SURAT KETERANGAN SEHAT

Laboratorium Balai Besar Penelitian dan Pengembangan

Vektor dan Reservoir Penyakit

Jl. Hasanudin No. 123, PO BOX 200

Salatiga, Jawa Tengah 50721

Telp. (0298) 327096; 312107 Fax. (0298) 322604; 312107

e-mail : b2p2vrp@litbang.depkes.go.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini . sebagai dokter poliklinik B2P2VRP, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa kesehatan :

Nama:

Jenis Kelamin:

Alamat:

Keadaan Kesehatannya: SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk: Menjadi probandus uji repellen

Salatiga,

.No. Formulir : 88A-FSKS