In this lecture, we’ll focus on targeting the best evidence to answer clinical questions.  

1

The table, which I’ll show on the next slide, is a tool to help connect you with the most appropriate first line resources to answer the question(s) at hand.  We’ll use that table to help us answer 2 sample clinical questions.  We’ll conclude with a discussion of some freely available resources that might come in handy down the road.

2

Not all resources are appropriate for all clinical questions.  We spent the last lecture on PubMed b/c it’s important, but for some questions, PubMed isn’t the best place to start searching for relevant evidence.  This table is intended to guide you to the resources you should target first for certain categories of questions.  This doesn’t mean that these resources will always answer your question, but it will guide you to the resources best equipped to do so.

In this lecture, we’ll be focusing on the middle row, on resources for syntheses of best practice recommendations.  But note the other parts of the table.  If you have a background question ‐ a question that builds foundational knowledge on a medical or dental topic ‐ use a textbook.  The Library has hundreds of online medical & dental books in MD Consult and STAT!Ref.  For drug information questions – dosage, adverse effects, interactions, therapeutic uses, etc. – use Lexicomp, Facts and Comparisons, or Micromedex.  Natural Standard is an excellent resource that summarizes the scientific evidence for  natural medicines and therapies.  PubMed, Dentistry and Oral Sciences Source, and Google Scholar are good resources for targeted clinical questions.  The last category is patient education resources, which are important to keep in mind as a clinician, so that you can point your patients to reputable sources.  MedlinePlus (a government site) and the ADA’s Oral Health Topics are excellent sources for patients.

Note: A number of the quiz questions will come back to this table, so keep it on hand.  

3

Here’s your patient:

[Scenario]

How do you address her concerns? 

4

First, identify the major concepts, using PICO if necessary.  Then use those concepts to formulate the question you’re trying to answer. My interest here is not to find and discuss the right answer, but on the process you would go through to get to that answer (or evidence).

5

At this point, you should start thinking about the resource(s) that are most likely to yield the best evidence for your question.  Ask yourself – is this something that’s been well‐studied?  If you were to search PubMed would you find a lot of clinical trials on this topic?  If you think answer ‘yes,’ then it would probably be most efficient to target a systematic review or meta analysis, studies that rank highly in the hierarchy of evidence.  In other words, why read 10 individual clinical trials when you can read one well‐constructed systematic review or go to a resource whose contributors and content editors have already read them, critically appraised them, and written concise recommendations based on them? 

Referring to the table, that’s puts us in the synthesis category.  So we’ll consult‐

CDSRDynamedPubMed Clinical Queries

6

You can access all of these resources in the same place you access PubMed (as I showed in the previous lecture).  

The Cochrane Database of Systematic Reviews is a database of the Cochrane Collaboration’s systematic reviews.  These reviews are often viewed as the gold standard of evidence based practice b/c their methodology is systematic, rigorous, transparent, and reproducible, and they only consider the best studies and best available evidence on the topic in their analyses.  There are only a few thousand Cochrane reviews, so when you search the database, search it simply.  There aren’t 22 million citations, so you don’t need to be as specific with your search as you are in PubMed.  Each review is updated every 2 years to ensure that the most current evidence is considered.  The COCHRANE ORAL HEALTH GROUP, which is a multidisciplinary group comprised of dentists, statisticians, librarians, and other healthcare professionals, is focused on creating systematic reviews on oral health topics (currently 206).

For this question, I ran a FLUORIDE* and CARIES search and retrieved 24 results.  This is a keyword search (no concept mapping), which means that there are 24 Cochrane reviews that have those two words.  This review – Topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents – seems particularly relevant.  Click on EBM TOPIC REVIEW to view the review.

7

If you don’t have time to read the entire review, you can simply read their conclusion and get a sense of what the evidence – what all individual studies of quality – say about this topic.  In this case, “the benefits of topical fluorides have been firmly established on a sizeable body of evidence from RCTs.” If you didn’t target a systematic review at the start of your search, you would have wasted time reading and evaluating many original studies.  There are times when you need to wade through mounds of trials, but systematic reviews prevent you from having to do that.  

Every Cochrane abstract is freely accessible at the Cochrane site, but the Taubman Library’s subscription allows you to access the full‐text.  You can also find Cochrane reviews in PubMed, as well as systematic reviews from other authors.  The outline on the right allows you to navigate through the review, where you can read their inclusion criteria, the search strategies they used to capture the studies, a breakdown of outcome measures, and a conclusion that lists IMPLICATIONS FOR PRACTICE and IMPLICATIONS FOR RESEARCH, the latter of which is a great place to identify holes in the current body of evidence. 

8

PubMed’s Clinical Queries is a feature that lets you target clinical trials as well as systematic reviews.  You can access the Clinical Queries on PubMed’s main page, under PubMed Tools.  In CQ, you run a search as you would in PubMed – feel free to use MeSH terms if you know them – and CQ will break your results into three categories: 

Clinical Study Categories – for clinical trialsSystematic Reviews ‐ for systematic reviews and other review articlesMedical Genetics ‐ which isn’t our focus here.

CQ does this by taking your search terms and running them through predefined search filters to target particular types of studies. Exactly which type depends on the CATEGORY of question you select.  Therapy will target clinical trials.  Diagnosis will target papers that use diagnosis language, including sensitivity and specificity.  Etiology targets papers focusing on risk, as well as cohort studies. In the SYSTEMATIC REVIEWS section you find reviews (basically of the primary clinical studies you find in CLINICAL STUDY CATEGORIES). If there’s a quality systematic review on the topic, you may not need or want to delve into the primary literature.

9

Dynamed is a point‐of‐care resource designed to provide clinicians (primarily physicians) with quick evidence‐based recommendations.  Now, there isn’t much dental content in here, but I’m including it b/c clinical resources are moving in this direction and I wouldn’t be surprised if a Dynamed‐like product focused on dental topics arrives in the next few years.  The key point with this type of resource is that it summarizes and synthesizes the available evidence on clinical topics, ultimately providing bottom line recommendations similar to what you saw in the CDSR.  Alongside its recommendations, it also includes evidence grades, which indicate the strength of evidence supporting that particular recommendation.  

In this example the recommendation that fluorides prevent dental caries in pediatric populations is Level 1 evidence.  Click on the evidence link to see how it is defined.  In Dynamed, Level 1 indicates that the recommendation is based on a systematic review of strong quality.  Level 2 represents weaker evidence (a study that’s more prone to bias, smaller sample size, etc), and Level 3 is weaker still.  Not every recommendation has Level 1 evidence, so sometimes Level 2 or 3 is the best there is.  These grades quickly illustrate the current state of the scientific evidence on a topic – without you having to run extensive searches or delve into the primary literature to arrive at the same conclusion.

10

In our second example ‐ [QUESTION] – we are going to focus on clinical practice guidelines.  Guidelines are developed to guide clinical decisions.  The three resources we’ll focus on in this example are:

ADA Clinical RecommendationsNGCPubMed – Practice Guideline limit

These are the resources to go to first when you want to know the standard practice of care.

11

The Clinical Recommendations section of the ADA’s EBD site links you evidence based recommendations to support common treatment decisions.  

Let’s take a look at the ADA’s Clinical Recommendations for the Use of Pit‐and‐Fissure Sealants.

12

Many guidelines present recommendations in a concise, bulleted fashion, but also provide detailed information if you need to look deeper. 

13

Note that each recommendation is supported by an evidence grade.  Example:

‘Placement of resin‐based sealants on the permanent molars of children and adolescents is effective for caries reduction (Ia)’

14

The evidence grades are defined in the guideline.   ‘Ia’ indicates that the recommendation comes from a systematic review.  It’s a different grading system than Dynamed, but the purpose is the same – to quickly illustrate the strength of evidence.

15

The National Guideline Clearinghouse is a resource of guidelines from all across the health sciences.  It is a government resource that is freely available at guideline.gov.  The NGC provides summaries of guideline recommendations on the site, but also provides links back to the full‐text if you want more detail about the recommendations.  All of the UM Health System guidelines are included, as are the ADA guidelines and the guidelines from other dental groups.  

To be included in the NGC, guidelines must be evidence‐based, with evidence levels or grades indicating the strength of the recommendation.  They also must be current.  If a guideline is not updated within 5 years, it’s removed from the search and made unfindable.  This ensures that clinicians are accessing relatively current guidelines.

For most topics I’d recommend searching the NGC very broadly.  I ran a ‘sealant*’ search and retrieved a few dozen results.  

16

Here’s the ADA’s guideline in NGC. To see the recommendations, use the ‘Recommendations’ link.  [CLICK] Also note that the evidence grades are present in this resource as well.  Although I’m showing you the ADA guidelines here, keep in mind that this resource will provide guidelines from other dental organizations as well.

17

I pointed out the Filters feature of PubMed in the previous lecture. One of the filters under Article Types is for Practice Guidelines.  This is relatively effective, but only retrieves  citations that are indexed as guidelines (the ADA recommendation piece on pit and fissures is not).  Also keep in mind that the quality of the guidelines will vary greatly.   This is because PubMed is a gateway to literature; it doesn’t do any summarization or appraisal above and beyond whatever summarization and appraisal is included in abstracts.  It doesn’t provide evidence grades, though guidelines that appear in the results may have such grades.  Pay close attention to publication dates as well, because there are old & outdated guidelines (and systematic reviews & clinical studies even) in PubMed.  

18

All of the resources and features I described are worth knowing and using for the purposes of EBP.  Other resources to know are:

Mobile resources.  More and more resources are being developed for mobile devices. Dynamed has an excellent app.  So does Lexicomp.  To find out how to access some of these, take a look at this mobile resources page that some of my colleagues in the THL have put together.

Dentistry and Oral Sciences Source is a database of articles from dental and dental hygiene journals and trade publications, plus it includes full text book content.  I wouldn’t use this in place of PubMed, but it is certainly a strong supplementary access point to the dental literature.

Google Scholar (scholar.google.com) is Google’s scholarly search engine.  One downside is that it can be difficult to narrow searches b/c it has a keyword search.  Another is Scholar’s default relevance rank often places old articles that have been cited a lot at the top of the search results, which is not necessarily a good thing in the health sciences.  Within the context of EBD, we want current information, not old stuff.  Use the Google Scholar links on the library pages mentioned in a previous lecture to have “Availability at Umichigan” links placed alongside citations. 

Drug resources are valuable resources for drug‐related questions.  

Medlineplus and the ADA Oral Health Topics are two resources to direct patients to.  I don’t need to tell you about the ADA, but Medlineplus is a government‐run site of vetted health information.  It’s similar to WebMD, but doesn’t take money from drug companies and other advertisers. 

And, use MD Consult and STAT!Ref to access dental E‐Books.  The links and a selected list of titles is available at url I’ve listed.  

19

As you know, you will lose access to many of the resources you currently have access to once you graduate.  There are, however, a number of clinical resources that are freely available:

PubMed is one.  It’s openly searchable and provides free full text access to millions of articles.  Remember pmc is a growing repository of public access articles.

The NGC is freely available at guidelines.gov.  All of its guideline summaries are available to everyone and it will link to freely available full‐text guidelines.

The abstracts of Cochrane’s systematic reviews are visible in both PubMed and on the Cochrane site.  

ADA EBD site is, of course, freely available.

For a list of open access journals in dentistry and other health sciences disciplines, browse the Directory of Open Access Journals. Many strong, top journals in the health sciences are open access.

And, Google Scholar is another source. I spent a bit of time on PubMed strategies to focus search results.  Google Scholar also has some great focusing options.  Here are two examples:

intitle: will search for your terms in the title of citationsfiletype: pdf is a good way to find full text articles

There are other qualifiers like these in GS. Use the advanced search to discover them.

20

In summary:

Remember that certain resources are better for certain types of questions.  There is no one resource that answers every question.  And not all questions are answerable.  

Know the resource well so you can search it quickly and effectively.

Target systematic reviews when you think there’s a lot out there on the topic.  If not, target clinical trials. 

Understand evidence grades.  Many resources are starting to incorporate them and at some point I suspect they’ll find there way into EHRs and other primary information access points. 

The more information resources you know, the better off you’ll be when you need to find answers to particularly challenging clinical questions.

21

What is the Cochrane Database of Systematic Reviews?

Which feature of PubMed let’s you target clinical trials and systematic reviews?

What is the name of the government’s resource of guidelines?

22

That concludes the set of search‐related lectures in this EBD course.  Feel free to contact me for any clarifications and questions related to the content of these 3 lectures.  

23