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Radioterapia dei tumori dell’apparato genitale femminileì
Prof. F. Cossu
Lezione per TSRM aa. 2004-2005
Tumori delll’apparato genitale femminileSedi di insorgenza e forme istologiche
• Cervice uterina: carcinoma squamoso, adenoca, ca. misto
• Endometrio: adenoca., adenoacantoma, adenoca. papillifero, ca. a cellule chiare, ca. misto adenosquamoso.
• Vagina: ca. squamoso, adenoca. a cellule chiare, melanoma, rabdomiosa. embrionale, t. del seno entodermico
• Vulva: ca. a cellule squamose, melanoma, ca. gh. Bartolino, ca. verrucoso, ca. basocellulare, rabdomosa., leiomiosa
• Ovaio: t. epiteliali, dello stroma, a cellule germinali, sarcomi, gonadoblastoma, metastasi.
Utero, vagina e strutture
di
supporto
Utero ed annessi: sezione sagittale mediana
Pelvi femminile:
visione dall’alto,
con peritoneo
intatto
Pelvi femminile:
visione dall’alto,
dopo rimozione
del peritoneo
Carcinoma della cervice uterina: classificazione in stadi
• Stadio 0: carcinoma pre-invasivo (CIN)• Stadio I: carcinoma confinato alla cervice:
– IA: microinvasivo– I B: cinicamente invasivo
• Stadio II: esteso oltre la cervice, non alla parete pelvica né al terzo inferiore della vagina.– II A: esteso alla vagina (non 1/3 inferiore)– II B: esteso al parametrio (non alla parete pelvica)
• Stadio III: esteso alla parete pelvica e/o terzo inferiore della vagina– III A: esteso al terzo inf. della vagina– III B: esteso alla parete pelvica (ev. idronefrosi)
• Stadio IV :– IV A: Infiltra la mucosa vescicale e/o rettale– IV B: sono presenti metastasi a distanza.
Ca della cervice uterina: stadio 0-1a
Ca della cervice uterina: stadio I a-b
Ca della cervice uterina: stadio II a-b
Ca della cervice uterina: stadio III a-b
Ca della cervice uterina: stadio IV a-b
Ca della cervice uterina: categorie N
Ca della cervice uterina:
categorie N
Ca della cervice uterina: principi di tecnica radioterapica (1)
• Curieterapia endocavitaria (brachiterapia)– Isotopi:
• Radium (226 Ra)• Cesio (137 Cs)• Cobalto (60 Co)• Irido (192 Ir )
– Caricamento: manuale, after-loading, remote loading.– Attività:
• elevata, (alto dose-rate: HDR)• Bassa (basso dose-rate: LDR)• Pulsata (trattamento intermittente: PDR)
Brachiterapia per ca del
collo uterino: disposizione delle sorgenti
Brachiterapia per ca del collo
uterino: disposizione
delle sorgenti e riferimenti per
calcolo dosimetrico sec
Manchester
Applicatore per brachiterapia con proiettore di carica
Schema di proiettore di carica per brachiterapia ginecologica
Ca della cervice uterina: principi di tecnica radioterapica (2)
• Radioterapia con fasci esterni– Strumenti:
• Acceleratore lineare (fotoni X)• Unità di telecobaltoterapia (fotoni gamma)
– Tecniche:• due campi contrapposti• Irradiazione pelvica “a box”
• Combinazione– Trattamento con fasci esterni e brachiterapia.
Volume di irradiazione con tecnica a
2 campi contrapposti
Volume di irradiazione con tecnica a 4 campi
(“box”)
Irradiazione pelvica:distribuzione della dose nel volume in
rapporto con i campi e l’energia
Carcinoma dell’endometrio: Epidemiologia
• È la più comune neoplasia dell’apparato genitale femminile (46%)
• Rappresenta l’11% dei tumori della donna• La mortalità non è elevata, poiché nell’85-90% dei
casi, alla diagnosi, la neoplasia è localizzata.• L’età di picco è 50-70 anni (menopausa.• Fattori di rischio: obesità, diabete, ipertensione,
nulliparità, menopausa tardiva, tamoxifen, estrogeni esogeni, ovaio policistico, tumori ormono-secernenti dell’ovaio.
Carcinoma dell’endometrio: Sintomatologia e diagnosi
• Sanguinamento (precoce)
• Dolore (forme avanzate)
• Diagnosi con: biopsia endometriale,
isteroscopia, cistoscopia, proctoscopia,
urografia, rx torace e scheletro, TC,
ecografia, RM, clisma opaco.
Carcinoma del corpo dell’utero: tipi istologici
• Carcinoma endometrioide: 75-80% (adenoca.,
adenoacantoma, ca. adenosquamoso)
• Adenocarcinoma mucinoso
• Adenocarcinoma sieroso
• Adenocarcinoma a cellule chiare
• Adenocarcinoma a cellule squamose
• Adenocarcinoma indifferenziato
Carcinoma del corpo dell’utero: categorieT
• Tx: il t. primitivo non può essere definito• T0: il t. primitivo non è evidente• Tis: carcinoma pre-invasivo (in situ)• T1: carcinoma confinato al corpo dell’utero• T2: ca che ha invaso la cervice, ma è confinato
all’utero• T3: ca esteso oltre l’utero, ma non oltre la piccola
pelvi• T4: invasione di vescica o retto o fuori della pelvi.
Carcinoma del corpo dell’utero: Categorie N - M
• Nx: i linfonodi non possono essere definiti
• N0: assenza di linfonodi regionali invasi
• N1: metastasi linfonodali regionali
• Mx: eventuali metastasi non sono definibili
• M0: assenza di metastasi a distanza
• M1: presenza di metastasi a distanza
Carcinoma dell’endometrio:stadio I (UICC e FIGO)
Carcinoma dell’endometrio:stadio II (UICC e FIGO)
Carcinoma dell’endometrio:stadio III (UICC e FIGO)
Carcinoma dell’endometrio:stadio IV a (UICC e FIGO)
Carcinoma dell’endometrio:linfonodi regionali invasi
Carcinoma dell’endometrio:fattori prognostici
• Stadio clinico o patologico (principale)• Grado istologico ed invasione del miometrio (ne
dipendono l’impegno linfonodale e la prognosi)• L’interessamento linfo-vascolare aumenta il
rischio di recidiva post-operatoria.• L’età alla diagnosi: le pazienti più anziane hanno
un maggior rischio di invasione del miometrio, di stadio avanzato e minore sopravvivenza a 5 anni.
Carcinoma dell’endometrio:trattamento (1)
• Stadio I, pazienti operabili.– Isterectomia ed annessiectomia bilaterale– Biopsie linfonodali (esclusi grado istol. I)– Lavaggio peritoneale– Nessuna ulteriore terapia in p. con grado I; se
invasione del miometrio < 50%– Radioterapia postoperatoria se invasine
miometrio > 50% (grading I-II-III).– Brachiterapia (60-70 Gy LDR) su fondo vagina– Brachiterapia + fasci esterni se p. con alto
rischio.
Carcinoma dell’endometrio:trattamento (2)
• Stadio I, pazienti non operabili:– Brachiterapia endocavitaria associata a
radioterapia con fasci esterni su tutta la pelvi.
Carcinoma dell’endometrio:trattamento (3)
• Stadio II (A: solo mucosa, B: stroma cervicale)
– Intervento chirurgico seguito da radioterapia
– Tenere presente che:
• I linfonodi sono invasi nel 20-50% dei casi
• La sopravvivenza a 5 anni varia dal 50 all’85% , in rapporto con l’invasione profonda della cervice uterina
Carcinoma dell’endometrio:trattamento (4)
• Stadio III, pazienti operabili:– Isterectomia ed annessiectomia bilaterale– Radioterapia post-operatoria su:
• Scavo pelvico (50 Gy)• Linfonodi lombo-aortici (45 Gy), se
interessati
Carcinoma dell’endometrio:trattamento (5)
• Stadio III, pazienti non operabili:
– Brachiterapia endocavitaria
– Radioterapia con fasci esterni sulla pelvi
– Dose addizionale su catene iliache
• Stadio IV: exenteratio – RT palliativa
Carcinoma dell’endometrio:tecniche di trattamento
• Brachiterapia endocavitaria: tecniche
simili a quelle utilizzate nel carcinoma della
cervice uterina.
• Radioterapia con fasci esterni: come per la
cervice uterina, con eventuale irradiazione
delle catene lombo-aortiche, se invase.