550 Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2010, tomas XIV, Nr. 7

Informacija

– cukrinis diabetas dažnai minimas kaip amžiaus liga, kuria serga vyresnio amžiaus žmonės, turintys blogus mitybos įpročius. tai mitas ar tiesa? ar daž-nai cukriniu diabetu serga vaikai?

– Cukrinis diabetas iš tikrųjų yra viena dažniausių lėtinių ligų pasaulyje ir sergamumas nuolat didėja. PSAO duomenimis, 1985 m. pasaulyje buvo 30 mln. sergančiųjų cukriniu diabetu, 2002 m. – 151 mln. Pro-gnozuojama, kad 2025 m. pasaulyje cukriniu diabetu sirgs ~330 mln. žmonių. Lietuvoje, įvairių autorių duomenimis, cukriniu diabetu serga 5–7 proc. žmonių. Didžioji dalis ~90 proc. sergančiųjų diagnozuojamas II tipo cukrinis diabetas, kuris pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, reikšmės turi antsvoris arba nutu-kimas, mažas aktyvumas, todėl didelis dėmesys ski-riamas profilaktikai. Daugėjant nutukusių ir antsvorį turinčių vaikų ir paauglių populiacijoje ir žinant, kad ligos jaunėja, jau diagnozuojamos suaugusiųjų ligos, tokios kaip, II tipo cukrinis diabetas, arterinė hiper-tenzija, dislipidemija ir vaikams.

I tipo cukriniu diabetu serga vaikai ir jauni žmonės, jie sudaro 5–10 proc. visų sergančiųjų. Sergamumas I tipo cukriniu diabetu pasaulyje skiriasi nuo labai mažo, pvz., Kinijoje (0,1/100 tūkst./m.) iki labai didelio, pvz., Suomijoje (36,5/100 tūkst./m.).

Nacionalinio I tipo cukrinio diabeto registro duo-menimis, kuris Lietuvoje vykdomas nuo 1983 m., sergamumas I tipo cukriniu diabetu kasmet padidėja 3,32 proc. (1983 m. – 5,49/100 tūkst./m.). Per 25 metus cukriniu diabetu susirgo 1647 vaikai.

Lietuvos informacinės sistemos (SVEIDRA) duo-menimis, 2006 m. užregistruoti 596 I tipo cukriniu diabetu sergantieji nuo 0–17 metų amžiaus (naujai užregistruoti 149). 2007 m. Lietuvoje sergančiųjų cu-kriniu diabetu buvo 534, iš jų naujai diagnozuotų 108. Dr. B. Urbonaitės duomenimis, 2009 m. I tipo cukriniu diabetu susirgo 102 vaikai nuo 0–17 metų. Pagal savi-valdybių pateiktą informaciją I tipo cukriniu diabetu serga 392 mokiniai. Liga daugiausia diagnozuojama 5–9 metų vaikams, paskutiniais metais pastebėtas ser-gančiųjų cukriniu diabetu skaičiaus augimas 0–4 metų amžiaus grupėje. Mergaičių ir berniukų santykis ~1.

– Kokie veiksniai lemia i tipo diabeto pasireiš-kimą?

– Atlikta ir atliekama daugybė studijų, norint iš-siaiškinti I tipo cukrinio diabeto priežastis. Įrodytas genetinis žmogaus leukocitų antigeno (HLA) vaidmuo

Vaikų cukrinis diabetas – nauji iššūkiai. Kaip juos įveikti?

Į klausimus atsakė Klaipėdos vaikų ligoninės gydytoja vaikų endokrinologė Sigita Vainienė.

ligai pasireikšti. Žmonėms, turintiems genetinę cukri-nio diabeto riziką, veikiant įvairiems aplinkos veiks-niams: maistui (karvės pienas, soja, kviečių baltymai), virusams (kiaulytė, raudonukė, entero, rota, Koksaki), stresui, vyksta autoimuninis kasos β-ląstelių pažeidi-mas, žuvus 50–60 proc. ląstelių, išryškėja klinikiniai cukrinio diabeto požymiai.

– cukrinis diabetas – liga visam gyvenimui. Kokia užduotis tenka vaikų endokrinologui tik diagnoza-vus ligą?

– Cukrinis diabetas vaikams yra viena lengviausiai diagnozuojamų ir sunkiausiai valdomų bei kontro-liuojamų ligų. Cukrinio diabeto klinikiniai požymiai, tokie kaip, troškulys, padažnėjęs šlapinimasis, svorio kritimas, silpnumas išryškėja per 2–4 savaites ir kuo mažesnis vaikas, tuo greičiau. Tėvai, būdami dėmesingi vaiko sveikatos pokyčiams, kreipiasi į šeimos gydytoją, o šis, įtaręs ligą, siunčia konsultuoti specialistui. Vaikų endokrinologo ir visos diabeto komandos uždavinys – kuo suprantamiau paaiškinti apie gyvenimo pokyčius, mitybos režimo būtinumą, insulino terapiją. Svarbus

551­Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2010, tomas XIV, Nr. 7

InformacijaVaikų cukrinis diabetas – nauji iššūkiai. Kaip juos įveikti?

tinkamų insulino dozių parinkimas. Neretai tėvai galvoja, kad kuo didesnės insulino dozės, tuo cukrinis diabetas „blogesnis“. Ligonis ir šeima turi aktyviai daly-vauti mokymo procese, nes nuo ligonio, o dažniausiai nuo tėvų motyvacijos priklauso gydymo rezultatai. Svarbu suteikti kuo daugiau žinių apie cukrinį diabetą ir nustatyti atsakomybės ribas už savo ar savo vaiko sveikatą ir ligos eigą.

Vaikams gydyti skiriama intensyvi insulino terapija daugkartinėmis injekcijomis. Reikia stengtis palaikyti glikemiją tiek prieš valgį, tiek po valgio kuo artimiau normos ribos, vengiant hipoglikemijų. Tarptautinio „Diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimo“ (DCCT) rezultatai rodo blogos metabolinės kontrolės ir krau-jagyslinių komplikacijų ryšį.

Reikia išmokyti klaidas vertinti kaip gyvenimo pamokas ir stengtis jų nekartoti. Jei nesiseka valdyti ligos, neprarasti atkaklumo bandant įveikti iššūkius, kuriuos skyrė gyvenimas. Diabeto komandos uždavi-nys – užauginti žmogų, kuris nebūtų našta nei šeimai, nei visuomenei.

– Ką patartumėte šeimos gydytojui?– Šeimos gydytojas žino konkretaus vaiko svei-

katos būklę, raidos savitumus, todėl gali jis pirmas pastebėti ir teisingai įvertinti skundus. Taip pat žino šeimos anamnezę (ar yra sergančiųjų cukriniu dia-betu ir kitomis endokrininėmis ligomis), todėl, esant indikacijų, galėtų laiku siųsti pacientą konsultuoti vaikų endokrinologui. Dabar beveik kiekvieno šeimos gydytojo kabinete yra gliukomatis, todėl dažniau atlie-kami tyrimai, tačiau juos reikėtų vertinti atsargiai, nes pastebėta hiperglikemijos hiperdiagnostikos atvejų. I tipo cukrinio diabeto diagnozė patvirtinama tik esant klinikinių požymių ir radus glikemiją plazmoje dau-giau nei 11 mmol/l.

Vaikus, sergančius pirmojo tipo cukriniu diabetu, prižiūri vaikų endokrinologai, tačiau yra svarbus glaudus bendradarbiavimas su šeimos gydytojais, kad būtų galima geriau kontroliuoti ligą ir išvengti arba kiek įmanoma atitolinti komplikacijas.

– Kokios yra naujausios priemonės, padedančios kontroliuoti ligą ir siekti geros glikemijos?

– Lietuvoje cukriniu diabetu sergantys vaikai gydomi visame pasaulyje žinomais žmogaus insulinais ir jų analogais, be to, žymiai patobulėjo injektoriai, kuriais mažiems vaikams insuliną galima dozuoti 0,5 veikimo vienetų tikslumu. Vaikams cukrinį diabetą sunkiau kontroliuoti dėl besikeičiančios maisto sudėties, fizi-nio aktyvumo, paaugliams – dėl nenuspėjamo dienos režimo, stresinių situacijų mokykloje, hormonų pu-siausvyros svyravimų, todėl vis dažniau gydymui nau-dojamos insulino pompos (nuolatinė poodinė insulino infuzija), kur „žingsnelis“ yra 0,025–0,05 vv/val. Taip labiau numatomas insulino tiekimas, tikslesnis bazinio ir bolusu insulino dozavimas, galima greičiau kore-guoti hiperglikemiją, sumažėja dūrių (tai ypač aktualu

mažiems vaikams), tačiau reikia dar dažniau matuoti glikemiją (valstybės kompensuojama 1800 juostelių metams). Vaikai dažniausiai nebijo matuoti, tačiau ne visada tai daro tikslingai ir gali neteisingai interpretuoti rodmenis. Dažnai turi net kelis gliukomačius ir lygina glikemijos rodmenis iš to paties kraujo lašo ir geriausiu laiko tą gliukomatį, kuris rodo mažiausias glikemijas, nors kartais gliukomačiai skiriasi savo techninėmis charakteristikomis, be to, galima paklaida.

Praėjo nemažai laiko, nuo pirmojo Ames (dabar Bayer) gliukomačio sukūrimo. Pirmasis gliukomatis buvo didelis, sunkus ir labai netikslus, bet tai buvo prietaisas, kuris pradėjo naują erą cukrinio diabeto gydymo istorijoje. Šiandien yra labai daug skirtingų prietaisų savikontrolei. Pasirenkant gliukomatį, svarbu, kad jis atitiktų paciento poreikius ir būtų tikslus ne tik laboratorijos sąlygomis, bet ir paciento rankose. Pacientai, matuodami cukraus kiekį kraujyje, padaro įvairių klaidų. Kartais naudojamos juostelės, pasibaigus tinkamumui, arba jos laikomos blogomis sąlygomis arba netinkamoje temperatūroje, per mažai kraujo užlašinama ant juostelės arba netinkamai padaromas dūris (atbukusi adatėlė, nešvarios arba šlapios rankos). Gana dažnai pasitaiko situacijų, kai pacientai nežino, kam reikalingas matuoklio kalibravimas ir tiesiog ma-tuoklių nekoduoja arba pamiršta tą padaryti dėl sku-bėjimo. Atliktų studijų duomenis apie 16 proc. įvairaus amžiaus pacientų neatidžiai koduoja savo matavimo prietaisus. Taigi, jeigu nėra noro keisti kodinę kortelę arba įvesti kodo ranka, prieš pradedant naują pakuotę, reikėtų pasirinkti taip vadinamąsias „nekalibruojamas“ diagnostines juosteles. Tai ne visai tikslus apibūdini-mas, nes visi matuokliai yra kalibruojami. Skirtumas tas, jog vienus reikia užkoduoti visai juostelių partijai arba dėžutei, o kiti automatiškai užkoduojami, kai įdedama matavimo juostelė. Deja, būna neteisingų interpretacijų, pavyzdžiui, kad nekoduojamų aparatų rezultatai netikslūs ir t. t. Jeigu gliukometras koduo-jamais neteisingai, rodmenų paklaidos gali siekti iki 43 proc. Tarkime, paciento glikemija yra 10 mmol/l, o matuoklis rodo 14 mmol/l. Arba glikemija yra 5 mmol/l, o rodo 3 mmol/l. Gavus klaidingus rodme-nis, tiek pacientas, tiek gydytojas gali imtis neteisingų sprendimų. Trijuose JAV diabeto centruose (San Diege, Orangeburge ir Elkharte) buvo atliktas didelės imties tyrimas, kuriame dalyvavo I ir II tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai. Glikemija tiems patiems žmonėms buvo matuojama skirtingais gliukozės ma-tuokliais, kurie buvo suskirstyti į tris grupes: specialiai klaidingai užkoduotus, teisingai užkoduotus rankiniu būdu ir automatiškai koduojamus, kurių nereikia ko-duoti rankiniu būdu. Tiriant cukraus kiekį kraujyje su neteisingai užkoduotais matuokliais, nustatyta mata-vimų paklaidų nuo – 29 proc. mažesnių iki 37 proc. didesnių. Tokių rezultatų gauta naudojant netinkamai užkoduotus aparatus (arba koduojant rankiniu būdu

552 Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2010, tomas XIV, Nr. 7

InformacijaVaikų cukrinis diabetas – nauji iššūkiai. Kaip juos įveikti?

įvestas neteisingas kodas, arba pamiršta aparatą naujai perkalibruoti). Jeigu aparatas buvo užkoduotas taisy-klingai arba naudotas automatiškai užsikoduojantis aparatas, paklaidos buvo labai nedidelės (nuo 0,6 proc. iki – 10 proc.). Tyrimo metu buvo aiškinamasi, kiek apsirinka žmogus arba gydytojas, dozuodamas insuliną pagal gautus klaidingus glikemijos rodmenis. Monte Carlo simuliacija sukurta prielaida, kad vienas 1VV in-sulino padengia 2,8 mmol/L kraujo gliukozės. Studijos duomenimis, su neteisingai koduojamais matuokliais 3 insulino veikimo vienetais galima apsirinkti net 22 proc. atvejų, o 2 insulino VV – net 50 proc. atvejų

Šiandien taip pat yra gliukometrų, kurie radioban-gomis perduoda signalą insulino pompoms (Contour Link, Bayer). Tai labai patogu ir pagerina pacientų gyvenimo kokybę.

Matuojant gliukomačiu, nustatoma taškinė glikemi-ja, t. y. būtent tuo laiku ir nerodo galimų glikemijos svyravimų tarp matavimų, o tai gali lemti santykinai blogą HbA1c Praktikoje vis dažniau naudojama nuola-tinė glikemijos kontrolės sistema (NGMS), kur grafike aiškiai rodo gliukozės kiekio pokytį, o tyrimais įrodyta, kad tai yra nepriklausomas komplikacijų veiksnys. Gydymui naudojamos matuojančios insulino pompos, kai ekrane matoma ne tik dabartinė glikemija, bet ir jos tendencija (rodyklė į viršų arba į apačią). Naujiena yra insulino pompa, kuri automatiškai laikinai išsijungia, jei glikemija krenta žemiau nustatytos žymos. Žinant, kad nemaža dalis hipoglikemijų įvyksta naktį, tai yra didelis palengvinimas tėvams.

– Ką svarbu žinoti šeimai auginančiai diabetu sergantį vaiką?

– Šeima, kur auga cukriniu diabetu sergantis vaikas, turi suprasti, kad vaiko liga palies kiekvieną šeimos narį, galimai koreguos šeimos dienos ir mitybos įpro-čius. Sergančiam vaikui, ypač ligos pradžioje, reikės daugiau dėmesio ir supratimo, tačiau tai neturėtų užsitęsti per ilgai, nes per didelė globa neleidžia ser-gančiajam jaustis savarankiškam, o paauglystėje tai gali sukelti konfliktines situacijas šeimoje. Susitaikymo su liga procesas yra ilgas ir sudėtingas, kartais neišven-giama klaidų. Tėvai turėtų vaiką padrąsinti, pagirti už pastangas, jis turi jaustis saugus ir nebijoti prašyti pagalbos ar patarimo.

Mokymas yra nenutrūkstamas procesas, jį reikia nuolat atnaujinti atsižvelgiant į vaiko amžių ir žinių po-reikį. Svarbu nustatyti realius gydymo ir savikontrolės tikslus, nes per griežta gydytojų ar tėvų kontrolė gali duoti atvirkštinius rezultatus. Neretai vaikai pradeda slėpti arba „gerinti“ gliukomačio parodymus, atneša pavyzdinį maisto dienyną, kuris neatspindi realios situacijos. Į klausimą „kaip gyveni?“ neretai atsako „mano glikemija tokia ir tokia“, nes galvoja, kad su-augusiems tik tai rūpi.

Dažniausiai mamos prisiima didžiausią atsakomybę už savo vaiko sveikatą, pamiršta save ir kitus, neretai nukenčia tėvų tarpusavio santykiai, kiti šeimos vaikai gali jaustis atstumti.

Gyvenimas su diabetu tikrai pasikeis, tačiau jis tęsiasi ir negali atimti galimybės gyventi aktyvų ir visavertį gyvenimą.

– ar gali cukriniu diabetu sergantis vaikas gyventi visavertį gyvenimą?

– Sergantis cukriniu diabetu vaikas gyvena visavertį gyvenimą, mokosi mokykloje, užsiima norima užklasi-ne veikla. Diabeto komandos darbas yra tai, kad vaikas žinias apie cukrinį diabetą mokėtų pritaikyti praktiškai, kuo greičiau grįžtų į įprastą aplinką. Labai svarbu, kad sergantysis nesijaustų „kitoks“, nes su tuo gali būti susijusiuos problemos mokykloje. Tėvai ir sergantys vaikai mieliau bendrauja su žmonėmis, išgyvenusiais tą patį, todėl buriasi į diabeto klubus, kur mokosi gyventi iš likimo draugų.

Klaipėdoje jau dešimti metai aktyviai veikia ser-gančių cukriniu diabetu vaikų klubas „Smalsučiai“, jungiantis ~60 vaikų ir šeimos narių. Pagrindinis tiks-las – yra metodinės, psichologinės, socialinės pagalbos teikimas vaikams ir jų šeimos nariams, sergančių vaikų savigarbos ir savivertės stiprinimas. Norint diabeto mokymą padaryti patrauklesniu ir priimtinu vaikams, organizuojamos mobiliosios diabeto mokyklos, t. y. kelionės metu vaikai mokosi vieni iš kitų. Jau aštuo-neri metai organizuojamos mokomosios savaitgalio stovyklos, paskutinė buvo 2010 m. birželio 11–13 die-nomis Plateliuose. Džiaugiamės, kad dalis klubo vaikų buvo pakviesti į kompanijos „Bayer“ Druskininkuose viešbutyje „Pušynas“ organizuotą vaikų, sergančių cukriniu diabetu, ir jų tėvelių trijų dienų vasaros stovyklą. Šeimos pasidalijo gyvenimiška patirtimi, tėveliai klausėsi gydytojos endokrinologės, slaugytojos diabetologės, psichologės paskaitų, o vaikai tuo metu žaidė prižiūrimi kvalifikuotų vadovų. Stovykloje buvo pristatyti ir naujausi kompanijų „Bayer“ bei „Medtro-nic“ produktai. Nors vasaros karštis mušė rekordus, laikas prabėgo greitai ir turiningai. Žiūrint į vaikus, braidančius po gaivų upelio vandenį, besimokančius kaimo sodyboje mušti sviestą ar tiesiog krykštaujan-čius pievelėje, imi galvoti, kad jie tikrai gali gyventi visaverti gyvenimą, reikia tik truputį mūsų visų: tėvų, gydytojų, mokytojų, medicinos kompanijų pastangų.

Susitikimas  – pradžia, buvimas kartu  – bendras darbas, įspūdžiai – išliekantys ilgam ir duodantys jėgų geriems darbams. Kompanija „Bayer“ kitą vasarą ren-giasi sukviesti dar didesnį stovyklautojų būrį.

– dėkoju už pokalbį.

Kalbėjosi valdonė valienė