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Nº 7
MARCADORES DEINFECCIÓN / INFLAMACIÓN
CURSO 2005 - 2006
Comité de Formación ContinuadaAsociación Española de Biopatología Médica
Copyright 2001
La A.E.B.M. se reserva todos los derechos . Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin la autorización
por escrito de la A.E.B.M.
I.S.B.N. 84 - 689 - 0024 - 9
Depósito Legal: M-44.071 / 2002
Título: Taller de Residentes
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Fecha de Distribución: Junio 2006
Distribuye: AEBM
Imprime: GAYCE, S.A. (C/ Comandante Zorita, 49 - 28020 MADRID)
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MARCADORES DE INFECCIÓN/INFLAMACIÓN Mª Jesús Ruiz Alvarez, Sonsoles García Valdecasas-Gayo, Carmen Coca Martín.-
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Príncipe de Astúrias. Alcalá de Henares. Madrid.
INTRODUCCIÓN
Los microorganismos alcanzan el torrente sanguíneo a través de un foco intravascular
(endocarditis, infección de fístula arteriovenosa o catéter intravenoso) o extravascular
(absceso, neumonía), cuando sobrepasan la capacidad limitadora de los ganglios
linfáticos. Una vez en la corriente sanguínea, o en un sitio del cuerpo habitualmente
estéril, el microorganismo se enfrenta a los sistemas inmunitarios celular y humoral que
están sólidamente integrados en el huésped.
La inmunidad celular, formada por linfocitos T, macrófagos y células citolíticas (NK)
identifica y combate principalmente a los microorganismos que proliferan
intracelularmente. Los mecanismos de la inmunidad celular son importantes para toda
clase de agentes infecciosos, incluidos la mayoría de los virus, muchas bacterias (p. ej.,
Mycoplasma, Chlamydia, Listeria, Salmonella, Mycobacyterium) y parásitos (p. ej.,
Histoplasma, Cryptococcus y Coccidiodes). Habitualmente, los linfocitos T son
activados por los macrófagos y los linfocitos B, que les presentan los antígenos extraños
junto al propio antígeno de histocompatibilidad principal del huésped. Las células T
activadas pueden entonces actuar de diversas formas para luchar contra la infección.
Pueden atacar directamente y lisar a las células del huésped que expresan los antígenos
extraños. Algunas actúan como células T auxiliares estimulando la proliferación de las
células B y la formación de inmunoglobulinas. Pueden elaborar citocinas (interferón,
por ejemplo) que inhiben directamente el crecimiento de los patógenos o ayudan a
matarlos junto con los macrófagos y las células citotóxicas del huésped. Las citocinas
también aumentan la inmunidad del huésped estimulando la reacción inflamatoria
(fiebre, producción de reactantes de fase aguda y proliferación de leucocitos).
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La estimulación de citocinas no siempre va seguida de una respuesta favorable para el
huésped; el shock séptico y el síndrome del shock séptico son dos procesos que están
mediados por estas sustancias inflamatorias. A la vez que el sistema inmune, se activa la
cascada de la coagulación (que en un principio tiene una función fisiológica de localizar
la agresión y evitar la hemorragia mediante la trombosis). Como resultado surgen
mediadores inflamatorios (TNF- alfa, IL-1 beta, IL-2, IL-8), otros antiinflamatorios (IL-
4, IL-10), y activadores de la coagulación y la fibrinolisis (complejos trombina-
antitrombina, dímeros-D) de cuya interrelación dependerá el control de la sepsis o su
evolución a shock séptico, o la aparición de coagulopatía de consumo. La producción de
mediadores secundarios (prostaglandinas, endorfinas, factor depresor del miocardio)
también intervienen en las manifestaciones del shock séptico, en el que hay una fase
temprana (hipotensión, taquicardia, aumento del gasto cardíaco, vasodilatación), y una
tardía (fallo de bomba, alteraciones metabólicas, acidosis, fracaso multiorgánico). Las
alteraciones finales afectan a la microcirculación, de forma similar a una vasculitis,
produciéndose lesiones tisulares múltiples.
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Tabla 1. Factores de riesgo para bacteriemia y sepsis - Tratamiento con antibióticos de amplio espectro
- Tratamiento con fármacos inmunosupresores (corticoides, citostáticos, etc)
- Procedimientos invasivos (cirugía, catéteres intravenosos, sondas vesicales, ventilación mecánica,
prótesis, etc)
- Heridas y quemaduras penetrantes
- Edades extremas
- Obstrucción anatómica (urinaria, biliar, etc)
- Enfermedades consuntivas (cáncer, SIDA, etc)
DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
Es característico encontrar leucocitosis con neutrofilia y linfopenia. También nos
podemos encontrar con leucopenia, que se asocia a un peor pronóstico. La trombopenia
es un hallazgo frecuente.
ANÁLISIS BIOQUÍMICA
En gran parte de los casos (más del 80 %) hay elevación de las transaminasas, así como
hiperbilirrubinemia, que se normalizarán al corregirse el proceso. La
hiperbilirrubinemia ocurre especialmente en pacientes diabéticos, en los que además
puede precipitarse la cetoacidosis diabética. También pueden aumentar los lípidos, así
como el valor de la creatinina, secundariamente al fracaso renal. La albúmina tiende a
disminuir a medida que progresa el cuadro.
ESTUDIO DE COAGULACIÓN
Será normal o bien demostrará un déficit de factores vitamina K dependientes o datos de
coagulación intravascular diseminada.
GASOMETRÍA ARTERIAL BASAL
Inicialmente se produce alcalosis respiratoria, apareciendo posteriormente acidosis
metabólica e incluso respiratoria al asociarse la fatiga de la musculatura respiratoria. En
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caso de hipoxemia severa que no se corrija con la administración de oxígeno de la
forma esperada, sospecharemos un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
SISTEMÁTICO DE ORINA
Además de ayudar a localizar el foco ante la sospecha de sepsis urinaria puede mostrar
proteinuria así como cilindros urinarios inespecíficos, datos que aparecen en la sepsis de
cualquier origen.
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Es necesario intentar aislar el microorganismo responsable, por lo que se sacarán al
menos dos hemocultivos antes de comenzar con el tratamiento antibiótico. En más del
50% de las ocasiones el resultado va a ser negativo, lo que se puede deber a:
1. Tratamiento antibiótico previo
2. Microorganismo de crecimiento lento o difícil
3. Ausencia de invasión microbiana en el torrente sanguíneo.
De un 5 a un 30% de los resultados positivos representarán contaminación por lo que
será el clínico quien valore su significado apoyándose fundamentalmente en la clínica
compatible y el microorganismo aislado. Los contaminantes más frecuentes son los
estafilococos coagulasa negativos, los difteriodes o Corynebacterium, mientras que
raramente lo son E. coli, S. pneumoniae, N. Meningitidis, S. aureus o H. Influenzae,
teniendo éstos relevancia clínica en la gran mayoría de los casos.
Hay que considerar el número de cultivos positivos, ya que aquellos cultivos
sucesivamente positivos para el mismo microorganismo tendrán mucho más valor que si
aparece un cultivo aislado, algo habitual en los contaminantes. También tiene valor el
número de botellas (aerobia y anaerobia) de un mismo hemocultivo en el que crece el
microorganismo (más valorable cuantas más botellas positivas).
También se realizará urocultivo así como tinción de Gram y cultivo de aquellos fluidos
y secreciones que se consideren sospechosos de estar infectados. Si existen lesiones
cutáneas se realizará aspirado de las mismas. El estudio del líquido cefalorraquídeo
estará indicado cuando se sospeche infección del sistema nervioso central, así como en
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casos de sepsis de origen desconocido y con afectación neurológica inespecífica,
especialmente en individuos ancianos o pacientes VIH positivos.
ESTUDIOS DE IMAGEN
La radiografía de tórax se incluye dentro de la evaluación inicial, solicitándose otras
pruebas según la sospecha clínica (radiografía simple de abdomen, de senos
paranasales, etc). La ecografía o la tomografía axial computarizada (TC) abdominal
puede ser de gran utilidad ante la sospecha de abscesos intraabdominales, obstrucción
biliar o urinaria, etc. La ecocardiografía se solicitará ante la sospecha de endocarditis.
MARCADORES BIOLÓGICOS
La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en los servicios de urgencias
pediátricas y requiere especial atención en el niño de entre 3 y 36 meses de edad por el
riesgo elevado de bacteriemia en estas edades. En este grupo de niños es frecuente no
objetivar el foco de la fiebre y no siempre es posible distinguir entre infección vírica y
bacteriana o asegurar la gravedad de la infección tras la anamnesis y la exploración
física. Los virus y las bacterias pueden ser el origen de síndromes clínicos y, aunque la
mayoría de los niños febriles de entre 3 meses y 3 años tienen una infección vírica, el
riesgo de padecer bacteriemia oculta es del 1 al 4%. Por otro lado, entre el 3 y el 15% de
los niños que consultan por fiebre alta (39ºC o más) pueden tener una infección
bacteriana grave asociada a mortalidad elevada.
Para orientarnos utilizamos algunos marcadores de infección bacteriana como la cifra de
leucocitos, el recuento de neutrófilos inmaduros, la elevación de la proteína C reactiva
(PCR) o el incremento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), que pueden
ayudar en casos muy graves, pero que no ofrecen la suficiente sensibilidad y
especificidad, con la posibilidad de hacer una interpretación equivocada e imprecisa.
Algunos estudios resaltan el inapropiado y excesivo uso de antibióticos, sobre todo en
las infecciones respiratorias agudas de presumible origen vírico. La confirmación
temprana de la ausencia de infección bacteriana llevará a una disminución del número
de pacientes a los que se les prescribe antibióticos y reducirá además las estancias
hospitalarias y las resistencias bacterianas a los antimicrobianos.
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La presencia de bacterias o endotoxinas bacterianas en el torrente sanguíneo, ya hemos
dicho, que induce la secreción de citocinas y proteínas de fase aguda inflamatoria por
varios tipos de células, en especial mononucleares. Los cambios en las concentraciones
séricas de estas sustancias se emplean como marcadores de infección bacteriana y
sepsis.
Marcadores de inflamación/Infección
Cifra de leucocitos Interferón gamma (IFN-γ)
Neutrófilos totales o inmaduros Interferón alfa (IFN-α)
Velocidad de sedimentación globular (VSG) Endotoxina
Proteína C reactiva (PCR) Endotelina I (ET-I)
Procalcitonina (PCT) Nitratos/nitritos
Neopterina HLA-DR
Interleucinas 1,2,6,8 y10 Dímeros D
Receptor de IL-2, antagonista del receptor de IL-1 Antitrombina III (AT-III)
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) Fosfolipasa A2
Selectina E y C PMN-elastasa
Alfa-1-antitripsina VCAM-1
Complejo Trombina-Antitrombina
Hasta el momento actual se ha utilizado la determinación de la proteína C reactiva
(PCR), reconocida como principal proteína de fase aguda inflamatoria, para
correlacionar el tipo de infección y su gravedad.
La determinación de la concentración sanguínea de un reactante de fase aguda positivo,
la PCR, ha servido desde hace tiempo como indicador diagnóstico de infección,
observándose valores muy elevados que obedecen a la respuesta de fase aguda inducida
por estímulos biológicos, principalmente infecciones bacterianas, fúngicas o
parasitarias. La respuesta de fase aguda forma parte de un repertorio de respuestas de
estrés desarrolladas por las células eucarióticas. La PCR y otras proteínas de fase aguda
son sintetizadas en el hígado y reguladas por citocinas y hormonas. La síntesis de la
PCR es inducida principalmente por la interleucina-6 (IL-6), aunque también por la IL-1
y el factor de necrosis tumoral-alfa. Por ello la síntesis y secreción de PCR refleja la
producción de citocinas proinflamatorias y puede considerarse su indicador.
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La PCR es una proteína de síntesis hepática que en la electroforesis puede migrar desde
la región beta a la gamma. Consta de 5 unidades polipeptídicas no glicosiladas e
idénticas entre ellas, unidas por enlaces no covalentes, formando un polímero cíclico
con un PM de 115000 a 140000, aproximadamente. El contenido en carbohidratos de la
molécula es prácticamente nulo.
La PCR, además de fijarse a polisacáridos de bacterias, de hongos y de protozoos,
también puede fijarse, en presencia de iones calcio, a la fosforilcolina, a la
fosfatdilcolina -la lecitina, por ejemplo- y a polianiones –los ácidos nucleicos, por
ejemplo-. Tras formarse este complejo, la PCR activa el sistema del complemento por la
vía clásica, actuando sobre el C1q. Al igual que los anticuerpos, la PCR puede iniciar la
opsonización, la fagocitosis y la lisis de células extrañas como respuesta a una reacción
inflamatoria. Tal vez la función principal de la PCR consista en reconocer sustancias
autógenas potencialmente tóxicas liberadas por los tejidos lesionados, fijarlas y luego
liberarlas de la circulación.
La PCR es uno de los reactantes de fase aguda más sensibles; sus niveles en plasma
aumentan enormemente en infarto agudo de miocardio, en traumatismos, en
intervenciones quirúrgicas, en infecciones, en inflamaciones y en procesos neoplásicos.
El aumento de la PCR –hasta 2000 veces superior al normal- ocurre en las primeras 24-
48 horas. No obstante, dicho aumento no es específico, por eso su determinación no es
útil, a no ser que se conozca la historia clínica del enfermo y la evolución de la PCR en
el tiempo.
La determinación de la PCR es útil, sobre todo en las 5 situaciones siguientes:
1. Para detectar procesos orgánicos
2. Para establecer la actividad de un proceso inflamatorio como la artritis reumatoide
(AR)
3. Para detectar infecciones recurrentes en el lupus eritematoso sistémico (LES), en
leucemias o en estados postoperatorios
4. Para detectar la existencia o no de rechazo en trasplantes renales
5. Para el estudio de septicemias y meningitis neonatales
Sin embargo, este parámetro presenta algunos inconvenientes por la falta de
especificidad al elevarse en ciertas infecciones víricas y por ser su ascenso más tardío
que las manifestaciones clínicas, por ejemplo, en infecciones tan graves como la
enfermedad meningocócica. La PCR ha demostrado ser útil en adultos para evaluar la
respuesta terapéutica en diversas enfermedades como la artritis séptica o como factor de
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riesgo coronario, pero en niños no es el marcador óptimo para establecer un diagnóstico
temprano de las infecciones bacterianas graves.
Los resultados del análisis de la PCR han servido para diagnosticar sepsis (en niños y en
adultos) y complicaciones infecciosas de diversas enfermedades y procesos. Ya que
otros procesos inflamatorios intensos desencadenan también una respuesta de fase
aguda, se ha considerado que la especificidad diagnóstica de la PCR puede verse
limitada, aunque en muchos casos la producción de PCR es mayor cuando obedece a
una causa infecciosa no vírica. Otro inconveniente planteado a la PCR ha sido su lenta
cinética, ya que tarda unas 48 horas en alcanzar su mayor concentración circulante. No
obstante, sus niveles plasmáticos dependen sólo de su ritmo de producción, por lo cual
podría estimarse con prontitud la intensidad del estímulo inflamatorio por la rapidez con
que se eleva su concentración en los momentos iniciales de sospecha de infección, y
sobre todo puede servir como un indicador rápido de persistencia o resolución de la
respuesta inflamatoria. Aunque es muy probable que cuanto más PCR produce el cuerpo
más enfermo está, algunos investigadores han rechazado que los valores de PCR se
asocien al nivel de gravedad o a la presencia de disfunciones orgánicas. Sin embargo,
otros autores sí han demostrado una correlación positiva entre los niveles de PCR y la
mortalidad y disfunciones orgánicas.
En esta última década se han realizado experiencias en el campo de clínico con la
procalcitonina (PCT), que ha demostrado ser útil como marcador de infección
bacteriana y sepsis. Es el precursor de la calcitonina, hormona hipocalcemiante que se
utiliza como marcador del cáncer medular de tiroides. Está constituida por 116
aminoácidos, conociéndose su secuencia completa desde el año 1984, y desde 1989, el
gen (CALC-I) localizado en el cromosoma 11 que lo codifica. La PCT es producida
normalmente por las células C parafoliculares del tiroides. Una proteasa, la katacalcina,
transforma la PCT en calcitonina. El origen corporal de la síntesis y secreción de la PCT
durante las infecciones no se conoce aún y parece ser extratiroideo, al igual que se
desconoce qué función juega la hiperprocalcitonemia en la sepsis. Parece comportarse
como proteína de fase aguda, de forma parecida a otros reactantes positivos, como la
PCR, cuya producción se ve también muy incrementada ante los estímulos
inflamatorios en general y en concreto por las infecciones. En condiciones normales, los
niveles de PCT en la sangre circulante son muy bajos (inferiores a 0.1 ng/ml), con una
vida media sérica de 22-35 horas.
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Fue medida por primera vez en 1989 por Ghillani et al. Estos autores demostraron que
la calcitonina y su precursor, la procalcitonina estaban presentes en el curso del
carcinoma medular de tiroides, mientras que sus precursores solamente se elevaban en
enfermedades extratiroideas benignas o malignas donde las tasas de calcitonina eran
normales o estaban ligeramente aumentadas.
Assicot et al. encontraron un aumento de la inmunorreatividad parecida a la calcitonina,
identificada como procalcitonina, en el curso de infecciones, y también se describió en
sepsis, shock séptico, melioidosis y paludismo.
La PCT aumenta en infecciones bacterianas y se mantiene baja ante infecciones víricas
y procesos inflamatorios no infecciosos. Sus cambios de concentracion sérica son
tempranos y rápidos, se mantiene estable y es fácil de determinar, con utilidad para
diferenciar las enfermedades bacterianas de las víricas. La PCT se ha utilizado para
diferenciar meningitis bacterianas de las víricas en niños, y los investigadores han
concluido que tiene mayor rentabilidad diagnóstica que la PCR o la celularidad y las
proteínas del líquido cefalorraquídeo.
Whang et al. han demostrado que la PCT es un mediador de la inflamación sistémica
que contribuye a la patogenia de la sepsis, similar a las citocinas proinflamatorias, y
señalan que cumple una función secundaria más que primaria en la cascada
inflamatoria. Sus concentraciones altas, al igual que las de la Interleucina 6 (IL-6) son
indicativas de la gravedad de la enfermedad y ayudan a diferenciar la etiología
bacteriana de otras.
Se ha propugnado su uso clínico como prueba diagnóstica complementaria de la sepsis
(síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS] originado por una infección), que
ayude a un pronto reconocimiento, y consiguiente tratamiento precoz, de este grave y
costoso síndrome infeccioso. No obstante la PCT al igual que otras pruebas diagnósticas
complementarias que pueden considerarse como indicadores de sepsis, no reeemplaza a
una buena anamnesis ni a una rigurosa exploración física, pero sí sirve de apoyo al
diagnóstico, incorporando sus resultados al juicio clínico de este complejo síndrome,
junto con los signos clínicos y otras pruebas complementarias.
Aunque no está establecido el rendimiento diagnóstico de la PCT ni se conocen con
exactitud los valores umbrales diagnósticos y pronósticos, se considera que los valores
superiores a 2 ng/ml apuntan a la presencia de sepsis bacteriana y valores inferiores a
0.5 ng/ml la descartan. Asimismo, cuanto más elevados sean los valores de PCT mayor
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probabilidad hay de que la sepsis sea grave o haya afectación funcional de varios
órganos, lo que se asocia a una mayor frecuencia de desenlaces fatales.
La detección de endotoxinas parece ser un test específico para la sepsis pero la
naturaleza transitoria de la endotoxemia y la diferencia en el resultado de la sensibilidad
de los distintos estudios hacen que aún permanezca en fase de investigación.
En esta tabla se muestran algunos de los parámetros de rendimiento diagnóstico de los
principales marcadores de inflamación/infección:
Marcador Edad Cut-off Sensibilidad % Especificidad %
TNF α Adultos
Neonatos
11.5 ng/L
12-20 ng/L
55
79
66
71
IL-6 Adultos
Neonatos
50-200 ng/L
10-160 ng/L
67
84
65
71
IL-1 Niños
Neonatos
--
10.9 µg/L
33
93
89
92
IL-8 Adultos
Neonatos
30-340 ng/L
50 ng/L
63
92
76
70
PCR Adultos
Neonatos
4-150 mg/L
1-23 mg/L
69
65
61
90
PCT Adultos
Neonatos
0.4-8.1 µg/L
1.0-6.1 µg/L
81
85
73
83
Clinical Chemistry 2004; 50:8, 1301-1314
TRATAMIENTO
Dada la alta mortalidad de los síndromes sépticos, el tratamiento debe ser precoz y
agresivo. Hay tres pilares fundamentales: medidas generales (soporte hemodinámico y
respiratorio), el control de la infección (antibióticos, drenaje del foco séptico) y la
inmunoterapia (bloqueo de los mecanismos inflamatorios y/o coagulantes de la sepsis).
Los dos primeros apenas han hecho variar el pronóstico de los pacientes en los últimos
años (aunque constituyen la base del tratamiento hasta ahora conocido), siendo el último
el más prometedor en cuanto a la supervivencia.
11
A. MEDIDAS GENERALES
1. OXIGENOTERAPIA
Se debe garantizar la permeabilidad de la vía aérea y aportar oxigenoterapia si es
preciso (con la concentración de O2 suficiente para mantener una saturación ≥ 95%). Si
existe distrés respiratorio y/o coma, está indicada la intubación orotraqueal (IOT) para
ventilación mecánica y tratamiento en UCI.
2. SOPORTE HEMODINÁMICO
Siempre se debe iniciar la corrección de la hipotensión secundaria a la sepsis con
fluidos, dada la vasodilatación existente, siendo además los requerimientos altos; sin
embargo no hay que olvidar que pueden coexistir a menudo diferentes tipos de shock
(hipovolémico, cardiogénico), por lo que siempre que sea posible debe monitorizarse la
presión venosa central (PVC) mediante la canalización de una vía central. Los objetivos
son mantener la TA sistólica por encima de 80 mmHg y la PVC en 8-10 mmHg. Tanto
los coloides como los cristaloides son adecuados parar la estabilización hemodinámica.
Si con estas medidas no hay respuesta se deben utilizar drogas vasoactivas como
dopamina, noradrenalina y/o dobutamina.
3. CONTROL DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE
La acidosis metabólica severa (pH < 7.20) debe tratarse con bicarbonato sódico
intravenoso. Los grados menores de acidosis se corrigen al mejorar la situación
hemodinámica sin necesidad de aporte de bicarbonato.
4. SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL
Es muy importante porque contribuye a mejorar la respuesta inmunológica.
B. CONTROL DE LA INFECCIÓN
Debe utilizarse antibioterapia empírica inicialmente, ya que los resultados de los
hemocultivos no están antes de 24 horas y la máxima mortalidad se produce en las
primeras 48 horas. El tratamiento depende de los siguientes factores: 1) la situación
basal del enfermo (inmunosupresión previa, etc.); 2) el ámbito de adquisición
(nosocomial o en la comunidad), y 3) el foco de la bacteriemia (pulmonar, urinario,
etc.). En general se deben usar combinaciones antibióticas bactericidas y de acción
sinérgica, y la administración debe ser intravenosa. Tras aislar el patógeno se debe
12
modificar el tratamiento en función de la sensibilidad obtenida en el antibiograma. La
duración de la antibioterapia y el paso a la vía oral depende del patógeno aislado (si lo
hubiera), la localización y la evolución y situación del enfermo.
C. INMUNOTERAPIA
Constituye el tratamiento futuro de la sepsis, y es el campo donde en los últimos años se
ha investigado en un intento de modificar la historia natural de este cuadro. Consiste en
alterar los mecanismos patogénicos de la sepsis, con el fin de limitar la cascada de
acontecimientos inflamatorios y procoagulantes que, si bien en un principio intentan
controlar la infección, acaban por ser la causa última de muerte del paciente. Las líneas
de trabajo que se están desarrollando actualmente convergen en las siguientes.
1. Bloqueo de los mediadores inflamatorios. De todos los antiinflamatorios
utilizados, los anticuerpos monoclonales dirigidos frente a mediadores específicos
son los más esperanzadores: algunos como el anti-TNF afelimomab ya han
demostrado reducir la mortalidad en ensayos clínicos. Los corticoides a dosis bajas
y en perfusión intravenosa continua también han demostrado resultados
prometedores.
2. Bloqueo de la sinergia inflamación-coagulación. Se basa en entender la
coagulación como una consecuencia íntimamente ligada a la inflamación, por lo que
fármacos que modulen la primera deberían tener efectos favorables sobre la
supervivencia en la sepsis. En la sepsis se produce un estado de hipercoagulabilidad
derivado del descenso de niveles de proteínas anticoagulantes (antitrombina III,
proteína C) y del aumento de otras antifibrinolíticas (PAI-1). De todas ellas, las
primeras tienen además de acciones antiinflamatorias, por lo que su aporte en la
sepsis está teoricamente justificado. Las más utilizadas en ensayos clínicos hasta
ahora son la proteína C activada (PCa), la antitrombina III (AT-III) y el inhibidor de
la vía del factor tisular (TFPI); de ellas, sólo la PCa recombinante ha demostrado
hasta la fecha reducir la mortalidad a corto plazo (a los 28 días) en pacientes con
sepsis grave (N Engl J Med 2001; 344: 699-709). Los principales inconvenientes de
estas moléculas son el mayor riesgo de sangrado y su alto coste. Se está
investigando también la utilización conjunta (AT-III con PCa) con el fin del efecto
sinérgico
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11. Cytokines, nitrite/nitrate soluble tumor necrosis factor receptors, and procalciyonin
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