insuficienta renala acuta

Dr. Corina Zorila

Definitiescderea acut i precipitat a ratei filtrrii glomerulare (peste 50%) intr-o perioad de cteva ore sau zile, cu creterea produilor azotai in ser.Oliguria este definit ca o diurez sub 400 ml/24 h, iar anuria sub 50 ml/24 h.In insuficiena renal acut pe un rinichi anterior indemn creatinina crete cu 0,5 mg/zi, iar pe un rinichi anterior lezat creatinina poate crete mult mai rapid.

Incidena IRA in USA este de aproximativ 1oo cazuri la 1 milion locuitori. Unele studii arat c 4-5 % dintre internri se datoreaz IRA, la aceasta contribuind i cresterea expunerii la substane nefrotoxice, mbtrnirii populaiei, etc. Incidena bolii este egal intre sexe, dar vsta pacientului este foarte important pentru prognostic.La copii i noi- nscui IRA prerenal este mai frecvent prin diverse cauze: hemoragii neo-natele, asfixia perinatal, gastro-enterite cu sindrom de deshidratare, sindrom hemolitic i uremic, etcIn USA IRA apare la 20-23% din bolnavii cu stare septic i la 51% din cazurile de septicemie cu hemocultur pozitiv.

consecintePierderea capacitii rinichiului de a elimina produii rezultai din catablismul proteic, cu retenie azotat consecutiv.

Pierderea capacitii rinichiului de a menine homeostazia hidroelectrolitic i acidobazic, rezultnd acidoza metabolic, tulburri hidroelectrolitice i reducerea drastic a diurezei pn la anurie.

Etiologie

IRA- medical 26% - chirurgical (43%) - postraumatic 9% - obstetricalClasificarea IRA (dup C. Zosin)IRA funcional (prerenal) prin scderea debitului cardiac sau prin hipovolemie;IRA prin necroz tubular acut;IRA prin leziuni intrinseci -glomerulare -interstiiale acute -vasculare IRA obstructiv sau postrenal

Cauze de hipovolemie: hemoragii masive, oc hemoragic, oc operator anafilactic, pierderi digestive prin diaree sau vrsturi masive, deshidratare prin arsuri cutanate, transpiraii excesive, abuz de diureticeScderea debitului cardiac apare in IRA prerenal, asemenea in infarctul miocardic acut, embolia pulmonar, tamponada pericardic

IRA prin Necroza tubulara acutaare cauze ischemice, dar toxice endogene sau exogene (tabel).Cele mai multe cauze de IRA prin necroza tubulara sunt secundare iatrogene, dup prescriere de substane potenial nefrotoxice (substane de contrast, aminoglicozide, AINS )

Cauze de necroz tubular acut

Cauze glomerulare de IRA GlomerulonefriteBoli interstiiale acute cauzatoare de IRA : pielonefrite acute, nefrite metabolice (hipercalcemie, hiperuricemie, hiperoxalurie), medicamente (AINS, antibiotice, antigutoase, diuretice) , substame radiologice de contrast, nefrite in boli infiltrative(limfoame, leucemii) etc

Cauze vascularepoliarterit nodoas, LES, purpura Henoch-Schnlein, ocluzia vaselor mari renale: embolie arteriala, traumatism, anevrism disecant

IRA obstructiva sau postrenalaapare in special la vrsnici cu adenom de prostat i retenie cronic de urin; hematuria macroscopic i durerea in flancuri poate fi sugestiv de litiaz renal sau necroz papilar cu obstrucie bilateral a ureterelor.La copii IRA obstructiv poate apare n caz de malformaii congenitale ale aparatului urinar.

PatogenieFiltrarea glomerular se produce datorit gradientului presional dintre capilarul glomerular i spaiul BowmanPresiunea glomerular este sanguin renal i este controlat de rezistenele din arteriolele aferent i eferent.n primul rnd dependent de fluxul

IRA se produce prin 3 mecanisme principale:1.mecanismul prerenal, in care rata filtrarii glomerulare scade prin scaderea perfuziei renale, cu funcie tubular i glomerular normal;2.Insuficiena renal intrinsec, care include afectri glomerulare i tubulare, ce sunt asociate cu eliberarea de factori vasoconstrictori pentru arteriolele aferente.3.Insuficiena renal obstructiv sau postrenal, in care iniial crete presiunea tubular, scznd astfel presiunea de filtrare, pna la dispariia gradientului presional.

consecinteScderea RFG poate induce ischemie i necroz celular. Aceast leziune iniial ischemic produce radicali liberi ai oxigenului i activare enzimatic, ce continu i dup restaurarea fluxului sanguin renal. Leziunile celulare tubulare se caracterizeaz prin ruperea jonciunilor strnse dintre celule, necroz tubular acut, cu refluarea filtratului glomerular n interstiiul renal i accentuarea scderii efective a filtrrii glomerulare. In plus detritusurile celulare formeaz cilindri care obstrueaz i mai mult tubii renali, ducnd la oligurie

Ieirea din IRA este dependent de normalizarea fluxului sanguin renal. Dac aceast normalizare are loc rapid funcia renal are un pronostic bun. EX In IRA prerenal normalizarea volumului circulant este de obicei suficient pentru restabilirea funciei renale, dar IRA prerenal prelungit duce la necroz tubular acut; la fel ocul i substanele nefrotoxice. In IRA postrenal ndeprtarea rapid a obstacolului duce la o scdere prompt a factorilor vasoconstrictori. In IRA intrinsec ndeprtarea toxinelor tubulare i iniierea terapiei pentru afeciunea glomerular sau vascular scade vasoconstricia renal aferent

vindecareaDup restabilirea fluxului plasmatic renal nefronii funcionali restani i cresc filtrarea glomerular, cu o eventual hipertrofie. Dac numrul de nefroni restani este sub o valoare critic, continuarea procesului de hiperfiltrare va duce la scleroz glomerular progresiv, cu pierdere nefronal consecutiv i cercul vicios continu. Prin aceasta se explic insuficiena renal progresiv, care apare frecvent dup aparenta vindecare a IRA.

MortalitateaMortalitatea in IRA continu s rmn ridicat, fiind mai mic n IRA prerenal, in jur de 7%, ajungnd la 50% la pacienii dializai.Mortalitatea este legat de afeciunea cauzatoare a insuficienei renale (oc, septicemie

Debutul Este in raport cu boala de baz .Se instaleaz de regula in 1 7 zile, cu oligurie moderat, cu urini de densitate normal de 1015-1020, Na urinar ns este sczut sub 40 mEq/l.Anamneza ne poate oferi date asupra mecanismului insuficienei renale. Astfel, n IRA prerenal pacienii au semne de hipovolemie, inclusiv sete, ameeli, hipotensiune. Se vor cuta cauze de pierderi lichidiene, deshidratare, hemoragie digestiva, etc. La vrsnici se vor cuta semne de obstrucie cronic a tractului urinar (polakidisurie, nicturie, retenie de urin).

Sindroame de deshidratare pot apare la pacienii comatoi sau la vrsnici cu sindrom febril.Pacienii cardiaci se prezint cu dispnee progresiv, pn la dispnee paroxistic nocturn.In bolile glomerulare apariia sindromului nefritic cu oligoanurie, dup un episod de infecie rino-faringian sau cutanat este sugestiv.Se va insista asupra consumului de medicamente, ciuperci, examinri radiologice cu substane de contrast, expunerea la substane toxice, abuz de droguri, etc.In vasculitele sistemice pot apare rashuri cutanate, livedo reticularis, purpur cutanat palpabil

Perioada de oligoanurie Poate dura cteva sptmni i se caracterizeaz prin: OLIGOANURIE. Dac aceasta dureaz peste 4 sptmni este posibil s se fi instalat o necroz cortical prin leziuni vasculare. RETENIE AZOTAT- ureea crete de obicei cu 10-20 mg/zi - creatinin crete cu 0,5-1 mg /zi,acidul uric crete de asemenea.

Perioada de stareMonitorizare - diurez - n snge - ureea - creatininaTulburarea echilibrului hidroelectrolitic:- retenie hidrosalin,- hiperpotasemie,- hipocalcemie: scderea Ca2+ cu 0,5 mEq/zi. Acidoz metabolic

Stadiul de reluare a diurezeiDiureza crete progresiv, dar iniial retenia azotat se menine.In aceast faza poliuric diureza este de este 2000 ml, ajungnd la 3000-4000 ml, alturi de care se pierd electrolii serici, ceea ce necesit o atent monitorizare a ionogramei i nlocuirea electroliilor i a apei in report cu diureza.

Stadiul de convalescen, recuperare

Dureaz 6 12 luni. Filtrarea glomerular se poate menine sczut cu 30%, iar proba de concentraie se normalizeaz dup 12-18 luni.

Explorri imagistice

Se pot face n urgen ecografie renal, tomografie fr substan de contrast sau rezonan magnetic nuclear.

Radiografia toracic si electrocardiograma fac parte dintre examinrile de rutin.

Complicaiile insuficienei renale acuteComplicaii frecvente apar in homeostazia apei i electroliilor, cu expansiunea volumului de lichid extracelular i hiperhidratare

Tulburrile metabolismului acido-bazic

Hipervolemia i hiperhidratarea pot duce la cretere n greutate, turgescen jugular, insuficien ventricular stng pn la edem pulmonar acut uneori hipertensiune arterial de tip sistolic

Complicaiile insuficienei renale acute 2Tulburrile cardiovasculare cele mai frecvente sunt tulburrile de ritm i de conducere,insuficiena cardiac, pericardita, emboliile mai ales cele pulmonare, iar in perioada de reluare a diurezeideshidratare cu hemoconcentraie i pierdere de electrolii

Complicaiile insuficienei renale acute 3Infeciile de orice fel, dar mai ales infeciile pulmonare: pneumonii, Bronhopneumonii pn la sindrom de detres respiratorie, in cadrul sindromului de insuficien multiorgan pot complica evoluia bolii.

Complicaiile insuficienei renale acute 4Coagularea intravascular diseminat apare mai frecvent n IRA din septicemii. Ea se asociaz cu microtrombi glomerulari i coagulopatie de consum, ducnd in final la hemoragii diseminate

Tratament

Atitudinea terapeutic in IRA prerenal se refer la msurile de restabilire a echilibrului volemic, hemodinamic i hidro-electrilitic.Medicul poate interveni i prin recunoaterea etiologiei s restabileasc rapid sau s previn alte leziuni renale iatrogene.

Tratarea depletiei volemicese va face cu ser fiziologic, substane coloidale sau snge, pentru restabilirea volumului circulator.Se vor urmri cu atenie , totui semnele de supraincrcare volemic. Plasarea unui cateter urinar permite urmrirea diurezei i poate ajuta la diagnosticarea unei obstrucii urinare sau uretrale, cu atenie la o eventual infecie urinar secundar

Alte masuri care vizeaza reluarea functiei renale

Dup o hidratare adecvat medicaia cu care se poate ncerca forarea diurezei este reprezentat de: diuretice de ans, manitol i dopamin.Diureticele de ans utilizate de obicei sunt furosemidul, care acioneaz prin inhibarea co-transportului Na-K+- Cl la nivelul ramurii ascendente a ansei lui Henle.Din pcate nu au un efect protectiv asupra funciei renale.Manitolul ca diuretic osmotic(25g iv) poate amorsa diureza, dar nu ofer o protecie suplimentar, cu excepia cazurilor de mioglobinurie sau inainte de administrarea substanelor de contrast

Dopamina in doz mic (1-4 g/ Kg corp) determin creterea filtrrii glomerulare i a excreiei de Na.Are de asemenea un efect inotrop pozitiv.S-a mai incercat hormonul natriuretic i blocanii canalelor de calciu la pacienii transplantai, cu efecte ins modeste.Sunt contraindicate antibioticele nefrotoxice la bolnavii renali.

Regimul igieno-dietetic in IRANecesarul caloric este de 35-40 kcal/zi, dintre care:Proteine 0,35-0,40/kg/zi in convalescen sau- 0,5-0,6/kg/zi la bolnavi dializai,lipidein cantitate de 1 g/kg/zi,glucide in cantitate de 4-8 g/kg/zi.Se reduc fosfaii din alimente (< 800 mg/zi) i se administreaz ageni fixatori de fosfai n intestin: carbonat de calciu, hidroxid de aluminiu pulvis

HidratareaHidratarea se face dup bilanul hidric, calculat dup formula de mai jos. Aport hidric oral+ volumul soluii perfuzabile = diureza+pierderi +500 m ml 500ml (pentru fiecare grad de temperatur >38C)

Tratamentul substitutiv al functiei renaleAproximativ 20-60% din pacienii cu IRA necesit hemodializ i dintre acetia numai 25 % rmn hemodializai cronic.

Indicaiile tratamentului substitutvi n IRA: - uree peste 100- 150 mg%,- IRA form hipercatabolic, cu acidoz metabolic,- oligurie > 3 zile,- hiperkaliemie de 6,5 mEq/l sau peste,- hiperhidratare necontrolat conservator,- semne de uremie:pericardit, encefalopatie, sindrom hemoragipar, vrsturi, prurit,- IRA cu insuficien multipl de organe i sisteme,- imposibilitatea respectrii regimului igieno-dietetic(copii),- intoxicaie cu substane dializabile.

Explorrile imagistice ne ofer date importante despre mrimea rinichilor, care este normal pe un organ anterior indemn i asupra unor eventuale cauze de obstrucie a tractului urinar.