FIZIOPATOLOGJIA E OBEZITETIT

PERKUFIZIMI I OBEZITETIT

Perkufizimet e obezitetit jane arbitrare (a) shperndarja e peshes ne popullaten e pergjithshme eshte ne forme kurbe dhe jo dy popullata te dallueshme si obeze dhe jo obeze, (b) metodat per vleresimin e mases dhjamore jane te ndryshme dhe te pakrahasueshme me njera-tjetren1) teknika per matjen direkt te mases dhjamore te trupit - obeziteti percaktohet si perqindje e mases dhjamore trupore qe kalon kufijte normal nga ana statistikore2) vleresimi indirekt i mases dhjamore nga matje direkte ne trup3) percaktimi i obezitetit duke u nisur nga rreziku per jeten - obeziteti eshte mbipesha trupore e afte te shkaktoje rritje te rendesishme te vdekshmerise ne krahasim me peshen trupore normale4) vleresimi me sy i mases dhjamore - nje person qe duket i dhjamosur, ka shume mundesi te jete i dhjamosur

Sipas OBSh: Obeziteti perkufizohet si rritje e peshes trupore nga grumbullimi me tepri i indit dhjamor ne organizem me pasoje demtimin/alterimin e gjendjes se shendetitNe praktiken klinike perdoret treguesi BMI (body mass index - raporti peshe trupore ne kg me katrorin e gjatesise ne meter) > 30 per te percaktuar obezitetin.Klasifikimi sipas BMI

Klasifikimi BMI (kg/m2) Risku per semundjeNenpeshe 40.0 shume i larte

Obeziteti shoqerohet me rritje te riskut per zhvillimin e DM Tip 2, HTA, Dislipidemive, semundje Kardio-Vaskulare, disa tipe Tumoresh (prostate, gjiri, uterus, kolon), rregullime respiratore dhe osteoartrit

Obeziteti nuk perben nje rregullim te vetem por nje grup heterogjen rregullimesh me shkaqe multifaktorialePesha trupore percaktohet nga nderveprimi i faktoreve gjenetike me faktoret ambientale dhe ata psiko-sociale

Shpenzimi i Kalorive/Energjise

Marrja e Kalorive/Energjise

Ushqyerja Aktiviteti fizik

Metabolismi bazalTermoprodhimi

VLERESIMI I INDIT DHJAMORTeknika DIREKTE

DENSITOMETRIA matja e densitetit trupor si raporti i mases se trupit me volumin e tij. Llogaritja e mases dhjamore (ne%) behet me ane te formulave standarte duke u nisur nga faktet se indi dhjamor dhe ai jo dhjamor kane densitete te ndryshme, hidratimi indor eshte kostant dhe perberja minerale e indit kockor eshte e pandryshueshme. Peshimi nenuje perdoret per matjen e volumit te trupit. Per densitet trupi 1060, masa e indit dhjamor vleresohet 15-17% (sipas formules se perdorur)

VLERESIMI I UJIT TOTAL me ane te izotopeve 18O. Llogaritja e mases jo dhjamore behet duke u nisur nga supozimi se perqendrimi i ujit ne te eshte fiks 70-72% dhe percaktimi i mases dhjamore llogaritet si diferenca midis peshes dhe mases jo dhjamore

MATJA E KALIUMIT TOTAL me ane te izotopeve 42K dhe 40K, llogaritja e mases jo dhjamore duke u nisur nga fakti se kaliumi eshte i kufizuar vetem ne indin jo dhjamor

IMPEDANZA BIOELEKTRIKE perdorimi i rrymes elektrike per matjen e ujit total dhe mases jo dhjamore, bazuar ne parimin se inde te ndryshme kane percjellshmeri elektrike te ndryshme

TOBEC (total body electrical conductivity) bazohet ne parimin se inde te ndyshme kane veti elektrike te ndryshme

TC (computed tomography), MRI vleresojne shperndarjen e mases dhjamore. MRI lejon dallimin midis mases dhjamore viscerale dhe te nenlekures ne nivelin e abdomenit

DEXA ( dual energy x-ray absorpiometry) perdorimi i dy rrezeve X me energji te ulet per matjen e mineraleve kockore, mases dhjamore dhe muskujve. Bazohet ne supozimin se perberja minerale e kockes eshte ne perpjestim me sasine e energjise qe thithet nga vete kocka

Teknika INDIREKTE

MATJA E PLIKAVE KUTANE matja e trashesise se indit subkutan me ane te kalibrit ne nivelin e biceps, triceps, subskapular dhe suprailiak dhe perdorimi i ekuacioneve per kthimin e tyre ne mase dhjamore

RAPORTI PESHE/GJATESI (BMI)

PERIMETRI I BELIT vlereson indin dhjamor abdominal.

RAPORTI BEL/VITHE vlereson indin dhjamor abdominal. Vlerat > 0.72 konsiderohen jo normale. Nderlikimet rriten per vlera >1 ne burra dhe >0.9 ne gra. Obeziteti android (qendror) vs. ginoid (periferik, ne pjeset e poshtme te trupit)

TABELAT STANDARTE

Risk i rritur Risk shume i rriturBURRA 94 cm 102 cmGRA 68 cm 88 cm

HOMEOSTAZA ENERGJETIKE

Pesha trupore rregullohet brenda kufinjve shume te ngushte, niveli i te cileve percaktohet nga kombinimi i faktoreve gjenetike me ata ambientale.

Pavaresisht disekujlibrave energjetike ditore, karakteristike per shumicen e njerezve, energjite kumulative te marra dhe te shpenzuar jane te perputhshme per periudha kohe te gjata. Proesi biologjik pergjegjes per kete rregullim njihet si homeostaza energjetike.

Fale homeostazes energjetike, rregullimet nga norma te mases se indit dhjamor aktivizojne mekanizmat adaptuese te marrjes se energjise (oreksi) dhe te shpenzimit te energjise (termoprodhimi) qe operojne ne drejtime te kunderta per te kthyer ne norme nivelet e indit dhjamor

Modeli aktual i homeostazes energjetike propozon integrimin e sinjaleve periferike me rregullues te tjere te marrjes se ushqimit si prania e ushqimit, zakonet e te ngrenit ose faktoret sociale.

SINJALET PERIFERIKE (AFERENTE)Tendosja gastrikeSinjalet metabolike

glicemia, acidet e lira yndyrore, trupat ketonike - te ndermjetesuar me rruge hepatike

Sinjalet endokrinehormonet e indit dhjamor (adipocitare) - leptina, TNF , adiponectin, resistinhormonet gastro-entero-pankreatike - ghrelin, peptidi YY3-36, GLP-1, GIP, CCK, insulinate tjera - hormonet e tiroides, kortizoli

Sinjalet gustative

Nderveprimi endokrin dhe nervor ne rregullimin e homeostazes energjetike dhe oreksit

LEPTIN (1994) proteine e glikoziluar 16 kDa, me 146 aminoacide prodhohet kryesisht nga indi dhjamor/adipoz i bardhe. Nivele te ulta gjenden ne hipotalam, hipofize, muskuj, epitelin gastrik dhe mamar.

qarkullon ne gjak e lidhur me nje protein (domeni jashteqelizor i receptorit te leptines). Perqendrimi i saj ne gjak eshte ne perpjestim me masen dhjamore

lidhet me receptore specifike te gjetura ne disa popullata neuronesh informon hipotalamin mbi sasine e energjise te depozituar ne indin dhjamor, duke frenuar oreksin dhe duke rritur termoprodhimin

ne shumicen e rasteve obeziteti human karakterizohet nga hiperleptinemia dhe rezistenca funksionale e leptines (transport difektoz i leptines ne tru dhe/ose pakesim i sinjalit hipotalamik si pasoje e up-regulation te frenuesve te sinjalit te leptines

leptina si lidhese midis indit dhjamor, qendrave hipotalamike te homeostazes energjetike dhe sistemit riprodhues (mungesa e saj shoqerohet rregullime te riprodhimit)

INSULIN prodhohet nga qelizat beta te ishujve Langerhans ne pankreas perqendrimi i saj ne gjak eshte ne perpjestim me masen dhjamore veprimet biologjike:

transporton glukozen ne qeliza nxit depozitimin e glukozes ne hepar ne forme glikogjeni pakeson daljen e glukozes nga hepari pakeson marrjen e ushqimit dhe rrit shpenzimin e energjise duke bashkevepruar me receptoret specifike ne nucleus arcuate te hipotalamit

Ne shumicen e rasteve obeziteti karakterizohet nga hiperinsulinemia dhe rezistenca insulinike

ADIPONECTIN proteine me 244 aminoacide prodhohet nga indi dhjamor veprimet biologjike:

pakeson rezistencen insulinike duke rritur ndjeshmerine ndaj insulines

RESISTINprodhohet nga indi dhjamorveprimet biologjike:

tek brejtesit, rrisin rezistencen insulinike tek njerezit, veprimi i paidentifikuar

GHRELINprodhohet nga qelizat enterokromafine te mukozes se fundusit te stomakuttransmeton informacionin ne hipotalamveprimet biologjike te kunderta me leptinen nxit oreksin, rrit perdorimin e karbohidrateve dhe pakeson perdorimin e yndyrnave, rrit motilitetin gastrik dhe sekretimin acid dhe pakeson activitetin lokomotor

ne obezitetin kronik niveli i ghrelines eshte gjetur i ulur te ndersa ne gjendjen esell dhe anoreksine nervoze eshte gjetur i larte

PEPTIDI YY3-36

prodhohet nga qelizat intestinale si pergjigje ndaj pranise se ushqimittransmeton informacionin ne hipotalamveprimet biologjike te ngjashme me leptinen

frenon oreksinne obezitet nivelet e ketij hormoni jane gjetur te ulura

NDERVEPRIMI ENDOKRIN DHE NERVOR

Rruget efektore qendrore qe rregullojne peshen trupore ne pergjigje te informacionit te marre nga sinjalet e periferise (indit dhjamor) si leptina dhe insulina, perbejne nje rrjete komplekse neuropeptidesh qe mund te klasifikohen ne dy kategori: Neuropeptidet katabolike, nxiten nga leptina dhe insulina dhe promovojne humbjen ne peshe nepermjet pakesimit te marrjes se ushqimit dhe rritjes se shpenzimit te energjise. Neuropeptidet anabolike frenohen nga leptina dhe insulina dhe promovojne shtimin ne peshe nepermjet shtimit te marrjes se ushqimit dhe pakesimit te shpenzimit te energjise.

Peptidet e perfshira ne homeostazen energjetike ndahen me tej ne dy kategori: ato te shprehura ne neuronet qe rregullohen direkt nga leptina dhe insulina (neuronet e rendit te pare) dhe ato te shprehura ne neuronet qe rregullohen kryesisht me ane te lidhjeve sinaptike qe bejne me neuronet e rendit te pare (neuronet e rendit te dyte)

Neuronet e rendit te pare - Nucleus arcuate ne hipotalam (ARC) ku jane te vendosur neuronet katabolike me neurotransmetues pro-opiomelanocortinen (POMC) qe frenojne oreksin dhe neuronet anabolike me neurotransmetuese neuropeptidin Y (NPY) dhe agouti-related peptide (AgRP) qe nxisin oreksin

Neuronet e rendit te dyte - informacioni i marre nga neuronet e rendit te pare dergohet ne zonat e trurit qe pergjigjen direkt per kontrollin e oreksit dhe shpenzimin e energjise. Neuronet POMC dhe NPY/AgRP projektohen si ne zonen laterale te hipotalamit (LHA) - qendra e urise, ashtu dhe ne nucleus paraventricular (PNV) - qendra e ngopjes. Ne LHA neuronet kryejne sinapse me neuronet qe shprehin neurotransmetues te tipit anabolik si MCH (melanin concentrating hormone) dhe oreksinat A dhe B. Neuronet e LHA projektohen ne zona te ndryshme te korteksit qe kontribojne ne perceptimin e urise dhe nxisin te ngrenit. MCH pakeson shpenzimin e energjise duke frenuar aksin e tiroides. Ne PNV neuronet kryejne sinapse me neuronet qe shprehin neurotransmetues te tipit katabolik si TRH, CRH dhe oksitocin me veprim frenues te oreksit, pakesim te marrjes se ushqimit dhe rritje te shpenzimit te energjise.

Nje pjese e neuroneve POMC ne ARC si dhe neuronet CRH dhe oksitocin ne PNV projektohen ne zonat motore simpatike. Keto dergojne projeksione eferente ne indin dhjamor kaf me ane te nxitjes se termoprodhimit nepermjet receptoreve beta adrenergjike.

Neuronet POMC dhe NPY/AgRP komunikojne me zonat e trungut te trurit si nucleus i traktit solitar si direkt me lidhje monosinaptike ashtu dhe indirekt nepermjet PNV dhe LHA. Nucleus i traktit solitar sherben si qender e sinjaleve (me veprim te shkurter dhe te lidhura me ushqimin) te ngopjes qe kontribojne ne mbarimin e vaktit te ushqimit.

Qendrat ne trungun e trurit (nucleus i traktit solitar, nucleus motor dorsal dhe area postrema), te pasura me receptore per leptinen, insulinen, NPY, POMC e melanocortin jane pergjegjese per rregullimin e sasise dhe frekuences se marrjes se ushqimit, duke e bere trungun e trurit nje qender integruese per rregullimin per kohe te gjate te homeostazes energjetike.

FAKTORET GJENETIKE25-70% e ndryshimeve ne peshen trupore ka si shkak faktoret gjenetike

Trashegimi i obezitetit vleresohet ne masen 50-90%: prania e klasterave familjare me obezitet me risk relativ midis vellezerve dhe/ose motrave 3-7; BMI e ngjashme midis binjakeve homozigotik ne krahasim me ata dizigotik; marredhenia lineare e BMI midis femijeve te adoptuar me prinderit biologjik dhe jo ata adoptues

Te dhenat shkencore tregojne se obeziteti eshte nje semundje oligogjenike, shprehja e te ciles mund te modulohet nga shume gjene modifikuese poligjenike, duke ndervepruar me njeri-tjetrin dhe me faktoret ambientale ( lloji i ushqimit, aktiviteti fizik, duhani, etj).

Polimorfizmi gjenik qe favorizon grumbullimin dhe ruajtjen niveleve te teperta dhjamore hipoteza e thrifty genotype (gjeni nikoqir) ne vite jane favorizuar alelet qe promovojne shtimin ne peshe pasi mjedisi karakterizohej nga pasiguria e ushqimit. Ne kohen e globalizimit kjo gjenome rezulton e keqadaptueshme dhe shprehet me fenotipe obeze

25.000 VJET 50 VJET

GJENI I OBEZITETIT ? - kerkimi shkencor ne nje grup femijesh obeze me fenotip ekstrem

OBEZITETI MONOGJENIK Mutacione ne 6 gjene humane te identifikuara proteina qe i perkasin rruges se sinjalizimit leptin-melanocortin:

(1) Leptina (2) LepR (3) POMC (pro-opiomelanocortin) (4) PC-1 (prohormone convertase 1) (5) Mc4r (melanocortin-4 receptor) (6) SIM 1

Mutacionet recezive per gjenet e Leptines, LepR, POMC, PC-1 shoqerohen me hiperfagi te theksuar, obezitet te shfaqur ne femijeri, crregullime endokrine hipofizare (hipogonadizem, hipotiroidizem, hipokortizolizem) ne individet homozigote.

Mutacionet autosomale dominante te gjenit te Mc4r shpiegojne 4 % te obezitetit dhe nuk shoqerohen me crregullime hipofizare

Modelet e obezitetit monogjenik te brejtesave (ob, db, fat, Ay, mg) rezultojne nga mutacionet ne te njejten rruge te sinjalizimit leptin-melanocortin. Kjo ngjashmeri tregon ruajtjen e kesaj rruge midis specieve si rruge e rendesishme ne rregullimin e peshes trupore

OBEZITETI POLIGJENIK Sindroma pleiotropike me trashegimi te tipit Mendelian shfaqin ne fenotipin e tyre obezitetin si psh. S Prader-Willi, S Bardet-Biedl, Lipodistrofia e lindur Beradinelli-Seip gjenet shkaktare ?58 gjene te mundshem te identifikuar, me funksion ne homeostazen energjetike59 regjione kromozomike te identifikuara si kodues te gjeneve te mundshem per obezitetin poligjenik

NDRYSHIMET METABOLIKE DHE ENDOKRINE NE OBEZITET

Pakesimi i sekretimit te GH ne pergjigje te hipoglicemise dhe argininesRritje e perqendrimit te T3 dhe pakesim i perqendrimit te rT3Rritje te sekretimit te kortizolit, rritje e sekretimit urinar te 17-ketosteroideve dhe 17-hidroksikortikosteroideve (Cushing)rregullime te ciklit menstrual qe perfshijne hipermenorre, oligomenorre, cikle jo ovulatore, menopauza e parakohshme, shoqerimi me sindromin e ovarit policistik Rritje e raportit LH/FSHNe meshkujt, pakesim i Testosteronit total dhe Testosteronit te lire

NDERLIKIMET E OBEZITETIT

(1)PSIKOLOGJIKE - reaksionet e subjektit dhe shoqerise ndaj mbipeshes. Variojne nga nje imazh negativ i vetes, ne urrejtje te vetes, ankth, depresion, ndjenje faji ose ankesa somatike

(2)TE SJELLJES - pakesim i aktivitetit si pasoje e veshtiresise ne frrymemarrje, dhimbjes se artikulacioneve, edemes dhe lodhjes muskulore

(3)MJEKESORE -

Rezistenca insulinike dhe hiperinsulinemia Diabeti Mellitus Tip 2 Hipertensioni Dislipidemia Semundja koronare e zemres Guret biliare Kanceri (prostate, uterin, endometrial, cervical, ovarian, colon, mamme) Vdekja e parakohshme

REZISTENCA INSULINIKE DHE OBEZITETI

pakesim i transportit te glukozes i ndermjetesuar

nga insulina

crregullim i frenimit te prodhimit hepatik te glukozes

pakesimi i depove te glikogjenit

depozitimi indor i acideve yndyrore

indi dhjamorulje e nivelit te glut-4 muskuli skeletikulje e funksionit te glut-4

pakesim i lidhjes se insulines me receptorin pakesim i fosforilimit dhe aktivitetit tirozin-kinazikdifekte post-receptoriale

lipotoksiciteti

Efektet e rritjes se lipolizes ne perdorimin e glukozes dhe glukoneogjeneze