711023133UNIVERSITAS INDONESIA Gedung Pelayanan Mahasiswa
Terpadu, Kampus UI Depok Tel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext.
100022, 78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email:
[email protected] FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MASUK
SIMAK PROGRAM VOKASI, S1 REGULER, S1 PARALEL, S1 KLS INTERNASIONAL
Identitas Pendaftar Nama sesuai identitas : Adrian Arief Nama
sesuai ijazah : Adrian Arief Jenis identitas : KTP Nomor identitas
: 1304040803930001 Kewarganegaraan : Indonesia Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir : 08 Maret 1993 Pilihan Program Studi Pilihan 1 : S1
Reguler: Ilmu Komputer Pilihan 2 : S1 Reguler: Kesehatan Masyarakat
Pilihan 3 : S1 Paralel: Sistem Informasi Asal SMTA SMTA : SMAN 1
Batusangkar Nama Sekolah : sman 1 batusangkar Alamat Sekolah : Jl
St Alam Bagarsyah no.41 Kab. Tanah Datar, Sumatera Barat, Indonesia
Jenis SMTA : SMA IPA Pendidikan Terakhir Jenjang Pendidikan : SMA
Nomor Induk Siswa : 13349 Nama Kepala Sekolah : Nasrul,S.Pd Tanggal
lulus : 16 Mei 2011 No. ijazah : Nilai UAN : 47.05 Jumlah mata
pelajaran : 6 Alamat Alamat tetap : batuangkar Kota/Propinsi/Negara
: Kab. Tanah Datar, Sumatera Barat, Indonesia Alamat saat ini :
batusangkar Email : [email protected] Ujian Seleksi
Lokasi ujian : Padang Kecatatan/Disabilitas : Saya yang
bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di
atas adalah data yang sebenarnya.
_________________________________, 14 Juni 2011 ADRIAN ARIEF
14-06-2011 19:52 223.255.227.3 | Simpanlah lembar pendaftaran ini
sebagai bukti pendaftaran Anda.
