel Nº 2 (gasoil, diesel-oil, ACPM, petróleo, etc.),
tiene una densidad de 0.86.
Para la preparación de las soluciones para nebulización térmica debe agregarse frecuentemente un
codisolvente que refuerce la acción del diesel que es un solvente cuyo poder de disolución no pasa
del 4.5%. Para averiguar si se necesita codisolvente, debe experimentarse previamente en una
probeta, dejando reposar por 24 horas si se está trabajando con órgano fosforados de grado técnico.
Las soluciones concentradas como el fenitrotión L-50 o malathión 57% no necesitan codisolvente.
EJEMPLO: Preparar 200 Lts. de solución diluida al 5% para la nebulización térmica a partir de
malathión GT-96, empleando aceite diesel como solvente.
CANTIDAD DE MALATHION GT = 200Lts. x 5% x 0.86 = 9 Lts.
96%
PROCEDIMIENTO:
Colocar en el tanque la mezcla de 9 Lts.; agregar 4 Lts. de alcohol isopropílico (codisolvente) y agitar.
(En las pruebas de probeta se encontró necesario agregar aproximadamente 2% de codisolvente).
Agregar aproximadamente ¾ partes del aceite diesel y continuar agitando. Completar todo el solvente,
sin medirlo, hasta llegar a la marca de 200 Lts. en el tanque de mezcla y continuar agitando por 5
minutos más.
EMULSIONES:
La emulsión es un medio heterogéneo, bifásico, inestable constituido por la dispersión de un líquido en
otro líquido en forma de gotitas muy finas, en el cual es insoluble, para obtener un conjunto
temporalmente estable que permita una aplicación uniforme.
112
En la formulación de insecticidas que se emplean en Salud Publica para las aplicaciones residuales,
se consigue una emulsión mezclando un concentrado emulsionable (sustancia oleosa, fase dispersa)
con una mayor cantidad de agua (sustancia acuosa, fase continua).
El insecticida no se mezcla con el agua, pero cuando en el momento de la aplicación se fracciona,
cada gotita contiene los tres elementos que constituyen una emulsión: sustancia oleosa, agente
emulsificante y agua. Estos tres elementos se mantienen unidos debido a que el agente emulsificante
tiene la propiedad de asociarse al mismo tiempo con los otros dos elementos para formar partículas
de tamaño coloidal. La unión es posible debido a que el elemento emulsificante posee una acción
hidrófila (que tiene afinidad por el agua) formada por una cadena hidrocarbonada y otra oleofina (con
afinidad por el aceite) constituida por un grupo polar cargado eléctricamente.
113
ANEXO Nº 7
ÍNDICES PARA DETERMINAR EL GRADO DE INFESTACIÓN POR
AEDES AEGYPTI:
Los índices larvarios a utilizarse serán:
Índice de Vivienda: (valor aceptable menos de 4)
Nº de casas infestadas____________________________ X 100
Nº de casas inspeccionadas
Índice de recipientes: (valor aceptable menos de 3)
Nº de recipientes infestados
___________________________________ X 100
Nº de recipientes examinados con agua
Índice de Breteau: (valor aceptable menos de 5)
Nº de recipientes infestados
__________________________________ X 100
Nº de viviendas inspeccionadas
114
ANEXO Nº 6
FORMULAS PARA LA PREPARACIÓN DE SOLUCIONES CON LOS
INSECTICIDAS UTILIZADOS EN EL CONTROL DEL AEDES AEGYPTI:
En la formulación de insecticidas se emplean las formulas llamadas “peso para peso”
o “peso para volumen”. Solamente se incluye la densidad del solvente en la formula
si la diferencia con aquella del agua es notoria. Se da entrada a todas las cantidades
solamente en litros o kilogramos. No se calcula la cantidad del solvente ni aditivos.
CALCULO DE LA CANTIDAD DE CONCENTRADO NECESARIA PARA
PREPARAR UNA SOLUCIÓN:
La formula general para la preparación de soluciones concentradas y diluidas es la
siguiente: (Sirve igualmente para concentrado emulsionable y para suspensiones):
CANTIDAD DE CONCENTRADO = Total de Lts. X % final% inicial del concentrado
Para preparar una solución se coloca el insecticida concentrado ya medido o pesado
si es sólido, en el tanque de mezcla. Se agrega el aditivo o codisolvente si lo hay. A
seguir, se añade aproximadamente la mitad del solvente y se agita vigorosamente.
Se agrega mas solvente hasta alcanzar la marca que corresponde al volumen total
que se desee preparar y se continúa agitando hasta la disolución total.
EJEMPLO: Se desea preparar 120 Lts. De solución concentrada de malathión al 30%
empleando Malathión grado técnico (GT) 96% y aceite vegetal como solvente. ¿Que
cantidad de malathión concentrado se requiere?
CANTIDAD DE CONCENTRADO = 120 Lts. X 30% = 37,5 Lts.96%
115
FORMULA PARA DETERMINAR LA CONCENTRACIÓN FINAL DE UNA
SOLUCIÓN:
% FINAL DE LA SOLUCIÓN = Lts. Concentrado X % inicialTotal de Lts. a prepararse
EJEMPLO: En un tanque de mezcla se coloco 50 ml. De Temephos CE-20 (205) en
una probeta y se completa agua hasta un litro. ¿A que concentración final quedo la
emulsión?
% FINAL = 0.050 Lts. X 20% = 0.251
PREPARACIÓN DE SOLUCIONES PARA LA NEBULIZACIÓN TÉRMICA:
Se emplea la misma fórmula anterior, pero se agrega un elemento que representa la
densidad o peso especifico del solvente (peso de un litro). El aceite diesel Nº 2
(gasoil, diesel-oil, ACPM, petróleo, etc.), tiene una densidad de 0.86.
Para la preparación de las soluciones para nebulización térmica debe agregarse
frecuentemente un codisolvente que refuerce la acción del diesel que es un solvente
cuyo poder de disolución no pasa del 4.5%. Para averiguar si se necesita
codisolvente, debe experimentarse previamente en una probeta, dejando reposar por
24 horas si se está trabajando con órgano fosforados de grado técnico. Las
soluciones concentradas como el fenitrotión L-50 o malathión 57% no necesitan
codisolvente.
EJEMPLO: Preparar 200 Lts. de solución diluida al 5% para la nebulización térmica a
partir de malathión GT-96, empleando aceite diesel como solvente.
CANTIDAD DE MALATHION GT = 200Lts. x 5% x 0.86 = 9 Lts.96%
116
PROCEDIMIENTO:
Colocar en el tanque la mezcla de 9 Lts.; agregar 4 Lts. de alcohol isopropílico
(codisolvente) y agitar. (En las pruebas de probeta se encontró necesario agregar
aproximadamente 2% de codisolvente). Agregar aproximadamente ¾ partes del
aceite diesel y continuar agitando. Completar todo el solvente, sin medirlo, hasta
llegar a la marca de 200 Lts. en el tanque de mezcla y continuar agitando por 5
minutos más.
EMULSIONES:
La emulsión es un medio heterogéneo, bifásico, inestable constituido por la
dispersión de un líquido en otro líquido en forma de gotitas muy finas, en el cual es
insoluble, para obtener un conjunto temporalmente estable que permita una
aplicación uniforme.
En la formulación de insecticidas que se emplean en Salud Publica para las
aplicaciones residuales, se consigue una emulsión mezclando un concentrado
emulsionable (sustancia oleosa, fase dispersa) con una mayor cantidad de agua
(sustancia acuosa, fase continua).
El insecticida no se mezcla con el agua, pero cuando en el momento de la aplicación
se fracciona, cada gotita contiene los tres elementos que constituyen una emulsión:
sustancia oleosa, agente emulsificante y agua. Estos tres elementos se mantienen
unidos debido a que el agente emulsificante tiene la propiedad de asociarse al mismo
tiempo con los otros dos elementos para formar partículas de tamaño coloidal. La
unión es posible debido a que el elemento emulsificante posee una acción hidrófila
(que tiene afinidad por el agua) formada por una cadena hidrocarbonada y otra
oleofina (con afinidad por el aceite) constituida por un grupo polar cargado
eléctricamente.
117
ANEXO Nº 7
ÍNDICES PARA DETERMINAR EL GRADO DE INFESTACIÓN POR
AEDES AEGYPTI:
Los índices larvarios a utilizarse serán:
Índice de Vivienda: (valor aceptable menos de 4)
Nº de casas infestadas____________________________ X 100
Nº de casas inspeccionadas
Índice de recipientes: (valor aceptable menos de 3)
Nº de recipientes infestados___________________________________ X 100
Nº de recipientes examinados con agua
Índice de Breteau: (valor aceptable menos de 5)
Nº de recipientes infestados__________________________________ X 100
Nº de viviendas inspeccionadas
118
Flujograma de la clasificación de pacientes durante epidemias de DH
(Adaptado de Dengue an Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas:
Guidelines for Prevention and Control, OPS/OMS 1994).
Grupo A:
Casos presuntivos de Dengue
Búsqueda de prueba de
torniquete positiva
Vigilancia de signos
de alarma
Presencia de
hemorragia o
test positivo
Negativo Ausente Presente
Tratamiento
Ambulatorio
GRUPO B:
CASO
PRESUNTIVO
DE DH
GRADO I – I
Hematocrito alto para
edad y sexo y plaquetas
< 100.000 mm3
Presente
Hospitalización
para terapia de
rehidratación I.V.
y monitoreo
cuidadoso
considerar UTI
ChoqueObservación
signos de alarma
UTIAusente
Hospitalización en
unidad de
rehidratación oral
119
120
121
122
123
PROPUESTA
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTESSERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUDDEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICACochabamba – Bolivia
FECHA DE RESULTADO: ___/___/___ POSITIVO NEGATIVO
FICHA EPIDEMIOLÓGICA DE SOSPECHA DE DENGUE
I.- IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Departamento _____________________ Nº CASO: Servicio _____________
Provincia _____________________ Red ___________________ Gerencia ____________
Municipio _____________________ Área ___________________ SEDES _____________
Localidad _____________________ Establecimiento de salud _____________________________________________
Fuente de Notificación: A. Publico B. Privado C. Seguro Social D. ONG E. Otros_________________________
II.- DATOS DEL PACIENTE
Nombre ____________________________________________________ Edad ___________ Sexo.- M F
Domicilio Actual (localidad, Sector o Barrio) _____________________________________ Urbano Rural (croquis al reverso)
Prof. ú ocupación ____________________________
Fecha de inicio de Síntomas ___/___/___ Fecha de Notificación ___/___/___ Semana # ____________
DATOS CLÍNICOS
Fiebre Si No Nauseas Si No
Cefalea Si No Vómitos Si No
Dolor osteomuscular Si No Equimosis Si No
Dolor retroocular Si No Petequias Si No
Erupción Si No Hemorragias Si No
Prurito Si No Torniquete + --
Variación del gusto Si No
Hospitalización de ___/___/___ a ___/___/___ Defunción ___/___/___
Referencia a ____________________________________ Fecha ___/___/___
Comentarios Clínicos: ____________________________________________________________________________________
III.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
- 6 días antes de enfermar, estuvo en: ________________________________________________________________
- Estuvo en contacto con otros enfermos similares? Si No Desc.
- Hubo algún caso confirmado en su domicilio o zona? Si No Desc.
- Tiempo de permanencia en área infestada: ____________________________________________________________
IV.- DATOS DE LABORATORIO
Fecha de toma de muestra de sangre ___/___/___
Fecha de envío a laboratorio ___/___/___
V.- CLASIFICACIÓN FINAL CONFIRMADO por: - Laboratorio
- Nexo epidemiológico
DESCARTADO por: - Laboratorio
VI.- INVESTIGACIÓN REALIZADA POR:
Nombre y Firma __________________________________________________________Cargo __________________________
Comentarios Generales____________________________________________________________________________________
INSTRUCTIVO DE LLENADO AL REVERSO
VigEpi./ReEdit./MagriMedrano:12/08
124
INSTRUCTIVO DE LLENADO:
Caso sospechoso: fiebre + 2 o más síntomas
Caso Confirmado: lo anterior mas laboratorio (+) o nexo epidemiológico.
Dengue hemorrágico: fiebre, hemorragia, torniquete (+), plaquetopenia, hematocrito elevado 20% o más.
Todas las casillas deben ser llenadas con letra legible y en su totalidad. Cuanto más precisos los datos más fácil y
rápido se llegara a un posible diagnostico.
El resultado y su fecha deberán ser llenados por SEDES y Centros de Salud una vez que CENETROP envíe los resultados.
Llenar identificación del establecimiento según centro que realiza la atención. El numero de caso según instancia que
corresponda y por orden numérica ascendente y año en curso (ej. 01/08). En la fuente de notificación realizar el encerrado de la
casilla correspondiente.
Los datos del paciente deben ser llenados completamente. El área corresponde a la procedencia del paciente. Urbana:
población con más de 1000 habitantes. Rural: población con menos de 1000 habitantes.
Los datos clínicos encerrar con un círculo según respuesta del paciente, no dejar casilla en blanco.
La semana epidemiológica corresponde a la fecha de inicio de síntomas y debe ser calculada en base al calendario
epidemiológico.
La conducta clínica deberá contar con los datos y fecha correspondientes.
Realizar comentario clínico según criterio profesional.
Llenado correcto y preciso de antecedentes epidemiológicos.
La toma de muestra debe realizarse a partir del sexto día de inicio de síntomas anotando la fecha precisa en la casilla. Envío a
laboratorio debe ser llenado por el responsable del envío en SEDES.
La clasificación debe ser llenada por SEDES y Centros de salud una vez que CENETROP envíe los resultados.
La investigación debe ser realizada y firmada por el médico responsable de la atención.
Comentarios epidemiológicos que el caso amerite.
El croquis debe ser dibujado tomando en cuenta puntos cardinales y mínimo 3 puntos referenciales (plaza, iglesias, colegios,
mercados, ríos, carreteras, terminal de buses, etc.) además del barrio, calle y número de casa, lote o chaco del paciente.
DIBUJO DEL CROQUIS
N
125
ÍNDICE DE INFESTACIÓN DENGUE
RED DE SERVICIOS SALUD IVIRGARZAMA
MUNICIPIOLOCALIDADESINTERVENIDAS
CASASEXISTENTES
CASASAVALUADAS
CASASPOSITIVAS
ÍNDICEINFESTACION
CHIMORE CHIMORE 897 311 164 53%
PTO.VILLARROEL IVIRGAZAMA 1245 1245 131 11%
PTO.VILLARROEL PTO.
VILLARROEL
298 105 25 24%
ENTRE RÍOS ENTRE RÍOS 1095 355 130 37%
ENTRE RÍOS BULO BULO 655 196 66 34%
ENTRE RÍOS MANCO
KAPAC
500 168 48 29%
PTO.VILLARROEL VALLE SACTA 303 101 45 45%
MUNICIPIOS LOCALIDADES 7457 3331 981 4,42
TOTAL 8 4.993 2.481 609 2.33
Gestión 2006
![[propuesta del curso de ingreso 2018] - UNSEfhu.unse.edu.ar/documentos/ingreso/PROPUESTA... · Ingreso 2017, en virtud de los óptimos resultados obtenidos, la misma se mostró complacida](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5f0f5f947e708231d443d6b8/propuesta-del-curso-de-ingreso-2018-ingreso-2017-en-virtud-de-los-ptimos.jpg)
