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Nutrição enteral
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INSTITUTO MACAPAENSE DO MELHOR ENSINO SUPERIORFACULDADE DE FARMÁCIA
DISCIPLINA: FARMÁCIA HOSPITALAR
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
Profª Msc. Izabelle Camões de Souza
Macapá/2014
Conceito• Fornecimento de alimentos líquidos, por instilação
direta no estômago ou intestino delgado, através de cateteres;
• A alimentação artificial é empregada quando o paciente não pode ou não deve ser alimentado por via oral ou o faz em quantidade insuficiente.
• Sempre que possível, prefere-se a nutrição enteral, pois é importante para manter:o Efeitos fisiológicos da digestão e absorção;o Efeitos tróficos sobre a estrutura e função do trato
gastrintestinal (TGI);o Interações hormônio substrato;o Segurança bacteriológica.
Vantagens• Os substratos chegam ao fígado, onde serão
metabolizados, armazenados e gradativamente liberados e utilizados;
• A absorção seletiva defende o organismo de sobrecargas e distúrbios eletrolíticos (mais comuns na nutrição parenteral);
• A liberação dos hormônios digestivos é mantida;• Redução do risco de atrofia intestinal;• Readaptação mais rápida à alimentação oral;• Menores riscos de complicações mecânicas e
infecciosas relacionadas à via de acesso e à solução nutritiva;
• Custo baixo e fácil preparo.
Indicações• Estado nutricional normal, porém com ingestão oral
inadequada (menor do que 60% das necessidades) por mais de 7 a 10 dias;
• Desnutrição moderada com ingestão oral inadequada por mais de 7 dias (anorexia, câncer de região orofaringeana, esôfago e estômago);
• Disfagia grave (pacientes neurológicos com incapacidade ou incoordenação de deglutição);
• Grandes queimados: altas taxas metabólicas;
Indicações
• Rádio ou quimioterapia em baixas dosagens (se não houver vômitos ou diarréias importantes);
• Insuficiência hepática ou renal grave (aminoácidos modificados e controle de íons);
• Preparo pré-operatório de pacientes gravemente desnutridos.
Cálculo das necessidades
Calorias totais sob a forma de carboidratos: 50-65%; Proteínas: 10-15%; Lipídios: 25-35%; Água: 30 a 40mL/kg/dia;
Evitar utilizar mono e dissacarídeos, pois podem ser responsáveis por cólicas abdominais difusas, desconforto abdominal e diarréia. Preferir açúcares simples;
Dietas enterais com farmaconutrientes importantes à função imunológica – glutamina, arginina, nucleotídeos e ácidos graxos, podem reduzir complicações infecciosas
Cálculo das necessidades
Evitar o uso da lactose, pois grande número de pacientes desnutridos possui deficiência de lactase, o que impede o desdobramento da lactose no lúmen intestinal. A consequência é diarréia por irritação da parede intestinal e fermentação da lactose por bactérias colônicas.
Casos específicos – insuficiência renal, hepática, pulmonar, diabetes e outras – dieta modulada de modo a satisfazer as exigências nutricionais da doença de base.
Características Consistência líquida, para que deslizem
livremente através dos cateteres; Estabilidade, para que não haja separação
importante dos diversos componentes; Viscosidade baixa para não obstruir o cateter.
Material dos cateteres
Polietileno
Poliuretano
Silicone
Classificação das dietas
Poliméricas Compostas por proteínas, lipídios e carboidratos
íntegros ou parcialmente hidrolisados; Pesos moleculares mais elevados; Mais indicadas pois preservam as funções dos
intestinos; Custo menor.
Pré-digeridas Compostas por nutrientes de baixo peso molecular
(hiperosmolares – predisposição à diarréia osmótica) Requerem capacidade digestiva e absortiva mínimas; Administradas preferencialmente de maneira contínua
sendo muitas vezes importante a utilização de bombas infusoras e, se possível, no estômago.
Classificação das dietas
Dietas industrializadas
Conhecimento da composição dos nutrientes, controle da consistência e osmolaridade, simplicidade na manipulação e armazenamento e maior segurança bacteriológica;
São comercializadas em pó, para serem reconstituídas em água, ou já prontas na forma líquida.
Classificação das dietas
Dietas artesanais Elaboradas a partir de alimentos naturais completos,
contendo nutrientes e fibras íntegras; A alta viscosidade frequentemente dificulta a utilização
em cateteres nasoenterais finos, que se obstruem. São bem empregados em pacientes alimentados por gastro ou jejunostomias, quando se utilizam cateteres de maior calibre;
Especialmente úteis em NE domiciliar. São de baixo custo.
Classificação das dietas
Dietas completas Fornecem proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e
minerais em quantidades suficientes para manter o estado nutricional de um indivíduo sadio e normal, sem que se utilize de qualquer outra fonte de dieta;
Dietas para situações metabólicas especiais
Destinadas a pacientes portadores de condições clínicas específicas, como insuficiências hepática, renal, cardíaca e pulmonar, diabéticos e imunossuprimidos;
Classificação das dietas
Fórmulas para reidratação Possuem na sua composição glicose, frutose e sais
minerais (cloreto de sódio, citrato de sódio, cloreto de potássio);
Indicadas para pacientes desidratados ou com risco para desidratação, para reduzir diarréias ou para repor a perda de fluidos decorrente de drenagens por ostomias, além de proporcionar balanço hídrico positivo.
Vias de acesso para a NE Posição gástrica
(nasogástrica)
Via de acesso preferida para Nutrição Enteral
Mais fisiológica; Administração de maiores volumes
de maneira intermitente; Menores índices de complicações
gastrintestinais (em geral, não é necessário o uso de bombas infusoras);
Vias de acesso para a NE Posição gástrica (nasogástrica)
Previsão de NE por tempo < 6 semanas; Pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de
tosse presente e ausência de refluxo gastroesofágico; Pacientes com esvaziamento normal do conteúdo
gástrico e duodenal;
Vias de acesso para a NE Posição intestinal
(nasoduodenal/nasojejunal)
Quando a administração gástrica é contra-indicada ou impossível (ex. traumas abdominais, esofagogastrectomias, obstrução gástrica, gastroparesia prolongada;
Previsão de NE por mais de 6 semanas;
Vias de acesso para a NE Posição intestinal
(nasoduodenal/nasojejunal)
Pacientes com risco de broncoaspiração (reflexo de tosse ausente, presença de refluxo gastroesofágico);
Pacientes com náuseas e vômitos refratários; Pode ocorrer maior intolerância gastrointestinal
(cólica, diarréia, náuseas, distensão abdominal; Preferência por dietas poliméricas, de menor
osmolaridade; Administração contínua através de bomba de infusão; O cateter é inicialmente colocado no estômago,
migrando para o intestino delgado, conduzido pelos movimentos peristálticos. Se não ocorrer a migração, o cateter deve ser guiado por endoscopia.
Administração de dietas enterais Intermitente Infusão rápida da dieta, administração de um grande
volume em um tempo que varia de 15 a 45 minutos e infusão de 6 a 8 alimentações por dia;
Contínua Volume infundido continuamente sem interrupções
longas de 12 a 24 horas e por tempo de repouso inferior a 8 horas, quando se opta por interrupção;
Cíclica Realizada de maneira usual durante a noite, para
facilitar a alimentação oral durante o dia. É programada por um tempo definido, normalmente de 8 a 10 horas ou mais.
Métodos de administração Administração em bolo Utiliza-se uma seringa ou frasco; Administração de forma
gravitacional; Não há controle rígido do volume
infundido por unidade de tempo.
Administração gravitacional Utiliza-se frascos ou bolsas; Controle do volume infundido de
dieta por unidade de tempo; Pode ser intermitente ou contínua.
Métodos de administração Administração através de
bomba
Uso de bomba infusora; Controle rígido do volume infundido
de dieta por unidade de tempo; Indicado para alimentação
diretamente no intestino, para alimentação gástrica em pacientes críticos e complicações gastrointestinais associadas à infusão rápida da dieta (vômitos, diarréias);
Equipos devem ser trocados, no máximo, a cada 24 horas;
Problemas com o emprego da NE
Complicações gastrointestinais
Diarréia – presença de três ou mais dejeções líquidas ao dia; Pode significar intolerância intrínseca à dieta ou, mais frequentemente, ser desencadeada por doenças ou tratamento concomitantes, como uso de metoclopramida ou outros fármacos procinéticos;
Estase – pacientes com paresia do tubo digestivo estão especialmente sujeitos a essa complicação. Fármacos que aumentam o peristaltismo (metoclopramida, bromoprida) podem ser eficazes no tratamento dessa complicação;
Complicações gastrointestinais Distensão abdominal, cólicas, empachamento,
flatulência, náuseas e vômitos, constipação;
Complicações mecânicas: Ulcerações das vias aéreas superiores, deslocamento
do cateter, perfuração de esôfago, estômago ou traquéia, obstrução do cateter, entre outras;
Complicações metabólicas: Hiper-hidratação, hipernatremia, hiponatremia,
hiper/hipoglicemia, hiper/hipocalemia, desidratação.
Problemas com o emprego da NE
Administração de medicamentos através de
cateteres de NE Incompatibilidades nutrientes-fármacos podem:
Inativar o fármaco; Alterar as ações farmacodinâmicas; Alterar o perfil farmacocinético);
Obstrução do cateter: quando o cateter nasogástrico ou nasoentérico não puder ser desobstruído, deve ser substituído, podendo causar: Desconforto ao paciente, possível trauma à mucosa; Eleva os custos assistenciais; Substituição da jejunostomia e dos tubos de
gastrostomia – necessária intervenção cirúrgica.
Administração de medicamentos através de
cateteres de NE A localização pós-pilórica do cateter pode alterar a
dissolução do fármaco porque o medicamento não passa pelo estômago;
Alguns fármacos são mais bem absorvidos em jejum, portanto, quando possível, os mesmos devem ser administrados com o estômago vazio;
NE intermitente – medicamentos administrados nos intervalos de infusão; NE contínua – se necessário, interromper a infusão;
O medicamento somente deve ser administrado após lavagem adequada do cateter.
Formas farmacêuticas sólidas
Comprimidos sublinguais: não podem ser triturados ou administrados por cateters enterais pois, geralmente são ineficazes ou menos efetivos via oral;
Cápsulas ou comprimidos de ação modificada: não devem ser mastigados ou triturados, pois ocorre a destruição das propriedades de controle de liberação da substância ativa. Os comprimidos não dissolvem completamente e aumentam o risco de obstrução do cateter;
Formas farmacêuticas sólidas
Comprimidos e cápsulas de revestimento entérico: o revestimento entérico previne a destruição do fármaco pela acidez gástrica, evita irritação do estômago e retarda o início da ação. A trituração resulta em irritação gastrintestinal e inativação da substância ativa;
Comprimidos de ação imediata: podem ser administrados por cateteres. A trituração não altera a resposta terapêutica, mas podem obstruir cateteres de fino calibre;
Formas farmacêuticas sólidas
Cápsulas gelatinosas e duras de ação imediata: podem ser administradas por cateteres. A cápsula gelatinosa pode ser aberta e o seu conteúdo diluído em 10 a 15 mL de água ou a cápsula diluída em água aquecida.
Formas farmacêuticas líquidas
Formas preferidas para administração por cateter enteral;
Devem ser diluídas para diminuir a viscosidade e prevenir a obstrução do cateter;
Diluição em 60 a 90 mL de água.
Considerações quanto a administração
evitar interações medicamento – nutriente e/ou medicamento – medicamento
observar condições de administração:
evitar administração concomitante de medicamentos – alimento e medicamento – medicamento
não misturar medicamentos na mesma seringa
observar características quanto a administração – jejum, nas refeições, antes e depois das refeições, esvaziamento gástrico.
Considerações quanto a administração
evitar interações medicamento – nutriente e/ou medicamento – medicamento
lavagem da sonda com 20 – 50 ml de água antes e após administração de medicamento; 5 – 10 ml entra cada medicamento
optar por formas farmacêuticas líquidas e/ou transformação magistral das formas sólidas em líquidas
ver quais formas sólidas podem ser trituras e/ou dispersas em líquidos (geralmente água)
diluição das formas líquidas com água (xpe; susp; gts)
Técnica de preparo e administração por sonda: uso de seringa
Trituração – Gral e Pistilo
Triturar cada comprimido separadamente
Dissolução – triturar bem o comprimido, acrescentar 10 ml de água no recipiente, lavando as paredes e dissolver o comprimido triturado
Usar seringa 20 ou 60 mL, adicionar água 10-30 mL , agitar e administrar
Não administrar de forma rápida
Com. Efervescente – dissolver e administrar após efervescência
Cap. – dispersar ou solubilizar e administrar
Em caso de mais de um medicamento, lavar a sonda com 5 ml H2O entre cada administração
Ao término da administração lavar a sonda com 30 ml de H2O
Técnica de preparo e administração por sonda: uso de seringa
O medicamento deve ser retirado da embalagem no momento de ser triturado ( ↓ riscos contaminação, fotossensibilidade, absorção de umidade, oxidação do fármaco);
Uso imediato do medicamento preparado;
Cápsula mole – ver tipo proteção e localização sonda, diluir conteúdo em H2O ou outro veículo apropriado e administrar;
Formas Líquidas – as vezes precisam de diluição para não entupir a sonda ou ↓ efeito da osmolaridade do medicamento;
Caso seja necessário administração com esvaziamento gástrico, interromper a dieta 30 – 60 min. Antes e reiniciar 30 min. após administração;
Medicamentos com ação citotóxicas (ex. QT), preparar seguindo os mesmos cuidados dos injetáveis, devido exposição a partículas suspensas no ar, pela trituração.
Atividades do farmacêutico
Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir a NE industrializada (acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante);
Avaliar a formulação da prescrição médica quanto à compatibilidade fisico-química, fármaco-nutriente e nutriente-nutriente;
Orientar a equipe de saúde sobre a administração de medicamentos por cateter enterais;
Elaborar relação de medicamentos que não devem ser triturados;
Orientar os membros da equipe de NE sobre incompatibilidades fisico-químicas, interações fármaco-nutrientes.