CIRKULACIJA

KARDIOVASKULARNI SISTEM

Prof. dr Miroslava Pjević

KARDIOVASKULARNI SISTEM

• SRCE

• KRVNI SUDOVI (arterije, vene, kapilari)

• KRVNI VOLUMEN (plazma, ćelijski elementi

krvi)

Funkcija: obezbeđuje dovod O2 i

hranljivih materija ćelijama i odvod CO2

i produkata metabolizma iz ćelija

SRCE KAO PUMPA

• DESNA KOMORA dobija sistemsku vensku krv

iz v. cava sup i inf.

(DEOKSIGENIRANA krv)

i pumpa je u plućnu

cirkulaciju (a. pulmonalis)

• LEVA KOMORA dobija plućnu vensku krv iz

v.v. pulmonales

(OKSIGENIRANA krv) i

pumpa je u sistemsku

cirkulaciju (aorta)

OSNOVNE FUNKCIONE

DETERMINANTE SRCA KAO PUMPE

• Udarni (sistolni) volumen srca (SV)

(MV/SF) x 1000

(60 -130 ml/udar)

• Minutni volumen srca (MV)

MV = SV x SF

(4 - 6 l/min)

• Srčani indeks (SI)

CI = MV / telesna površina

(2 - 5 l/min/m2)

• Ejekciona frakcija (EF)

(0,67 0,08) (%)

NORM: 60% ≥

a.pulmonalis

vv. pulmonales

v.cava sup

aorta

DK LK

AUTONOMNA KONTROLA SIMPATIČKI RECEPTORI (srce i vaskularni sistem)

Vazokonstrikcija Vazokonstrikcija Hronotropno

Inotropno

Inotropno

Dilatacija

bronhija

LEKOVI: Vazoaktivni i inotropni

NORMALAN VOLUMEN KRVI

NORMOLEMIJA

• Muškarci VK = 70 ml/kg

• Ţene VK = 60 ml/kg

DEFICIT VOLUMENA KRVI

HIPOVOLEMIJA

Deficit volumena = % gubitka x normalan VK

GUBITAK VOLUMENA KRVI

• Klasa I

Gubitak manji od 15%

(“ortostatska tahikardija”)

• Klasa II

Gubitak 15-30%

(“ortostatska hipotenzija”)

• Klasa III

Gubitak 30-40%

(hipotenzija, tahikardija,

oligurija)

• Klasa IV

Gubitak veći od 40%

(duboka hipotenzija i

kardiovaskularni kolaps,

insuficijencije organa)

DO2

Povećanje inspiratorne

koncentracije O2

Nadoknada cirkulatornog

volumena

Inotropni i vazoaktivni

lekovi

Optimizacija kiseoničkog kapaciteta

PROCENA ADEKVATNOSTI CIRKULACIJE

Sestrinska dijagnoza

Pregled od glave do pete ! Provera vitalnih funkcija !

Vizuelno-manuelno-aparativno:

• NEUROLOŠKI SISTEM - SVESNOST

• RESPIRATORNI SISTEM

• KARDIOCIRKULATORNI SISTEM

• KOŢA (boja, temperatura, turgor)

• URINARNI SISTEM: satna diureza (50 ml/h >)

• GASTROINTESTINALNI SISTEM (procena crevne peristaltike)

• NEUROSENZORNI SISTEM (procena bola)

PROBLEM ?

• SRČANA PUMPA ?

• CIRKULATORNI VOLUMEN ?

• KRVNI SUDOVI ?

(vazokonstrikcija/vazodilatacija)

Autonomna regulacija ( kompenzatorni mehanizmi)!

ODRŢAVANJE CIRKULACIJE

(Sestrinske intervencije)

• Potpora kompenzatornih mehanizama: poloţaj , utopljavanje bolesnika

• Airway odrţavanje/obezbeĎivanje (oksigenoterapija, mehanička ventilacija)

• Venska kanulacija

• Intravenska infuziona terapija (praćenje !)

• Merenje AP, EKG, GAK, pulsna oksimetrija

• Urinarni kateter (satna diureza)

• Nazogastrična sukcija + praćenje peristaltike

VENSKA KANULACIJA

Indikacije

• Intravenska infuzija / transfuzija / lekovi

• Uzimanje uzoraka krvi za odreĎivanje krvne

grupe i laboratorijskih analiza

• Insercija invazivnih monitoring sistema

PERIFERNA VENSKA KANULACIJA

CENTRALNA VENSKA KANULACIJA

INTRAOSEALNA KANULACIJA

Pokušaji venske kanulacije ne treba da odloţi

transport kritično obolelog/povređenog u

bolnicu!

INTRAVASKULARNI AKCES

PERIFERNA VENSKA KANULACIJA

• TIP INTRAVENSKE KANULE (kateter preko igle)

• DIJAMETAR INTRAVENSKE KANULE

odrasli: 14 - 20G

deca: 20 - 24G

• MESTO INSERCIJE:

Vene šake (prednost !!!!!!!)

Vene podlaktice, kubitalne jame, nadlaktice

(V. radialis, V.ulnaris, V. cubitalis, V.basilica, V. cephalica,

V. jugularis ext.

PERIFERNA VENSKA

KANULACIJA

KUBITALNA VENSKA

KANULACIJA

prednost kod:

• Traumatizovanih

• Kardijalnog aresta

KOMPLIKACIJE

PERIFERNE VENSKE KANULACIJE

• Hematom

• Lokalna infiltracija

• Vazdušna embolija

• Tromboza

• Tromboembolija pluća

• Kateter (fragmenti) embolija

• Flebitis i sepsa

CENTRALNA VENSKA

KANULACIJA

Indikacije

• Ako periferna venska kanulacija nije moguća

• Ordiniranje vazoaktivnih / inotropnih lekova

• Merenje centralnog venskog pritiska (CVP)

• Ordiniranje hipertonih rastvora za nutriciju (TPN)

• Hemodijaliza / Plazmafereza

Potreba brze nadoknade volumena (trauma) nije

indikacija za centralnu vensku kanulaciju!!!

TIPOVI CENTRALNIH VENSKIH

KATETERA

• KATETER PREKO IGLE

• KATETER PREKO VODIČA OD ŢICE

(SELDINGER tehnika)

• KATETER KROZ IGLU

CV kateteri duţine 20 cm (60 cm)

CENTRALNI VENSKI PUT

Oprema

• Poloţaj pacijenta (Trendelenburg)

• Sterilni paket i antiseptični rastvori

• Lokalni anestetik (1 % lidokain 5 ml)

• CV kateter

• Brizgalice i igle

• Sterilne gaze i konci za šivenje

• IV kontrastno sredstvo (Rtg grudnog koša)

• Dodatna oprema: CVP manometar, trokraka slavina, infuzija

CENTRALNA VENSKA

KANULACIJA Komplikacije

RANE

• Arterijska punkcija

• Krvarenje

• Pneumotoraks

• Srčane aritmije

• Lezije okolnih nerava

• Lezija ductus thoracicus

• Vazdušna embolija

• Kateter embolija

KASNE

• Venska tromboza

• Kardijalna perforacija i

tamponada

• Hidrotoraks

• Infekcija

VENA JUGULARIS INTERNA

VENA SUBCLAVIA

Punkcija

• Svesni pacijenti

• Pacijenti sa povredom

vratne kičme

INTRAOSEALNI PUT

• Deca i odrasli

• Kada periferna venska

kanulacija traje duţe od 90

sec / tj.nije moguća

• Privremeni intravaskularni

pristup do cirkulatorne

stabilizacije

INTRAOSEALNI PUT

• Kristaloidni rastvori

• Koloidni rastvori

• Krv i produkti krvi

• Rastvori za parenteralnu ishranu

• Lekovi

- Brzina davanja sporija od IV (10 - 40 ml/min)

- Brza resorpcija

PRINCIPI NADOKNADE

VOLUMENA

• Izbor venskog pristupa i dijametra IV kanule

• Izbor vrste infuzionog rastvora

• Izbor volumena infuzionog rastvora

VRSTA INFUZIONOG

RASTVORA

Stalne kontroverze !!!!!!!

Ne postoji konsenzus koji se odnosi na izbor

najpogodnije vrste infuzionog rastvora za inicijalni

tretman (izotonični, hipertonični kristaloidni,

koloidni rastvori)

Nijednom prospektivnom randomizovanom

kliničkom studijom, ocenom preživljavanja, nije

dokazana prednost odreĎene vrste volumenske

nadoknade !

VOLUMEN IINFUZIONOG RASTVORA?

1. Strategija agresivne volumenske resuscitacije (veliki volumen, što ranije, što brže !)

CILJ: brza nadoknada intravaskularnog volumena, vraćanje vitalnih

znakova ţivota, odrţavanje tkivne perfuzije

OPASNOST: povećana hemoragija i mortalitet

2. Strategija ograničene (hipotenzivne) volumenske

resuscitacije (traumatizovani sa potencijalno nekontrolisanom hemoragijom)

OPASNOST: tkivna hipoksija !

INFUZIONA SREDSTVA ZA

NADOKNADU CIRKULATORNOG

VOLUMENA Kristaloidni rastvori

Sintetski koloidni rastvori:

- Ţelatin

- Skrob

- Štirak

Cela krv, preparati krvi, zamenici krvi

Plazma i produkti plazme

PRAVILA NADOKNADE

VOLUMENA

• CELA KRV = 1.0 x Deficit volumena

• KOLOIDI = 1.0 x Deficit volumena

• KRISTALOIDI = 3.0 x Deficit volumena

FIZIOLOŠKA DISTRIBUCIJA VODE U

ČOVEKA (TM=70 kg)

UKUPNA TELESNA TEČNOST

(60% telesne mase)

42 L

INTRACELULARNA EKSTRACELULARNA

TEČNOST TEČNOST

28 L 14 L

EKSTRAVASKULARNA INTRAVASKULARNA

TEČNOST 10,5 L TEČNOST 3,5 L

Rastvori koji sadrţe vodu i elektrolite (slani rastvori)

Natrijum je glavna komponenta ovih rastvora !

Balansirani slani rastvori

Hipertoni slani rastvori

Hipotoni slani rastvori

KRISTALOIDNI ELEKTROLITNI

RASTVORI

BALANSIRANI SLANI RASTVORI

(Ringer laktat)

Izojoničan

Izotoničan

Izohidričan (laktat se u jetri konvertuje u bikarbonat

i deluje puferski)

- Odrţava vodu i elektrolite

- Povećava intravaskularnu tečnost (Pravilo 1:3)

Inicijalni izbor !!!

DISTRIBUCIJA 1000 ml RINGER

LAKTATA

INTRACELULARNA EKSTRACELULARNA

TEČNOST TEČNOST

0 ml 1000 ml

EKSTRAVASKULARNA INTRAVASKULARNA

TEČNOST 750 ml TEČNOST 250 ml

IZOTONIČNI SLANI RASTVOR

(0,9% NaCl) Izotoničan (hipertoničan u odnosu Na)

- Odrţava vodu i elektrolite

- Povećava intravaskularnu tečnost

Veliki volumen: hiperhloremija, metabolijska acidoza

Posebne indikacije:

• kraniocerebralne povrede,

• hipohloremijska metabolijska alkaloza

• hiponatremija i hiperkalijemija

SASTAV KRISTALOIDNIH SLANIH

RASTVORA

Plazma 0,9%

NaCl

Ringer

laktat

Na 141 154 130

Cl 103 154 109

K 4-5 - 4

Ca/Mg 5/2 - 3/0

Pufer Bikarb.

(26)

- Laktat

(28)

pH 7,4 5,7 6,7

Osmol.

(mosm/kg)

289 308 273

INICIJALNA NADOKNADA

CIRKULATORNOG VOLUMENA

Ringer laktat 0,9% NaCl

Oba su prihvatljiva

za inicijalnu volumensku

resuscitaciju

1. izbor: 1. izbor:

Trauma Neurotrauma

5% DEKSTROZA

• Slobodna voda (dekstroza (50g/L) se metaboliše)

• Izotoničan rastvor (zato ne izaziva hemolizu)

• Odrţava vodu

• ObezbeĎuje kalorijski unos

• Neefikasan za nadoknadu cirkulatornog volumena !!

OPREZ:

PRODUKCIJA I AKUMULACIJA MLEČNE

KISELINE U ISHEMIČNIM ORGANIMA

DISTRIBUCIJA 1000 ml 5%

DEKSTROZE

INTRACELULARNA EKSTRACELULARNA

TEČNOST TEČNOST

666 ml 333 ml

EKSTRAVASKULARNA INTRAVASKULARNA

TEČNOST 250 ml TEČNOST 83 ml

HIPERTONI SLANI RASTVORI - RESUSCITACIJA MALIM VOLUMENOM -

Rastvor: 7,5% NaCl

Osmolalnost: 2400 mOsm/kg

Volumen: 4-5 ml/kg

Početak delovanja: 1-2 min.

Trajanje delovanja: 1-2 h

7,5% NaCl / 6%Dextran70 (Hipertoni/Hiperonkotski rastvor)

prolongirano trajanje dejstva

HIPERTONI SLANI RASTVORI

TERAPIJSKI EFEKTI

• Porast osmotskog/onkotskog pritiska

(ekspanzija intravaskularnog volumena)

• Porast AP

• Porast MV srca (inotropni i hronotropni efekat)

• Porast satne diureze

• Porast cerebralnog protoka krvi

• Porast DO2

• Smanjenje SVR (vazodilatatorni efekat)

• Smanjenje ICP

HIPERTONI SLANI RASTVORI POTENCIJALNE OPASNOSTI

• Hipernatremija

• Hiperhloremija

• Hiperhloremijska metabolička acidoza

• Hiperosmolarnost

• Hipokalijemija

• Promene koagulacije i trombocitne agregacije

HIPERTONI SLANI RASTVORI

PRIMENA U PRAKSI

• Inicijalna nadoknada volumena kod

politraumatizovanih sa dominantnom

povredom glave (kraniocerebralna

povreda)

• Paţljiv monitoring pacijenta

SINTETSKI KOLOIDI

Makromolekulske supstance u rastvoru elektrolita

TERAPIJSKI EFEKTI manji volumen, brţe i duţe trajanje dejstva

Pravilo 1:1

• Porast KOP (ekspanzija intravaskularnog volumena)

• Porast AT

• Porast MV srca

• Porast DO2 i VO2

SINTETSKI KOLOIDI

POTENCIJALNI PROBLEMI

• Anafilaktičke reakcije

• Dilucioni problemi:

Faktori koagulacije

Agregacija trombocita

Kiseonički kapacitet krvi

• Renalna oštećenja

6% DEXTRAN 70

Polisaharid (skrob) u rastvoru elektrolita

Manje makromolekule (MT): 70 000

COP (mmHg): sličan plazmi

Terap. volumen: 20 ml/kg/24 h

Trajanje dejstva: 2-3 h

ŢELATINI

Ţelatin (ţivotinjskog porekla) u rastvoru elektrolita

• Haemaccel

• Plasmagel

Manje makromolekule (MT): 35 000

KOP (mmHg): sličan plazmi

Terap. volumen: 10-15 ml/kg

Trajanje dejstva: 2-3 h

ŠTIRAK

Štirak u rastvoru elektrolita Rastvori dostupni u različitim koncentracijama i molekulskim teţinama

• HETASTARCH (HydroxyEthyl Starch, HES,

HESPAN, VOLUVEN, Hetasorb 6%)

6% hetastarch u 0,9% NaCl

• PENTASTARCH

• HEXTEND 6% hetastarch u balans.rastvoru elektrolita/glukoze/laktata

Neznatni koagulacioni efekti!

HETASTARCH (VOLUVEN)

Veće makromolekule (MT): 200 000

KOP (mmHg): 30

Terapijski volumen: 20-25 ml/kg

Trajanje dejstva: oko 24 h

POTENCIJALNE OPASNOSTI Anafilaktičke reakcije Porast serumskih amilaza

Blaga koagulopatija Pruritus (deponovanje u koţi )

Hiperhloremijska metab. acidoza

TRANSFUZIJA KRVI

Nacionalni vodič kliničke prakse

• CELA KRV

• “STANDARDNA” DEPLAZMATISANA

KRV (koncentrovani eritrociti)

• “DOPUNJENA” DEPLAZMATISANA

KRV (resuspendovani eritrociti)

TRANSFUZIJA KRVI

Nacionalni vodič kliničke prakse

Pravilo 1:1

Pravilo 10/30

Liberalna transfuzijska strategija: Hgb 100 gr/L<

Restriktivna transfuzijska strategija: Hgb 70 gr/L <

MASIVNA TRANSFUZIJA

nadoknada ukupnog volumena krvi (70 ml/kg)

tokom 24 h

• Kontrola hemostaze

• Kontrola: Hgb, HE, GAK, elektrolita (K i Ca)

• Ekg ( hipokalcemija, hiperkalijemija)

TRANSFUZIJA ZAMRZNUTE SVEŢE

PLAZME

Indikacije

• Supstitucija faktora koagulacije

• Akutna diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK)

• Poništavanje efekata oralne antikoagulantne terapije

• Deficit vitamina K

TRANSFUZIJA ZAMRZNUTE SVEŢE

PLAZME

Neopravdane indikacije

• Hipovolemija

• Masivna transfuzija

• Nutritivna potpora i proteinski deficit

• Tretman imunodeficijencije

VOLUMENSKA RESUSCITACIJA MONITORING

- Paţljiva opservacija pacijenta

- Hemodinamski monitoring

• Puls

• Krvni pritisak

• Jednočasovna diureza

• SpO2

- Biohemijski monitoring

• Laktati (>4 mmol/l)

• Acido-bazni status (BD >6 mmol/l)

Značajni prediktori morbiditeta i mortaliteta !

VAZOAKTIVNI i INOTROPNI LEKOVI Potentni lekovi

Zahtevi:

INFUZIJA LEKA PREKO CENTRALNE VENE

INVAZIVNO MERENJE KRVNOG PRITISKA

PLUĆNI ARTERIJSKI KATETER

STALNI MEDICINSKI NADZOR

AFINITET SIMPATIKOMIMETIKA ZA RECECEPTORE

alfa beta-1 beta-2 dopamin

Adrenalin ++ +++ ++ 0

Noradrenalin +++ + + 0

Izoprenalin 0 ++ ++ 0

Fenilefrin +++ 0 0 0

Dopamin (ld) 0 ++ ++ +++

Dopamin (hd) ++ ++ ++ ++

Dobutamin + ++ ++ 0

Dopexamin 0 + +++ ++