46JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret2013AsriWulandari,dkk.:Faktor-FaktoryangMempengaruhiRujukanBalikFAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RUJUKAN BALIKPASIEN PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE 2 PESERTA ASURANSIKESEHATAN SOSIAL DARI RUMAH SAKIT KE DOKTER KELUARGAFACTORS AFFECTING BACK REFERRAL OF TYPE 2 DIABETES MELLITUSPATIENT OF ASKESSOCIAL MEMBERS FROM THE HOSPITAL TO THE PRIMARY CARE PHYSICIANSAsri Wulandari1, Gatot Subroto2, Julita Hendrartini31Magister Manajemen Rumah Sakit, Fakultas Kedokteran,Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta2PT Askes (Persero) Cabang Utama Yogyakarta3Magister Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan, Fakultas Kedokteran,Universitas Gadjah Mada, YogyakartaABSTRACTBackground:Increasednumberof Askesinsurancememberswithtype2diabetesmellitus(DM)mayhaveanimpactofcostofhealthcare.Since2010,PTAskes(Persero)implementedtheChronicDiseaseManagementProgramme(Prolanis),especiallyfortype2DMdisease.However,backreferralfrominternalmedicinespecialisttoprimarycarephysicianwasnotwellimplemented.Aim: This study aims to identify perceptions of internal medicinespecialistandpatientsaffecting implementationofbackreferralforpatientswithtype2DMfromthehospitaltoprimarycarephysician.Method:Aqualitativestudywasemployed,usingin-depthinterviews,observationandfocusgroupdiscussions.In-depthint ervi ewswereconductedwit heighti nternalmedicinespesialistsinthreehospitalsinKudusdistrictandtwoprimarycarephysicians.Focusgroupdiscussionswereconductedwithfourgroupsofpatientswithtype2DM,andobservationwasmadetodescribetheworkingenvironmentatthehospital.Result:Thisstudyfoundthatimplementationofbackreferralswereinfluencedbyphysiciansworkloadatthehospital,perceivedcompetenceof primarycarephysician,lackofcommunicationandcoordinationbetweenthespecialistsandprimarycarephysicians,aswellaspatientdemandstowardspecialistdoctor.Patientsfeltthat accesstoaspecialistdoctorwaslimitedduetoreferralsmadebytheprimaryphysicians.Conclusion: Both the internal medicine specialists and patientsfactorsaffectpoorimplementationofbackreferrals,despitetheirperceivedunderstandingoftheimportance.Keywords:backreferral,Askesinsurancemembers,type2diabetesmellitus,qualitativestudyABSTRAKLatarbelakang:Meningkat kanpesertaAskesdengandiabetesmellitus(DM)tipeduadapatmeningkatkanbiayapelayanankesehatan.Sejaktahun2010,PT Askes(Persero)telahmelaksanakanProgramPengelolaanPenyakitKronis(Prolanis),khususnyauntukpenyakitDMtipe2.Namundemikian,rujukanbalikdarispesialispenyakitdalamkedokterkeluargaataudokterumumbelumterlaksanadenganbaik.Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk menggali persepsi dokterspesialispenyakitdalamdanpasienDMtipe2mengenaiimplementasirujukanbalikdariRSkedokterkeluarga.Metode:Dilakukanpenelitiankualitatifdenganpengumpulandatawawancaramendalam,observasidandiskusikelompokterarah.WawancaramendalamdilakukanterhadapdelapanspesialispenyakitdalamditigaRSdiKabupatenKudusdanduadokterkel uarga,disertaidenganobservasi unt ukmengamatilingkungankerjadiRS.Selainitu,dilakukanempatdiskusikelompokterarahdenganpasienDMtipe2.Hasil:Studiinimenemukanbahwapelaksanaanrujukanbalikdipengaruhi oleh beban kerja spesialis di RS, persepsi spesialisterhadapkompetensidokterkeluarga,kurangnyakomunikasiantaraspesialisdengandokterkeluarga,sertaorientasipasienterhadaplayananolehspesialis.Pasienmerasabahwaakseskedokterspesialismenjaditerbataskarenarujukanyangdilakukanolehdokterkeluarga.Kesimpulan: Meskipun dokter spesialis dan pasien memahamipentingnyarujukanbalik,namundemikianbaikdokterspesialismaupunpasienmempunyaipersepsiyangmenyebabkankurangnyapelaksanaanrujukanbalikkedokterkeluarga.Katakunci:rujukanbalik,pasien Askes,diabetesmellitustipe2,penelitiankualitatifPENGANTARDiabetes Mellitus (DM) merupakan penyebabkematian tertinggi keenam di dunia dibandingkan de-ngan penyakit kronis lainnya, yaitu sebesar 4% sete-lah penyakit kardiovaskuler (30%), kanker (27%),penyakitrespiratorikronis,penyakitdigestifdanpenyakit kronis lainnya (30%).1 Di Amerika Serikat,DM menjadi penyebab 231.404 kematian pada tahun2007. World Health Organization (WHO) memperki-rakan adanya peningkatan jumlah penyandang DMdi Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi21,3 juta pada tahun 2030, atau terjadi peningkatansebesar 2,5 kali lipat (153%). International Diabe-tes Federation (IDF) memprediksi kenaikan sebesar71,4%, yaitu dari 7 juta pada tahun 2009 menjadi 12juta tahun 2030. Walaupun ada perbedaan prediksi,JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATANVOLUME 16 No. 01 Maret 2013 Halaman 46- 52ArtikelPenelitianJurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret201347JurnalManajemenPelayananKesehatannamun dapat dilihat bahwa kenaikan DM mencapai23 kali lipat pada tahun 2030.2Data PT Askes (Persero) tahun 2011 menun-jukkanbahwa darisekitar 16juta peserta Askes,terdapat 362.099 penderita DM yang mendapatkanpelayanan di RS baik rawat jalan maupun rawat inap.Berdasarkan data kunjungan pasien Askes di RS,DM merupakan diagnosis yang menduduki pering-kat pertama selama tahun 2011 di Kabupaten Ku-dus. Makin meningkatnya jumlah peserta Askes So-sial yang menderita penyakit DM tipe 2 menimbulkandampak peningkatan biaya pelayanan kesehatankhususnya di Kabupaten Kudus.Untuk itulah dilaksanakan Program PengelolaanPenyakit Kronis (Prolanis) oleh PT Askes (Persero)sejak tahun 2010, khususnya untuk penyakit DMtipe 2. Selain melibatkan dokter keluarga sebagaigatekeeper, Prolanis juga melibatkan peran dokterspesialis di RS. Dokter spesialis berperan dalamtransfer of knowledge kepada dokter keluarga danpendukung kontinuitas pengobatan pasien dalampemberian rujukan balik khususnya untuk pasien DMtipe 2 dengan kondisi terkontrol untuk ditangani ditingkat dokter keluarga. Sampai dengan saat ini koor-dinasi pelayanan yang ditunjukkan dengan pembe-rianrujukanbalikdaridokterspesialiskedokterkeluarga belum berjalan dengan baik. Dokter spesialispenyakitpenyakitdalammerupakanpihakyangpaling memiliki otoritas untuk melakukan rujukanbalik pasien ke dokter keluarga. Faktor pasien turutmempengaruhi pelaksanaan rujukan balik. Ketidak-percayaanpasienterhadapkemampuandokterumum dalam manajemen penyakit DM dan tingginyakepercayaan terhadap kemampuan dokter spesialismenyebabkan rujukan balik pasien ke dokter umumsulit dilakukan.3 Selain itu, masih banyak anggotamasyarakat kita yang tidak merasa mantap jika tidakditangani oleh spesialis meskipun sebenarnya pe-nyakitnya cukup ditangani oleh dokter umum ataudokter keluarga.4 Peralihan/transisi pelayanan pasienkronis dari dokter umum ke dokter spesialis jugaakan menimbulkan keinginan dan harapan pasienterhadap interaksi pelayanan di dokter umum dandokter spesialis.5Jawabanterhadapsuratrujukandaridokterkeluarga merupakan hal yang penting dilakukan olehdokter spesialis di RS karena informasi pelayanankesehatan pasien dapat terdokumentasi dengan baiksecara komprehensif di tingkat pelayanan kesehatanprimer (PHC). Selain itu, pemberian rujukan balikmemegang peran vital dalam meningkatkan keber-lanjutan perawatan pasien yang bermutu dan me-muaskan pasien.6 Dampak belum berjalannya rujuk-an balik antara lain: tidak adanya kontinuitas peng-obatan pasien, tertundanya pengobatan, duplikasipelayanan, tindak lanjut pelayanan, polifarmasi, hos-pitalisasi (rawat inap), meningkatnya risiko gugatanmalpraktik, dan meningkatnya biaya.7Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi persep-si Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan persepsipasien yang mempengaruhi pelaksanaan rujukanbalik pasien DM tipe 2 dari RS ke dokter keluarga.BAHAN DAN CARAPenelitianinimerupakanpenelitankualitatifdengan teknik pengumpulan data wawancara men-dalam, observasi dan diskusi kelompok terarah. Wa-wancara mendalam dengan dokter spesialis penyakitdalam dilakukan setelah jam pelayanan pasien de-ngan waktu dan tempat sesuai dengan kesepakatanbersama. Wawancara mendalam juga dilakukan ter-hadap dokter keluarga dengan tujuan untuk meng-konfirmasi beberapa jawaban yang sebelumnya telahdiberikanolehDokterSpesialisPenyakitDalammaupun pasien.Observasidilakukanuntukmenggambarkanbeban kerja dokter dan diamati dari jumlah pasien,jam pelayanan, jumlah dokter yang melayani, jumlahtenaga pendukung lainnya seperti perawat dan petu-gas administrasi, serta mengamati praktik rujukanbalik untuk dokter spesialis penyakit dalam pasienDM tipe 2 ke dokter keluarga. Observasi dilakukanbersamaan dengan pelaksanaan wawancara menda-lam dengan dokter spesialis.Pemilihan Responden pasien DM tipe 2 terlebihdahulu dilakukan dengan melihat data restrospektifdari laporan rutin bulanan Prolanis di dokter keluarga.Dilakukan empat kelompok diskusi dengan pasienprolanis dari dokter keluarga yang sama, terdiri daridua kelompok peserta PNS dan dua kelompok pe-serta yang sudah pensiun. Masing-masing kelompokterdiridari6-10pasien dandiskusidipanduolehpeneliti dan fasilitator. Diskusi direkam dan dilakukantranskrip.HASIL DAN PEMBAHASANPersepsiDokterSpesialisPenyakitdalamterhadap Pelaksanaan Rujukan BalikPersepsi dokter spesialis penyakit dalam terha-dap rujukan balik bergantung pada pemahaman danpengalaman mereka dalam pelaksanaan rujukan danrujukan balik yang selama ini berjalan di PT Askes(Persero) Kabupaten Kudus. Sebagian besar respon-den memahami konsep rujukan pasien DM tipe 2ke RS. Rujukan pasien DM tipe 2 menurut respondendilakukan untuk kasus pasien DM dengan komplikasi48JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret2013AsriWulandari,dkk.:Faktor-FaktoryangMempengaruhiRujukanBalikdan kasus yang tidak dapat ditangani oleh dokterkeluarga. Responden merasa bahwa dokter keluargasangatmembatasipemberianrujukanpasienkespesialis.Dari hasil wawancara juga dapat diketahui bah-wa sebagian besar responden memahami pula kon-sep rujukan balik pasien DM tipe 2 dari RS ke dokterkeluarga. Sebagian menyatakan bahwa rujukan balikmerupakan pengembalian pasien setelah ditanganioleh dokter spesialis di RS ke dokter keluarga, dandilakukan untuk kasus DM tipe 2 yang yang terkon-trol, stabil, tanpa ada komplikasi, pasien DM baru,ataupun pasien yang cukup ditangani oleh dokterkeluarga dan tidak membutuhkan evaluasi rutin daridokter spesialis. Selain itu, responden menyatakanbahwa rujukan balik dapat diberikan atas permintaanpasien dengan pertimbangan jarak tempat tinggal,seperti ungkapan berikut: Kadang kadang, dia pasiendengankomplikasitapikarenajauhyamisalnyadisitukanmerekaorangnyadariRembang,Jeparaitumerekamintadirawat,dikembalikandidokterkeluargaataudiRSUterdekat.(Responden5)Hasil wawancara menyatakan bahwa semuaresponden mengatakan selalu melakukan rujukanbalik ke dokter keluarga. responden memahami bah-wa pemberian rujukan balik pasien DM tipe 2 wajibdilakukan oleh dokter spesialis di RS, dilakukan ataspermintaan dokter keluarga agar pasien mendapat-kan rujukan kembali ke RS untuk kunjungan berikut-nya, seperti yang disampaikan berikut ini:Walaupunbelumbisadiatasi,tapikoksudahsebulan,harusjugadikirim,karenajatahnyasebulan,rujukanituberlakusebulan...dariAskes.Sembuhgaksembuh, sel esaigakselesai,satubulanharusbalik,adarujukanbalik.(Responden7)selamainiadarujukanbalik,tiapbulanmestimerekaminta,dokterkeluarga...mintaja-wabanrujukan. Admini stratifsaja.(Responden8)Terdapat beberapa kendala yang diidentifikasiresponden dalam rujukan balik yaitu penolakan pa-sien, kurangnya kemampuan dokter keluarga, bebankerja spesialis yang tinggi, kurangnya sosialisasi,ketersediaanformulir,dan masaberlakurujukanyang pendek. Sebagian besar responden mengata-kan bahwa pasien tidak mau dirujuk balik dan meng-inginkanpelayanandispesialissebagaikendalaterbesar dalam pelaksanaan rujukan balik. Selainitu, kurangnya kemampuan/kompetensi dokter ke-luarga, seperti misalnya dokter keluarga yang meng-copy-paste resep dan mengganti resep tanpa konfir-masi juga menyebabkan responden beranggapanbahwapasienharus selaluditanganiolehdokterspesialis di RS.KendalanyayakemampuandokterAskesnyaitusendiri(tertawa).Yakendalanyaitu,himbauanAskesyangmenurutsayaagaklucu,kalauobatnyaituharusdituliskan,untukditeruskan.Lhaituhimbauan,himbauannyaagaklucukalaumenurutkami,resepnyaituditelanmentah-mentah,tanpadiapahamefeksampingobat-obattersebut.(Responden2)Dokterkeluargatutidakbisa,tulalitlah,sayasusahya,dokterkeluargaitu,basic-nyajugakuranglah,banyakyangngacau-ngacautuh.(Responden6)Hasilobservasiyangdilakukanolehpenelitimenunjukkan bahwa jumlah pasien di RS pemerintahlebih banyakdibandingkan denganpasien diRSswasta khususnya pasien dengan penyakit DM tipe2.Banyaknyapasienyangdilayanimenjadikanrespondentidakmempunyaicukupwaktuuntukmenjawab surat rujukan. Rujukan balik dianggapsebagaibebantambahanyangdirasakanolehresponden,sepertipernyataanberikutini:Sayamemangnggakcukupwaktuitu,karenabebankerjanyamemangkadangbanyak,itukan, udahini ,mriksapasien, nul isresep, nul ismacem-macem,jawabrujukanlagimacem-macem,sepertinyabanyakyangteradministrasiuntukAskes.(Responden8)Pemahaman yang masih keliru terhadap rujukanbalikyangsaat inihanyaditerjemahkansebagaisekedar jawaban rujukan biasa, salah satunya dise-babkan karena responden belum mendapatkan so-sialisasi dari PT Askes tentang pelayanan rujukanbalik secara personal. Informasi yang didapatkan ha-nya berupa surat yang sifatnya vertikal dan satu arah.Formulir yang jumlahnya terbatas dan RS yangenggan menggunakan formulir rujukan balik yangdiberikan oleh PT Askes menjadikan formulir di RSmenjadi bervariasi. Hal ini diperparah dengan dokterkeluarga yang membuat sendiri formulir rujukan danrujukan balik dengan format yang berbeda. Faktorini menjadi pemicu kebingungan dokter spesialissehingga akhirnya tidak menuliskan rujukan balik.Kendal anyaformuli rnyakadanggakadakarenaAskesituformulirnyasendiri,...Bia-sanyapasienbawasendiriuntukrujukandaridokter,daridokterkeluargakanmintarujuk-anbalik,kitatandatanganidansebagainya.Biasanyagitu.Nahi tususahnyakanituformatnyaberbeda-beda.(Responden5)Kendala terakhir adalah masa berlaku rujukanyanghanyasatubulanmenjadikanpenangananpasienDMdiRSmenjaditidaktuntas,sepertipernyataanberikut:BelumselesaidisinibelumJurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret201349JurnalManajemenPelayananKesehatantuntaspengobatanharussudahdiruj ukkembali,karenabatasanwaktusatusebulan, harusdiruj ukkembali,belumselesai,dantidakakanbalikkesinisebelumtigabulandisana.(Responden7)Sekalipun terdapat beberapa kendala, seluruhresponden menganggap bahwa apabila rujukan balikdilakukandenganbaik,makaakanmemberikanmanfaat kepada semua pihak. Sebagian besar res-ponden mengatakan bahwa rujukan balik memberi-kan manfaat paling banyak bagi pasien karena faktorjarak yang lebih dekat, kemudahan dan kenyamananpasien. Rujukan balik bermanfaat pula bagi respon-den itu sendiri karena dapat mengurangi beban kerjaresponden, dapat membina hubungan baik dengandokter keluarga dan mengembalikan pasien padadokter keluarga perujuk. Selain itu, rujukan balik jugabermanfaat bagi dokter keluarga Askes karena ada-nya transfer of knowledge atau pembelajaran dantransfer informasi dari dokter spesialis ke dokter ke-luarga. Dengan rujukan balik, maka beban pembiaya-an pelayanan kesehatan yang dikeluarkan oleh PTAskes menjadi tidak terlalu berat.Dari pernyataan-pernyataan di atas menunjuk-kan bahwa responden mempunyai persepsi bahwarujukan balik merupakan hal yang penting karenaapabila dilakukan dengan benar dapat memberikanmanfaat yang cukup banyak. Namun demikian, pe-mahamanrujukanbalikyangdianggapsebatasjawaban rujukan dan diterjemahkan sebagai persya-ratanadministratifpelayanan,justrumenjadikanrujukan balik dianggap merugikan, terutama bagipasien dengan komplikasi.Berdasarkan hasil wawancara, sebagian besarresponden mengakui komunikasi yang kurang antararespondendengandokterkeluargayanghanyamelalui surat rujukan, kurangnya komunikasi yangdapat dilihat dari pemberian informasi pengobatanyang tidak sama dan tidak seimbang antara dokterkeluarga dandokter spesialis,seperti berikutini:Kalaukomunikasisecaralangsungsayatidaktahu,tapikalodarihasilpemberianobatkadangbertolakbelakang,ininggakusahdibelikan.(Responden3)Persepsi Pasien Terhadap Sistem Rujukan danRujukan BalikPasienmemahami bahwarujukan kedokterspesialis RS dilakukan apabila kondisi penyakit tidakdapatditanganiolehdokterkeluargasekalipunmenurut dokter keluarga, seringkali pasienlah yangmemintadirujuk.Pasienmerasabahwadokterkeluargamembatasipemberianrujukan,sepertidiungkapkanberikutini:Sayaitupernahpunyapengalamansepertiibuitu,penyakitkulitdisini(kaki)ituapakarenakencingmani snggaktauya,wongpenyakitginikok.Sayamintarujukansampaisatuminggunggakdikasih,terussayabilangpaki nibagaimanapunsayamintarujukan.(Responden4)Manfaatrujukanmenurutpasienadalah:(1)Monitoring kondisi kesehatan pasien di RS, (2) pasienditangani oleh dokter spesialis yang kompeten dibi-dangnya, khususnya untuk pasien DM dengan kom-plikasi,(3)pasienmerasalebihmantapapabiladitanganiolehdokterspesialis,(4)pelayanandidokter spesialis lebih lengkap terutama dalam men-dapatkanobat-obattertentuyangtidakdapatdiresepkan oleh dokter keluarga. Rujukan balik dapatmemberi manfaat antara lain: (1) Komunikasi antaradokter spesialis di RS dengan dokter keluarga, (2)Informasipengobatanyangtelahdilakukanolehdokter spesialis kepada dokter keluarga, sehinggaterapibisadilanjutkanolehdokterkeluarga,(3)Manfaatadministratifagardokterkeluargabisamemberikan rujukan kembali kepada pasien denganmudah ke RS, dan (4) Memudahkan pasien karenadekat dengan tempat tinggal dan efisiensi waktu.PersepsiDokterSpesialisPenyakitDalamTerhadap Pelaksanaan Rujukan Balik Dokter keluarga sangat membatasi pemberianrujukan ke spesialis walaupun kondisi pasien sudahkomplikasi. Hasil penelitian ini sesuai dengan hasilpenelitian lain yang mengatakan bahwa dengan sis-temgatekeeping,dokterspesialisakanmenolakperan gatekeeper dan menganggap dokter primersebagai pesaing karena memperluas cakupan pela-yanan primer yang dampaknya menurunkan rujukanke spesialis.8 Hasil penelitian lain juga menyatakanbahwa koordinasi pelayanan antara dokter spesialisdengan dokter keluarga dipengaruhi oleh pengaturanpraktik bahwa dokter spesialis bekerja dan dipenga-ruhi oleh kepentingan finansial/keuangan yang ter-ancamdenganadanya pembatasanrujukandaridokter keluarga ke dokter spesialis.9Konsep rujukan balik pasien DM tipe 2 ke dokterkeluargamenurutPerkeniapabilapenangananpasien DM di RS rujukan telah selesai, maka pasiendapatdikirimkembaliataudirujukbalikkepadadokter pelayanan primer atau dokter keluarga. Suratjawabanrujukanmerupakanbentukkomunikasitertulis dari dokter spesialis kepada dokter umumyang berfungsi untuk menjamin kontinuitas/kesinam-bungan perawatan pasien, menghindari duplikasiupaya pelayanan atau manajemen pasien yang tidakterkoordinir dan memberikan dukungan profesionalkepadadokterumumsertadapatmeningkatkankepuasan pasien.1050JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret2013AsriWulandari,dkk.:Faktor-FaktoryangMempengaruhiRujukanBalikPemahaman dokter spesialis terhadap konseprujukanbaliktelahsesuaidenganSuratEdaranDireksi PT Askes (Persero) No. 24/2012 tentang Pe-doman Pelayanan Rujukan Balik, yang menyatakankondisi pasien yang dapat dirujuk balik adalah pasienDM tipe 2 dengan kondisi terkontrol. Setelah pasienditetapkandalamkondisiterkontrololehdokterspesialis, maka dokter spesialis memberikan suratrujukan balik kepada dokter keluarga tempat pesertaterdaftar. Namun demikian, ketentuan tersebut belumdijalankandisemuaRSdiKabupatenKudus.Rujukanbalikdianggapsekedarsuratjawabanrujukan biasa, dilakukan untuk semua kasus tanpaterkecuali serta diterjemahkan sebagai bagian daripersyaratan administratif pelayanan.Meskipun sebagian besar dokter spesialis me-mahami konsep rujukan balik dan mengatakan selalumelakukan rujukan balik, namun berdasarkan hasilobservasi, diskusi dengan pasien dan wawancaradengandokterkeluarga,informasipadaformulirrujukan balik tidak pernah diisi. Seringkali dokterspesialis hanya paraf dan formulir diisi oleh perawat. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa suratjawaban rujukan diberikan apabila surat rujukand aridokter keluarga yang berlaku selama satu bulan telahhabis. Padahal menurut Keputusan Direksi PT Askes(Persero)No.21/Kep/0109tentangPedomanAdministrasiPelayananKesehatan AskesSosialdijelaskan bahwa untuk penyakit kronis surat rujukandapat berlaku selama tiga bulan untuk penyakit yangsama.Kendalayangpalingdirasakanolehdokterspesialis penyakit dalam pelaksanaan rujukan balikadalah beban kerja yang tinggi dan banyaknya pasiendi RS, sehingga tidak mempunyai cukup waktu untukmenuliskan rujukan balik ke dokter keluarga. HasilpenelitianlaindiBrazildanAfrikaSelatanjugamenyatakan bahwa beban kerja yang terlalu banyakmenyebabkan dokter spesialis tidak menulis suratjawabanrujukan.10,11 Demikianpulakurangnyakemampuan dokter keluarga menyebabkan pasienmenjadi kurang percaya kepada dokter keluarga dantidak mau dirujuk balik oleh dokter spesialis ke dokterkeluarga. Hasil penelitian di Afrika Selatan menyata-kanpulabahwakompetensidanpenilaianataskualitas rujukan dari dokter umum mempengaruhikeputusan dokter spesialis untuk tidak menjawabsurat rujukan dokter umum.11Meskipunbanyakkendaladokterspesialispenyakit dalam dan dokter keluarga, namun pasienmenjadi faktor yang paling berpengaruh terhadap ke-berhasilanpelayananrujukbalik.Hasildiskusidengan pasien DM menyatakan bahwa pasien yangmengalami komplikasi, dan sudah terbiasa denganpenanganan dokter spesialis, cenderung tidak mauditangani di dokter keluarga atau dirujuk balik. Halini sesuai dengan hasil penelitian di Kanada yangmenyatakan bahwa rujukan balik pasien dari dokterspesialis ke dokter keluarga sulit dilakukan karenafaktor ketidakpercayaan pasien terhadap kemampu-an dokter keluarga dalam manajemen penyakit DMtingkat kepercayaan pasienyang tinggi terhadapkemampuan dokter spesialis.3Meskipun banyak kendala dalam pelaksanaanrujukan balik, namun dokter spesialis mengungkap-kan bahwa apabila rujukan balik dilakukan denganbenar maka akan memberikan banyak manfaat bagisemua pihak. Selain bermanfaaat, rujukan balik jugamemiliki kerugian terutama bagi pasien dengan kom-plikasi. Pemahaman tersebut karena kurangnya so-sialisasi oleh PT Askes tentang program pelayananrujukan balik.Penelitian ini menemukan bahwa komunikasiantararesponden dan dokter keluarga masih sangatkurang. Surat rujukan maupun surat jawaban rujukanmerupakan alat komunikasi untuk pertukaran infor-masi antara dokter spesialis dan dokter umum yangberhubungan dengan perawatan.12 Hasil penelitianini sesuai dengan penelitian lain yang menyatakanbahwa tidak ada hubungan personal dan hubunganprofesi antaradokter spesialisdan dokterumummenjadi faktor penyebab rendahnya surat rujukanbalik dari dokter spesialis kepada dokter keluarga.10Hal ini juga dirasakan oleh pasien seiring denganinformasi yang seringkali bertentangan dalam halpengobatan. Penanganan pasien DM yang dilakukan olehdokter keluarga dan dokter spesialis endokrin secarabersama-sama memberikan dampak terhadap upayapencegahan yang lebih baik pada pasien daripadapenanganan pasien DM yang hanya dilakukan olehdokterkeluargasajaatauolehdokterspesialisendokrin saja.13 Dampak tidak baiknya koordinasidankomunikasisertatransferinformasiantarapelayanan primer dan spesialis menyebabkan antaralain: tidak adanya kontinuitas pengobatan pasien,tertundanya pengobatan, duplikasi pelayanan, polifar-masi, rawat inap, meningkatnya risiko gugatan mal-praktik, dan meningkatnya biaya.7 Selain itu, kurang-nya komunikasi antara dokter spesialis dan dokterumum/dokter keluarga menyebabkan proses dalamsistem rujukan tidak dapat berjalan dengan baik.14,15Hubunganantaradokterumumdandokterspesialis yang kurang harmonis banyak disebabkanoleh beberapa faktor di antaranya persaingan mem-perebutkan loyalitas pasien, wibawa profesional dankompensasi. Dokter spesialis merasa dengan man-aged care jumlah permintaan pelayanan merekaJurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret201351JurnalManajemenPelayananKesehatanmenjadi berkurang.16 Aspek lain yang mempengaruhikolaborasi antara dokter umum dan dokter spesialisadalahkarenastatusdokterspesialisyanglebihtinggi dibandingkan dengan dokter umum .17Untuk memperbaiki komunikasi antara dokterkeluargadandokterspesialis,sebagianbesarresponden lebih menginginkan adanya pertemuanlangsung secara rutin yang difasilitasi oleh PT Askesantara dokter spesialis penyakit dalam dengan dokterkeluarga dalam bentuk peer review atau case re-view, sehingga dapat diperoleh kesepakatan tentangpengelolaanpasienDMtipe2terutamauntukpembagian wewenang antara dokter spesialis di RSdan di dokter keluarga.Sebuahterobosanuntukmengintegrasikanpelayanan antara dokter keluarga dan dokter spe-sialis juga perlu dilakukan. Dokter spesialis bertindaksebagaipendamping/konsultandokterkeluargadalam penanganan penyakit dan dipasangkan de-ngan beberapa dokter keluarga. Kompensasi yangdiberikan kepada dokter spesialis diberikan dengansistem pembayaran kapitasi dalam suatu praktekbersama/komprehensif.Sistem pembayaran yang lebih komprehensifakanmendorongkerjasamatimdankoordinasipelayanan untuk mendorong terwujudnya efektifitasdan efisiensi pelayanan yang lebih baik.18 Selain itu,model pengintegrasian ini juga dapat meminimalisasikonflik antara dokter primer (dokter keluarga) dandokter spesialis dalam pengembangan sistem pela-yanan kesehatan yang lebih baik.9 Sistem rujukanyangbaikmembutuhkanhubungankerjasama,hubungan tanpa persaingan/konflik diantar pelayananprimer dan sekunder dengan informasi dua arah atautimbal balik yang diperoleh melalui sistem penca-tatan yang terintergrasi.10Persepsi Pasien Terhadap Sistem Rujukan danRujukan BalikMeskipun pasien mengetahui bahwa rujukan kedokter spesialis dilakukanapabila kondisi pasientidakdapatditanganididokterkeluarga,namunmasih dijumpai pasien yang meminta dirujuk ataskeinginan/permintaan pribadinya karena berorientasipada pelayanan spesialis dan belum percaya dengandokter keluarga. Hal ini sesuai dengan hasil penelitianyang menyatakan bahwa rujukan dari dokter primerke spesialis dipengaruhi oleh faktor pasien yaitu tidakadanya kepercayaan pasien terhadap kemampuandan kompetensi dokter keluarga. 19Saat ini pasien merasa akses ke dokter spesialismenjadi lebih sulit, karena dokter keluarga sangatmembatasi pemberian rujukan. Sistem pelayanankesehatan yang menggunakan sistem gatekeepingmemang terbukti dapat menurunkan pengeluaranbiayakesehatansecaranasionalapabiladokterprimerdapatmengendalikanaksesdanbiayakesehatan.20 Namun di sisi lain adanya gatekeeperakan meningkatkan ketidakpuasan pasien dalampelayanan kesehatan karena pembatasan akses kedokter spesialis. 8PengalamandanHarapanPasienterhadapPelayanan dan Pengelolaan Penyakit DM Tipe2 oleh Dokter Spesialis RS dan Dokter KeluargaMenurut persepsi pasien pelayanan di dokterkeluargasudahbaik.DokterkeluargaAskesdianggap ramah, baik, komunikatif, memiliki waktuyang cukup untuk pasien dan sabar. Karakteristikdokter keluarga ini sejalan dengan hasil penelitianlain yang menyatakan bahwa karakteristik dokterumumyangbaikuntukpasiendenganpenyakitkronis antara lain yang memiliki keterampilan inter-personal, klinis dan kemudahan akses. 21Meskipun dokter keluarga memiliki karakteristikyang baik, namun keterbatasan dokter keluarga da-lam meresepkan obat dan pemeriksaan laboratoriumsertapembatasanrujukanmenyebabkanpasienmenjadi kurang puas.Oleh karenanya, sebagianbesar pasien lebih memilih datang ke tempat praktikpribadi dokter spesialis penyakit dalam agar menda-patkan pelayanan yang lebih baik walaupun harusmengeluarkanbiayasendiri.Namununtukobat,pasien tetap mengambil di RS tempat dokter spe-sialis bekerja.Penelitian ini mengungkapkan model pelayanandan pembayaran yang terintegrasi antara dokter spe-sialis penyakit dalam dengan dokter keluarga dengansistempembayarankapitasi.Penerapansistempembayaran kapitasi di dokter spesialis akan lebihmendorong efisiensi biaya daripada kapitasi yanghanya diterapkan pada dokter keluarga.20 Model kapi-tasi yang hanya diterapkan pada dokter keluargahanya mempunyai pengaruh kecil terhadap efisiensibiaya, karena dokter spesialislah yang lebih seringmerujuk ke RS. Di samping itu, alasan lain untukmenerapkan kapitasi di dokter spesialis adalah untukmengurangi ketidakpuasan terhadap manajemen tra-disional yang membutuhkan otorisasi dokter primeruntuk mendapatkan pelayanan dokter spesialis.20KESIMPULANDokterspesialispenyakitdalamdanpasienmenganggaprujukanbalikmerupakanhalyangpenting dilakukan. Namun demikian rujukan balikbelum dilakukan secara konsisten. Beban kerja yangberlebih dan waktu yang tidak mencukupi menjadikandokter spesialis penyakit dalam sulit melengkapi su-52JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret2013AsriWulandari,dkk.:Faktor-FaktoryangMempengaruhiRujukanBalikrat rujukan balik. Selain itu, persepsi dokter spesialispenyakit dalam terhadap kompetensi dan kualitasrujukan dokter keluarga, serta kurangnya komunikasidan koordinasi antara dokter spesialis penyakit dalamdengan dokter keluarga dalam penanganan pasienDM tipe 2 juga mempengaruhi perilaku dokter spe-sialis penyakit dalam untuk melakukan rujukan balik.Persepsi pasien yang berorientasi pada dokter spe-sialis juga merupakan fakta yang masih mengham-bat rujukan balik dari dokter spesialis ke dokter ke-luarga, sehingga memerlukan sosialisasi lebih lanjut.REFERENSI1 WHO. Global Status Report on Noncommuni-cable Diseases, 2010.2 Perkeni. Konsensus Pengelolaan dan Pence-gahan Diabetes Mellitus Tipe 2 Di Indonesia.2011.3 Brez S, Rowan M, Malcolm J, Izzi S, MarangerJ, Liddy C, Keely E, & Ooi TC. Transition fromSpecialist to Primary Diabetes Care: A Qualita-tive Study of Perspectives of Primary Care Phy-sicians.BMCFamilyPractice.2009;10(39)June.4 Mukti AG. Sistem Rujukan oleh Dokter Keluargadal amRangkaEfisiensidanEfektivi tasPelayanan Kesehatan. Makalah Seminar DokterKeluargaSebagaiGatekeeper,RSUPDr.Sardjito, Yogyakarta. 2001.5 Berendsen A, Jong BM, Jong GM, Dekker JH,& Schuling J. Transition of Care: Experiencesand Preferences of Patients Accoss The Pri-mary/Secondary Interface - A Qualitative Study.BMC Health Services Research. 2009;9 (April):62.6 Khattab MS, Abolfotouh MA, Al-Khaldi YM, &Khan MY. Studying The Referral System in OneFamily Practice Center in Saudi Arabia, Annalsof Saudi Medicine. 1999;19(2): 16770.7 Lin CY. Improving Care Coordination in the Spe-cialty Referral Process Between Primary andSpecialty Car. North Carolina Medical Journal.2012;73(1) April: 61-2.8 Forrest CB. Primary Gatekeeping and Referrals:Effective Filteror FailedExperiment, BritishMedical Journal. 2003;326: 6925.9 Pena-DolhunE,GrumbachK,VranizanK,Osmond D, Bindman AB. Unlocking Special-istsAttitudesTowardPrimaryCareGate-keepers, The Journal of Family Practice. 2001;50(12): 1032-7.10 Harris M, Ferreira A, Moraes I, De Andrade F,and De Souza D. Reply Letter Utilization BySecondary Level Specialists In a MunicipalityIn Brazil: a Qualitative Study. Revista Pan Ameri-can Journal Public Health, 2007;21(2-3): 96110.11 Smith S dan Khutoane G. Why Doctors Do NotAnswer Referral Letters. South Africa FamilyPractice, 2009;51(1): 647.12 Tattersall MH, Butow PN, Brown JE, and Th-ompson JF. Improving doctors letter. MedicalJournal of Australia. 2002; 177 (November): 51620.13 Lafata JE, Martin S, Morlock R, Divine G Xi. H.Provider Type and The Receipt of General AndDiabetes-Related Preventive Health ServicesAmong Patients With Diabetes. Medical Care.2001;39: 4919.14 Paramaputri P. Evaluasi Peran Dokter Umumsebagai Gatekeeper dalam Sistem Rujukan diUnit Rawat Jalan Rumah Sakit Pertamina Jayadan Pertamedika Medical Center, Tesis, MagisterManagemenRumahSaki t,Fakul tasKedokteranUni versi tasGadj ahMada,Yogyakarta. 2008.15 Susiyanti W dan Kasim F. Evaluasi RujukanPasien Pensiunan Pertamina dengan PenyakitJantung Koroner, Hipertensi dan Diabetes Mel-litusdiPertamedikaMedicalCenter,Tesis,Magister Manajemen Rumah Sakit, FakultasKedokteranUni versi tasGadj ahMada,Yogyakarta. 2009.16 Pearson SD. Principles of Generalist Special-ist Relationships. Journal of General InternalMedicine. 1999;14(1) January: 13-20.17 BerendsenA,BennekerWHGM,SculingJ,Koorn NJ, Slaets JPJ, & Jong BM. Collaborationwith general Practitioners: Preferences of Me-dical spesialist-a qualitative study. BMC HealthServices Research. 2006;6 (December):155.18 GorollAH,BerensonRA,SchoenbaumSC,Gardner LB. Fundamental Reform of Paymentfor Adult Primary Care Comprehensive Paymentfor Comprehensive Care, Journal of General In-ternal Medicine. 2007;22(3): 41015.19 ForrestCB,ShiL,VonSchraderS,&Judy.Managed Care, Primary Care, and the Patient-practicioner Relationship, Journal of General In-ternal Medicine. 2002a;17(1): 2707.20 HendrartiniJ.ModelKinerjaDokterdenganPembayaran Kapitasi dalam Program AsuransiKesehatan. Disertasi, Universitas Gadjah Mada,Yogyakarta. 2010.21 Infante FA, Proudfoot JG, Davies GP, BubnerTK, Holton CH, Beilby JJ, & Harris MF. HowPeople With Chronic Illness View Their Care inGeneral Practice: A Qualitative Study. MedicalJournal of Australia. 2004;181(2) July: 7073.