- definicija i nastanak prijeloma, klasifikacije, - dječiji prijelomi, - klinički i radiološki znaci prijeloma, - cijeljenje prijeloma, - komplikacije cijeljenja prijeloma, - neoperativno liječenje prijeloma (imobilizacije,

ekstenzije, zavoji), - operativno liječenje prijeloma - osteosinteze, - prijelomi ramena i nadlaktice, - prijelomi podlaktice i šake, - prijelomi kuka, - prijelomi natkoljenice i koljena, - prijelomi potkoljenice, skočnog zgloba i stopala, - prijelomi i ostale povrede kičme, - prijelomi zdjelice. 1

7. Prijelomi kostiju

Klasifikacije prijeloma

fracturae - prekid kontinuiteta kosti uzrokovan silom koja prelazi granicu njegove prirodne elastičnosti.

Postoje klasifikacije prijeloma prema: - stepenu dislokacije ulomaka (pomjerenosti), - jačini sile koja ga je uzrokovala, - obliku, lokalizaciji i mehanizmu nastanka prijeloma, - oštećenju mekih tkiva. Neophodno je poznavanje ovih klasifikacija, jer se sa

ovim terminima svaki prijelom opisuje, tj. definira, što je osnov za određivanje terapije.

2

Najčešća terminologija opisa prijeloma: - gore: kosi, složeni, spiralni i jako dislocirani prijelom femura. - dole: jednostavni, kominutivni i otvoreni prijelom tibije.

3

Ovisno o stepenu dislokacije razlikujemo:

- napuknuće: vidljiva prijelomna pukotina na jednoj strani kosti, dok u istoj visini na suprotnoj strani pukotina se ne vidi,

- nedislocirani prijelom: vidljiva pukotina cijelom širinom kosti ali nije došlo do pomjeranja ulomaka (fragmenata),

- minimalno dislocirani prijelom: grubi položaj i osovina kosti su uredni, udaljenost do 5 mm, liječe se neoperativno, ovisno o lokalizaciji i dobi, - dislocirani prijelom: neprirodan položaj koji se može lako promjeniti (patološka pokretljivost), 4

Na lijevoj slici napuknuće – fisura proksimalne tibije, na desnoj slici izrazito dislocirani prijelom humerusa.

5

Ovisno o jačini sile loma razlikujemo:

- traumatski lom kosti norm. građe koji je uzrokovan jačom silom (npr. popriječni lom),

- prijelom uzrokovan velikom kinetičkom energijom - high kinetic trauma (kominutivni lom),

- patološki prijelom kosti na mjestu destruirajućeg procesa (upala, tumor, osteoporoza) uzrokovan je manjom silom – kao na sl. 6

Prema broju ulomaka razlikujemo: - jednostavne prijelome (kosi, popriječni, uzdužni) koji imaju samo dva glavna ulomka, te - kominutivne prijelme koji pored dva glavna, imaju mnogo manjih ulomaka.

7

Prema obliku i lokalizaciji pukotine, te sili

djelovanja razlikujemo: - angulacioni, savijajući prijelom nastao djelovanjem indirektne sile, - torzioni (spiralni) prijelom nastao usljed uvrtanja kosti (lomna pukotina spiralnog oblika), - avulzioni prijelom uzrokovan jakim, nefiziološkim kontrakcijama mišića na hvatištu,

8

- prijelom smicanja uzrokovan silama suprotnog pravca koje popriječno djeluju na kost,

- kompresivni prijelom uzrokovan vertikalnim nabijanjem spongioznih dijelova kosti,

- mnogoiverni (kominutivni) prijelom uzrokovan djelovanjem jače direktne sile na veću površinu, npr. strijelno-eksplozivni prijelom,

- stres ili prijelom prenaprijezanja uzrokovan dugotrajnom silom manjeg intenziteta,

- multifokalni (segmentni, višeetažni, komadni) prijelom nastaje djelovanjem direktne sile poprijeko na kost preko veće površine,

9

- zglobni (artikularni) prijelomi su prijelomi gdje frakturna pukotina zahvata zglob, često postoji zglobna denivelacija,

- luksacioni prijelom je prijelom praćen luksacijom susjednog zgloba,

- hondralni ili osteohondralni prijelomi su prijelomi u kojih je odvojen osteohondralni ili samo hondralni fragment od površine zgloba.

10

Kompresivni prijelom trupa pršljena lijevo, opriječna fisura tibije u sredini, desno kominutivni eksplozivni prijelom proksimalne tibije. 11

Osteohondralni prijelom donje artikularne plohe talusa.

12

Vrste prijeloma ovisno o ozljedi mekih tkiva: - zatvoreni, kontinuitet kože očuvan: 1° - površna oguljotina, umjereni otok, nagnječenje

kože ili potkožnog tkiva, 2° - dublja oguljotina, napet otok, obimnije

nagnječenje kože sa bulama, 3° - obimna nagnječenja, bule, kompartment

sindrom, povreda većeg krvnog suda, - otvoreni, koža ozljeđena cijelom dubinom, prijelom

komunicira sa vanjskom sredinom: 1° - probod kože dužine do 1 cm, 2° - rana nastala probodom dužine 1-5 cm, 3°(a,b,c) - veliki gubitak mišićne mase, povreda živca,

krvnog suda i traumatska amputacija. 13

Sl. lijevo: otvoreni prijelom potkoljenice prvog, drugog i trećeg stepena, sa a i b podtipovima. Sl. desno otvoreni luksacioni lom 3. st.

14

Prijelomi dječijeg uzrasta - razlika između dječije i kosti starije osobe je kao

između mlade zelene i suhe stare grane; mlada kost je elastična i ima debeli periost, stara kost ima tanak periost i krta je,

- dječiji prijelomi su češći nego kod odraslih, posebno kod dječaka,

- razlikuju se od prijeloma u odrasloj dobi zbog znatno bržeg cijeljenja i bolje remodelacije kosti, odnosno toleriranja velike angulacije ulomaka,

- zbog jakog periosta, prijelomi dijafize i metafize dugih kostiju uglavnom su nedislocirani ili sa minimalnom dislokacijom (subperiostalni prijelom ili prijelom zelene grane),

15

Učestalost dječijih prijeloma prema lokalizacijama, godinama i spolu.

16

Epifizne hrskavice rasta i jak periost su glavne razlike dječije i odrasle kosti. One determiniraju vrstu prijeloma, način liječenja i konačni ishod. 17

Ovisno o oštećenosti epifizne hrskavice prijelomom i stepenom dislokacije razlikujemo 5 tipova po Salter-Harisu. Ovo je bitno jer asimetričan rast epifizne hrskavice uzrokuje angularne deformitete.

18

zbog postojanja epifiznih hrskavica rasta, okrajci dugih kostiju su vulnerabilniji; kao posljedica epifiznih prijeloma može nastati poremećaj rasta ili angularni deformitet, - angularni deformitet se vremenom remodelira, posebno ukoliko je u ravni kretanja zgloba, -rijetko je potreban operativni tretman (otvoreni i prijelomi koji se ne mogu retinirati: suprakondilarni humerus, dijafiza femura i tibije); često je slomljena kost nakon završetka rasta duža od iste kosti na suprotnom ekstremitetu. 19

20

Klinička i radiološka slika prijeloma - nesigurni klinički znaci: bol (spontana ili provocirana kretnjama i dodirom), deformacija, otok, hematom, gubitak funkcije, - sigurni klinički znaci: patološka pokretljivost, krepitacije, neprirodan položaj ekstremiteta,

- prateće ozljede: mekotkivne (ogrebotine, rane, kontuzije, ozljeda neurovaskularnih struktura), luksacije, dodatni prijelom, - RTG je obavezan kod sumnje na prijelom, potrebno je prikazati kost u cjelini sa dva susjedna zgloba u frontalnoj i sagitalnoj ravni, - CT kod kompleksnih prijeloma, prijeloma kičme, kalkaneusa i zdjelice.

21

Cijeljenje prijeloma

Uslovi za cijeljenje kosti su mirovanje fragmenata (imobilizacija ili osteosinteza) dovoljno dugo i zadovoljavajuća vaskularizacija na mjestu loma.

Cijeljenje se odvija kroz faze: - faza interfragmentarnog hematoma (par dana), - faza granulacionog tkiva (dvije sedmice); urastanje kapilara i fibroblasta; direktno cijeljenje ukoliko nema dislokacije - angiogeni kalus, - faza mekog-nezrelog kalusa (najmanje 4 sedmice), kod djece manje; osteoblastna aktivnost iz periosta i endosta;

Faza granulacionog veziva, mekog kalusa (oko 30-45% primarne stabilnosti – dovoljno za skidanje imobilizacije) i koštane remodelacije. 23

klinički se manifestira kao saniran lom – nema bolnosti na srednje jaku palpaciju i kretnje, stabilnost dovoljna za pokretanje uda bez većeg opterećenja,

- faza zrelog kalusa (najmanje 2-3 mjeseca); formiranje lamelarne strukture kosti,

radiološki saniran lom: kalus prerastao prijelomnu pukotinu, makar djelomično,

- faza remodeliranja (godinama); resorpcija nepotrebnog kalusa i rekanalizacija kalusa.

Najbrže cijele dobro prokrvljeni dijelovi kosti (spong. kost: trup pršljena, kalkaneus, metafiza), dok kortikalna kost cijeli sporije (dijafiza).

24

Radiološki saniran prijelom. Iako je kost donekle promijenila oblik, srukturu (sklerotična), u sebi sadrži osteosintetski materijal i znatno se razlikuje od izgleda normalne kosti, ovaj humerus je dovoljno dobar za punu funkciju ruke jer ima urednu osovinu, denzitet i kontinuitet kosti.

25

Komplikacije cijeljenja prijeloma

- opće komplikacije: traumatski i hemoragični šok (politrauma), masna embolija, tromboemboličke komplikacije, ARDS,

- lokalne mekotkivne komplikacije: otvoreni prijelomi sa rizikom od infekcije, povrede magistralnih krvnih sudova i nerava, povrede visceralnih organa, subfascijalni kompresivni sindrom,

- produženo cijeljenje - nezarastanje nakon 4 mj. od repozicije, uglavnom nastaje zbog neadekvatnog tretmana ili koštane nekroze,

26

- pseudoartroza ili lažni zglob jeste nezarastanje loma unutar 8 mj. od povrede; medularni kanal je zatvoren, prisutna je bezbolna patološka pokretljivost; vitalna pseudoartroza - 90% svih pseudoartroza, na RTG vidljivi vitalni krajevi kosti na mjestu prijeloma (uredne širine i prozračnosti), liječi se dobrom fiksacijom i međufragmentarnom kompresijom; avitalna pseudoartroza- atrofična građa kosti na krajevima, RTG pokazuje sužene i prozračne krajeve kosti na mjestu prijeloma, liječi se dekortikacijom, spongioplastikom i fiksacijom,

27

Hipertrofična, vitalna i avitalna pseudoartroza-ps. – tip ovisi o lokalnoj prokrvljenosti, koštanoj masi i stabilnosti ulomaka. Da bi pseudoartroza zarasla neophodna je op. stabilizacija uz spongioplastiku vitalnih i avitalnih ps., ali ne i hipertrofičnih ps. 28

Lijevo, pseudoartroza nastala kao posljedica nedovoljne koštane mase na mjestu prijeloma, tj. distrakcije (odmaknutosti) ulomaka. Desno, uredno koštano cijeljenje nakon iste vrste osteosinteze jer su ulomci bili u međusobnom kontaktu i izloženi kompresiji, jer međusobna kompresija ulomaka je uslov dobrog cijeljenja prijeloma.

29

- kontraktura: smanjenje pokretljivosti (i aktivne i pasivne) zgloba uzrokovano fibrozom zglobne kapsule i stvaranjem intraartikularnih priraslica tokom dugotrajne imobilizacije ekstremiteta, rjeđe gubitkom elasticiteta kože, tetiva i mišića ili oštećenjem inervacije, th. fizikalni tretman,

- ankiloza: ukočenje zgloba koje nastaje srastanjem zglobnih ploha vezivnim ili koštanim tkivom; nastaje kao posljedica upale ili traume, isprva se razvija fibroza, a kasnije koštano premoštenje zgloba, th. operativna ili bez th.,

- hipotrofija mišića i osteoporoza imobiliziranog ekstremiteta je očekujuće stanje ovisno o dužini imobilizacije, th. fizikalna terapija, 30

- miozitis osifikans: rijetka metapl. osifikacija mišića u području prijeloma, th. indometacin, NSAIS, steroidi, op., uglavnom rezultati slabi,

- loše zarasli prijelomi (fractura male sanata): zarastanje prijeloma u krivom položaju, uzrokovani lošom ili nikakvom repozicijom, slabim praćenjem pacijenta (naknadna dislokacija); poremećaji osovine su od značaja na nozi (funkc. deficit nosivog dijela skeleta), na ruci manje; th. operativna kada postoji funkcionalni ispad,

- refraktura: ponovni prijelom na mjestu prethodnog; razlog - neadekvatan tretman, nesaradnja pacijenta ili usporeno cijeljenje, terapija: reosteosinteza i osteoplastika,

31

Miozitis osifikans olekranona

ulne- potrebna op. odstranjenje ukoliko je znatno smanjena pokretljivost- funkcionalnost. Prijelom humerusa zarastao u krivom položaju, kost je sklerotična i krta (koštani ožiljak) ali dovoljno čvrsta za svakodnevnu funkciju. Dalja th. nije potrebna, jer nema funkcionalnog ispada.

32

- Volkmannova ishemijska kontraktura: predstavlja ireverzibilnu fibrozu mišića i atrofiju nerava podlaktice nakon traumatskog oštećenja protoka krvi (oštećenje intime arterija dovodi do obliteracije, dok venska staza pojačava otok i kompresiju nerava što dovodi do ireverzibilnih promjena); klinički evidentna je potpuno afunkcionalna ruka sa izgledom podlaktice i šake poput pandže, th. prevencija (dobra i brza repozicija, adekvatna imobilizacija praćenje neurovaskularnog statusa i rana op. intervencija u slučaju potrebe (fasciotomija),

33

Volkmanova kontraktura se najčešće javlja nakon suprakondilarnog prijeloma dječijeg humerusa. 34

35

- Oštećenja nerava su moguća praktično kod svih prijeloma, a najčešće se dešavaju kod suprakondilarnih prijeloma dječijeg humerusa; ocjena funkcije n. radijalisa, ulnarisa i medijanusa moguća je analizom funkcije prstiju kao na prikazanim slikama:

- Sudeckova atrofija (refleksna simpatička distrofija): trauma neurovegetativnog sistema sa posljedičnom disregulacijom tonusa krvnih sudova imobiliziranog ekstremiteta;

obično se dešava nakon prijeloma podlaktice kod žena srednje i starije dobi (sindrom rame-šaka); razlikuju se tri faze:

I faza (upalna, traje nekoliko sedmica): koža crvena, topla, otečena, hipersenzibilna, pojačano je znojenje, RTG- blaga fokalna demineralizacija, terapija: simpatikolitici, vazodilatatori, sedativi,

36

II faza (distrofija, nakon prvog mjeseca): koža cijanotična, hladna, suha, glatka, fibrozno promjenjena, pokreti neizvodljivi, RTG uznapredovale iz prve faze, terapija kao u fazi I uz fizikalnu terapiju, III faza (atrofija, nakon par mjeseci): atrofija mekih tkiva i kostiju, koža suha, blijeda, glatka i tanka, atrofija mišića, tretman: fizikalna terapija, oporavak nakon nekoliko mjeseci,

- posttraumtska artroza nakon zglobnih prijeloma ili prijeloma sa poremećenom osovinom kosti.

37

Neoperativno liječenje prijeloma - ili konzervativno liječenje prijeloma je metoda izbora

za sve prijelome ukoliko je to izvodivo, - orijenataciono, prijelomi koji se neoperativno

zbrinjavaju su: stabilni prijelomi (prijelomi bez ili sa min. dislokacijom, prijelomi koje je moguće reponirati bez operacije i kod kojih se ne očekuje pomjeranje ulomaka za vrijeme imobilizacije) i većina prijeloma dječijeg uzrasta,

- kod neoperativnog liječenja prijeloma postoji princip “3R”: repozicija, retencija i rehabilitacija:

Repozicija (postavljanje fragmenta u prvobitnu ili zadovoljavajuću poziciju); može biti zatvorena ili otvorena, tj. bez ili sa operativnim zahvatom. 38

Retencija je održavanje ulomaka u željenom- reponiranom položaju tokom cijeljenja prijeloma do faze mekog kalusa, odnosno stvaranja dovoljne stabilnosti koja omogućuje skidanje imobilizacije (barem 25% primarne čvrstoće kosti). Kod neoperativnog zbrinjavanja prijeloma retencija ulomaka vrši se gipsanom imobilizacijom ili različitim vrstama ekstenzija, dok kod operativnog tretmana ovu fazu zamjenjuje op. fiksacija ulomaka - osteosinteza.

Rehabilitacija nakon saniranog prijeloma vrši se po protokolima koji su specifični za svaku povredu, vrstu tretmana i dob i to spada u domen fizijatrije. Obično, faza rehabilitacije traje 3 puta duže od faze retencije - imobilizacije. 39

Imobilizacija:

- je postupak, odnosno sredstvo kojim se dio tijela dovodi u stanje mirovanja, bilo da je to transportna, privremena, gipsana imobilizacija, ortoza ili ekstenzija.

- koriste se najčešće u liječenju povreda ali i drugih stanja gdje je potrebno mirovanje ekstremiteta.

- imobilizacija minimizira pokretljivost, što omogućava koštano cijeljenje, zaustavlja daljnje oštećenje tkiva, nastanak komplikacija i bolnost, uvijek se imobiliziraju, pored povrijeđenog segmenta uda, i dva susjedna zgloba,

40

VRSTE IMOBILIZACIJA: improvizirana sredstva

(HMP-hitna med. pomoć)

PRIVREMENE (transportne)

standardna sredstva (OMP- opća med. pomoć)

daska, vrata, opasač, skija, marama,

Krammer, Thomas i pneumatska udlaga

gipsane imobilizacije i imobilizacije ostalim materijalima (specijalistička hirurška med. pomoć)

gipsane imobilizacije (longeta*,cirk. gips)

zavoji (kaliko, mul, elastični) fabričke negipsane imobil. (korzeti, ortoze)

trakciona imobilizacija*

indirektna (vata, leukoplast, zavoj)

direktna (žica, klin, vijak)

DEFINITIVNE (terapeutske)

*može i kao privremena imoblizacija 41

- privremena/transportna imobilizacija se postavlja na mjestu povrede (tada ne vršiti repoziciju, samo zaustaviti krvarenje) i koristi samo do dolaska pacijenta u bolnicu i pružanja specijalističke pomoći,

42

ZAVOJI I IMOBILIZACIJE

Najpoznatije privremene imobilizacije: Kramerova i Thomasova udlaga,

43

- definitivna/trajna imobilizacija se aplicira u sklopu specijalističke (hirurške) pomoći i koristi se kao konačni vid liječenja mnogih prijeloma, distenzija, distorzija i sl., nekad i nakon op. liječenja loma (nestabilna osteosinteza),

44

- prema dijelovima tijela postoje imobilizacije: ruka: torakobrahijalni, nad i pod-laktični gips ili longeta, noga: abdominofemoralni gips, nat i pot-koljena čizma,

tutor gips ili longeta, trup i vrat: minerva, halo vesta, Schanz ovratnik,

- prema sredstvu imobilizacije postoje: improvizirana sredstva u okviru HMP (daska, opasač, marama, skija, itd.), standardna sredstva (Kramer i Thomas-ova šina, pneumatska udlaga), gipsana imobilizacija (longeta i cirkularni gips), zavoji (kaliko, mul, elastični i sintetski gips),

fabričke negipsane imobilizacije (ortoze, korzeti...),

45

Imobilizacija minervom ili halo vestom je dovoljna za tretman velike većine povreda gornje C kičme (C1 i C2).

46

- gipsana longeta:

obično se koristi prvih 7 dana nakon repozicije

prijeloma zbog prevencije razvoja otoka i

neurovaskularne kompresije;

longeta se obloži vatom i aplicira se na polovinu do

dvije trećine cirkumferencije ekstremiteta, ostatak se

ojača zavojem,

prvih nekoliko dana potrebno držati ekstremitet

eleviran (radi prevencije otoka), odnosno ne oslanjati

se na gips prva 24 sata dok se gips ne osuši i stvrdne,

RTG i kontrola neurovaskularnog statusa kao kod

cirkularnog gipsa, 47

Postavljanje longete: a-slaganje gipsanih traka, b-namakanje, c-cijeđenje, d-postavljanje.

48

Postavljanje tutor longete kod povreda koljena, npr. distenzije koljena, prevencije dehiscencije rane na prednjoj strani koljena, bolnih stanja, prijeloma koji čekaju op. Zahvat i sl. U pravilu, longete su privremeni vid imobilizacije (najčešće 7 dana, odnosno 3-15 dana), a zamjenjuju se cirkularnim gipsom. 49

Natkoljena i potkoljena gips longeta

50

Nadlaktična i podlaktična gips longeta

51

- cirkularni gips: najčešći je vid imobilizacije, tj. neoperativnog liječenja lomova,

na osnovu stanja mekih tkiva i NC statusa odlučuje se da li postaviti cirkularni gips ili longetu,

nakon repozicije ili skidanja longete omota se par slojeva vate, a potom nekoliko slojeva namočenog gipsanog zavoja, pridržavajući ekstremitet u željenom položaju desetak minuta, dok se gips stvrdne, obrežu se nefunkcionalni rubovi gipsa, potom se učini RTG kontrola pozicije ulomaka (sljedeći RTG-ovi nakon 1. i 2. sedmice, odnosno prema kliničkoj potrebi), kontrolirati NC status,

52

Par slojeva vate je neophodno da se ne stvore kožni ulkusi na mjestu koštanih prominencija (npr. maleolusi, peta, patela, olekranon).

53

Slijedi omotavanje par slojeva namočenog gipsa, u debljini dovoljnoj da se obezbijedi čvrstoća imobilizacije, obično do 1 cm. 54

Dok je gips vlažan vrši se pritisak u cilju postizanja i održavanja željenog oblika gipsa, odnosno položaja ulomaka. 55

Obrezivanje rubova gipsa; neophodno je da se vide vrhovi prstiju radi procjene vaskularizacije.

56

Nadlaktični i podlaktični gips, natkoljena gips čizma. Razlika između “hodajuće” i “nehodajuće” gips čizme jeste u čvrstoći, odnosno debljini gipsa. Kod povreda noge gdje je dopušten oslonac postavlja se “hodajuća” gips čizma (potkoljena ili natkoljena).

57

Na sl. su navedene orijentacione dužine koštanog cijeljenja u sedmicama, za najčešće oblike prijeloma. Prijelomi čije zarastanje traje duže od 8 sedmica uglavnom se liječe operativno. I obratno, prijelomi koji zarastaju za manje od 6 sedmica, u pravilu liječe se neop. Dužina cijeljenja ovisi o kosti, dobi pacijenta, tipu prijeloma, lokalizaciji prijeloma (meta, epi ili dijafiza; kortikalnli ili spongiozni dio), lokalnom stanju mekih tkiva, pratećim oboljenjima i stanjima. 58

Ekstenzije – trakcione imobilizacije:

- predstavljaju takvu vrstu imobilizacije gdje se na distalni dio imobiliziranog segmenta okači uteg; ovisno o tome da li je uteg vezan za tijelo preko kosti ili kože razlikujemo direktnu i indirektnu ekst. - prednosti ekstenzije su: održavanje pozicije kod nestabilnih prijeloma, smanjenje boli,lakša njega...

- ekstenzije se uglavnom koriste dok pacijent čeka operaciju, a trajno samo kod kontraindikacija za op. zahvat, prijeloma femura u ranoj dječijoj dobi i liječenju RPK do 6 mjeseci - tip Graf 3 i 4; (ekst. par sedmica, potom abdominofemoralni gips barem još toliko),

59

- postoje sljedeće direktne ekstenzije (djeluju preko klina ukucanog kroz kost): vrat- kliješta zakačena za laminu eksternu parijetalnih

tubera (Gardner, Chrutchfield), nadlaktica- klin kroz olekranon, zdjelica- klin kroz suprakondilarni dio femura, natkoljenica- klin kroz tuberozitas tibije, potkoljenica- klin kroz tuber kalkaneusa, - postoje sljedeće indirektne ekstenzije (djeluju preko kaiševa ili ljepljivih traka): vrat- Glisonova omča (ispod brade pacijenta), femur- trake flastera zaljepljene na natkoljenicu,

60

Transtibijalna ekstenzija je načešće korištena direktna ekstenzija. Uglavnom se koristi kod pacijenata sa prijelomom kuka, dok čekaju op. zahvat. Nakon što se preko klina okači uteg od oko 5 kg, bolovi u kuku prestanu i očuva se uredan grubi položaj ulomaka, jer je nadvladana sila kontrakcije mišića.

61

Kod luksacije C kičme postavlja se Gardner ekst. do 20kg, loma potkoljenice 2-4kg, natkoljenice 5-7kg i nadlaktice do 3kg.

62

Najčešće korištene indirektne ekstenzije su ekst. femura kod loma do 6 godina, te ekst. po Glisonu kod atlatno-aksijalne subluksacije (C1-C2) i tortikolisa kod djece, max. 3kg. 63

Zavoji:

- Dessaultov zavoj (torako-brahijalna imobilizacija

zavojem ili gipsom) upotrebljava se kod luksacije ramena i prijeloma humerusa bez veće dislokacije,

- Madsenov zavoj (“osimica” oko oba ramena) upotrebljava se kod prijeloma klavikuke i akromioklavikularne subluksacije, potrebno ga dotezati svakih 3-7 dana,

- mitela (trougla marama ili sling) upotrebljava se kod bolnih stanja ramena i nadlaktice, ali ne kod prijeloma.

64

Madzenov zavoj i mitela su najčešće upotrebljavane zavojne imobilizacije. Na sl. su prikazane i komercijalne varijante tih imobilizacija.

65

Operativno liječenje – osteosinteze

- fiksacija/stabilizacija loma je neophodna da bi se omogućio proces neometanog cijeljenja kosti,

- i najidealnija osteosinteza će se razlabaviti nakon godinu dana ukoliko u tom periodu ne nastupi koštano zarastanje; zato je neophodno očuvati vaskularizaciju kosti tokom operacije

- u pravilu operativni tretman je indiciran ukoliko se manuelnom repozicijom ulomci ne mogu dovesti u prihvatljiv položaj, ako se taj položaj ne može održati u gipsanoj imobilizaciji ili ako je potrebna imobilizacija duža od 8 sedmica,

66

- uglavnom su to dislocirani, zglobni, luksacioni ili otvoreni prijelomi, prijelomi kuka i natkoljenice, prijelomi kod nekooperativnih bolesnika, prijelomi i luksacije kičme težeg stepena, - liječenje zglobnih prijeloma je komplicirano, jer je uglavnom potrebno otvoriti zglob, restaurirati zglobnu plohu i fiksirati, uz minimalnu destrukciju mekih tkiva; na sreću ovi prijelomi su rjeđi, - metafizarni i dijafizarni prijelomi su češći, potrebno je dovesti glavne ulomke u što bolju poziciju, fiksirati ih sa minimalnim traumatiziranjem mekih tkiva, - operacija se vrši po načelu svakog drugog op. zahvata, i prema vrsti osteosinteze razlikujemo:

67

Osteosinteza pločom i vijcima: - nakon pristupa na mjesto prijeloma, ulomci se dovedu u idealan ili njemu blizak položaj, preko lomne pukotine postavi se ploča sa otvorima kroz koje se uvrnu po najmanje tri vijka sa svake strane prijelomne pukotine,

- ovisno o načinu aplikacije razlikujemo stabilne, kompresivne i dinamičko-kompresivne osteosinteze; prednosti ove metode su kvalitetna repozicija i nekorištenje RTG-a tokom op., a nedostaci ekstenzivnost zahvata i dug oporavak... - uglavnom ih upotrebljavamo kod prijeloma gdje se mora učiniti otvorena repozicija (prijelomi krajeva dugih kostiju, zglobni prijelomi...).

68

Pre, intra i post – operativni nalaz kod prijeloma distalne dijafize desne tibije. 69

Intramedularna osteosinteza:

- upotrebljava se kod prijeloma gdje je moguće učiniti zatvorenu repoziciju (bez otvaranja mjesta prijeloma- očuvanje mekih tkiva i vaskularizacije),

- pod kontrolom RTG aparata u medularni kanal postavlja se metalni klin koji se fiksira za proksimalni i distalni ulomak sa po dva vijka; prednosti su minimalnost zahvata i brz oporavak, nedostaci su zračenje, dodatna oprema,

- uglavnom se upotrebljavaju kod prijeloma dijafiza femura, tibije (Kűntcherov klin), humerusa, subtrohanternih prijeloma kuka- PFN,

- osteosintetski materijal (i poloče i klinovi) se odstranjuje samo ukoliko stvara tegobe. 70

Fiksacija prijeloma sredine dijafize tibije sa intramedularnim klinom koji se ubacuje u medularni kanal pored tuberozitasa tibije. Fiksira se sa 4 vijka kroz incizije dužine 5 mm. Nema incizije na mjestu loma.

71

Vanjski fiksator:

- nakon provizorne manuelne repozicije, kroz kožu se uvrnu po tri duga vijka u proksimalni i distalni ulomak koji se međusobno spoje vanjskim deblom,

- upotrebljava se kao privremena osteosinteza kod otvorenih prijeloma trećeg stepena, ratnih povreda, politraumatiziranih pacijenata, prijeloma dijafize femura i tibije u djece starije od 6 godina,

- prednosti su jednostavnost i brzina primjene, minimalno traumatiziranje pacijenta i mjesta prijeloma, nedostaci su nedovoljna stabilnost i kvalitet repozicije.

72

Vanjski fiksator kod otvorenog prijeloma tibije lijevo, a desno kod liječenja inficirane pseudoartroze tibije.

73

Adaptivna osteosinteza (Kirshnerove i Steinmanove igle):

- predstavlja fiksaciju ulomaka sa iglama debljine 1

mm i više nakon zatvorene ili otvorene repozicije ulomaka, obično je postoperativno potrebna dodatna imobilizacija gipsom,

- prednosti su minimalnost zahvata, izbjegavanje oštećenja epifiznih hrskavica u djece, a nedostaci slabija fiksacija i repozicija, potreba dodatne imobilizacije, intraop. korištenje RTG-a, - koristi se uglavnom kod dječijih prijeloma, prijeloma kostiju stopala, te iznimno kao dodatna osteosinteza.

74

Suprakondilarni prijelom dječijeg humerusa fiksiran sa 2 Kirschner igle.

75

Obzirom da je moguć prijelom svake od 203 kosti ljudskog tijela, sa praktično bezgraničnim brojem kombinacija vrsta prijeloma, navodim samo one prijelome koji se najčešće susreću u praksi.

U prethodnim slide-ovima navedeni su opći principi liječenja prijeloma koji vrijede i za svaki prijelom u narednim slide-ovima.

Opisi prijeloma i tretmana su maksimalno pojednostavljeni, za svaki pojedini slučaj prijeloma, odnosno za svakog pacijenta posebno, donosi se odluka o najoptimalnijoj vrsti tretmana.

76

Prijelomi ramena i nadlaktice

- uglavnom nastaju padom na rame (motoristi, sportske povrede i sl.),

- obratiti pažnju na neurovaskularni status jer može biti ozlijeđen n. radialis, rjeđe n. ulnaris, axilaris i medianus, te a. axilaris/brachialis,

- prijelomi su često kombinirani sa drugim ozljedama,

- obzirom da se ne radi o nosivom dijelu skeleta, nije neophodna idelana repozicija, rijetko se pribjegava operativnom tretmanu,

- najčešći prijelomi ramena i nadlaktice su: 77

Fractura claviculae: - prijelom u srednjoj trećini, uglavnom praćen većom dislokacijom, - rijetko postoji neurovaskularno oštećenje, - klavikula veoma dobro zarasta, tako da je dovoljan Madzenov zavoj mjesec dana uz sedmična dotezanja, izuzetno rijetko je potrebna osteosinteza sa pločicom i vijcima.

78

Prijelom klavikule u vrata skapule fiksiran pločom i vijcima.

79

Fractura colli chirurgici humeri: - prijelom proksimalne metafize humerusa se dešava uglavnom na bazi osteoporoze kod starijih osoba, - obzirom da je prijelom lokaliziran u spongioznom dijelu kosti cijeljenje je brzo, - većina ovih prijeloma zaraste uz trosedmično nošenje visećeg gipsa (cijela ruka visi, a pod silom gravitacije ulomci dolaze u anatomski položaj), - u slučaju dislokacije veće od polovice širine potrebna je operativna (“krvava” ili otvorena) repozicija osteosinteza “T” pločicom i vijcima, iznimno Kirshnerovim iglama.

80

Prijelom hirurškog vrata humerusa fiksiran sa “T” pločom i vijcima.

81

Fractura diaphysealis humeri: - nastaje u svim životnim dobima, uglavnom kao posljedica direktne traume, - relativno često je ozljeđen n. radialis, - tretman visećim gipsom u trajanju od 6-8 sedmica je obično dovoljan, ćak iako primarno postoji veća dislokacija, osteosinteza pločicom i vijcima ili intramedularnim klinom u slučaju neuspjeha konzervativnog tretmana ili neurovaskularne lezije.

82

Prijelom dijafize humerusa fiksiran pločom i vijcima.

83

Prijelomi podlaktice i šake

- najčešće nastaju padom na ispruženu ruku ili direktnim udarcem kod starijih osoba i djece,

- rijetko su ozljeđeni neurovaskularni elementi, - uglavnom se liječe konzervativno, operativnom

tretmanu se pribjegava u slučajevima nereponibilnih i zglobnih prijeloma,

- najčešći prijelomi podlaktice i šake su:

84

Fractura olecranii: - nastaju pri padu na lakat ili djelovanjem indirektne

sile, tj. kontrakcije m. tricepsa, - češći su kod odraslih, - ukoliko su nedislocirani (rijetko) imobiliziraju se

nadlaktičnim gipsom 4-6 sedmica u položaju semiekstenzije, inače osteosinteza obuhvatnom-serklažnom žicom (analogno se tretiraju i prijelomi patele).

85

Fiksacija prijeloma olekranona sa maleolarnim vijkom i serklažnom žicom.

86

Fractura antebrachi: - posebno česta u dječijoj i mlađoj životnoj dobi, - najčešće se radi o prijelomu dijafiza ulne i radijusa u

istoj visini; analogni prijelomi su Monteggia lom (prijelom ulne i luksacija glavice radijusa) i Galezi lom (obrnuto od Monteggie- lom radijusa i luksacija distalnog radioulnar. zgloba),

- ukoliko je kontakt ulomaka radijusa i ulne na RTG snimku u dvije ravni veći od polovice širine kosti terapija je nadlaktični gips 4-7 sedmica, ovisno o dobi i stepenu dislokacije, inače osteosinteza pločicom i vijcima,

- izolirani prijelom glavice radijusa se imobilizira 3 sedmice ukoliko je nedislociran. 87

Prijelom dijafiza radijusa i ulne stabiliziran sa običnim pločama i vijcima.

88

Fractura partis distalis radii: - prijelom distalnog radijusa na oko 2,5 cm od ručnoga

zgloba (na tipičnom mjestu) je najčešći prijelom, pogotovo kod žena; nastaje kod pada na ispruženu ruku,

- obično je distalni fragment dislociran prema dorzalno (Colles lom), volarno (Smith lom ≤10%), - liječenje: repozicija i imobilizacija u trajanju od 4-6 sedmica (prva sedmica longeta; RTG kontrole nakon prve i druge sedmice); kod dislociranih i nestabilnih i zglobnih preloma osteosinteza,

- prognoza dobra, moguće komplikacije su Sudeckov sindrom, postraumatska artroza i kompresija n. medianusa (Sy canalis carpalis). 89

Mehanizam nastanka loma radijusa na tipičnom mjestu, lijevo. Princip svake repozicije je trakcija (savladati kontrakciju mišića)i pritisak dist. ulomka suprotno smjeru sile loma (“nabacivanje” dist. na proks. ulomak). Nakon repozicije stavlja se longeta 7 dana i cirkularni gips još 3-5 sedmica. Kontrolni RTG mora pokazati anatomske uglove ručnog zgloba: 25°u AP i 10°u LL projekciji. 90

Zglobni prijelom distalnog radijusa se često op. tretira “T” pločom i vijcima.

91

Fractura ossis navicularis manus: - nastaje kod mlađih osoba pri padu na ispruženu

šaku, - karakteristična bol na palpaciju ispod stiloidnog

nastavka radijusa (anatomska tabakera) i na aksijalni pritisak drugog prsta,

- RTG najčešće pokazuje fisuru koja nekada u prve dvije sedmice nije vidljiva,

- tretman je podlaktični cirkularni gips sa produžetkom za palac u trajanju oko 2 mijesca, dok u slučaju dislokacije veće od 1 mm potrebna je osteosinteza sa jednim vijkom,

- relativno česta komplikacija aseptična nekroza kosti i artroza ručnog zgloba. 92

MR ručnog zgloba pokaže edem koštane srži navikularne kosti – sviježi prijelom koji se ne vidi na običnom RTG-u. Slijedi osteosinteza jednim vijkom.

93

Fractura ossis metacarpalis: - uglavnom nastaje direktnim udarcem šake (prilikom

tuče), - najčešći su prijelomi subkapitalnog dijela 5.

metakarpalne kosti (bokserski prijelom) i baze prve metakarpalne kosti (Bennetov prijelom),

- klinički su evidentni deformitet i bolnost, RTG nalaz jasan,

- nedsilocirani prijelomi se imobiliziraju u trajanju od mjesec dana, ostali se stabiliziraju malim pločicama i vijcima ili Kirshnerovim iglama,

- analogno se liječe i prijelomi falangu prstiju. 94

Beneth prijelom baze MTC kosti palca fiksiran sa 2 male Kirschner igle, lijevo. Desno, dislocirani prijelom dijafize 4. MTC kosti fiksiran sa 2 vijka.

95

Prijelomi kuka - fractura partis proximalis femoris su najčešći i klinički

najvažniji prijelomi u populaciji, - prijelom kuka se desi svakoj šestoj osobi, 30%

kapaciteta ortopedsko-traumatoloških ustanova popunjeno je ovim pacijentima; uglavnom su to starije osobe koje su zadobile prijelom pri hodu,

rjeđe, prijelom kuka zadobiju mlađe osobe i to uvijek nakon traume visoke energije (prometna nesreća, padovi sa visine, jaki direktni udarci),

- prijelomi kuka uvijek se tretiraju operativno, - smrtnost unutar 6 mj. od prijeloma kuka, ukoliko se ne

učini operacija je 80%, zbog hipostatskih pneumonija,dekubitusa i pogoršanja općeg stanja. 96

- prijelom proksimalnog okrajka femura (kuka) je

povreda koja se uglavnom dešava osobama ženskog spola u osmoj dekadi života nakon minimalne traume,

- klinički je evidentna jaka bol i nemogućnost pokreta u kuku, sjedenja i ustajanja; RTG pokaže prijelom vrata (fr. colli femoris) ili trohanternog dijela femura (fr. trochanterica femoris),

- obzirom na težinu povrede, brojna prateća oboljenja i ovisnost ovih pacijenata o drugim osobama potrebno je učiniti operativni zahvat što prije i sporovesti brzu rehabilitaciju (osposobiti za samostalan hod i obavljanje osnovnih funkcija),

97

- kod prijeloma vrata femura osoba iza 65. godine ugrađuje se (implantira) cementirana endoproteza kuka (parcijalna ili totalna); osteosinteza ima visok procenat komplikacija zbog slabe vaskularizacije glave i vrata femura (pseudoartroze, aseptične osteonekroze),

- prijelomi femura u trohanternoj regiji mnogo bolje cijele (spongiozna kosti i bolja vaskularizacija), te se vrši osteosinteza intramedularnim klinom (PFN ili Gamma klin) ili pločom i vijcima (DHS, kondilarna i angularna ploča), osteosinteza se može vršiti i kod prijeloma vrata femura osoba mlađih od 65. god.

98

99

Prijelom porotičnog vrata femura. Glava femura zamjenjena metalnom parcijalnom endoprotezom kuka koja je cementirana u meta i dijafizi femura.

Parcijalna endoproteza kuka nadomješta samo glavu i vrat femura, klin proteze se učvrsti u meta i dijafizi femura sa koštanim cementom. Totalna endoproteza nadomješta i acetabulum, prednost im je duži vijek trajanja i bolji funkcionalni rezultat, nedostatak su cijena i nešto duži i rizičniji operativni zahvat.

100

Trohanterni lom femura fiksiran sa angularnom pločom.

101

Prijelom kuka (vrat femura kod mlađe osobe) fiksiran sa dinamičkim vijkom za kuk – DHS.

102

Subtorhanterni lom femura fiksiran intramedularnim čavlom – PFN.

103

- nakon operacije prijeloma kuka pacijent se obično vrati u funkcionalno stanje približno onome prije povrede za nekolio sedmica do mjeseci, ovisno o pratećim bolestima, psihičkom stanju, motiviranosti pacijenta i posebno kvalitetu rehabilitacije, - nakon ugradnje endoproteze kuka dopušten je puni oslonac, dok nakon osteosinteze zbog prijeloma oslonac je limitiran do max. 3 mj. - cilj operacije i rehabilitacije je što prije pacijenta osposobiti za samostalan hod i ličnu njegu kako bi bio nezavisan o pomoći druge osobe, - u protivnom do kraja života je vezan za postelju, uz trajan angažman drugih lica.

104

Prijelomi natkoljenice i koljena

- fractura diaphysealis femoris uglavnom nastaje kod mlađih osoba kao povreda visoke energije, a često je praćena drugim povredama,

- klinički evidentni sigurni znaci loma, smrtni strah, ev.traumtski šok; RTG potvrdi dg,

- ovisno o općem stanju potrebno je učiniti operativni zahvat što prije (hitno) - osteosinteza intramedularnim klinom ili rjeđe pločom i vijcima, a kod djece i politraumatiziranih vanjskim fiksatorom,

- zarastanje 1-3 mj., rehabilitacija 2-5 mj., - kod prijeloma u zglobu koljena (kondili femura ili

tibije) vrši se restauracija zglobne plohe, oporavak dug, česte su naknadne gonartroze. 105

Prijelom dijafize femura saniran pločom i vijcima.

106

Prijelom lateralnog kondila tibije fiksiran sa dva vijka uz održavanje kongruentnosti zglobne plohe.

107

Prijelomi potkoljenice, skočnog zgloba i stopala - nastaju u prometnim i nesrećama na poslu,

padovima sa visine, sportskim ozljedama, - klinički nalaz se potvrđuje RTG-om, - op. tretman: kod nereponibilnih (oni koji se ne mogu

reponirati), nestabilnih (bimaleolarni, lom dijafize tibije, kompresivni lom kalkaneusa), intraart. (lom distalne tibije,svi luksacioni lomovi);

- neop. tretman (gips 4-6 sedmica): uglavnom kod djece, mininimalno dislociranih i lomova kostiju prednjeg stopala,

“flaster imobilizacija” kod prijeloma prstiju: zavijanje slomljenog uz nepovrijeđeni prst,

- klinički značajni prijelomi ovog područja su: 108

Fractura diaphysealis cruris: - odnosi se na prijelom dijafize tibije, dok prijelom

fibule se liječi samo ako je u donjoj trećini, - klinički evidentni sigurni znaci loma, a u 30%

slučajeva je i otvoreni prijelom, RTG nalaz jasan, - operaciju je potrebno izvršiti odmah jer ubrzo

nastaje otok koji se smanjuje za oko 2 sedmice, - kod djece obično uspjeva tretman natkoljenom gips čizmom u trajanju od 4-7 sedmica, a ako je lom nestabilan slijedi osteosinteza fiksatorom,

- kod odraslih uglavnom se pribjegava intramedularnoj, rjeđe osteosintezi pločom i vijcima.

109

Pre i post op. RTG snimak prijeloma tibije fiksiranog sa intramedularnim klinom.

110

Pre i post op. RTG snimak prijeloma tibije fiksiranog sa običnom pločom i vijcima.

111

Fractura malleolaris (lateralis/medialis) cruris: - maleolarni prijelomi su najčešći prijelomi

potkoljenice, može biti prijelom jednog (uglavnom lateralnog, rjeđe medijalnog) ili oba maleola, te sastavni dio kominutivnih prijeloma distalne potkoljenice,

- nastaju kao posljedica jačeg izvrtanja stopala, padova, sportskih ozljeda,

- klinički evidentna je srednja do jaka bolnost, otok, RTG potvrdi dijagnozu,

- kod prijeloma jednog maleolusa i dislokacijom manjom od par milimetara tretman je potkoljena gips čizma u trajanju od 6 sedmica bez oslonca, inače osteosinteza pločicom,odnosno serklažom. 112

Prijelom lateralnog maleola fiksiran sa “olučastom” pločicom i vijcima i dugački sindesmodetski vijak kod ozljede distalne tibiofibularne sindesmoze i proširenja zglobne viljuške.

113

Prijelom distalne metafize tibije i lat. maleolusa fiksiran sa pločicom i vijcima. Kod ovakvih zglobnih prijeloma skočnog zgloba neophodno je potpuno restaurirati distalnu zglobnu plohu tibije i uspostaviti kongruentnost zglobnih tijela.

114

Fractura calcanei:

- prijelom kalkaneusa, u pravilu nastaje kao posljedica pada sa visine,

- to je tipični kompresijski zglobni prijelom, praćen bolom i otokom; RTG uglavnom pokazuje samo postojanje prijeloma i smanjenje ugla između trupa i tubera kalkanusa; obavezan CT da bi se odredio stepen oštećenja subtalarnog zgloba,

- ukoliko je stražnja faseta najvećim dijelom očuvana i ugao tuber-trup nije narušen moguć je neop. th (imobilizacija, zabrana oslonca 2-3 mj.), inače rekonstrukcija kalkaneusa, punjenje defekta spongiozom, osteosinteza pločicom i vijcima.

115

Fiziološki ugao tubera i trupa kalkaneusa je neophodan za normalnu biomehaniku stopala.

116

Preop. RTG i CT kominut. prijeloma kalkaneusa (paziti na ugao tubera i trupa, zdrobljenost subtal. zgloba i defekt trupa kalkaneusa). Postop. RTG (spongioplastika i osteosinteza).

117

Prijelomi i ostale povrede kičme - uglavnom nastaju kao posljedica djelovanja jake sile:

prometne i sportske nesreće, ozljede na radnom mjestu, padovi sa visine i sl.,

- mogu biti izolirane ili praćene drugim povredama (plegije, prijelomi ekstremiteta, ozljede glave, toraksa, abdomena), kao i teškim općim stanjem (traumatski šok),

- osim detaljnog kliničkog pregleda i stalnog nadzora NC statusa, RTG snimaka u dvije ravni svakog ozljeđenog dijela, kod ovih prijeloma neophodan je CT, ponekad MR,

- postoje tri kriterija za odreživanje nestabilnosti: 118

- po definiciji klinički nestabilna kičma je ona koja ne može da izdrži fiziološka opterećanja i zadrži svoj oblik, i time ne ugrozi nervne strukture i ne stvara bol i deformitet,

- biomehanički nestabilnom kičmom se smatra ona kojoj su oštećeni svi elementi stražnjeg (uglavnom lig. strukture) ili/i prednjeg kičmenog stuba (uglavnom koštane ozljede),

- radiološki nestabilnost kičme najčešće je definisana brojem milimetara translacije, stepenom uklinjenja pojedinog pršljena, stepenom stenoze ili samom lokalizacijom prijeloma. - najčešće kliničke dijagnoze su:

Fractura compressiva vert. thoraco-lumbalis:

- kompresivni prijelomi torakolumbalnog prijelaza u pravilu nastaju padom sa visine, dok kod osoba sa izraženom osteoporozom nastaju i spontano,

- u dijelu kičme od Th10 do L2 kičmeni stub je izravnat (prijelaz lumbalne lordoze u torakalnu kifozu) i nije u mogućnosti amortizirati velike kompresivne sile,

- ove povrede se dešavaju u svim dobnim skupinama i čine 2/3 svih prijeloma kičme,

- klinička slika je bolnost Th-L prijelaza, ev. neurodeficit, RTG i CT pokažu uklinjenost trupa pršljena,

120

- češći je neop. tretman- trouporišna ortoza 3 mj. (samo ako je pacijent neurološki intaktan, suženje kanala manje od 50%, i uklinjenje ispod 30°, uz česte kontrole!); Jewetova ortoza je suverena vrsta imobilizacije za Th-L prijelome (kod težih oblika prvi mjesec gipsani korzet); ortoze koje se naslanjaju na stomak nisu pogodne.

- indikacija za op. stabilizaciju prijeloma je: neuro deficit uzrokovan povredom, suženje kanala za 50% širine, uklinjenje pokrovnih ploha trupa pršljena preko 30°, nestabilan lom (oblik lomne pukotine ukazuje na moguću dislokaciju ukoliko se pacijent optereti - sjedne ili ustane), op. unutar nekoliko dana, - u slučaju neurodeficita ordiniraju se steroidi i hitna op. bez nepotrebnih pretraga ili zadržavanja, šansa za neurol. oporavak je realna ukoliko se op. učini 8 sati od povrede, ocjena neurol. oporavka nakon 3 mjeseca, stanje definitivno nakon 2 god.,

122

Kompresivni prijelom trupa L2 sa suženjem kanala za 80%, op.: stražnja spondilodeza, a dekompresija ovisno o prisustvu neurodeficita.

123

Luksacioni prijelom Th4 sa sekcijom medule. Bez obzira na brzinu i vrstu operacije, neurološki oporavak se neće desiti. Operacija ipak potrebna radi fiksacije kičme, prevencije razvoja deromiteta i omogućavanja što lakšeg sjedenja.

Luxatio vertebrae cervicalis:

- na vratnoj kičmi su mnogo opasnije i češće ligamentarne lezije nego lezije kosti (prijelomi),

- uglavnom nastaju kao posljedica skokova na glavu, prevrtanja u automobilu, udaraca u glavu,

- subluksacije i luksacije predstavljaju pomjeranje trupa jednog u odnosu na trup susjednog pršljena kao posljedica oštećenja longitudinalnih, supra i interspinoznih ligamenata, te diska sa suženjem spinalnog kanala,

- iako su ove povrede uglavnom bez neurodeficita potrebna je prednja, tj. stražnja spondilodeza jer je povrijeđeni segment izrazito nestabilan,

125

- radiološki kriteriji nestabilnosti vratne kičme predstavlja translacija veća od 3,5mm,

- ukoliko postoji neruološki deficit potrebno je što prije učiniti repoziciju, ne čekajući dodatne pretrage; hitna op. u slučajevima neurološkog pogoršanja, visoko nestabilnih ozljeda i ireponibilnih luksacija, odložena op. u slučajevima urednog ili neurološkog statusa koji je u oporavku,

Stražnja fiksacija i dekompresija.

Luksacioni prijelom C5-C6 segmenta je dominantno ligamentarna lezija. U ovom slučaju moguć je i neurodeficit – tetraplegija. Potrebna hitna repozicija i stabilizacija (prednja spondilodeza “H” pločicom.

127

Prijelomi transferzalnih i spinoznih nastavaka, kompresivni prijelomi (bez veće kifoze i suženja kanala), većina prijeloma C1 i C2 imobiliziraju se halo vestom, minervom ili kolarom do 3 mjeseca, osim prijeloma densa C2 tip II (sredina densa), “hangman prijeloma” sa prednjom translacijom, i Jefferson prijeloma sa lateralnom translacijom masa lateralis za više od 7 mm.

Kompresivni lom trupa C5, gdje su očuvani stražnja kolumna i stražnji dio prednje kolumne (trup pršljena) kičme, th. imobilizacija. Ovaj vid tretmana je dovoljan za većinu povreda gornje C kičme (C1 i C2).

129

Whiplash povreda vrata

ili “cervical sprain” (high energy extnsion, and low energy flexion) tj. distenzija ligamenata vratne kičme; rijetke strukturne ozljede faseta, diskova, lig. i mišića,

- spinalna hipersenzitivnost je posljedica podražaja nociceptora; važna detaljna anamneza (opis udara, povrede saputnika i oštećenja auta, položaja u trenutku sudara, korištenja naslona i pojasa), te klinički pregled (bol, smanjena pokretljivost, glavobolja, parestezije, nesvjestica, mučnina, druge veget.tegobe); MR uglavnom inkonkluzivan o uzroku tegoba ali značajan je za iskljućivanje ozbiljnijih lig. oštećenja;

- glavna uloga ortopeda je iskljućiti neurokompresiju ili evidentnu nestabilnost (aktivni funkcionalni snimci u svijesnih pacijenata, izbjeći pasivne snimke kod besvjesnih pacijenata), odnosno objasniti mu benignost situacije; - Th: analgetik po potrebi, a kolar što kraće; dugo nošenje kolara uzrokuje hipotrofiju PVM vrata, nakon skidanja stvara se osjećaj zamora mišića koji se uglavnom opisuje kao bol koja nestaje nošenjem kolara, - najčešći uzrok previda ozbiljnih povreda C kičme jeste neadekvatan klinički pregled i RTG snimci.

Subluxatio atlanto-axialis - kod dislokacija C1-C2 moramo razlikovati

translatorne (profilni RTG) i rotatorne (RTG transoralni snimak) dislokacije,

- translatorne su rijetke i nestabilne: udaljenost između densa i prednjeg luka je veća od 3 mm u odraslih, i 4 mm u dijece, a udaljenost između densa i stražnjeg luka atlasa je manja od 13-15mm (indicirana stražnja fuzija C1-C2; kod avulzionih ozljeda alarnog ligamenta sa CT potvrdom - imobilizacija halovestom 2-3 mj.),

- izolirane rotatorne dislokacije su česte i izazvane su manjom traumom ili čak atraumatski (Sy Grisel), te su praćene su bolnim tortikolisom,

Translatorna dislokacija reponirana Gardner ekstenzijom i operativno fiksirana.

- rotatornim dislokacijama posebno su sklona dijeca i mlađe ženske osobe sa slabijom PVM, u anamnezi postoji upala gornjih dišnih putova, manja ili veća trauma, glava je nageta u jednu stranu, a rotirana u drugu, vremenom spazam i bol se smanjuju, ali tortikolis ostaje,

- ukoliko je povreda bila unutar 7 dana savjetuju se meki kolar, mirovanje i analgetici, a ako je starija Gardner ekstenzija, te tvrdi kolar 4-6 sedmica; tretman je lakši što je povreda sviježija,

- kod neliječenih slučajeva može se javiti bol okcipitocervikalnog prijelaza zbog malrotacije, pa slijedi stražnja fuzija C1-C2 čime prestaje bol.

Rotatorna C1-C2 dislokacija stara 15 dana reponirana Gardner ekstenzijom u trajanju od 10 dana, potom fiksirana halo vestom još 2 mj.

Zdjelica

- najveći dio težine se prenosi preko sakro-ilijačnih (SI) zglobova, kukova na noge i ukoliko je taj kompleks očuvan, ne postoji mehanička nestabilnost zdjelice,

136

- u zdjelici se retroperitonealno nalazi presakralni venski pleksus, ilijačne vene i arterije, lumbalni i sakralni korijenovi urogenitalni organi, te crijeva i mezenterij; ozljeda bilo koje od ovih struktura čega je potencijalno opasna. 137

Prijelomi zdjelice - fractura pelvi nastaje kao posljedica jake traume: padovi, prignječenja, prometne nesreće, - često u sklopu politraume ili multiplih ozljeda, odnosno sa krvarenjem i pratećim ozljedama organa male zdjelice (uretra, mokraćni mjehur, rektum, ilijačne krvne žile, sakralni pleksus), životno ugrožavajuće sa visokim mortalitetom, - odmah po prijemu uzeti lab. parametre (KS, mineralogram) izmjeriti krvni pritisak, puls, izvršiti kateterizaciju bešike i pratiti diurezu, uraditi RTG, UZV i CT, ocijeniti stepen mehaničke i hemodinamske stabilnosti, te ev. postojanje ozljeda drugih organa,

- na osnovu RTG i CT scanova odrediti tip prijeloma, odnosno procijeniti mehaničku stabilnost zdjelice; mehanički stabilan prijelom zdjelice je onaj gdje neće doći do dodatnog pomjeranja ulomaka djelovanjem fizioloških sila (okretanje, sjedenje, ustajanje),

- znaci mehaničke nestabilnosti su dislokacija sakroilijačnog kompleksa veća od 5mm u bilo kojem pravcu, prijelom transferzalnog nastavka L5 pršljena, dijastaza simfize veća od 2,5 cm,

Klasifikacija prijeloma zdjeličnog prstena prema mehaničkoj stabilnosti: - tipa A, mehanički stabilni,50-70%, - tip B, vertikalno stabilni, rotatorno nestabilni 20-30%, - tip C, vertikalno i rotatorno nestabilni, 10-20%.

Ovisno o mehaničkoj i hemodinamskoj stabilnosti poduzimaju se sljedeće hitne mjere: - mehanički i hemodinamski stabilan: konzervativni tretman, - mehanički nestabilan i hemodinamski stabilan: odgođena unutarnja fiksacija, - mehanički stabilan, hemodinamski nestabilan: utvrđivanje mjesta krvarenja i shodno tome hemostaze, -mehanički i hemodinamski nestabilan: “ljuljačka” ili C klješta, te tamponada zdjelice; zatvaranje “open book” prijeloma zdjelice zaustavlja krvarenje smanjenjem retroperitoneal. prostora,

“Ljuljačka”, steznik i C klješta.

143

145

Nakon zaustavljanja krvarenja i rješavanja ostalih organskih ozljeda vrši se definitivna fiksacija prijeloma zdjelice prema sljedećem protokolu: - neoperativno se liječe prijelomi ramusa i min. dislocirani prijelomi ilijačnih kostiju, dijastaze simfize>3 cm fiksiraju se pločicom i vijcima,

- fiksacija prijeloma acetabuluma pločicom i vijcima, te stražnjeg prstena (SI kompleks) jednim vijkom.

146

Kompresivni prijelom S2-S3 sakruma sa obliteracijom kanala i destrukcijom korijenova S3-S5. Dekompresija- ekstrakcija ulomka, fiksacija nije potrebna.

- Coccygodinia - bol repne kosti je veoma rijedak i bezopasan,

- mehanička iritacija kokcigisa, bilo akutna ili kronična može da uzrokuje lokaliziranu bol do 2 mjeseca koja prolazi modificiranjem položaja sjedenja i analgetskom terapijom, ev. prisutna je i hipermobilnost; na RTG-u može se primjetiti anteroponiran kokcigis; u najtvrdokornijim slučajevima, kokcigis se može odstraniti.