7_Fluorangigrafia

Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud – Unidad Milpa Alta Sección de Estudios de Posgrado e Investigación Especialidad en Función Visual

Especialidad en Función Visual Página 1

7. Técnicas especiales de información diagnóstica

7.1 Fluorangiografía

Lic. Opt Moisés Valdés Solís

Enero 2010.



HISTORIA

Historia de la retinofluorangiografía.

Los inductores de la angiografía fluoresceínica fueron dos estudiantes de medicina Harold Novotny y

Davis Alvis. Ellos estudiaron qué filtros deberían usar con el fin de obtener la longitud de onda más

adecuada para excitar la fluoresceína y cual filtro era más apropiado para registrar fotográficamente la

longitud de onda que proviene del colorante.

PRINCIPIOS DEL MÉTODO

La fluoresceína es una sustancia luminiscente; cuando es estimulada por determinada longitud de onda,

emite radiaciones en una longitud de onda diferente a la que estimula. La fluoresceína tiene su pico

máximo de emisión en los 520 a 530 nanómetros; esta circula por el plasma principalmente unida a

proteínas. Mientras circula en arteriolas y vénulas, tanto coroideas como retinianas, permanece dentro

de ellas sin atravesar sus paredes, esta condición se cumple cuando los capilares están sanos; la

fluoresceína que sale por los capilares coroideos difunde por el intersticio, atraviesa la membrana de

Bruch a la que tiñe, pero no atraviesa el epitelio pigmentario. La tinción tardía del nervio óptico se

produce a partir de la fluoresceína de la coriocapilaris que lo rodea.

INSTRUMENTAL Y TÉCNICA.

Instrumental.

Flash. Debe de ser de intensidad adecuada para poder impresionar la placa fotográfica a pesar de la

disminución que se produce en la luz a través de los filtros. La fuente de poder debe permitir tomar

fotografías por lo menos cada segundo; este tiempo es en general suficiente para el uso clínico diario.

Luz de iluminación. Es la luz que permite la visualización del fondo de ojo durante el examen. Debe ser

regulable para poder enfocar correctamente en cada caso antes de realizar la fluoresceinografía.

Filtro de excitación y filtro barrera. El filtro excitador debe transmitir la luz entre 465 y 490 nm. El filtro

barrera entre 525 y 530 nm. No deberá existir superposición entre los dos filtros para eliminar la

seudofluoresceina. Otra característica de los filtros es que tengan una buena transmisión de luz, de

manera que la intensidad de la potencia del flash pueda impresionar la película.



Técnica

Preparación del Paciente

Dilatación pupilar, se utilizara midriático de acuerdo al paciente y al caso.

Ayuno mínimo de 8 hrs.

Seguir al pie de la letra indicaciones.

Toma de la retinografía.

Un estudio para ser completo requiere una retinografía en color; es conveniente anotar los resultados del

estudio en una hoja encabezada por fecha, nombre del paciente, médico de cabecera y diagnóstico

presuntivo.

Ubicación del paciente.

Debe de estar sentado cómodamente y el ojo correctamente centrado; contar con un banco regulable

que permita adecuar el asiento a cada paciente.

Centrado del ojo

El ojo debe de estar a la altura de la marca del vástago de la mentonera, apoyar al frente de manera que

traccione la piel para mantener los ojos abiertos.

Regulación del ocular

Se realiza rotando el ocular en sentido horario hacia el lado positivo para relajar la acomodación, y luego

en sentido contrario hasta obtener una visión clara de la retícula doble.

Enfoque.

Se hace fijar al paciente la luz de fijación y se ilumina con el retinógrafo de la pupila hasta obtener sobre

la córnea imágenes nítidas de la luz de iluminación; se mira atreves del ocular hasta obtener una imagen

sin reflejos.

Toma de la retinografía en color.

Una vez colocado el paciente, se realiza la toma de fotografías en la cual se pueda apreciar mácula y

papila principalmente.



Toma de la Retinofluoresceinografía.

Se canaliza la vena inyectando el medio de contraste, el tiempo aproximado es de 5 a 9 segundos brazo-

retina; es donde realmente inicia el estudio, en esta impresiones se consideran los cuatro cuadrantes

retinianos, papila y mácula; mas algunas indicaciones de su médico tratante.

Compilación y efectos colaterales de la administración de la fluoresceína sódica endovenosa.

La fluoresceína sódica es una droga poco tóxica; sin embargo en pocos casos produce shock anafiláctico,

otras complicaciones:

a) Extravasación local de fluoresceína: hay que detener la inyección y prescribir frío local.

b) Nauseas y vomito: son pasajeros, si se conoce este antecedente será conveniente prescribir 25 a 50 mg

de Phenergan vía oral una hora antes del estudio.

c) Lipotimia: se produce por reflejo vagal y pasa rápidamente.

HIPOFLUORESCENCIA.

Es un momento de la secuencia angiográfica como un área o áreas con menor de intensidad de

fluorescencia. Esta dada por el aumento del tiempo en que una zona determinada alcanza la intensidad

de fluoresceína deseada; se divide en 2 grupos:

Hipofluorescencia por falta de llenado: Es producida por una alteración de una zona, se

manifiesta por la ausencia de colorante.

Hipofluorescencia por bloqueo: son áreas hipofluorescentes producidas por presencia de

pigmento.

Ejemplos.



Atrofia papilar

Hipofluorescencia debido a microhemorragias y exudados; complicación de retinopatía

diabética.



HIPERFLUORESCEINA

Se presenta cuando no se ha realizado la inyección de fluoresceína o posteriormente a ella

a) Seudofluorescencia.

Es una fluorescencia falsa, causada por los filtros que no son perfectamente complementarios. Este fenómeno se ve favorecido cuando existen superficies blancas extensas que reflejan intensamente la luz.

Fotografías previas a la inyección de fluoresceína.



b) Autofluorescencia.

Propiedad de algunos tejidos para emitir luz fluorescente al ser estimulados con luz azul sin el uso de fluoresceína. Esto curre en los drussen de papila, por ello es importante realizar fotografías previas al uso de fluoresceína.

Fotografías previas a la inyección de fluoresceína.



ANGIOGRAMA NORMAL

Para poder interpretar una fluorangiografía es necesario referimos a los elementos anatómicos e histológicos y a algunas nociones fisiológicas que serán indispensables para explicar imágenes angiográficos.

SISTEMATIZACIÓN DE LA IRRIGACIÓN OCULAR

El globo ocular y el nervio Óptico son irrigados a través de la arteria oftálmica que, por lo general da origen a dos ramas, un tronco común para la arteria central de La retina (ACR) y para la arteria ciliar medial (ACM) (44 % de los casos), y a otra rama la arteria ciliar lateral (ACL). En el 12 %de los casos la ACR se origina en un tronco común con la ACL. La ACL y la ACM en algunos casos pueden ser dobles.

La arteria central de la retina entra en el nervio óptico; en su trayecto intraneural da ramas centrífugas para la irrigación de aquél.

En la papila óptica se divide en una rama superior y otra inferior que luego darán origen a ramas temporales y nasales. Debido a esta bifurcación es que los primeros sectores en irrigarse son los superiores y los inferiores.

La fluoresceína, que inicialmente ocupa en las arterias la porción central, en u mayor parte se dirige al sector superior y sólo una pequeña parte al sector temporal.

En los casos en los cuales la arteria central se divide primero en temporal y nasal, que son pocos, estas áreas serán irrigadas primero.

Las arterias dependientes de la ACR formarán dos plexos capilares, uno superficial ubicado en la capa de las fibras y otro profundo en la capa nuclear interna.



ANATOMÍA DE LA RETINA

Hemos realizado un esquema histológico en el que representamos la retina, la coroides y la esclera. Sus proporciones han sido variadas con el objeto de mostrar mejor aquellos elementos que guarden una relación con la angiografía.

Retina cerebral

Se extiende desde la limitante interna hasta la capa nuclear interna; ésta es la parte de la retina que contiene los vasos, como hemos visto, en dos plexos, uno superficial y otro profundo. La visualización o no de estos capilares nos servirá corno primer punto de referencia para ubicar en profundidad una hemorragia, un exudado o un tejido neoformado.

Los capilares de la retina son de tipo continuo, no tienen fenestraciones en su pared y presentan membrana basal y endotelio continuo. El endotelio es de 0,2 a 0,3 m de espesor.

Todos estos elementos hacen que, en estado normal, las paredes capilares sean impermeables al pasaje de la fluoresceína, hecho éste de gran importancia, ya que en un gran número de afecciones las paredes vasculares se alteran, volviendo se permeables y provocando edema retiniano.



Retina neuroepitelial.

Es avascular y va desde la plexiforme externa hasta el epitelio pigmentario.

Capa plexiforme externa

Es uno de los sitios donde pueden acumularse fluidos, y éstos lo hacen en espacios quísticos, formando, como veremos más adelante, el edema cistoideo de la retina. También suelen acumularse en la plexiforme externa, exudados profundos lipídicos y hemorragias. Cuando los fluidos se acumulan en las capas más internas, lo hacen en el tejido intersticial, formando el edema no cistoideo de la retina.

Epitelio pigmentario

Juega un papel importante en la angiografía porque:

a) La cantidad de pigmento que posee dificulta o impide la visualización de estructuras fluorescentes que

están detrás de él.

b) Normalmente no permite el de la fluoresceína desde la coriocapilar la retina.

c) Está unido firmemente a la membrana de Bruch y en forma débil a las restantes capas de la retina.

d) En estados patológicos, sufre fenómenos de atrofia e hiperplasia que provocan cambios en las

imágenes angiográficas, aumentando o disminuyendo la visualización de las estructuras que se

encuentran por detrás de él.

En la región macular, especialmente en la fóvea la retina varía considerablemente en su estructura

histológica. Presenta una depresión central, la fovéola, en la cual las fibras de la capa plexiforme externa



ya no corren en forma paralela a la superficie de la retina, sino que se inclinan y se disponen en forma

meridional. Esta disposición nos permitirá luego explicar la forma particular que adquiere el edema

cistoideo en esta zona de la retina. Además, en esta capa plexiforme hay pigmento xantófilo, el epitelio

pigmentario tiene células más grandes y con más contenido en melanina y lipofucsina.

Coroides Está irrigada por las arterias ciliares posteriores que, como hemos visto, son dos, la lateral y la medial. Estas darán origen a las arterias ciliares posteriores cortas y a las arterias ciliares posteriores largas, que pueden ser una o dos.

La arteria ciliar lateral irrigara dos terceras partes de la coroides:

a) Por medio de las arterias ciliares posteriores cortas, desde la papila hasta el ecuador.

b) Por la arteria ciliar posterior larga, la región más periférica.

La arteria ciliar medial irriga una tercera parte de la coroides y, al igual que la arteria ciliar lateral, da

origen a arterias ciliares posteriores cortas para el sector posterior de la coroides, desde la papila hasta el

ecuador, ya la arteria ciliar posterior larga que irriga desde el ecuador hasta la periferia.

Grandes vasos coroideos

Son impermeables al paso de la fluoresceína.

Coriocapilar

Esquema de la irrigación del sector posterior de la coroides. Area punteada, zona irrigada por las arterias ciliares posteriores

cortas, ramas He la arteria ciliar lateral. Area circulada, área macular. ACLP(7), zona que corresponde a la arteria ciliar larga

posterior temporal y ACCP(M), área que corresponde a las arterias ciliares cortas posteriores mediales (según Hayreh).



Está formada por lóbulos de formas geométricas que tienen de 3 a 6 lados y miden entre 500 y 1000 µm

de diámetro.

En el centro de cada uno de estos lóbulos se abre una arteriola precapilar. Dichos lóbulos están rodeados

de una vénula poscapilar algo más gruesa que drena en las venas vorticosas. Entre el capilar central y el

periférico hay capilares radiados que los unen.

Estos lóbulos están dispuestos en forma de mosaicos, con circulación independiente, que se llenan en

tiempos diferentes; esto se evidencia en el angiograma fluoresceínico.

Los capilares de esta membrana tienen un diámetro en el área macular que varía entre 18 y 50 µm; su

diámetro más común es de 20 µm. El endotelio tiene de 0,06 a 0,1 µm de grosor y presenta

fenestraciones de 600 a 800 Å, que le otorgan una gran permeabilidad a la fluoresceína; en

contraposición, los capilares retinianos son impermeables.

Las venas vorticosas drenan toda la corticoides y su número varía entre 5 y 8.

Membrana de Bruch

Normalmente es permeable a la fluoresceína y está firmemente unida al epitelio pigmentario. Esta unión

es la que provoca que los desprendimientos del epitelio pigmentario tengan límites netos y forma de

cúpula, a diferencia de los desprendimiento s del neuroepitelio que tienen límites difusos y son más

aplanados.

Esquema tridimensional de la coroides a, arteriola coroidea; b, venas coroideas; c, lóbulo Coriocapilar d, arteriola precapilar y e, Vénula Pos capilar (según Hayreh).



Esclera

Se caracteriza por teñirse con la fluoresceína, fenómeno que, como veremos más adelante, se hace

evidente en los tiempos tardíos del angiograma.

ANGIOGRAMA NORMAL

Un exhaustivo conocimiento del angiograma fluoresceínico normal y sus variaciones nos proveerá de los

elementos para comenzar el estudio del angiograrna patológico.

La fluoresceína que se ha inyectado en una de las venas del codo llega al corazón, recorre la circulación

menor y luego a través de la aorta, las carótidas y la arteria oftálmica, llega al globo ocular.

Inicialmente, en el angiograma la fluoresceína aparece en los vasos de la coroides, a los que llega por las

arterias ciliares posteriores. Desde la inyección hasta la aparición de la fluoresceína transcurren de 10 a

12 segundos en los jóvenes y hasta 15 o 16 en los adultos. Posteriormente la fluorescencia aparece en las

arterias, venas y, por último, pasa al espacio intercelular de la coroides y la esclera.

De acuerdo con el lugar que va ocupando la fluoresceína, dividiremos el angiograma en los siguientes

tiempos: coroideo, arterial, arteriovenoso, y tardío.

Tiempo coroideo

Comienza con la aparición de la fluorescencia en la coroides, entre 12 y 16 segundos después de la

inyección. Se presenta bruscamente en áreas fluorescentes, difusas, de forma irregular y de textura

granular, que alternan con otras zonas similares en su forma pero no fluorescentes aún (zona rodeada

por flechas).

Estas áreas fluorescentes y no fluorescentes traducen la diferencia en el tiempo de arribo de la

fluoresceína a los lóbulos o segmentaciones vasculares de la coriocapilar irrigadas por cada arteria ciliar

corta posterior. Esta aparición súbita de la fluorescencia coroidea se denomina “flash coroideo”.

Inicialmente se hacen visibles las imágenes posteriores. Desde la inyección hasta la aparición de la

fluoresceína transcurren de 10 a 12 segundos en los jóvenes y hasta 15 o 16 en los adultos.

Posteriormente la fluorescencia aparece en las arterias, venas y, por último, pasa al espacio intercelular

de la coroides y la esclera.

De acuerdo con el lugar que va ocupando la fluoresceína, dividiremos el angiograma en los siguientes

tiempos: coroideo, arterial, arteriovenoso, y tardío .



Tiempo coroideo

Comienza con la aparición de la fluorescencia en la coroides, entre 12 y 16 segundos después de la

inyección. Se presenta bruscamente en áreas fluorescentes, difusas, de forma irregular y de textura

granular, que alternan con otras zonas similares en su forma pero no fluorescentes aún (patching

coroideo)

Estas áreas fluorescentes y no fluorescentes traducen la diferencia en el tiempo de arribo de la

fluoresceína a los lóbulos o segmentaciones vasculares de la coriocapilar irrigadas por cada arteria ciliar

corta posterior. Esta aparición súbita de la fluorescencia coroidea se denomina “flash coroideo”.

Curso de la fluoresceína durante el angiograma a) Tiempo coroideo. Se han llenado con fluoresceína la mayor parte de los grandes vasos de la coroides y los correspondientes

de la coriocapilar.

b) Tiempo arteriovenoso. Se ha completado el lleno de los vasos coroideos y también el de los vasos de la retina.

c) Tiempo arteriovenoso tardío. Los caplares de la coroides han permitido el pasaje de fluoresceína, la cual tiñe la membrana

de Bruch y el tejido intersticial coroideo.

d) Tiempo tardío. Los vasos no contienen fluoresceína; la membrana de Bruch, el tejido intersticial coroideo y la esclera están

teñidas con fluoresceína.



Referencia

Inicialmente se hacen visibles las

imágenes de los grandes vasos

coroideos (flecha) que se llenan

primero (esto es más evidente en los

ojos con menos pigmento), luego la

fluorescencia se evidencia en forma

de placas de textura granular por la

entrada de la fluoresceína a la

coriocapilar.

Si existe alguna arteria

ciliorretiniana, ésta comenzará a

fluorescer en este tiempo del

angiograma (flecha larga).

La fluorescencia coroidea comienza

en las zonas nasal y temporal y

continúa en las áreas superiores e

inferiores, fenómeno este que

estaría provocado porque las

arterias ciliares posteriores

inicialmente son dos: una temporal y

otra nasal.

Angiograma normal

a) Tiempo coroideo. Aparecen áreas irregulares fluorescentes en el sector temporal, que corresponden al

lleno de los grandes vasos coroideos (flechas). En este caso, hay una arteria ciliorretiniana que al

depender de la circulación coroidea ya se ha llenado (flecha larga).

b) Tiempo arterial. Se han llenado las arterias retinianas. La fluorescencia coroidea aumenta y presenta

ahora una imagen granular que corresponde al lleno de la coriocapilar (flechas); quedan zonas oscuras de



formas geográficas (flechas dobles), que corresponden a lóbulos coroideos a los cuales aún no ha llegado

la fluoresceína.

c) Tiempo arteriovenoso precoz. La fluorescencia arterial es mayor que la venosa. Aumentó la

fluorescencia coroidea, aunque todavía existen algunas áreas oscuras. La fluoresceína comienza a

aparecer en las venas en forma de líneas blancas adosadas a sus paredes (lamina cián venosa) (flecha).

d) Tiempo arteriovenoso precoz. Ha aumentado la fluoresceína en las venas y comienza a disminuir ¡a

fluorescencia coroidea. Debajo de la papila persiste un área oscura a la cual la fluoresceína no ha llegado

(flecha).

e) Tiempo arteriovenoso medio (tiempo capilar de Shimizu). La fluorescencia venosa y arterial se han

equilibrado. El lleno coroideo es ahora uniforme.

f) Tiempo arteriovenoso tardío. La fluorescencia en las venas es mayor que en las arterias La

fluorescencia coroidea ha disminuido.

La mácula ha permanecido oscura durante todos los tiempos del angiograma.



Angiograma normal

a) Tiempo

arteriovenoso precoz.

La fluorescencia

coroidea es bastante

uniforme aunque

persisten algunas

áreas más oscuras. Las

arterias están

completamente llenas

con fluoresceína; en

las venas sólo hay una

línea blanca

fluorescente que se

adosa a sus paredes.

b) El mismo tiempo

con mayor aumento.

Nos permite observar

con mayor facilidad

cómo las pequeñas

vénulas, totalmente

fluorescentes, al

drenar en venas de

mayor calibre

provocan la aparición

del flujo laminar

(flecha).

c) Tiempo

arteriovenoso precoz

(dos segundos

después). La

fluorescencia coroidea

aumentó y se hizo homogénea. La fluoresceína en las venas aumentó, las láminas fluorescentes se han

ensanchado y lo seguirán haciendo hasta llenar por completo la luz venosa.

d) El mismo tiempo con mayor aumento. En la vena temporal inferior, se observa por la confluencia de

dos ramas venosas con flujo laminar, la aparición de un flujo laminar (flecha).



e) Tiempo arteriovenoso tardío. La fluorescencia en la coroides y en las arterias ha disminuido y en las

venas ha aumentado.

f) Tiempo tardío. En angiografía tomada 30 minutos después de la inyección de fluoresceína. Los

vasos aparecen oscuros porque en este tiempo no contienen fluoresceína. Hay una suave fluorescencia

de fondo sobre la cual se ven los vasos como imágenes negativas; esta fluorescencia se debe a la

fluoresceína que ha quedado en el tejido intersticial coroideo y ha teñido la esclera La papila se ha hecho

más fluorescente; normalmente se tiñe de esta forma en el tiempo tardio.

La mácula ha permanecido Oscura durante todos los tiempos angiográficos.

Tiempo arterial

Entre 1 y 3 segundos más tarde de la aparición de la fluorescencia coroidea comienza a llegar la

fluoresceína a la arteria central de la retina.

En la arteria central de la retina, inicialmente, la fluoresceína circula como una corriente axil. La mayor

parte de las veces esta arteria se bifurca en una rama superior y otra inferior. Allí la corriente se vuelve

central y anterior, para adosarse a las paredes arteriales al llegar a la primera bifurcación. Esto explica: 1)

la aparición de una corriente laminar arterial en el inicio de este tiempo angiográfico y 2) que se irriguen

primero los sectores superiores e inferiores de la retina y luego los nasales y temporales.

Las arterias maculares se llenan tardíamente, excepto en aquellos pacientes que tienen una arteria

ciliorretiniana.

La fluorescencia coroidea aumenta en intensidad y en extensión.

Las arterias ciliorretiniana se vuelven muy fluorescentes.

Tiempo arteriovenoso

Este tiempo dura entre 4 y 7 segundos. Lo dividiremos, de acuerdo con la intensidad de la fluorescencia

en arterias y venas, en: precoz, medio y tardío.



a) Tiempo arteriovenoso precoz

En este tiempo “las arterias son más fluorescentes que las venas”. Se comienza a llenar la red capilar.

Inicialmente, la fluorescencia en las venas se presenta como líneas que se adosan a la pared venosa. Esto

se conoce con el nombre de flujo laminar, y está ocasionado porque:

1) Las vénulas poscapilares drenan en la porción periférica de la luz venosa.

2) Lontribuye también el hecho de que haya mayor velocidad de la sangre que ocupa el sector central de

las venas.

Cuando dos vénulas con corriente todavía laminar desembocan en una vena mayor, ésta suele presentar

tres cuatro láminas fluorescentes, dos adosadas a sus paredes una o dos centrales.

b) Tiempo arteriovenoso medio

La fluorescencia arterial y venosa se han equilibrado. Las láminas fluorescentes se han ensanchado y

ocupan toda la luz de las venas. Por lo general el lleno coroideo es completo.

Éste es el tiempo en el cual se logra una mejor visualización de los capilares (tiempo capilar de Shimizu).

El tiempo arteriovenoso medio transcurre entre los 20 y 25 segundos después de la inyección intravenosa

de fluoresceína.

c) Tiempo arteriovenoso tardío

La fluorescencia venosa es mayor que la arterial. La imagen de los capilares se vuelve más difusa. A los 30

segundos, la fluoresceína comienza a disminuir en los vasos coroideos y retinianos. La fluoresceína que

no ha pasado aún a los tejidos vuelve a circular (tiempo recirculatorio) y aparece en el angiograma,

dentro de los vasos, con intensidad decreciente. La fluorescencia coroidea también disminuye.

Tiempo tardío

Se caracteriza por la desaparición de la fluoresceína de los vasos. En la mayoría de los pacientes esto

ocurre a los 10 minutos, pero siempre que sea posible se la debe analizar a través de una fotografía

tomada a los 30 minutos de la inyección intravenosa de fluoresceína.

La fluorescencia coroidea ha disminuido mucho ya que sólo queda fluoresceína en el tejido intersticial

Como hemos visto, los vasos de la coriocapilar permiten el pasaje de la fluoresceína al medio. Esta

difundirá a través del tejido intersticial coroideo a la membrana de Bruch, hacia atrás, a la esclera.



Angiograma normal

a) Fotografía básica. Fondo de ojo miópico con escaso pigmento que permite una buena visualización de

los grandes vasos coroideos.

b) Tiempo arteriovenoso precoz. Los grandes Vasos coroideos se ven con nitidez (flecha).

Las arterias son más fluorescentes que las venas.

c) Tiempo arteriovenoso tardío. La fluorescencia en los vasos coroideos ha disminuido. Su imagen se ha

vuelto más borrosa. Las venas son ahora bien fluorescentes y las arterias han disminuido su intensidad.

d) Tiempo tardío. Se observa fluorescencia de poca Intensidad en todo el fondo, que corresponde a la

fluoresceína presente en el tejido intersticial de la coroides y en la esclera. La papila aparece aquí

fluorescente.



El área macular permanece oscura durante todos los tiempos del angiograma

TIEMPO COROIDES ARTERIAS CAPILARES VENAS MÁCULA PAPILA TIEMPO DE APARICIÓN

DURACIÓN

Preinyección. No Fluorescencia

Seudofluores-cencia

10-15 seg.

Coroideo. Fluorescen en parches

Arteria ciliorretiniana

inicial

No Fluorescencia

Fluorescencia en sectores

capilares laminares racemosos

10-15 seg. 1 seg.

Arterial. Fluorescen-cia regular ++

Fluorescecia laminar inicial

No Fluorescencia

Se completan capilares

epipapilares radiados

11-18 seg. 1-3 seg.

Arteriovenoso precoz.

Fluorescen-te +++

Fluorescente +++

Aparecen capilares

Flujo laminar

No Fluorescencia

++ 12-19 seg

Arteriovenoso medio.

+++ ++ Mejor visualización

Venas y arterias

de = intensidad

No Fluorescencia

+++ 4-7 seg.

Arteriovenoso tardío.

++ + ++ No Fluorescencia

+

Tardío. Fluoresce el tejido intersticial. Si hay pobre pigmento se ve mejor

No fluorescen

No fluorescen

No fluorescen

No Fluorescencia

Tinción anular ++

16- 20 seg. 10 – 20 min.



A esta verdadera impregnación de los tejidos que ocurre durante el tiempo tardío la llamaremos tinción.

En los ojos que contienen poco pigmento, esta fluorescencia se vuelve más evidente en el angiograma,

apareciendo los vasos retinianos y coroideos como imágenes negativas sobre la esclera fluorescente.

La mácula

En el angiograrna normal la mácula permanece oscura durante todos los tiempos. Ello se debe a que:

a) En la región macular las células del epitelio pigmentario son más altas, más pigmentadas y contienen

mayor cantidad de melanina y lipofucsina.

b) Hay pigmento xantófilo en la capa plexíforme de la retina, especialmente en la fóvea.

c) La retina foveal no tiene capilares, es avascular.

Para estudiar los capilares perimaculares es conveniente utilizar los negativos, ya que suelen brindarnos

mayor cantidad de detalles.

ANGIOGRAMA PAPILAR

Preinyección

La papila óptica es un tejido que, por su color blanquecino, refleja intensamente la luz; por lo tanto,

puede presentar fenómenos de seudofluorescencia, que se harán evidentes con una fotografía bajo luz

azul, previa a la inyección de fluoresceína.

Recordemos que una perfecta combinación de los filtros puede eliminar la seudofluorescencia.

Tiempo coroideo

Inicialmente aparece una ligera fluorescencia difusa, profunda, en los sectores que corresponden a las

áreas donde la coroides.

Área macular. Retínofluoresceínografía en tiempo arteriovenoso medio que muestra la red capilar perimacular y la zona macular central avascular.



Esta fluorescencia se debe al lleno de los capilares situados en la lámina cribosa y por detrás de ella, que

dependen de los vasos peripapilares coroideos, ramas de las arterías ciliares posteriores cortas.

Tiempo coroideo.

Normalmente fluorescen primero los sectores nasal y temporal de la coriodes y la papila, y luego los

superiores e inferiores, adquiriendo una fluorescencia difusa. Si existe una arteria ciliorretiniana, la

fluorescencia comenzara en el sector temporal. Esta arteria puede irrigar hasta un tercio de la papila.

Luego de un segundo, la fluorescencia aumenta y adquiere un aspecto capilar. Esto se debe al lleno de

plexo preliminar (Hayre), o capilares prepapilares racemosos (Shimizu) que ocupan toda el área papilar,

incluso la excavación fisiológica, pero sin extenderse fuera de la papila.

Tiempo arterial

Aumenta la fluorescencia debido a la presencia de mayor cantidad de fluoresceína en los plexos antes

mencionados.

Tiempo arteriovenoso

En el tiempo arteriovenoso precoz la fluorescencia aumenta, pero lo hace a expensas del lleno de un

plexo capilar superficial. Este plexo está compuesto por capilares rectilíneos que salen de la papila en

forma radiada, extendiéndose hasta un diámetro papilar; son los denominados capilares epipapilares

radiados.

Estos capilares son de naturaleza venosa y actúan como canales de desagüe de la región peripapilar.

Fluorescen de acuerdo con el orden de llegada de la fluoresceína a las arteriolas retinianas; en la mayoría

de los casos, inicialmente las superiores e inferiores y luego, las nasales y temporales

En la fase venosa decrece la fluorescencia papilar debido a que disminuye la cantidad de fluoresceína en

los capilares papilares y simultáneamente aparece una fluorescencia.

Tiempo tardío

La papila se ha hecho fluorescente y contrasta con el resto del fondo de ojo que ahora es oscuro, Esta

fluorescencia, que comenzó siendo anular, es de intensidad decreciente hacia el centro debido a la

fluoresceína que fibra desde los bordes de la coriocapilar que rodea a la papila.



Angiograma papilar.

BIBLIOGRAFIA.

Argento Carlos, Oscar B. Donato, RETINOFLUORESCEINOGRAFIA, Ed. Panamericana, 1997.

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