Patologia chirurgical endocrin, tulburri sistemice endocrine

multiple.

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I

FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CLINICA 2 CHIRURGIE

Adrian Hotineanu

Confereniar universitar, Doctor habilitat n medicin

ef Catedr 2 Chirurgie Om Emerit, DHM,

profesor universitar V.Hotineanu

Anatomia glandelor

suprarenale

Schema biosintezei hormonilor

sterozi in suprarenale

Indicii de baz a nivelului fiziologic hormonal (Circhin A.A Ocorocov A.N. Goncearic I.I, 1993)

Hormonii Norma

Aldosteron n plazm - hipostatism - ortostatism -brbai - fem e i

0 ,08 -0 ,2 8 nm o l/ l

0 ,17 -0 ,6 1 nm o l/ l

0 ,14 -0 ,8 3 nm o l/ l

C o rtizo l n p laz m

9 .00

21 .00

165 ,6 - 634 ,8 n m o l/ l

27 ,6 -2 33 ,6 nm o l/ l

17 -O x iceto stero iz i (E xcreia d iurn) 4 ,1 -13 ,7 n m o l/ l

17 - C eto stero zi (E xcreia d iur n)

-brb ai

- fem e i

27 ,7 -7 9 -7 m km o l/ l

17 ,4 -5 5 ,4 nm o l/ l

A d rena l in (E xcreia d iurn) 0 -81 ,9 n m o l/ l

N o rad rena l ina (E xcreia d iu rn) 0 -23 6 ,4 nm o l/ l

A c id u l van i lm ind a l ic 10 ,1 -4 5m k m o l/ l

Evaluarea strii funcionale a suprarenalelor

Aprecierea strii funcionale a zonei fasciculate Testarea 17-OCS sumari n urina nictemeral Excreia cortizolului cu urina nictemeral Testarea ACTH i cortizolului n snge Teste funcionale (proba cu dexametazon, metapiron,corticotropin,.a.)

Aprecierea strii funcionale a zonei glomerulare Aprecierea K+ n ser Aprecierea aldosteronului n ser Aprecierea activitii reninei plasmatice Excreia aldosteronului cu urina nictemeral Teste funcionale(proba cu NaCl, spironolacton,dezoxicorticosteron)

Aprecierea strii funcionale a zonei reticulare Testarea DHEA n snge Testarea 17-CS n urina nictmeral Probe funcionale(proba u dexametazon,sinactren,proba de stimulare cu

corticotropin)

Aprecierea strii funcionale a stratului medular Excreia cu urina a acidului vanilmindalic Excreia cu urina a adrenalinei i noradrenalinei Aprecierea n snge a adrenalinei,noradrenalinei,dopaminei Teste funcionale (proba cu histamin,tropafen,fentolamin)

Clasificarea histogenetic a formaiunilor de

volum suprarenale (OMS, 1980)

1. Tumori epiteliale ale stratului cortical

adenom

carcinom

2. Tumori mezenchimale

mielolipom

lipom

fibrom

Angiom

3. Tumori din stratul medular

feocromocitom

neuroblastom

gangliom

simpatoangiom

Clasificarea tumorilor suprarenale(Lack E.,1997)

1. Tumori corticale

adenom

cancer

mielolipom

noduli adrenocorticali

2. Tumori medulare

feocromocitom

neuroblastom

ganglioneuroblastom

3. Alte tumori i formaiuni tumorale

chisturi adrenale

tumori primare mezenchimale sau neurogene

tumori metastatice .a.

Epidemiologia tumorilor suprarenale

hiperaldosteronizmul primar (sindromul Conn) -0,05-2%

feocromocitom -0,01-0,001%

sindromul Ienco Cushing -0,13%

androsterom 2,3%

tumorile hormonal-inactive -0,3-4,36%

Clasificarea hiperaldosteronismului primar

(Shvarabai I.C. Cihladze N.M,1984Edwadrs Ch,2000 )

Kalinin A.P. Ganguli A. Gordon R.

I. HPAP de tip 1 (angiotenzin-II-nereactiv) 1. Adenom solitar (sindrom Conn)

2. Hiperplazia uni sau bilateral a suprarenalelor, difuznodular (hiperplazia primar a zonel glomerulare)

3. Hiperaldosteranismul familial de tip 1

4. Hiperaldosteranismul familial de tip 2

5. Hiperaldosteranismul ectopic

II. HPAP de tip 2 (angeotenzim 2 reactiv) 1. Hiperplazia difuz bilateral sau difuz-nodular a zonei

glomerulare (hiperaldosteronismul idiopatic)

2. Hipertonia esential cu nivel jos al reninei

3. Aldosteroma renin-reactiv

4. Tumori mixte

Patofiziologia mineralocorticizmului (Kalinin A.P Agaev A.R

1991)

Secreia excesiv a aldosteronului si altor mineralocorticoizi

Canalii nefrali distali

K, H, Na

Hipokaliemia cu sindrom

neuromuscular

Excreia excesiv a kaliuilui cu urina

Diabetul nefrogen

hipokaliemic

Excreia excesiv a ionilor de hidrogen cu urina

Alcaloz

Retenia Na si apei

Hipertensiune

arterial

Creterea tonusului vascular si VSC

Inhibarea secreiei reninei

Influena complexului RAA i kalicrein-bradikinin-prostoglandine asupra tonusului vascular (Comisarenko I.V

si coaut 1994)

Bradikininogen

Kalicrein

Prostaglandine

Angiotenzinogen

Actiune vasoconstrictoare,

retinerea Na

Aldosteron

Renin

Angiotenzin I

Angiotenzin II

Bradikinin

Efect vasodilatator,

Natriuria

Tabloul clinic al

hiperaldosteronizmului Sindromul hipokaliemic hipertensiune arterial de caracter permanent sau in forma de crize tranzitorii (tensiunea sistolic 150-160 mm(Hg) si tensiunea diastolic 90-100 mm(Hg) )

Cardiopatia hipertrofic Cefalee pronunat Dereglari vizuale

Sindrom neuromuscular Astenie muscular Dereglri psihoemotionale (astenie, depresie, sindrom ipohondric-senestopatic)

Dereglari senzomotorii (parestezii locale sau generale, convulsii locale sau generalizate, pareze)

Sindromul renal Poliurie, izohipostenurie, nicturie Polidipsie Pilonefrit, pielit hipokaliemic Edeme

Diagnosticul hiperaldosteronismului

I. Alegerea grupei de pacienti cu suspectie la hiperaldosteronism

1. evaluarea concentraiei K n plazm (este mai mic de 3,6 mmol/l) 2. schimbari ECG

- extrasistole ventriculare - cresterea segmentului QRS

micsorarea intervalului ST

micsorarea sau aplatisarea undei T

marirea undei U

3. Aprecierea concentratiei Na in plazm (este mai mare de 140 mmol/l) 4. Determinarea raportului Na/K in saliv (este mai mic de 0,3) 5. Evaluarea reactiei acidobazice a singelui (pH mai mare de 7,42, hidrocarbonaii mai mare

de 28 mmol/l)

II. Confirmarea diagnosticului cu ajutorul testelor hormonale 1. Evaluarea repatata anivelului de aldosteron in singe in 24 ore

2. aprecierea eficacitatii reninei plazmatice (APR)

3. apricierea indexului aldosteron/APR (mai mare de 50 in norma 20)

III. Aprecierea formei nozologice a hiperaldosteronsmului 1. testele farmacologice

2. secretia diurna a aldosteronului

3. aprecierea 18-hidroxicoticosteronului in plazm

4. diagnosticul topic (USG, TC, RMN)

Diagnosticul Imagistic

Fig. 1 USG Fig. 2 CT

Fig. 3 RMN

Algoritmul de diagostic a hiperaldosteronismului

Tabloul clinic similar hiperaldosteronismului

Testul cu spironolacton

Hiperaldosteronism

USG, CT, RMN,

Tratament conservativ

Hiperaldosteronism nu este

Adenoma stratului

cortical al

suprarenalei

Suprarenalectomia

Lipsa adenomei

Tratamentul hiperaldosteronismului

I. Tratament medicamentos 1. Inhibitori ai biosintezei aldosteronului (aminoglutetimid,

ketoconazol)

2. Antagonisti ai altosteronului (spironolactona -200-400 mg/24 h

in combinatie cu diuretice si inhibitori ai enzimei de conversie)

3. Preparate de K

4. Tratament simptomatic

II. Tratamentul chirurgical inlaturarea tumorii aldosteron producatoare

rezectia glandei

inlaturarea glandei suprarenale mai mult afectata (in

hiperaldosteronismul difuz, sau difuz nodular)

Clasificarea feocromocitomului

(Kalinin A.P si coaut 1998 )

Feocromocitom tumori ale spatiului medular al suprarenalei si tesutului cromafin extraadrenal

Feocromocitom necromafin (paragangliom)

hemodectom - tumori ale celulelor cu functie

hemoreceptoare

Patofiziologia feocromocitomului

Factorii ce micsoreaza tensiunea

arteriala periferic

Centralizarea circulatiei

sangvine

Hipovolemia

Efect vasodilatator (2 - receptori)

Insuficienta cardiaca stinga

Efect cronotrop negativ

reflector

Micsorarea brusca a

nivelului catecolamenilor

(hemoragie sau necroza

tumorii)

oc catecolaminic

Vasoconstrictia (1- receptori )

Efect cronotrop

pozitiv (1 - receptori) Efect inotrop pozitiv

(1 - receptori) Centralizarea

circualtiei sangvine

Factorii ce maresc tensiunea perifeica

Tabloul clinic al feocromocitomei

Simptome % Simptome %

HTA forma paroxismala 66,3 Diabet 12,5

HTA forma mixta 24,2 Fatigabilitate, slabiciune 51,9

HTA forma permanenta 30,6 Vertijuri in ortostatism 23,8

Palpitatii 56,2 Paloarea tegumentelor 31,9

Cardialgii 29,0 Dureri abdominale 7,7

Cardioscleroz cu focare mari 10,4 Poliurie postcrize 9,4

Hemodinamica instabila 10,4 Nauzee, voma 12,1

Insuficiena ventriculara stinga 6,15 Factori ce provoaca criza 13,3

Transpiratie abundenta 63,1 Acidente cerebrovasculare in anamnez 6,0

Frisoane 63,8 Anamneza ereditar 9,4

Cefalee 38,7 Ganglioneurome, neurofibrome cutanate, hemangioame ale

retinei 4,2

Simptomele de baza ale crizei

hemodinamice

cresterea brusca a TA sistolice pina la 300 mm (Hg) si mai mult

fobie neexplicabila

frison

dereglarea microcirculatiei periferice (paliditate hiperimie)

transpiratie profuza

micsorarea acuitatii vizuale, diplopie, midriaza

nauzee, voma, dureri abdominale

cefalee

cardialgie

aritmie (tahicardie pina la 140-180 b/min, bradicardie, extrasistole frecvente atriale, sau ventriculare, tehiaritmie ventriculara )

insuficienta ventriculara stinga, acuta (de la astm cardiac pina la edem pulmonar)

cuparea sinestatatoare, brusca a crizei

in perioada postrciza normalizarea culorii tegumentelor, hipertrasnpiratiei si poliuriei

Algoritmul de cupare a crizei

catecolaminice

Terapia de baz

Terapia

simptomatic

monitorizare

-I/v n bolus 1ml 1% sol tropafen(regitin) n 10 ml sol NaCl 0,9%.De

repetat fiecare 5 min.

Pn la cuparea crizei Sau

-25mg nitroprusid de

Na i/v lent n 200 ml glucoz 5%

-poziie semiculcat apacientului

- n tahicardie mai mare de 120b/min,i/v

1ml 0,1% sol

anaprilin n 10 ml sol NaCl 0,9% n bolus (dup administrarea -adrenoblocantelor)

-TA

-ECG

-glicemia

Dup cuparea crizei

-Tratament n secia terapie intensiv -regim postural

-fenoxibenzamin 0,01g de 3ori n 24h

-anaprilin 0,2g fiecare 6 ore

-tratament

simptomatic(analgetici

, spasmolitici,sedative)

-ECG

-adrenalin, noradrenalin,metanefrin, AVM n urin -

adrenalin,noradrenalin,metanefrin, normetanefrin n snge

Diagnosticul feocromocitomului

I. Diagnosticul de laborator 1. aprecierea excretiei catecolaminelor si metabolitilor

lor in urina (mai ales primele 3 ore dupa criza)

2. aprecierea catecolaminelor in plazma

3. aprecierea metanefrinelor in plazma si urina

4. probe farmacologice

II. Diagnosticul topic 1. Angiografie selectiva

2. USG

3. TC

4. RMN

Diagnosticul imagistic

Fig. 1 Angiografia selectiv

Fig. 2 RMN

Fig. 2 CT

Crize hipertonice cu manifestri vegetatve

Canalii nefrali distali

Aprecierea catecolaminelor i derivailorlor n urin

Excreia marit

CT, USG,RMN

tumoare ectopic

Tumor supraren

al(feocromocitom

)

Tumor nu este tratament terapeutic

Excreia n norm

feocromocitom nu este

Adrenalectomie

Angiografia selectiv

tumoare nu este

nlturarea tumorii

Algoritmul de diagnostic i tratament al feocromocitomei

Tratamentul feocromocitomului

I. Tratamentul medicamentos 1. inhibitori ai sintezei catecolaminelor ( metilparatiriozina) 2. adrenoblocante (fentolamina, prazozina, tropafen) 3. adrenoblocante (propanolol si derivatii lui)

II. Tratamentul chirurgical - adrenalectomie

Criteriile de operabilitate a bolanvilor cu

feocromocitoma (Roisen M 1990)

TA mai mica 160/90 mm (Hg) in 48 ore de aflare in stationar

Hipotensiune ortostatica nu trebuie sa fie mai

mica de 80/45 mm (Hg)

Orice semn ECG de suprasolicitare a

miocardului trebuie sa fie normalizat timp de 2

saptamini de tratament

Pe ECG nu trebuie sa fie mai mult de o

extrasistola in 5 minute

Tabloul clinic al hipercorticismului

endogen (Cushing) Obezitate centripet-100% Astenie muscular-95% HTA-95%

Cefalee-85%

Dereglarea funciei reproductive-80% Hiperglicemie-80%

Scderea capacitii de munc-80% Osteoporoz-97% Dereglri psihoneurologice-40% Dereglri de coagulabilitate sanguin-60%

Algoritmul de diagnostic a

hipercorticismului endogen 17-OCS

Nivel ridicat

Norma

Test cu 2 mg dexametazon

Hipercorticism nu este

Supresie nu este

Hipercorticism funcional Test cu 8 mg dexametazon

Vizualuizarea hipofizei i adrenalei Supresia 50%

Boala Ienko-Cushing

Tumoare suprarenal

Sindrom Ienko-Cushing

Supresie < 50%

Tumoare hipofizar

Lipsa tumorii

Sindrom ACTH-ectopic

Supresie este

Tratamentul medicamentos n HCE

Corecia dereglrilor metabolice Inhibarea secreiei glucagonului (parlodel,peritol,cloditan, aminoglutetimid) Normalizarea gliemiei (insulinoterapie,diet) Corecia osteoporozei (anabolice) Corecia disproteinemiei

Corecia dereglrilor cardiovasculare Glicozide cardiace,coronarolitice

Antihipertensive

antihistaminice

Profilaxia preoperatorie a complicaiilor infecioase Antibiotice cu spectru larg de aciune Sanarea focarelor de infecie

Profilaxia trombemboliilor

Profilaxia insuficienei suprarenaliene Hidrocortizon 100mg dimineaa naintea interveniei i 100mg n timpul interveniei

Tabloul clinic al androsteromei

Virilizare

Hipertrihoz la femei

Dereglarea funciei reroductive

Apariia semnelor sexuale secundare la copii

Dezvoltrea excesiv a masei musculare

Osificarea prematur a epifizelor

Algoritm de diagnostic i tratament al androsteromei

SINDROM VIRIL

nnscut Dobndit

Hiperplazia virilizant nnscut

Tratament medicamentos

USG, CT i RMN

Tumor nu este Tumor suprarenal

Investigaie i tratament

specializat n secia ginecologie

Androsterom

Adrenalectomie

Algoritm de diagnostic a bolnavilor cu

tumori suprarenale hormonal-neactrive

Vizualizarea incidental (USG, TC, RMN) a tumorii

Tumor mai mic de 2 cm

K+, cortizol, aldosteron n snge, 17-OCS, 17-CS, i catecolaminele n urin

Eviden n dinamic

Tumor mai mare de 2 cm

Nivelul hormonal

n norm Suprarenalectomia Nivel hormonal

ridicat

Tipurile de acces chirurgical (Privalov V.A.,Eremin R.V.,1992)

1. Transabdominale

2. Transtoracale

3. Extracavitare

Clasificarea inciziilor pentru

adrenalectomie

Incizie anterioar

1. Incizie combinat (J.Aird,P.Helman)

2. Incizie transversal subcostal(L.River)

3. Incizie transversal supraombelical(M. Galante)

4. Incizie median (E.Ellison)

Incizie lateral

1. Incizie subdiafragmal lateral(W.Hartenbach)

2. Toracofrenotomie n spaiul intercostal X (T.raer)

1.Incizie median (E.Ellison) 2. Incizie combinat (J.Aird,P.Helman)

3 Incizie transversal subcostal(L.River) 4. Incizie transversal supraombelical(M. Galante) 5. Incizie subdiafragmal lateral(W.Hartenbach)

Aspectul morfologic al tumorilor

suprarenale

Feocromocitom Androsterom

Aspectul morfologic al tumorilor

suprarenale

Aldosterom

Sindrom Ienco-Cushing

Examenul histopatomorfologic

Adenom cortical 39 (60,9%)

Adenom pigmentat (negru) 4(6,25%)

Feocromocitom 8 (12,5%)

Chist 12 (18,7%)

Carcinom adrenocortical 1(1,5%)

Histologie(adenom cotical)

a.Cu celule clare

b.Cu celule

nchise

c.Cu celule mixte

Histologie feocromocitom

Adenom pigmentat adenocarcinom

Anatomia glandei timice

Hormonii principali timici dup Bach J.-F, 1983, Gololstein A., 1985

Denumirea Caracteristica Aciunea

Timopoetin Polipeptid, masa 5562 Acioneaz asupra pre-T-limfocitelor,

blocheaz transmisia neiro-muscular

Factorul timic humoral Polipeptid, masa 3200 Activeaz T-limfocitele

Factorul timic-X Polipeptid, masa 4200 Restabilete concentraia seric a T-

limfocitelor

Factorul timic humoral

(timulin) Monopeptid, masa 857

Acioneaz la diferite etape de difereniere a

T-limfocitelor, la

Diferenierea T-limfocitelor citotoxice

1 timozin Polipeptid, masa 3108 Acioneaz la diferite etape de difereniere a

T-limfocitelor, la diferite T-helperilor

7 timozin Polipeptid, masa 2500

Acioneaz la diferenierea T-supresorilor, la

etape tardiva de difereniere a T-

limfocitelor

4 timozin Polipeptid, masa 4982 Acioneaz la etapele precoce de difereniere

a T-limfocitelor

- protimozin Este extras din celulele epiteliale ale

timusului Predecesor a 1 i 7 timozinei

Structura histologica

1 1 2

3 4 Zonele structuralfuncionale 1 subcapsular; 2 intern cortical; 3 medular; 4 Spaiile interlobare perivasculare.

Involuia fiziologic a timusului

etape: 1. 1-10 ani viteza de atrofie a

parenchimului este de 1,5% pe an; producerea hormonilor este maximal

2. 10-25 ani: Atrofia parenchimului se intensific dar este n raport direct cu creterea spaiilor perivasculare intralobare; Volumul i masa glandei n aceasta perioada este maximal

3. 25-40 ani viteza de atrofie a parenchimului este de 5% n an, dar se micoreaz i volumul spaiilor perivasculare, introlobare, se intensific procesul de scleroz i lipomatoz;

4. mai mult de 40 ani atrofie lent a parenchimului 0.15% n an cu accentuarea lipomatozei i atrofiei accentuate a spaiilor perivasculare intralobare.

Formaiuni de volum timice

Formaiuni de volum timice

Organospecifice Organonespecifice

Organospecifice formaiuni de volum a timusului

Autorii (anul) Clasificarea - Timoma -

J.Rossai, G. Levine

(1976)

1. limfoid

2. limfoepitelial

3. epitelial (matur)

4. epitelial (nematur)

.. (1982)

1. epitelioid

2. epidermoid

3. fuzicelular

4. limfoepitelial

5. granulematoas

6. limfoid

M. Marino, H.

Muller-

Hermelink

(1985)

1. corticocelular

2. medulocelular

3. mixtocelular: preponderent cortico- sau medulocelular

4. polimorfocelular

M. Wick, J. Rossai

(1990)

1. preponderent limfoid

2. limfoepitelial

3. preponderent epitelial

.. ,

..

(1990)

1. cromatofobocelular

2. cromatofilocelular

3. mixto- i polimorfocelular

Organospecifice formaiuni de volum a timusului

OMS CIB ed.2

(1999)

1. Timoma

1. tip A (medulocelular, cromatofilocelular, fuzicelular)

2. tip AB (mixt)

3. tip B1 (preponderent corticocelular, limfoid, organoid)

4. tip B1 (corticocelular)

5. tip B3 (epitelial, pavicelular, atipic, cancer timic binediferenciat)

2. Cancer timic

1. cancer epidermoid pavicelular

2. cancer epidermoid necheratinizant

3. cancer limfoepitelial

4. carcinosarcoma

5. cancer cromatofobocelular

6. cancer bazaloid (bazocelular)

7. cancer mucoepidermoid i adenomatoso-pavicelular

8. cancer papilar

3. Cancer nedeferenciat (tumorile gtului dezvoltate din esut timic, sau din

derivatele recesurilor faringeale legate cu timus)

1. timoma hamartoz ectopic

2. timoma ectopic a gtului

3. tumora epitelial fuzicelular cu diferenciere asemntoare timusului

(spindle epithelial tumor with thimus-like differentiation SETTLE)

4. cancer cu diferenciere asemntoare timusului (carcinoma showing thimus-

like differentiation CASTLE)

Formaiunile de volum organonespecifice ale timusului

tumorile neuroendicrine (carcinoid)

tumorile herminogene (seminoma, cancer embrional, chorionepitelioma, teratoma, tumoara herminogen mixt)

limfoame

tumorile stromale (timolipom, timoliposarcom, mezotelioma solitar fibros)

afeciuni tumorale (hiperplazia timica adevrat, hiperplazia limfofolicular, chist timic multilocular, histiocitoz)

tumorile metastatice

tumorile neclasificate

Clasificarea stadiului progresrii timomei (A. Masaoka 1994)

1. timoma incapsulat fr semne de invazie

2. a. Invazia microscopic n capsula

b. invazia macroscopic n esut adipos mediastinal adiacent

3. invazia n structurile mediastinale adiacente (pericard, vasele mari, pleura)

4. a. Metastaze pleurale i pericardiale

b. metastaze limfogene i hematogene

2 3

4a 4b

1

Sindroame paraneoplastice

Miastenia gravis (30-45%)

Aplazia eritrocitar (5-8%) Hipogammaglobulinemia dobndit (~5%) Boala Basedow (7-15%)

Tireoidit autoimun (1,5-4%) Dermatomiozit Lupus eritematosis

Sindromul Cuing Miozit granulematoas Alopecia

Pemfigus

Encefalopatia

Epidemiologie miasteniei gravis

incidena anual a miasteniei este de 0.002-0.005/1000 populaie cu prevalena de 0,05/1000

Raportul dintre brbai/femei - 2/3 Miastenia gravis poate fi ntlnit la orice categorie de vrsta, dar este mai frecvent n deceniul 2-3 de via cu afectarea preponderent a sexului femenin, iar n deceniul 6-7- a sexului masculin

Vrsta medie a debutului bolii la femei 26 de ani, la brbai 31

Patogeneza miasteniei gravis

Pentru o transmitere neuro-muscular adecvat este necesar ca lamina terminal s posede cel puin 25-30% de acetilcolinoreceptori(AChR), alte 70-75% reprezint limita de siguran. n miastenia gravis: cantitatea de AChR scade esenial se simplific pliurile sinaptice se lrgete spaiul sinaptic

Miastenia gravis este un proces autoimun clasic, ce se confirm prin: prezena la 80-90% dintre pacieni a anticorpilor serici ctre receptorii acetilcolinici. Anticorpii interacioneaz cu antigenul acetilcolinoreceptor, fenomen demonstrat prin intermediul tehinicii electronomicroscopice.

Transferul pasiv reproduce manifestri clinice de miastenie gravis.

n acelai timp imunizare cu antigen (acetilcolinoreceptor) reproduce modelul bolii.

Reducerea nivelului de anticorpi prin plasmaferez amelioreaz starea pacientului

Anticorpii antiAChR induc:

endocitoz i degradare accelerat a AChR

blocajul funcional a AChR

activarea sistemului de compliment i ca rezultat degradarea AChR

Una dintre problemele neclare n miastenia gravis, ca i n alte boli autoimune, este originea rspunsului autoimun. Dar a fost observat c: Timectomia duce la ameliorarea evident a majoritii pacienilor(80-90%)

La 60-100% din pacieni cu MG sunt schimbri patologice a timusului

La pacienii cu MG limfocitele T i B din glanda timica sunt mai receptive la AChR dect T- i B-limfocitele din sngele periferic Timusul normal, ct i cel miastenic conine celule mioide, posesori ai AChR. Unele alteraii ale celulelor mioide, ale limfocitelor sau ale controlului imun, n general, pot provoca pierderea toleranei AChR i formarea rspunsului autoimun La majoritatea din pacieni cu MG celulele epiteliale ale timusului hipersecret hormoni timici (timopoetina - blochez transmisia neuro-muscular)

Clasificarea clinic MG (MGFA 1999)

Clasa I forma ocular. Fora altor grupe de muchi este intact Clasa II astenie nensemnat n diferite grupe de muchi (inclusiv oculari)

A predomin afectarea limbii, muchi axiali i muchi oro-faringiali (nensemnat)

B predomin afectarea muchilor oro-faringeali i respiratori Clasa III astenie moderat n diferite grupe de muchi

A predomin afectarea limbii i muchilor axiali B predomin afectarea muchilor oro-faringeali i respiratori

Clasa IV astenie sever n diferite grupe de muchi A predomin afectarea limbii i a muchilor axiali B predomin afectare muchilor oro-faringeali i respiratori

Clasa V Starea pacientului foarte grav, necesit intubare cu sau fr ventilaie mecanic (cu excepia pacienilor n perioada postoperatorie precoce simpl)

Tabloul clinic

1. Disfuncia muchilor oculomotori (75% de cazuri) ptoza se atesta la 90% dintre pacieni, la 80% dintre care ptoza este bilateral i de regul, asimetric. Specificul ptozei miastenice const n faptul c sporete dup un efort fizic sau nspre sear La 70% dintre bolnavi se observ diplopia orizontal, vertical i oblic strabism

oboseal rapid n timpul citirii (oboseala de accomodare dup ) nistagmul

2. Disfuncia muchilor mimici (62%) - Lagoftalm, nchiderea ochilor incomplet, clipire rar, pacientul nu poate s fluiere, s zmbeasc, zmbetul devine nenatural, faa devine amimic.

3. Disfuncia muchilor bulbari (42%) - sindrom bulbar fr schimbri anatomice - Disfagie, dereglri vocale: dizartrie, disfonie, afonie;

4. Disfuncia musculaturii extremitilor (77%) 5. Disfuncia musculaturii cervicale i corporale (34%)

Diagnosticul de miastenia gravis se bazeaz pe datele clinice i paraclinice, scopul crui este demonstrarea:

rspuns pozitiv la preparate anticolinesterazice;

schimbri evidente a transmisiunii neuromusculare;

anticorpi circulani antiacetilcolinoreceptori

Determinarea strii glandei timice (diagnosticul topic)

Diagnosticul miasteniei gravis

Examenul clinic al pacientului

Probe farmacologice

R-grafia cutiei toracice

Spirografia

Electromiografia cu poteniale evocate

Tomografia computerizat a mediasinului anterior

Probe farmacologice

Proba cu sol. Proserini 0,05% 2ml s/c

peste 15-20 min:

+++ compensare complet a disprut toate semnele miastenice

++ compensare incomplet unele semne rmn, dar nensemnat

+ compensare parial semnele persist, dar se micoreaza intensivitatea lor

-/+ lipsa compensrii

Electromiografia cu poteniale evocate

n schimbrile electrodiagnostice

este caracteristic

decrementul

progresiv n amplituda potenialelor evocate de stimulare repetat a nervului 3-5 Hz.

Diagnostica imagistica a timusului

R-grafia cutiei toracice

Pneumomediastinografia

Scintigrafia timusului

Angiografia (flebografia)

Tomografia computerizat a mediastinului anterior

Tomografia prin RMN

R-grafia cutiei toracice

Tomografia computerizat a mediastinului anterior

Tratament MG

Simptomatic 1. preparate

anticolinesterazice

2. imunoterapie de

scurt durat (plasmoferez i imunoglobuline

intravenoase(IGIV)

Patogenetic 1. timectomie

2. imunosupresori

Tratament simptomatic

Anticolinesterazicele actualmente rmn preparate de baz n tratamentul miasteniei gravis.

Piridostigmin (kalimin) tab. 60 mg 2-3-4 ori/zi

Neostigmin (prozerin) sol. 1,0 0,05% 3-6 ori/zi s/c

Oxazil tab. 0,005mg 2-4ori/zi

Galantamin (nivalin) tab. 10mg 4-6 ori/zi

Tratament simptomatic

Plasmofereza elimin anticorpii din circulaie i produce ameliorarea clinic de scurt durat la pacienii cu miastenie gravis. Se folosete, de obicei, pentru a stabiliza pacienii n criz miastenic sau pentru pregtirea preoperatorie. De regul se efectueaz 5 edine cu 3-4 litri de schimb fiecare pe parcursul a 2 sptmni. Efectul este rapid, dar de scurt durat pn la cteva sptmni. Ameliorarea coreleaz cu reducerea titrului anticorpilor antiAChR , chiar i la pacienii cu miastenia anticorpi-negativi poate s se amelioreze starea dup plasmoferez. Partea negativ a procedurii include probleme cu accesul venos, risc de infecii, hipotensiune i embolie pulmonar. Eficacitatea plasmoferezei trebuie s fie contrapus problemelor date i costului nalt al procedurei. Indicaiile pentru folosirea IGIV sunt aceleai ca i pentru plasmoferez. Avantajul - nu necesit accesul vascular special. Doza 400mg/kg/zi pe parcursul a 5 zile. Ameliorarea se observ la 73% dintre pacieni i efectul se menine de la cteva sptmni pn la cteva luni. Reacii adverse se ntlnesc la 10% dintre bolnavi i includ cefalee, suprancrcare cu lichide i mai rar insuficien renal. IGIV de asemenea este foarte scump, de aceea i nu este aplicat pe larg

Tratament patogenetic:

imunosupresori

medicament Doza pentru aduli nceputul efectului Efect maxim

prednisone 15-20mg/zi, mrire

dozei pn la

60mg/zi

2-3 spt. 3-6 luni

Azatioprin

(imuran) 2-3mg/kg/zi

(total 100-250mg/zi) 3-12 luni 1-2 ani

Ciclosporin

(sandimun)

5mg/kg/zi (n 2

edine) total 125-

250mg/zi

2-12 spt. 3-6 luni

Tratament patogenetic:

timectomia

Mecanismele care produc ameliorarea strii bolnavului ar putea fi urmtoarele:

nlturarea timusului poate elimina sursa de stimulare antigen continu

Cu timectomia se nltur rezervorul de B-limfocite, care secreteaz anticorpi antiAChR

Timectomia poate corecta tulburrile de reglare imun la bolnavii miastenici

Metode de timectomie

Transcervical

Transsternal

Transcervical-Transsternal

Endoscopice (videoasistate)

Timectomia

Complicaiile postoperatorie precoce

Pneumatorax 9% (7-12%)

Criza miastenic 3.67% (0,8-4,7%)

Criza colinergic (0,3-6%)

Atelectazia plmnului, pneumonia 3% (4,5%)

Supuraia plgii, osteomielit sternului 0,9% (0,1-1,3%)

Complicaiile postoperatorie tardive

Miastenia gravis

recidivant (0,2-14%)

Sindrom asteno-

depresiv

Formarea cicatricelor

hiperplastice i cheloide

Miastenia gravis generalizat Semne subiective i obiective sunt certe i clare, n anamneza crize miastenice

Probe farmacologice sunt cu compensarea complet sau incomplet La EMG cu poteniale evocate se determin blocajul transmisiei neuromusculare la nivelul membranei postsinaptice

Schimbrile organice timice imagistice nu sunt obligatorii

Sindrom miastenic Predomin semnele subiective Este caracteristic polimorfizmul simptomelor

La EMG nu se determin blocajul transmisiei neuromusculare

Imagistic obligator se determin formaiuni de volum a timusului

Astenia muscular patologic

Probe farmacologice,

EMG

Probe +++/++

Bloc transmiterii neuromusculare

Probe +; +/-

Bloc transmiterii neuromusculare lipsete

Tc

Formaiuni de volum timice lipsesc

Formaiuni de volum ale timusului

Formaiuni de volum timice lipsesc

Pacieni pn la15 i dup 60 ani

Forme

uoare fr progresare

Pacieni ntre 15 i 60 de ani

Forme

generalizate

Decurgere

progresiv

timectomia

Tratament

simptomatic

conservator

Evidena n dinamica

Tratament

conservator Efect sau +/-

S-m miastenic

MG

Anatomie

Sunt glande endocrine cu rol n homeostazia fosfocalcica si sunt n

numar de 4: 2 inferioare si 2

superioare.

Dimensiuni: 3 x 5 mm. Greutate:

400g

Sunt situate posteromedial de

glanda tiroida, fiind uneori

nglobate chiar n capsula tiroidei.

Embriologie

Au origine endodermala,

provenind din pungile 3 si 4

endobranhiale.

Histologie

Glandele paratiroide prezinta capsula proprie, dar pot fi nglobate si n capsula sau parenchimul tiroidei.

Celulele secretorii sunt organizate n cordoane, cuiburi sau foliculi. Exista 2 tipuri celulare: o celule principale - sunt celule mici (4-8 m), au citoplasma palida cu aspect vacuolar datorita incluziunilor de glicogen, incluziunilor lipidice si incluziunilor de lipofuscina. Prezinta granule de

secretie mici (200 nm) - dispuse la periferie, pentru exocitoza PTH si granule mari (500 nm) - la

interior, n care este stocat PTH. o celule oxifile - sunt celule mai mari (8-10 m), au citoplasma puternic acidofila si cu aspect granular,

nucleul mic, dens, dispus central, cu cromatina condensata, prezinta numeroase mitocondrii.

1. Fiziologia parathormonului (PTH PTH)

Sintez La nivelul glandelor paratiroide (n numr de 4, situate

retrotiroidian)

Structur polipeptidic Efect major [Ca]plprin4 mecanisme

La nivel osos

mobilizarea Ca++i fosfatului Renal

reabsorbiaCa++, Mg++i H+ excreia fosfatului La nivel intestinal

absorbia Ca++(absorbia activ+ calcitriolul) sinteza activde Vit. D (calcitriol)

Definitie

Hiperaratiroidismul este o situatia clinica caracterizata prin

hipercalcemie datorata secretiei in exces de parathormon.

Hiperparatiroidismul primar

Idiopatic

Iriditar (n componena MEN)

Iriditar (fr legatura cu MEN)

Hiperparatiroidismul secundar

Hiperparatiroidismul teriar

Hiperparatiroidismul primar Patogeneza anatomie patologica si tablou clinic

In hiperparatiroidismul primar hipersecretia de parathormon este datorata unor adenoame in 95% din cazuri (rareorei carcinoame) sau hiperplaziei glandelor paratiroide in 5% din cazuri.

Hiperparatiroidismul poate fi asociat unor sindroame de tumori endocrine multiple:

MEN 1, autozomal dominant, cu hiperplazie de paratiroide, tomori endocrine pancreatice multiple (gastrinoame, insulinoame, ...) si tuori hipofizare, de obicei prolactinom

MEN 2, in care adenoamele paratiroidiene sunt asociate cancerului medular tiroidian si feocromocitomului. La pacientii cu MEN 2b sunt prezente si statusul marfanoid si neuroganglioamele buzelor si limbii.

Tabloul clinic este caracterizat clasic prin: dureri si deformari osoase, osteita fibroasa chistica si fracturi patologice

litiaza renala si nefrocalcinoza, poliurie

constipatie prin atonie intestinala si dureri abdominale, datorate ulcerelor peptice sau pancreatitiei

astenie, depresie, confuzie.

In prezent tabloul clinic clasic este mai rar inatlnit, in cele mai multe cazuri boala descoperindu-se incidental, prin valori crescute ale calciului seric sau la pacienti cu litiaza renala recurenta sau osteoporoza.

Diagnostic

Diagnosticul de hiperparatiroidism este biochimic: Cresterea calciului seric, total (valori normale 2.2-2.6 mmol/l) si ionizat (recoltarea trebuie

repetata, a jeune, si fara garou; intrucat calciul este legat de albumine valorile trebuie corectate cand albuminele serice sunt modificate)

Valori crescute ale PTH seric (determinari repetate)

Cresterea excretiei urinare de calciu / 24hr

Fosfatul serice poate fi scazut iar fosfataza alcalina este de obicei normala.

Identificarea imagistica a glandelor paratiroide se face prin ultrasonografie, CT sau RMN. Identificarea scinitgrafica a paratirodelor se face in prezent cu sestamibi, radiotrasor care ramanae in mitocondriile adenoamelor paratiroidiene pe o durata mai mare. Mai rar, in cazurile in care explorarea chirurgicala esueaza, este necesar cateterismul venos selectiv sau se recurge la angiografia cu substractie digitala.

Explararea cervicala facuta de un chirurg cu experienta in chiurgia paratiroidelor + confirmarea patologica prin biopsie extemporanee cand persista dubii, ramane cea mai sigura modalitate de identificare a glandelor paratiroide.

Diagnosticul diferential al hipercalcemiei din hiperparatiroidism se face cu: Secretia ectopica de PTH (de ex. Cancer pulmonar cu celule mici)

Metastaze osoase

Sarcoidoza

Mielom multiplu

Hipervitaminoza D

Sindrom lapte-alcaline

Imobilizare indelungata

Tratement cu diuretice tiazidice

Diagnosticul imagistic adenomului paratireoidean

Scintigrafie sistemului osos Scintigrafie sistemului osos

Tratament

Tratamentul chirurgical este indicat la pacientii simptomatici (de exemplu cei cu osteoporoza) precum si la cei asimptomatici sub 70 ani, fara boli asociate severe.

La pacientii cu adenom se face extrparea tumorii.

In hiperplazia paratiroidiana se face paratiroidectomia subtotala, care consta in extirparea a trei paratiroide si a unei jumatati din a patra, impreuna cu extirparea portiunii cervicale a timusului care poate contine resturi paratiroidiene.

Tratament chirurgical adenomului paratireoidean

Hiperparatiroidismul secundar

Apare prin hiperplazia paratiroidiana la pacientii cu insuficienta renala cronica. Excretia redusa de fosfati la acesti pacienti, cu hiperfosfatemie si absorbtia redusa de calciu din intestin ca uramre a nivelului redus de 1,25-dihidroxicolecalciferol cu valori scazute ale calciului seric determina stimularea glandelor paratiroide. Majoritaea pacientilor cu hieperparatiroidism secundar pot fi tratati medical, cu suplimentarea calciului oral, chelotori de fosfati pentru reducerea absorbtiei intestinale si vitamina D. La pacientul simprtomatic sau cand apare osteoporoza accentuata se indica paratridectomia subtotala.

Hiperparatiroidismul tertiar

La pacientii cu insuficienta renala cronica si transplant renal hiperplazia paratiroidiana regreseaza in cele mai multe cazuri. Alteori paratiroidele devin autonome si nu mai raspund la cresterea concentratiei calciului seric. Daca hiperparatiroidismul persista la mai mult de doi ani dupa transplantul renal se indica paratiroidectomia subtotala.

Aspecte / puncte cheie

o Hiperparatiroidismul se manifesta deseori prin simptome vagi, iar pacientii ajund sa se adreseze la diversi medici pana la precizarea diagnosticului.

o La majoritatea pacientilor diagnosticul se pune accidental, prin evidentierea unor nivele crescute ale caciului seric.

o La pacientii cu litaiza renala recurenta sau cu osteoporoza accentuata si fracturi patologice trebuie suspicionat si cautat hiperparatiroidismul.

o La pacientii cu tumori maligne care prezinta varsaturi si confuzie trebuie suspicionata hipercalcemia acuta.

o In hiperparatiroidismul prinar si tertiar este indicat tratamentul chirurgical: excizia adenomului sau paratiroidectomie subtotala.

o Prima masura terapeutica in hipercalcemia acuta este administrarea de ser fiziologic iv. (vezi algoritmul urmator)

Tumorile pancreasului endocrin Tumorile endocrine ale pancreasului sunt rare. Inciden 4/milion de locuitori.

Cele mai frecvente sunt insulinoamele i gastrinoamele. n a treia poziie ca frecven sunt VIPoamele, urmate de glucagonoame, care sunt de 20 de ori i

respectiv de 100 de ori mai puin frecvente dect insulinoamele.

Insulinom

Gastrinom

VIP-om

Glucagonom

Somatinom

ANATOMOPATOLOGIE

Pancreasul este un organ glandular constituit din dou pri distincte:

a) o parte responsabil de secreia exocrin (enzime i bicarbonat),

format din acini i canale excretoare; este vorba de pancreasul exocrin;

b) o parte responsabil de secreia endocrin (insulina, glucagon,

somatostatin etc), reprezentat de insulele Langerhans constituite din

celule specializate care deverseaz produsul de secreie direct n snge, este pancreasul endocrin. Pancreasul exocrin ocup 80% din pancreas, iar

cel endocrin 20%. Este lesne de neles c un proces tumoral se poate dezvolta din oricare din cele dou pri constitutive ale pancreasului,

intuind n acelai timp, c tumorile pancresului exocrin vor fi mult mai frecvente, judecnd dup spaiul ocupat de componenta exocrin a

pancreasului, de 4 ori mai mare dect a componentei endocrine.

- 5% din cancerele pancreasului i au originea n celulele insulelor lui Langerhans prin a cror proliferare rezult tumorile endocrine ale

pancreasului.

Diagnostic Depistarea tumorii pancreatice

USG

TC

RMN

Angiografie

Scintigrafie

Diagnosticul

Hiperfuncia endocrin

Identificarea peptidelor

Dozarea biologic

Dozarea imunologic

Caracteristicile anatomice i organele afectate n tumorile endocrine ale pancreasului

Organ int Mrimea tumorii Malignitate

Metastaze

hepatice

anse de

vindecare

definitiv

Insulinom Metabolism gluciduc Mic 90% din cazuri 10-12% 8-15% 90%

Gastrinom Stomac (stimulare) Mic 40% din cazuri 60-80% 25% 30%

VIPom

Epiteliul pancreatic i hepato-

vezicular. Epiteliul intestinal.

Stomac (inhibiie)

Mare 80% din cazuri >80% 25% 20%

Glucagonom Piele. Metabolism glucidic Mare 90% din cazuri >80% 40% 30%

Somatostatino

m

Vezicul. Celule endocrine i

exocrine pancreatice Stomac Mare 95% din cazuri 95% 50%

Caracteristici epidemiologice i semiologice ale tumorilor endocrine pancreatice

Incidena

anual*

Principalele simptome

clinice

Principalele anomalii

biologice Proble dinamice

Insulinom 75-100 Hipoglicemie organic Hiper-insulinemie Prob de abstinen alimentar

Gastrinom 50-60 Ulcer + diaree Hipersecreie gastric

acid. Hipergastrinemie Test cu secretin

VIPom 3-5 Diaree apoas

Hipokaliemie Aclorhidrie HiperVIPemie

Confirmare a caracterului

secretar al diareei

Glucagonom 1-2 Eritem necrolitic

migrator. Diabet Hiperglucagonemie

Somatostatinom 0,1 Litiaz vezicular. Diabet.

Steatoree. Aclorhidrie Hipersomatostatinemie Prob cu pentagastrin

Tratament

1) tratamentul simptomelor;

2) tratamentul sindromului de hipersecreie hormonal;

3) tratamentul anti tumoral chirurgical

i/sau medical.