6-Orofaringealna intubacija

22.04.2322.04.23 [email protected]@gmail.com 11

UNIVERZITET U ZENICIUNIVERZITET U ZENICI ZDRAVSTVENI FAKULTET ZDRAVSTVENI FAKULTET

OROFARINGEALNA OROFARINGEALNA INTUBACIJAINTUBACIJA

v.as.mr.sci.dr Esad Hasaničevićv.as.mr.sci.dr Esad Hasaničević


Orofaringealna intubacijaOrofaringealna intubacijaDa bismo dišni put održali prohodnim Da bismo dišni put održali prohodnim koristimo se i nekim pomagalima.koristimo se i nekim pomagalima.Među njima su najjednostavniji Među njima su najjednostavniji orofaringealni tubusiorofaringealni tubusi.. Ima ih u raznim veličinama i od Ima ih u raznim veličinama i od različitog su materijala. Zavisno od različitog su materijala. Zavisno od toga ko ih je počeo proizvoditi, toga ko ih je počeo proizvoditi, različito se i zovu. različito se i zovu. Kod nas je za sve njih uobičajen naziv- Kod nas je za sve njih uobičajen naziv- air wayair way..


Ranije su bili metalni, a potom od Ranije su bili metalni, a potom od ojačane gume. ojačane gume.

Sada su uglavnom od prozirne ili Sada su uglavnom od prozirne ili neprozirne plastike.neprozirne plastike.


S obzirom da mu ime govori, da se S obzirom da mu ime govori, da se radi o cijevi (tubus), podrazumijeva radi o cijevi (tubus), podrazumijeva se da mu je šuplja sredina. se da mu je šuplja sredina.

Međutim, ima izvedbi kod kojih je Međutim, ima izvedbi kod kojih je sredina puna, a bočno su postavljeni sredina puna, a bočno su postavljeni kanali.kanali.


Svim orofaringealnim tubusima je Svim orofaringealnim tubusima je zajedničko da imaju ravan i ojačan zajedničko da imaju ravan i ojačan početni dio, a razlog je što se smješta početni dio, a razlog je što se smješta između zuba. između zuba.

Preostali dio tubusa je polukružno Preostali dio tubusa je polukružno savijen, jer treba slijediti anatomski savijen, jer treba slijediti anatomski oblik usne šupljine i ždrijela.oblik usne šupljine i ždrijela.


Pravilnim stavljanjem tubusa Pravilnim stavljanjem tubusa fiksiramo bazu jezika o pod usne fiksiramo bazu jezika o pod usne šupljine i time održavamo dišni put šupljine i time održavamo dišni put prohodnim.prohodnim.


Ova metoda je veoma jednostavna, a Ova metoda je veoma jednostavna, a primjenjiva je i kod stanja koja ne primjenjiva je i kod stanja koja ne dozvoljavaju promjenu položaja dozvoljavaju promjenu položaja glave-defleksiju ili okretanje u bočni glave-defleksiju ili okretanje u bočni položaj.položaj.


Jedna od izvedbi orofaringealnog Jedna od izvedbi orofaringealnog tubusa u obliku slova «tubusa u obliku slova «SS» . » .

Vjerovatno je izumitelj imao namjeru Vjerovatno je izumitelj imao namjeru da ga prilagodi bezbjednijem i da ga prilagodi bezbjednijem i uspješnijem izvođenju vještačkog uspješnijem izvođenju vještačkog disanja, bez direktnog kontakta sa disanja, bez direktnog kontakta sa ustima unesrećenog. ustima unesrećenog.


Praktično, nema širu upotrebu od Praktično, nema širu upotrebu od standardne izvedbe, jer je problem u standardne izvedbe, jer je problem u spriječavanju nekontroliranog izlaska spriječavanju nekontroliranog izlaska udahnutog zraka kroz usni otvor.udahnutog zraka kroz usni otvor.


Orofaringealni tubusi, otvarač za usta iOrofaringealni tubusi, otvarač za usta ilaringoskop sa špatulama raznih veličinalaringoskop sa špatulama raznih veličina


PredusloviPreduslovi

a)a) utvrditi indikaciju za orofaringealnu utvrditi indikaciju za orofaringealnu intubaciju;intubaciju;

b)b) očistiti usnu šupljinu od stranog očistiti usnu šupljinu od stranog sadržaja;sadržaja;

c)c) odrediti odgovarajuću veličinu odrediti odgovarajuću veličinu tubusa.tubusa.


a)a) Indikacije:Indikacije:

besvjesno stanje; besvjesno stanje;

arefleksija.arefleksija.


Kontraindikacije:Kontraindikacije:

prisutan refleks povraćanja prisutan refleks povraćanja

( moguća aspiracija stranog sadržaja ).( moguća aspiracija stranog sadržaja ).


b)b)

Usnu šupljinu mehanički (prstom), a Usnu šupljinu mehanički (prstom), a eventualno ako nam je oprema na eventualno ako nam je oprema na raspolaganju, instrumentom očistiti raspolaganju, instrumentom očistiti od stranog sadržaja.od stranog sadržaja.


c)c) Određivanje veličine tubusa:Određivanje veličine tubusa:

Odgovarajuća veličina tubusa se Odgovarajuća veličina tubusa se nađe stavljanjem tubusa na vanjsku nađe stavljanjem tubusa na vanjsku stranu lica. stranu lica.


Odgovarajući tubus je kad:Odgovarajući tubus je kad:

1.početni dio tubusa je na uglu usta 1.početni dio tubusa je na uglu usta (angulus oris), a vrh dopire do (angulus oris), a vrh dopire do lobulusa uške, ililobulusa uške, ili

2.ravna površina početnog dijela 2.ravna površina početnog dijela tubusa na sredini usnog otvora, a vrh tubusa na sredini usnog otvora, a vrh na uglu donje vilice ( angulus na uglu donje vilice ( angulus mandibulae ).mandibulae ).


Određivanje veličine tubusaOdređivanje veličine tubusa

Postoje orofaringealni tubusi raznih Postoje orofaringealni tubusi raznih veličina, tako da se može naći veličina, tako da se može naći prikladna veličina za svaki uzrast. prikladna veličina za svaki uzrast.

Oznake veličina na pedijatrijskim Oznake veličina na pedijatrijskim tubusima su: 000, 00, 0, 1, 2.tubusima su: 000, 00, 0, 1, 2.


Određivanje veličine Određivanje veličine orofaringealnog tubusaorofaringealnog tubusa


Način izvođenjaNačin izvođenja

Najbolje bi bilo da pri uvođenju Najbolje bi bilo da pri uvođenju tubusa glava unesrećenog bude u tubusa glava unesrećenog bude u položaju defleksije.položaju defleksije.



Konkavitet tubusa je okrenut prema Konkavitet tubusa je okrenut prema gornjoj vilici, odnosno vrh tubusa sa gornjoj vilici, odnosno vrh tubusa sa otvorom je na tvrdom nepcu. otvorom je na tvrdom nepcu.

Svodom nepca vrh tubusa klizi dok Svodom nepca vrh tubusa klizi dok ne prijeđe uvulu i uđe u nazofarinks ne prijeđe uvulu i uđe u nazofarinks

( ovaj detalj se osjeti pod prstima ).( ovaj detalj se osjeti pod prstima ).

Za 180° tubus se okrene i pritisne. Za 180° tubus se okrene i pritisne.



Ovim manevrom vrh tubusa je dospio Ovim manevrom vrh tubusa je dospio iza baze jezika. iza baze jezika.

Jezik je smješten u konkavitetu Jezik je smješten u konkavitetu tubusa i pritisnut o pod usne šupljine.tubusa i pritisnut o pod usne šupljine.

Ako je tubus pravilno odabran i Ako je tubus pravilno odabran i postavljen, ravna površina početnog postavljen, ravna površina početnog dijela se nalazi na usnama.dijela se nalazi na usnama.






Moguće greškeMoguće greške

Ukoliko ovu radnju izvodimo kada Ukoliko ovu radnju izvodimo kada glava nije deflektirana, a ni jezik glava nije deflektirana, a ni jezik fiksiran špatulom ili prstom, moguće fiksiran špatulom ili prstom, moguće ga je tubusom potisnuti još više ga je tubusom potisnuti još više prema farinksu.prema farinksu.


PreporukePreporuke

Kod sumnje na povredu vratne kičme Kod sumnje na povredu vratne kičme orofaringealnu intubaciju treba orofaringealnu intubaciju treba izvoditi bez defleksije glave. Jezik izvoditi bez defleksije glave. Jezik fiksirati špatulom ili prstom.fiksirati špatulom ili prstom.Primjetimo li da se unesrećeni budi, Primjetimo li da se unesrećeni budi, odnosno da mu se vraća refleks odnosno da mu se vraća refleks povraćanja, tubus treba izvaditi, radi povraćanja, tubus treba izvaditi, radi povećane mogućnosti aspiriranja povećane mogućnosti aspiriranja povraćenog sadržaja.povraćenog sadržaja.


Nazofaringealna intubacijaNazofaringealna intubacija

Ponekad je disanje kompromitirano, Ponekad je disanje kompromitirano, a time i život ugrožen, međutim a time i život ugrožen, međutim svijest može biti samo pomućena, a svijest može biti samo pomućena, a refleksi čak i pojačani.refleksi čak i pojačani.



U takvoj situaciji je onemogućeno, a i U takvoj situaciji je onemogućeno, a i opasno pokušavati orofaringealnu opasno pokušavati orofaringealnu intubaciju. intubaciju.

Pri intaktnim nosnim kanalima Pri intaktnim nosnim kanalima metoda izbora je metoda izbora je nazofaringealna nazofaringealna intubacija.intubacija.



Nazofaringealni tubusi su izrađeni od Nazofaringealni tubusi su izrađeni od gume ili plastike, različite veličine i gume ili plastike, različite veličine i prosječne dužine od 16 do 17 cm.prosječne dužine od 16 do 17 cm.



Uvježbanoj osobi je potrebno vrlo Uvježbanoj osobi je potrebno vrlo malo vremena da ga plasira. malo vremena da ga plasira.

Moguće ga je iskoristit za respiraciju Moguće ga je iskoristit za respiraciju ustima, samoširećim balonom ili ustima, samoširećim balonom ili respiratorom. respiratorom.

Isto tako se može upotrijebiti za Isto tako se može upotrijebiti za sukciju i oksigenaciju. sukciju i oksigenaciju.



Pravilno postavljen nazofaringealni Pravilno postavljen nazofaringealni tubus predstavlja sigurnu zaštitu tubus predstavlja sigurnu zaštitu dišnog puta od mehaničke dišnog puta od mehaničke opstrukcije jezikom.opstrukcije jezikom.



a)utvrditi indikaciju za nazofaringealnu a)utvrditi indikaciju za nazofaringealnu intubaciju;intubaciju;

b)očistiti nosnu šupljinu od stranog b)očistiti nosnu šupljinu od stranog sadržaja;sadržaja;

c)odrediti odgovarajuću veličinu c)odrediti odgovarajuću veličinu tubusa;tubusa;

d)pripremiti materijal i instrumente.d)pripremiti materijal i instrumente.


a)a) 1.1. Indikacije:Indikacije:

pomućena svijest;pomućena svijest;

konvulzije;konvulzije;

trizmus(tetanus);trizmus(tetanus);

povreda vratne kičme.povreda vratne kičme.


Kontraindikacije:Kontraindikacije:

obostrana, urođena ili prelomom obostrana, urođena ili prelomom uzrokovana velika devijacija nosnog uzrokovana velika devijacija nosnog septuma.septuma.


b)b)

Nosnu šupljinu je potrebno Nosnu šupljinu je potrebno mehanički (prstom) ili mehanički (prstom) ili instrumentom očistiti od stranog instrumentom očistiti od stranog sadržaja.sadržaja.


c)c) određivanje veličine tubusa:određivanje veličine tubusa:

Orijentaciono i grubo procijenjujući Orijentaciono i grubo procijenjujući debljinu malog prsta unesrećenog, debljinu malog prsta unesrećenog, određujemo potrebnu veličinu određujemo potrebnu veličinu tubusa. tubusa.

Njegovu dužinu određujemo na Njegovu dužinu određujemo na osnovu udaljenosti između vrha osnovu udaljenosti između vrha nosa i lobulusa uške.nosa i lobulusa uške.



Inspekcijom se konstatira stanje Inspekcijom se konstatira stanje nosnog područja. nosnog područja.

Odabere se pogodniji nosni kanal. Odabere se pogodniji nosni kanal.

Vrh tubusa se namaže anestetičkim Vrh tubusa se namaže anestetičkim želeom. želeom.

Jednom rukom se podigne vrh nosa i Jednom rukom se podigne vrh nosa i raširi nosnica. raširi nosnica.



Drugom se rukom tubus, sa otvorom Drugom se rukom tubus, sa otvorom okrenutim septumu, uvodi u nosni okrenutim septumu, uvodi u nosni kanal. kanal.

Tubus se lagano gura, prateći Tubus se lagano gura, prateći septum uz dno nosnog kanala, dok septum uz dno nosnog kanala, dok ne dođe u hipofarinks.ne dođe u hipofarinks.



Određivanjem neodgovarajuće, veće Određivanjem neodgovarajuće, veće dužine tubusa, moguće je da vrh uđe dužine tubusa, moguće je da vrh uđe u područje jednjaka. u područje jednjaka.

Pri vještačkom disanju zrak će ulaziti Pri vještačkom disanju zrak će ulaziti u želudac i širiti ga. u želudac i širiti ga.

Između ostalog, moguće je Između ostalog, moguće je povraćanje.povraćanje.



Grubo uvođenje tubusa, a naročito Grubo uvođenje tubusa, a naročito ako se slijedi svod nosnog kanala, ako se slijedi svod nosnog kanala, može dovesti do povrede sluznice i može dovesti do povrede sluznice i dubljih struktura - čak i koštanog dubljih struktura - čak i koštanog dijela svoda.dijela svoda.


PreporukaPreporuka

Radnju izvoditi lagano, jer je područje Radnju izvoditi lagano, jer je područje veoma prokrvljeno i uvijek je moguće veoma prokrvljeno i uvijek je moguće izazvati krvavljenje.izazvati krvavljenje.


Endotrahealna intubacijaEndotrahealna intubacija

Uvođenje tubusa u lumen traheje Uvođenje tubusa u lumen traheje predstavlja najbolji način predstavlja najbolji način obezbjeđenja dopreme zraka – obezbjeđenja dopreme zraka – kiseonika, prema plućima kiseonika, prema plućima unesrećenog. unesrećenog.



Ova medicinsko tehnička intervencija Ova medicinsko tehnička intervencija u redoslijedu postupaka naprednog u redoslijedu postupaka naprednog održavanja života održavanja života (ALS)(ALS) spada u spada u sekundarne postupke sekundarne postupke

(Drugi „A-B-C-D“)(Drugi „A-B-C-D“)..



Pored endotrahealne intubacije Pored endotrahealne intubacije ((A-A-air way)air way) koja podrazumijeva koja podrazumijeva otvaranje dišnog puta i stvaranje otvaranje dišnog puta i stvaranje uslova za provođenje vještačkog uslova za provođenje vještačkog disanja disanja (B-breathing),(B-breathing), tu su još: tu su još:



otvaranje venskog puta radi primjene otvaranje venskog puta radi primjene infuzijskih otopina i lijekova infuzijskih otopina i lijekova ((CC--circulation)icirculation)i

postavljanje diferencijalne dijagnoze, postavljanje diferencijalne dijagnoze, odnosno identifikacija mogućih odnosno identifikacija mogućih uzroka nastalog stanja uzroka nastalog stanja

(D-defibrilacija).(D-defibrilacija).



Tubus se preko usnog ili nosnog Tubus se preko usnog ili nosnog otvora uvodi u lumen traheje. otvora uvodi u lumen traheje.

Zavisno od toga kroz koji je otvor Zavisno od toga kroz koji je otvor uveden, zove se orotrahealna ili uveden, zove se orotrahealna ili nazotrahealna intubacija. nazotrahealna intubacija.



Tubusa ima raznih veličina. Tubusa ima raznih veličina.

Prilagođavaju se prema uzrastu i Prilagođavaju se prema uzrastu i tjelesnoj građi unesrećenog. tjelesnoj građi unesrećenog.

Izrađuju se od tvrde gume ili plastike. Izrađuju se od tvrde gume ili plastike.



Veličina im je izražena u milimetrima, Veličina im je izražena u milimetrima, a predstavlja unutrašnji promjer koji a predstavlja unutrašnji promjer koji se označava kao ID (inside diameter), se označava kao ID (inside diameter), a a

ponekad im je veličina izražena kao ponekad im je veličina izražena kao CH (Charrier), odnosno CH/FR CH (Charrier), odnosno CH/FR (Charrier/French Catheter Gauge). (Charrier/French Catheter Gauge).



Za muškarce se obično koristi Za muškarce se obično koristi veličina 34-40 CH/FR, a veličina 34-40 CH/FR, a

za žene 32-36 CH/FR. za žene 32-36 CH/FR.

( Preračunavanje ID u CH/FR se vrši ( Preračunavanje ID u CH/FR se vrši po formuli: ID u milimetrima X 4 ).po formuli: ID u milimetrima X 4 ).



Neki tubusi imaju balončić ( cuff ) za Neki tubusi imaju balončić ( cuff ) za napuhivanje, a ima ih koji ga nemaju. napuhivanje, a ima ih koji ga nemaju.

Balončić služi za zaptivanje traheje, Balončić služi za zaptivanje traheje, čime se hermetizira dišni put.čime se hermetizira dišni put.



U prehospitalnim uslovima U prehospitalnim uslovima endotrahealna intubacija predstavlja endotrahealna intubacija predstavlja optimalni način zbrinjavanja optimalni način zbrinjavanja dišnog puta dišnog puta jer:jer:



osigurava potpunu odvojenost dišnog osigurava potpunu odvojenost dišnog i probavnog puta;i probavnog puta;

spriječava izlazak zraka;spriječava izlazak zraka;

onemogućava aspiraciju stranog onemogućava aspiraciju stranog sadržaja( želučani sadržaj, krv, sadržaja( želučani sadržaj, krv, pljuvačka i sl. );pljuvačka i sl. );

omogućava asistirano i kontrolirano omogućava asistirano i kontrolirano disanje;disanje;



omogućava davanje kiseonika u omogućava davanje kiseonika u 100% koncentraciji;100% koncentraciji;

spriječava distenziju želuca;spriječava distenziju želuca;

omogućava potpunu toaletu omogućava potpunu toaletu traheobronhijalnog stabla;traheobronhijalnog stabla;

omogućava endotrahealno davanje omogućava endotrahealno davanje lijekova.lijekova.



a)utvrditi indikaciju za endotrahealnu a)utvrditi indikaciju za endotrahealnu intubaciju;intubaciju;

b)očistiti usnu i nosnu šupljinu od b)očistiti usnu i nosnu šupljinu od stranog sadržaja;stranog sadržaja;

c)odrediti odgovarajuću veličinu c)odrediti odgovarajuću veličinu tubusa;tubusa;

d)pripremiti materijal i instrumente.d)pripremiti materijal i instrumente.


a)a) 1.1. IndikacijeIndikacije

kardiorespiratorni ili respiratorni kardiorespiratorni ili respiratorni arest;arest;

arefleksija( naročito otsustvo arefleksija( naročito otsustvo zaštitnih refleksa);zaštitnih refleksa);

koma;koma;

prijeteća opstrukcija dišnih puteva;prijeteća opstrukcija dišnih puteva;


a)a) 1.1. IndikacijeIndikacije

neuromuskularna oštećenja;neuromuskularna oštećenja;

hipoventilacija;hipoventilacija;

nemogućnost ventiliranja unesrećenog nemogućnost ventiliranja unesrećenog nekim drugim metodama; nekim drugim metodama;

neki autori smatraju da se neki autori smatraju da se endotrahealna intubacija može i treba endotrahealna intubacija može i treba uradititi i kod akutnog epiglotitisa.uradititi i kod akutnog epiglotitisa.


2.2. KontraindikacijeKontraindikacije

teška povreda larinksa( mada postoje teška povreda larinksa( mada postoje kontraverze, jer neki autori kontraverze, jer neki autori preporučuju hitnu traheotomiju, a preporučuju hitnu traheotomiju, a drugi endotrahealnu intubaciju);drugi endotrahealnu intubaciju);

teška maksilofacijalna trauma;teška maksilofacijalna trauma;

fraktura ili mogućnost frakture fraktura ili mogućnost frakture vratne kičme.vratne kičme.


b)b)

Usnu i nosnu šupljinu je potrebno Usnu i nosnu šupljinu je potrebno mehanički (prstom ili instrumentom) mehanički (prstom ili instrumentom) očistiti od stranog sadržaja.očistiti od stranog sadržaja.


c)c) Određivanje veličine tubusaOdređivanje veličine tubusa

Najbolje je odabrati najveći tubus koji Najbolje je odabrati najveći tubus koji će bez sile proći kroz glotis će bez sile proći kroz glotis unesrećenog. unesrećenog.


c)c) Određivanje veličine tubusaOdređivanje veličine tubusa

Odraslim muškim osobama Odraslim muškim osobama odgovaraju veličine tubusa 8,5 do 9,5 odgovaraju veličine tubusa 8,5 do 9,5 mm, a mm, a

Za žene 7,5 do 8,5 mm. Za žene 7,5 do 8,5 mm.

Kod djece veličina tubusa treba da Kod djece veličina tubusa treba da bude jednaka dijametru njegovog bude jednaka dijametru njegovog malog prsta.malog prsta.


d)d)

Pored tubusa potrebno je ( ako nam Pored tubusa potrebno je ( ako nam nije na raspolaganju set za nije na raspolaganju set za endotrahealnu intubaciju ) da imamo endotrahealnu intubaciju ) da imamo makar: nekoliko tupfera gaze, makar: nekoliko tupfera gaze, metalnu špatulu, špricu od 10 ml, metalnu špatulu, špricu od 10 ml, hvataljku i eventualno žičanu ili hvataljku i eventualno žičanu ili plastičnu vodilicu).plastičnu vodilicu).


Endotrahealni tubusi, instrumenti i Endotrahealni tubusi, instrumenti i rasklopljeni laringoskoprasklopljeni laringoskop


Laringoskop pripremljen za Laringoskop pripremljen za upotrebuupotrebu


Endotrahealni tubus i vodilica za uvođenjeEndotrahealni tubus i vodilica za uvođenjesa špricom za ubacivanje zraka u kaf- sa špricom za ubacivanje zraka u kaf- odvojenoodvojeno


Endotrahealni tubus i vodilica za uvođenje, ako ima potrebe,Endotrahealni tubus i vodilica za uvođenje, ako ima potrebe,

sa špricom za ubacivanje zraka u kaf- sa špricom za ubacivanje zraka u kaf- zajednozajedno


Način izvođenja endotrahealne Način izvođenja endotrahealne intubacijeintubacije


1.1.

Unesrećenog postaviti na leđa, a Unesrećenog postaviti na leđa, a glavu mu zabaciti unazad glavu mu zabaciti unazad

- u «položaj za njušenje» (sniffing - u «položaj za njušenje» (sniffing position). position).


2.2.

Otvoriti usta desnom rukom Otvoriti usta desnom rukom

( zahvatom prkriženih prstiju).( zahvatom prkriženih prstiju).


3.3.

Ručku laringoskopa držimo čvrsto u Ručku laringoskopa držimo čvrsto u lijevoj ruci. lijevoj ruci.

Vrh špatule stavljamo u desni ugao Vrh špatule stavljamo u desni ugao usta unesrećenog. usta unesrećenog.

Potiskujemo jezik u lijevo, da nam ne Potiskujemo jezik u lijevo, da nam ne sakrije pogled na otvorenu stranu sakrije pogled na otvorenu stranu laringoskopske špatule.laringoskopske špatule.


4.4.

Lagano klizeći špatulom po jeziku Lagano klizeći špatulom po jeziku dostižemo medijalnu liniju na dostižemo medijalnu liniju na korijenu jezika.korijenu jezika.


5.5.

Vrh špatule postavljamo u valekulu Vrh špatule postavljamo u valekulu

( vallecula epiglotica) i pri tome se vidi ( vallecula epiglotica) i pri tome se vidi epiglotis.epiglotis.


6.6.

Potezanjem ručke laringoskopa Potezanjem ručke laringoskopa prema gore (naprijed), pod pravim prema gore (naprijed), pod pravim uglom u odnosu na špatulu, prikaže uglom u odnosu na špatulu, prikaže se larinks sa otvorom u obliku se larinks sa otvorom u obliku obrnutog slova «V» između glasnica obrnutog slova «V» između glasnica – – rima glottidis.rima glottidis.


Skica rime glotidisSkica rime glotidis


UpozorenjeUpozorenje

Prilikom manevra podizanja špatule Prilikom manevra podizanja špatule treba voditi računa da zubi treba voditi računa da zubi unesrećenog ne služe kao oslonac, unesrećenog ne služe kao oslonac, jer se mogu polomiti.jer se mogu polomiti.


7.7.

Ako nam larinks nije dovoljno Ako nam larinks nije dovoljno prikazan zamolit ćemo pomoćnika da prikazan zamolit ćemo pomoćnika da gurne larinks prema kičmenom gurne larinks prema kičmenom stubu.stubu.


8.8.Endotrahealna intubacija je veoma Endotrahealna intubacija je veoma jednostavna kad je ovako eksponiran jednostavna kad je ovako eksponiran ulaz u larinks.ulaz u larinks.Desnom rukom, pod kontrolom oka, Desnom rukom, pod kontrolom oka, iz desnog ugla usta, tubus se lagano iz desnog ugla usta, tubus se lagano ugura između glasnica. Tubus se ugura između glasnica. Tubus se gura u traheju, tako da se gornji rub gura u traheju, tako da se gornji rub balončića ( cuff ) nađe 2 cm ispod balončića ( cuff ) nađe 2 cm ispod glotisa.glotisa.


9.9.

Napuše se balončić sa 8 do 10 ml Napuše se balončić sa 8 do 10 ml zraka ( odrasla osoba ), odnosno 5 ml zraka ( odrasla osoba ), odnosno 5 ml djeca, mada su i ovo samo djeca, mada su i ovo samo orijentacione vrijednosti.orijentacione vrijednosti.


10.10.

Auskultirati oba plućna krila da se Auskultirati oba plućna krila da se isključi eventualna intubacija samo isključi eventualna intubacija samo jednog, obično desnog, bronhusa.jednog, obično desnog, bronhusa.


11.11.

Pričvrstiti tubus za lice flasterom, ili Pričvrstiti tubus za lice flasterom, ili platnenom trakom (zavojem) vezati platnenom trakom (zavojem) vezati oko vrata.oko vrata.



-- Izvođenje endotrahealne intubacije Izvođenje endotrahealne intubacije uz nedovoljno otvaranje usta.uz nedovoljno otvaranje usta.

-- Glava visi preko ivice kreveta.Glava visi preko ivice kreveta.

-- Predugo trajanje izvođenja Predugo trajanje izvođenja endotrahealne intubacije, usljed čega endotrahealne intubacije, usljed čega je moguća aritmija i kardijak arest.je moguća aritmija i kardijak arest.

-- Povreda glasnih žica.Povreda glasnih žica.



-- Fraktura zuba i mogućnost aspiracije.Fraktura zuba i mogućnost aspiracije.

-- Uvođenje tubusa u bronh.Uvođenje tubusa u bronh.

-- Uvođenje tubusa u ezofagus i Uvođenje tubusa u ezofagus i distenzija želuca sa povraćanjem.distenzija želuca sa povraćanjem.

-- Povreda usana, jezika, tonzila, Povreda usana, jezika, tonzila, ždrijela i grkljana.ždrijela i grkljana.



-- Ruptura balončića.Ruptura balončića.

-- Pri upotrebi metalne vodilice moguća Pri upotrebi metalne vodilice moguća je perforacija mehkih tkiva.je perforacija mehkih tkiva.


Mjera oprezaMjera opreza

U cilju njihovog preveniranja, U cilju njihovog preveniranja, navedene moguće greške navedene moguće greške usmjeravaju na oprez prilikom usmjeravaju na oprez prilikom izvođenju endotrahealne intubacije, a izvođenju endotrahealne intubacije, a naročito kada su u pitanju djeca.naročito kada su u pitanju djeca.


Osobenosti endotrahealne intubacije djeceOsobenosti endotrahealne intubacije djece

Djetetov se dišni put razlikuje od Djetetov se dišni put razlikuje od dišnog puta odrasloga. dišnog puta odrasloga.

Sa time u vezi je i razlika u tehnici Sa time u vezi je i razlika u tehnici intubacije.intubacije.

Smiju je izvoditi samo dobro Smiju je izvoditi samo dobro uvježbane osobe.uvježbane osobe.



Djetetov je dišni put popustljiviji, Djetetov je dišni put popustljiviji, jezik je relativno veći, a ulaz u glotis jezik je relativno veći, a ulaz u glotis više položen, jer se larinks nalazi u više položen, jer se larinks nalazi u nivou C3, za razliku od odraslih, gdje nivou C3, za razliku od odraslih, gdje je on u nivou C4-5. je on u nivou C4-5.



Najuži promjer dječijeg dišnog puta Najuži promjer dječijeg dišnog puta se nalazi ispod glasnica u području se nalazi ispod glasnica u području krikoidne hrskavice. krikoidne hrskavice.

Uobzirivši taj elemenat, za djecu do 8 Uobzirivši taj elemenat, za djecu do 8 godina se koriste tubusi bez kafa.godina se koriste tubusi bez kafa.



Da bismo dobili neutralan položaj i Da bismo dobili neutralan položaj i izravnali oralnu, faringealnu i izravnali oralnu, faringealnu i laringealnu osovinu kod manje djece, laringealnu osovinu kod manje djece, ispod ramena i vrata postavljamo ispod ramena i vrata postavljamo jastučić ili neki drugi prikladan jastučić ili neki drugi prikladan materijal. Za razliku od veće djece i materijal. Za razliku od veće djece i odraslih, gdje se jastučić stavlja odraslih, gdje se jastučić stavlja ispod vrata. ispod vrata.


Preporuka Preporuka

Ponekad i pored dobro uvježbane tehnike, Ponekad i pored dobro uvježbane tehnike, endotrahealnu intubaciju nije moguće uraditi, endotrahealnu intubaciju nije moguće uraditi, odnosno ona je otežana. Mogući razlozi o kojima odnosno ona je otežana. Mogući razlozi o kojima treba razmišljati su :treba razmišljati su :

-- prevelika defleksija glave;prevelika defleksija glave;-- veliki jezik;veliki jezik;-- kratak vrat;kratak vrat;-- edem glotisa;edem glotisa;-- epiglotitis;epiglotitis;-- kongenitalne anomalije;kongenitalne anomalije;-- kancer;kancer;-- maksilofacijalna trauma.maksilofacijalna trauma.


Nazotrahealna intubacijaNazotrahealna intubacija

Endotrahealna intubacija se može Endotrahealna intubacija se može uraditi i postupkom kroz nos. uraditi i postupkom kroz nos.

Kroz jednu nosnicu se uvodi tubus u Kroz jednu nosnicu se uvodi tubus u nazofarinks, a potom u larinks i nazofarinks, a potom u larinks i traheju. traheju.

Izvodi se pod kontrolom oka, uz Izvodi se pod kontrolom oka, uz pomoć laringoskopa ili naslijepo.pomoć laringoskopa ili naslijepo.


Nazotrahealna intubacijaNazotrahealna intubacijaKod stanja gdje nije moguće, ili je otežano Kod stanja gdje nije moguće, ili je otežano uraditi orotrahealnu intubaciju, ovo je uraditi orotrahealnu intubaciju, ovo je metoda izbora. Naprimjer:metoda izbora. Naprimjer:ozljeda vratne kičme;ozljeda vratne kičme;ozljeda usne šupljine i deformiteti nastali ozljeda usne šupljine i deformiteti nastali zbog preloma viličnog sklopa;zbog preloma viličnog sklopa;trizmus;trizmus;konvulzije;konvulzije;unesrećeni koji je pri svijesti, a stanje unesrećeni koji je pri svijesti, a stanje zahtijeva endotrahealnu intubaciju.zahtijeva endotrahealnu intubaciju.


Nazotrahealna intubacijaNazotrahealna intubacija

Prije uvođenja tubusa, potrebno je Prije uvođenja tubusa, potrebno je anestezirati sluznicu nosa. anestezirati sluznicu nosa.

Obično se pri tome koristi i Obično se pri tome koristi i vazokonstriktor.vazokonstriktor.



Glava je podignuta i ako stanje Glava je podignuta i ako stanje dozvoljava, lagano deflektirana. dozvoljava, lagano deflektirana. Anestetičkim želeom namazan tubus, Anestetičkim želeom namazan tubus, čiji je otvor koso postavljen i okrenut čiji je otvor koso postavljen i okrenut nosnom septumu, uvodimo u nosnom septumu, uvodimo u nosnicu.nosnicu.Dospijećem u hipofarinks, tubus se Dospijećem u hipofarinks, tubus se rotira u normalan položaj.rotira u normalan položaj.



Osnovni uslov za izvođenje, ovako Osnovni uslov za izvođenje, ovako opisane, ili takozvane «slijepe» opisane, ili takozvane «slijepe» nazotrahealne intubacije je očuvano nazotrahealne intubacije je očuvano disanje.disanje.



Za vrijeme izvođenja ove intubacije Za vrijeme izvođenja ove intubacije osluškuje se disanje na vanjskom osluškuje se disanje na vanjskom otvoru tubusa. otvoru tubusa.

Disanje je maksimalno kad vrh Disanje je maksimalno kad vrh tubusa dospije na ulaz u larinks. tubusa dospije na ulaz u larinks.

Tada sačekamo inspirij i u tom Tada sačekamo inspirij i u tom momentu, vrhom ulazimo u sam momentu, vrhom ulazimo u sam larinks. larinks.



Pomjerimo li tubus dalje, a pri tome i Pomjerimo li tubus dalje, a pri tome i disanje ostane čujno, ušli smo u disanje ostane čujno, ušli smo u traheju. traheju.



Ako disanje prestane ušli smo u Ako disanje prestane ušli smo u jednjak. jednjak.

Tubus povlačimo natrag i pomjeramo Tubus povlačimo natrag i pomjeramo lijevo – desno, ponovo ga lijevo – desno, ponovo ga pokušavajući ugurati u traheju. pokušavajući ugurati u traheju.



Ako je moguće otvoriti usta, možemo Ako je moguće otvoriti usta, možemo koristiti laringoskop i Magillova koristiti laringoskop i Magillova kliješta da bismo pod kontrolom oka kliješta da bismo pod kontrolom oka tubus uveli u larinks.tubus uveli u larinks.


Taktilna (digitalna) orotrahealna Taktilna (digitalna) orotrahealna

intubacijaintubacija

Ovaj metod zbrinjavanja dišnog puta Ovaj metod zbrinjavanja dišnog puta se koristi kod unesrećenih u dubokoj se koristi kod unesrećenih u dubokoj komi, a koje je teško intubirati komi, a koje je teško intubirati drugim načinom.drugim načinom.


Taktilna (digitalna) orotrahealna intubacijaTaktilna (digitalna) orotrahealna intubacija

Prvi put je ova metoda opisana, još u Prvi put je ova metoda opisana, još u 18. stoljeću. Način kako ju danas 18. stoljeću. Način kako ju danas izvodimo je opisao Stjuart. izvodimo je opisao Stjuart.

Sastoji se od uvođenja tubusa, nakon Sastoji se od uvođenja tubusa, nakon palpacije epiglotisa.palpacije epiglotisa.

Prednost ove metode je što se može Prednost ove metode je što se može izvesti i pored prisustva sekreta i izvesti i pored prisustva sekreta i krvi.krvi.



U tubus se uvede žica – vodilica, sa U tubus se uvede žica – vodilica, sa vrhom koji ne smije viriti iz otvora na vrhom koji ne smije viriti iz otvora na vrhu tubusa. vrhu tubusa.

Tubus se savije u obliku slova «J» . Tubus se savije u obliku slova «J» . Drži se desnom rukom. Drži se desnom rukom.

Kažiprst i srednji prst lijeve ruke se Kažiprst i srednji prst lijeve ruke se stave u pacijentova usta, iz desnog stave u pacijentova usta, iz desnog ugla. ugla.



Prsti klize jezikom do epiglotisa. Prsti klize jezikom do epiglotisa.

Tubus sada guramo volarnom Tubus sada guramo volarnom stranom prstiju do epiglotisa. stranom prstiju do epiglotisa.

Pritiskajući prstom na vrh tubusa on Pritiskajući prstom na vrh tubusa on se ugura u larinks. se ugura u larinks.

Nakon ovog poteza vadimo žicu – Nakon ovog poteza vadimo žicu – vodilicu.vodilicu.


Prednosti ove metode su što je :Prednosti ove metode su što je :

-- najbrža;najbrža;

-- sa najmanjim rizikom oštećenja sa najmanjim rizikom oštećenja mehkog tkiva;mehkog tkiva;

-- naročito primjenjiva kod povrede naročito primjenjiva kod povrede vratne kičme;vratne kičme;

-- najmanje zahtijevna.najmanje zahtijevna.


Provjera intubacijeProvjera intubacijeBilo kojom metodom uveden tubus treba Bilo kojom metodom uveden tubus treba prekontrolirati. prekontrolirati.

Uvijek postoji mogućnost da vrh tubusa Uvijek postoji mogućnost da vrh tubusa skrene u jednjak, ili u jedan, obično desni skrene u jednjak, ili u jedan, obično desni bronhus. bronhus.

Desni bronhus je kraći i širi, a uz to, skoro Desni bronhus je kraći i širi, a uz to, skoro da je u istoj osovini, kao i traheja. da je u istoj osovini, kao i traheja.

Stoga, daleko češće, tubus uguran dublje Stoga, daleko češće, tubus uguran dublje od potrebnog, ulazi u desni bronhus.od potrebnog, ulazi u desni bronhus.


Da li je tubus pravilno postavljen provjeravamo:Da li je tubus pravilno postavljen provjeravamo:

pritiskom na grudni koš, pri čemu pritiskom na grudni koš, pri čemu zrak izlazi na vanjski otvor tubusa;zrak izlazi na vanjski otvor tubusa;

auskultacijom oba plućna krila. auskultacijom oba plućna krila.


Da li je tubus pravilno postavljen provjeravamo:Da li je tubus pravilno postavljen provjeravamo:

- Ako se disanje ne čuje, tubus je u Ako se disanje ne čuje, tubus je u jednjaku. jednjaku.

- Ako se čuje samo na jednom Ako se čuje samo na jednom plućnom krilu, tubus je u jednom plućnom krilu, tubus je u jednom bronhusu;bronhusu;


Trimerov znak:Trimerov znak:

- Prstima jedne ruke palpiramo Prstima jedne ruke palpiramo područje angulus sterni (spoj područje angulus sterni (spoj manubrium i corpus sterni); manubrium i corpus sterni);

- U drugu ruku, između palca i U drugu ruku, između palca i kažiprsta, uzmemo kontrolni balončić kažiprsta, uzmemo kontrolni balončić tubusa. tubusa.


Trimerov znak:Trimerov znak:- Za vrijeme stiskanja balončića, osjeti Za vrijeme stiskanja balončića, osjeti

se lagani zračni udar ispod prstiju se lagani zračni udar ispod prstiju ruke na angulusu sterni ( mjestu ruke na angulusu sterni ( mjestu vanjske projekcije bufurkacije traheje vanjske projekcije bufurkacije traheje ), gdje je kod pravilno postavljenog ), gdje je kod pravilno postavljenog tubusa opturacioni balončić (cuff) tubusa opturacioni balončić (cuff) tubusa.tubusa.


Preporuka Preporuka

Pomjeranjem glave ili slučajnim Pomjeranjem glave ili slučajnim manevrom, tubus se može pomjeriti. manevrom, tubus se može pomjeriti.

Da se to ne bi desilo treba ga Da se to ne bi desilo treba ga učvrstiti platnenom ili samoljepljivom učvrstiti platnenom ili samoljepljivom trakom (flasterom) – vezati ili trakom (flasterom) – vezati ili zalijepiti.zalijepiti.


KonikotomijaKonikotomija

U izuzetnim slučajevima, kad U izuzetnim slučajevima, kad standardna endotrahealna intubacija standardna endotrahealna intubacija nije moguća, ljekar u hitnoj nije moguća, ljekar u hitnoj medicinskoj pomoći mora biti medicinskoj pomoći mora biti spreman za mali operativni zahvat spreman za mali operativni zahvat na vratu – na vratu – konikotomiju ili konikotomiju ili krikotireotomiju.krikotireotomiju.



utvrditi indikaciju za konikotomiju;utvrditi indikaciju za konikotomiju;

pripremiti materijal i instrumente;pripremiti materijal i instrumente;

postaviti unesrećenog u odgovarajući postaviti unesrećenog u odgovarajući položaj.položaj.


a)a) 1.1. IndikacijeIndikacijeobilno orofaringealno ili nazofaringealno obilno orofaringealno ili nazofaringealno krvavljenje;krvavljenje;

masivna regurgitacija;masivna regurgitacija;

masivne kongenitalne ili traumatske masivne kongenitalne ili traumatske deformacije orofarinksa ili nazofarinksa;deformacije orofarinksa ili nazofarinksa;

kompletna opstrukcija disajnih puteva kompletna opstrukcija disajnih puteva (strano tijelo ili otok različite etiologije) ;(strano tijelo ili otok različite etiologije) ;

neuspješni pokušaji endotrahealne neuspješni pokušaji endotrahealne intubacije.intubacije.


KonikotomijaKonikotomija

Jedna od mogućih indikacija za ovu Jedna od mogućih indikacija za ovu vrstu intervencije je i ubod insekata vrstu intervencije je i ubod insekata

( pčele, ose i stršljena ) u području ( pčele, ose i stršljena ) u području jezika i vrata.jezika i vrata.


2.2. KontraindikacijeKontraindikacije

fraktura, odnosno teška povreda fraktura, odnosno teška povreda larinksa ili krikoidne hrskavice.larinksa ili krikoidne hrskavice.

U ovakvim slučajevima se izvodi U ovakvim slučajevima se izvodi traheostomija.traheostomija.


b)b) Materijal i instrumentiMaterijal i instrumenti nožić;nožić;tubus (veličina se prilagođava veličini tubus (veličina se prilagođava veličini traheje i starosti pacijenta);traheje i starosti pacijenta);mali zakrivljeni pean;mali zakrivljeni pean;antiseptičko sredstvo;antiseptičko sredstvo;anestetičko sredstvo; anestetičko sredstvo; šprica;šprica;makaze;makaze;gaza;gaza;kuka za kožu.kuka za kožu.


c) položajc) položaj

Unesrećeni se postavi u ležeći ili Unesrećeni se postavi u ležeći ili polusjedeći položaj, sa glavom polusjedeći položaj, sa glavom zabačenom unatrag i istaknutom zabačenom unatrag i istaknutom Adamovom jabučicom.Adamovom jabučicom.



Unesrećenom se očisti područje Unesrećenom se očisti područje prednje strane vrata i uradi prednje strane vrata i uradi infiltracija anestetika. infiltracija anestetika.



Krikotireoidna membrana se najlakše Krikotireoidna membrana se najlakše pronađe stavljanjem jagodice pronađe stavljanjem jagodice kažiprsta na Adamovu jabučicu kažiprsta na Adamovu jabučicu (Prominentia laryngis, Pomum (Prominentia laryngis, Pomum Adami) i povlačenjem prsta u Adami) i povlačenjem prsta u medijalnoj liniji prema dolje, sve dok medijalnoj liniji prema dolje, sve dok se ne nađe u laganoj udubini – prst je se ne nađe u laganoj udubini – prst je tada na mjestu gdje treba napraviti tada na mjestu gdje treba napraviti inciziju. inciziju.



To je prostor između cartilago To je prostor između cartilago thyreoidea i cartilago cricoidea. thyreoidea i cartilago cricoidea.

Između njih se nalazi oko 1 cm širok i Između njih se nalazi oko 1 cm širok i 0,5 cm dug prostor gdje nema krvnih 0,5 cm dug prostor gdje nema krvnih sudova i mišića. sudova i mišića.

Taj prostor prekriva membrana Taj prostor prekriva membrana cricothyreoidea, a njene niti idu cricothyreoidea, a njene niti idu odozgo prema dolje.odozgo prema dolje.





Nožić se zabada u sredinu područja Nožić se zabada u sredinu područja membrane krikotireoideje membrane krikotireoideje istovremeno probijajući kožno, istovremeno probijajući kožno, potkožno tkivo i membranu. potkožno tkivo i membranu.

Vuče se poprečno u jednu, pa u Vuče se poprečno u jednu, pa u drugu stranu. drugu stranu.

Dužina reza je najviše 1,5 do 2 cm, Dužina reza je najviše 1,5 do 2 cm, što je dovoljno za prolaz tubusa.što je dovoljno za prolaz tubusa.


perforaciju ezofagusa;perforaciju ezofagusa;

subkutani emfizem;subkutani emfizem;

hemoragiju.hemoragiju.

Radi preduboko ili preširoko izvedenog reza Radi preduboko ili preširoko izvedenog reza moguće je izazvati:moguće je izazvati:


Mjere oprezaMjere opreza

Mjere opreza nam nalažu da stalno Mjere opreza nam nalažu da stalno razmišljamo o mogućim razmišljamo o mogućim komplikacijama i da budemo spremni komplikacijama i da budemo spremni na njihovo eventualno zbrinjavanje.na njihovo eventualno zbrinjavanje.



Nemoj pogriješiti u izboru boje, jer Nemoj pogriješiti u izboru boje, jer svaka boja ima svoje značenje:svaka boja ima svoje značenje:

crvenacrvena je boja duboke ljubavi i je boja duboke ljubavi i strasti,strasti,

žutažuta ruža znak je pravog ruža znak je pravog

prijateljstva (prijateljstva (a ne ljubomorea ne ljubomore!), !),

bijelabijela je simbol mira i čistoće, je simbol mira i čistoće,

ružičastaružičasta označava sreću i nježnost označava sreću i nježnost


HVALA ZA POKLONJENU PAŽNJU!HVALA ZA POKLONJENU PAŽNJU!

Documents

6-Orofaringealna intubacija