6 Milionis

ΤΝΓΤΑΜΟ ΣΑΣΙΝΗ / ΝΙΑΙΝΗ

Υαξάιακπνο Μειηώλεο

Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο

Ηαηξηθή ρνιή Παλεπηζηεκίνπ Ησαλλίλσλ

Ηζηνξηθό

Ν

Υακειή HDL-C

Μηθξέο, ππθλέο

LDL-C

Κεληξηθή

παρπζαξθία

. Γηαβήηεο

Τςειά TG

Τπέξηαζε Κάπληζκα

Τςειή CRP

Τςειή LDL-C

Απμεκέλνο

θίλδπλνο

ΚΑ επεηζνδίσλ

Παξάγνληεο πνπ ζπλζέηνπλ ηνλ Καξδηαγγεηαθό Κίλδπλν

ΒΑΙΚΟ ΣΟΥΟ ΣΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ Η ΜΔΙΧΗ ΣΗ LDL ΥΟΛΗΣΔΡΟΛΗ

ΟΙ ΣΑΣΙΝΔ ΑΠΟΣΔΛΟΤΝ ΣΗ ΒΑΗ

ΣΗ ΤΠΟΛΙΠΙΓΑΙΜΙΚΗ ΑΓΧΓΗ

Ο ξόινο ηεο ληαζίλεο/ιαξνπηπξάληεο ζηελ αληηκεηώπηζε ησλ δπζιηπηδαηκηώλ

Τπνιεηπόκελνο Καξδηαγγεηαθόο Κίλδπλνο παξακέλεη παξά ηελ Αγσγή κε ηαηίλεο

16 16

36 37

15

27

37

24 31

24

37

22

Σχε

ηικ

ή Μ

είω

ζη

Κιν

δύνο

υ, %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE = Cholesterol And Recurrent Events; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study; LIPID= Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease; AFCAPS = Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; HPS = Heart Protection Study; PROSPER = Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk; CARDS = Collaborative Atorvastatin Diabetes Study; ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid-Lowering Arm; TNT = Treating to New Targets; PROVE-IT = PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid lowering; Κ/Α = Καξδηαγγεηαθόο.

[4S Study Group]. Lancet. 1994;344:1383–1389; Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001 –1009; Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301– 1307; The Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349–1357; Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615–1622; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;36:7–22; Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623–1630; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685–696; Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149–1158; LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–1505; Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437–3092.

Πξνζαξκνγή από Chapman J. Eur Heart J. 2005;7(suppl F):F56–F62.

Τπνιεηπόκελνο Καξδηαγγεηαθόο

Κίλδπλνο

Κίλδπλνο θπζηνινγηθνύ αηόκνπ

ΤΠΟΛΔΙΠΟΜΔΝΟ ΚΙΝΓΤΝΟ

πζρεηίδεηαη κε άιινπο παξάγνληεο θίλδπλνπ (ππέξηαζε, δηαβήηεο, θάπληζκα, ζπιαρληθή

παρπζαξθία)

πζρεηίδεηαη κε ζπλππάξρνπζεο δηαηαξαρέο ηνπ κεηαβνιηζκνύ ησλ

ιηπηδίσλ ( TRG/ HDL CHOL)

Meta-Analysis: Predictive Value of HDL-C

• Coronary Primary Prevention Trial (CPPT)

• Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)

• Lipid Research Clinics Prevalence Mortality Follow-up

Study (LRCS)

• Framingham Heart Study (FHS)

Gordon DJ, et al. Circulation. 1989;79:8-15.

CPPT

2% CHD Risk

in Men

3% CHD Risk in

Women

MRFIT

FHS

LRCS

FHS LRCS

1 mg/dL

Increase

in HDL-C

TNT: Events in HDL-C and LDL-C Quintiles

Barter and Kastelein, NEJM , 2007

0

2

4

6

8

10

12

14

16

5-y

ea

r K

-M in

cid

en

ce

of

MC

VE

(%

)

1

(<38)

2

(38-<43)

3

(43-<48)

4

(48-<55)

5

(55)

<70

70-100

>100

HDL-C quintile (mg/dL)

TG Level Is Significant CVD Risk Factor: Recent Meta-Analysis of 29 Studies

Sarwar N, et al. Circulation. 2007;115:450-458.

*Individuals in top vs bottom third

of usual log-TG values; adjusted for at least age, sex,

smoking status, and lipid concentrations; also

adjusted for BP (in most studies). CHD Risk Ratio* (95% CI)

1.72 (1.56-1.90)

2 1

Duration of follow-up ≥10 years 5902

<10 years 4256

Sex Male 7728

Female 1994

Fasting status Fasting 7484

Nonfasting 2674

Adjusted for HDL

Yes 4469

No 5689

N = 262,525 Groups CHD Cases

We don’t seem to be doing a really good job at treating cholesterol

EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001; 22(7):554-572

Schrott et al. JAMA 1997; 277:1281

Harnick et al. Am J Cardiol 1998; 81:1416-20

Pearson et al. Arch Intern Med 2000; 160:459-67

Hoerger et al. Am J Cardiol 1998; 82:61-5

Από ηνλ πιεζπζκό

πνπ ρξεηάδεηαη

ππνιηπηδαηκηθή αγσγή…

Πεξίπνπ ην 50% ιακβάλεη

ππνιηπηδαηκηθή ζεξαπεία…

Δπίηεπμε ηνπ ηόρνπ ηεο LDL-C ππό αγσγή κε ζηαηίλε

ΜΟΝΟ 50% επηηπγράλεη

ηνπο ζεξαπεπηηθνύο Σηόρνπο

CALIPSO Findings: Results Based on NCEP ATP III Update

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

% o

f P

ati

en

ts N

ot

at

Go

al

% Not at Goal (High-risk target: 2.5

mmol/L)

% Not at Goal (High-risk target: 1.8

mmol/L)

27% 36%

57%

81% All patients

High-risk

patients

Bourgault, C. et al, Can J Cardiol 2005; 21(13):1187-1193

• 43% of all patients

• 19% of high risk patients

at LDL target 1.8 mmol/L

Lipid Abnormalities - All Patients -

All High risk CVD Diabetes

w/o CVD

Score

≥5%

Score

<5%

n=21,797 n=17,583 n=10,587 n=4,524 n=2,472 n=4,214

TC not at goal [%] 54.4 52.1 46.5 51.9 76.0 63.9

LDL-C not at goal [%] 48.5 46.8 41.9 45.3 70.7 55.8

Low HDL-C [%] 26.4 28.3 30.6 29.9 15.2 18.7

Elevated TG 38.8 39.6 38.5 44.5 35.5 35.3

Σν 55% ησλ αζζελώλ, πςεινύ θηλδύλνπ, ππό ηαηίλε,

έρνπλ δηαηαξαρέο ηεο HDL-c ή/θαη ησλ Tξηγιπθεξηδίσλ.

Αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ηαηίλε

ζπλερίδνπλ λα έρνπλ…

ύλνιν

Αζζελώλ

Αζζελείο κε

HDL/TG &

LDL

ΚΑΜΙΑ Ληπηδαηκηθή Δηαηαξαρή 18,6% ----

Οπνηαδήπνηε Ληπηδαηκηθή Δηαηαξαρή 81,4% ----

LDL-c (μεμονωμένη) 26,2% ----

HDL-c ή/θαη TG (με ή τωρίς LDL-c) 55,2% 100,0%

HDL-c / TG & LDL-c 34,8% 62,9%

HDL-c (μεμονωμένη) 6,0% 10,9%

HDL-c θαη TG (τωρίς LDL-c) 6,4% 11,6%

TG (μεμονωμένα) 8,0% 9,8%

Σο 63% αςηών ηων αζθενών (1/3 ηοσ ζσνόλοσ), έσοςν

εκηόρ ζηόσος ηην HDL-c ή/και ηα TG αλλά και την LDL-c

Αςθενείσ υψηλοφ κινδφνου, υπό αγωγή με ςτατίνη: Κατανομή λιπιδαιμικϊν διαταραχϊν

Διιάδα 78 θέληξα

775 αζζελείο

Σχεδιαςμόσ, Σκοπόσ

Επιδημιολογική αναδρομική μελζτη παρατήρηςησ και επιπολαςμοφ.

Εκτίμηςη τησ επίπτωςησ των εμμενουςών λιπιδαιμικών ανωμαλιών ςε αςθενείσ με δυςλιπιδαιμία, που λαμβάνουν ςτατίνεσ.

Κριτήρια Ένταξησ ςτη Μελζτη

Εξωνοςοκομειακοί αςθενείσ > 45 ετών.

Ήδη υπό αγωγή με ςτατίνη.

Τεκμηριωμζνο λιπιδαιμικό προφίλ ςε νηςτεία (>1 λιπιδαιμική παράμετροσ εντόσ των τελευταίων 6 μηνών) που ελζγχθηκε ενώ ο αςθενήσ ελάμβανε ςτατίνη, για τουλάχιςτον 3 μήνεσ.

Έγγραφη ςυναίνεςη.

Liberopoulos E et al. Angiology 2012;63:84-93

ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΤΠΟΛΔΗΠΟΜΔΝΟΤ

ΚΑΡΓΗΑΓΓΔΗΑΚΟΤ ΚΗΝΓΤΝΟΤ

Αληηκεηώπηζε ησλ άιισλ παξαγόλησλ

θηλδύλνπ

πλνιηθή βειηίσζε ηνπ ιηπηδαηκηθνύ

πξνθίι

ΤΝΟΛΗΚΖ ΒΔΛΣΗΧΖ ΣΟΤ

ΛΗΠΗΓΑΗΜΗΚΟΤ ΠΡΟΦΗΛ

ΥΟΡΖΓΖΖ ΤΝΓΤΑΜΟΤ ΤΠΟΛΗΠΗΓΑΗΜΗΚΧΝ

ΦΑΡΜΑΚΧΝ

ΥΟΡΖΓΖΖ ΣΑΣΗΝΧΝ

ΜΔ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΤ

TRG/ HDL-CHOL

ΤΝΓΤΑΜΟ ΦΑΡΜΑΚΧΝ ΓΙΑ ΣΗ ΤΝΟΛΙΚΗ ΒΔΛΣΙΧΗ ΣΟΤ ΛΙΠΙΓΑΙΜΙΚΟΤ ΠΡΟΦΙΛ

ΣΑΣΗΝΖ + ΝΗΚΟΣΗΝΗΚΟ ΟΞΤ

ΜΔΣΑΒΟΛΙΚΔ ΓΡΑΔΙ ΣΟΤ

ΝΙΚΟΣΙΝΙΚΟΤ ΟΞΔΟ


Νηθνηηληθό νμύ: Μηχανισμός δράσης

Ήπαξ

HDL

Serum VLDL results in reduced lipolysis to LDL

Serum LDL

VLDL

Μεηώλεη ηελ επαηηθή παξαγσγή VLDL & apo B

VLDL

secretion

Apo B

Ηπαηνθύηηαξν πζηεκαηηθή θπθινθνξία

Mobilization of FFA

TG

synthesis

VLDL

LDL

ΝΗΚΟΣΗΝΗΚΟ ΟΞΤ

GPR109A (NIACR1)

Ληπόιπζεο

FFA ΖΠΑΡ

TRG

VLDL HDL

LDL

επαηηθήο

πξόζιεςεο APO A1

θαηαβνιηζκνύ

ηεο HDL ζην ήπαξ

CETP

DGAT-2

Ληπώδεο

ηζηόο

-50-57

19

-29

0

14

75

89

-75

-50

-25

0

25

50

75

100

Η επίδξαζε ηεο Νηαζίλε(2g/d) ζηα ππνθιάζκαηα ησλ HDL θαη LDL

Σν θιάζκα L1 αληηπξνζσπεύεη ηα εμαηξεηηθά αζεξνγόλα, κηθξά ππθλά ζσκαηίδηα LDL.

Σα θιάζκαηα H4 θαη H5 αληηπξνζσπεύνπλ ηα θαξδηνπξνζηαηεπηηθά ζσκαηίδηα ηεο HDL. // NMR=Ππξεληθόο Μαγλεηηθόο πληνληζκόο

1. Morgan JM et al, Am J Cardiol, Vol. 91;432–1436;Copyright 2003, 2. Bays HE et al. Prev Cardiol 2003;6:179-188

Υπό-ομάδες Υπό-ομάδες

P<0. 001

Τσταιοποιημένη, διπλά-ησθλή μελέηη 12 εβδομάδων, ένανηι placebo, ζε 60 αζθενείς με πρωηοπαθή σπερτοληζηερολαιμία1.

HDL 2

Μέγεζνο

σκαηηδίσλ (NMR)2

P<0. 001

LDL-C Pattern B

Μεηαβνιή

από ηηο

Αξρηθέο

Σηκέο

(%)

Δπίδξαζε ηεο ππνιηπηδαηκηθήο αγσγήο ζηηο ιηπηδαηκηθέο παξακέηξνπο

*Εθιεθηηθόο αλαζηνιέαο ηεο εληεξηθήο απνξξόθεζεο ηεο ρνιεζηεξόιεο

Δηαζθεπάζηεθε από 1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486–2497. 2. Ezetrol (ezetimibe) product

information. WPC 072005. Merck Sharp and Dohme. NSW, Australia. 2006.

↓ 18%

↓ 15–30%

↓ 18–55%

↓ 5–20%

↓ 5–25%

Δπίδξαζε

ζηελ LDL-C

↓ 8% Εζεςιμίμπη*2

Καμία μεςαβξλή

ή αύνηρη Δερμεσςικά χξλικώμ

αλάςωμ1

↓ 7–30% Σςαςίμεπ1

↓ 20–50% Φιβοάςεπ1

↓ 20–50% Νικξςιμικό ξνύ1

Δπίδξαζε

ζηα TG Καηεγνξία

↑ 1%

↑ 3–5%

↑ 5–15%

↑ 10–20%

↑ 15–35%

Επίδραση

στην HDL-C

Τπνιηπηδαηκηθή δξάζε ηεο Νηαζίλεο:

2g έλαληη 1g / εκέξα

• Η ππνιηπηδαηκηθή δξάζε ηεο Νηαζίλεο εκθαλίδεηαη κε δόζεηο ≥1g / εκέξα

Γόζε LDL-C HDL-C TG

1g / εκέξα –9 +15 –11

2g / εκέξα –17 +26 –35

Μέζη % μεηαβολή από ηα απσικά επίπεδα

LDL CHOL

HDL CHOL

TRG

ΣΑΣΗΝΖ

+

ΝΗΚΟΣΗΝΗΚΟ ΟΞΤ

Νιαζίνη 2g + ίμβαζηαηίνη 20mg ένανηι Σιηλοποίηζηρ ίμβαζηαηίνηρ έωρ 80mg

-24

1

-13

4

-12

-23

-39

18

-29

-18

-37

-50

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

% Μ

εηα

βν

ιή

έλα

ληη

Αξ

ρηθ

ήο Θ

εξα

πεί

αο

κε

ίκ

βα

ζηα

ηίλε

20

mg

ιμβαζηαηίνη 80mg

ιμβαζηαηίνη 20mg / Νιαζίνη 2g

Apo-B TGs LDL-C Lp(a) HDL-C

† p = 0.05 vs S80; ‡ p = 0.001 vs S80, § statistical comparison not available.

TGs = triglycerides; LDL-C = low density lipoprotein cholesterol; ApoB = Apolipoprotein B; Lp(a) = Lipoprotein (a); HDL-C = high density

lipoprotein cholesterol; S80 = Simvastatin 80 mg/day; S20 = Simvastatin 20 mg/day.

Airan-Javia SL, et al. Am Heart J. 2009;157(4):687.e1-8.

†

‡

‡

LDL-C/

HDL-C

§

Σςσαιοποιημένη μελέηη 1 έηοςρ ζε 87 αζθενείρ με καπωηιδική αθηποζκλήπςνζη

-53

7

-25

18

-39-43

-56

22

-47

-14

-43

-50

-70

-50

-30

-10

10

30

% Μ

εηα

βν

ιή

απ

ό Α

ξρηθ

έο Σ

ηκέο

ρσ

ξίο

ζεξ

απ

εία

Ρνζνύβα 40mg

Αηνξβα 40mg + Νηαζίλε 2g

†

†

†

†

† p < 0.05 vs Rosuvastatin 40mg TGs = triglycerides; LDL-C = low density lipoprotein cholesterol; ApoB = Apolipoprotein B; Lp(a) = Lipoprotein (a); HDL-C = high density

lipoprotein cholesterol; TC = total cholesterol; CHD = coronary heart disease.

McKenney JM, et al. Atherosclerosis. 2007;192(2):432-437.

†

Σςσαιοποιημένη μελέηη, 12 εβδομάδων ζε 293 αζθενείρ με παπάγονηερ Κ/Α Κινδύνος

Νιαζίνη(ER) 2g + Αηοπβαζηαηίνη 40mg ένανηι μονοθεπαπείαρ με Ροζοςβαζηίνη 40mg

Apo-B TGs LDL-C Lp(a) HDL-C TC/

HDL-C COMPELL study

Lipoprotein (a): Another Target of Hypolipidemic Therapy?


Lipoprotein(a) consists of an LDL-like particle to which apolipoprotein(a) is covalently linked

Nordestgaard B G et al. Eur Heart J 2010;eurheartj.ehq386

Recommendations: Lp(a) measurement

i. premature CVD

ii. familial hypercholesterolemia

iii. a family history of premature CVD and/or elevated Lp(a)

iv. recurrent CVD despite statin treatment

v. ≥3% 10-year risk of fatal CVD according to the

European guidelines, and

vi. ≥10% 10-year risk of fatal and/or non-fatal CHD

according to the US guidelines

Lp(a) should be measured once in all subjects at intermediate or high risk of CVD/CHD who present with

*Repeat measurement is only necessary if treatment for high Lp(a) levels is initiated in order to evaluate therapeutic response.

Nordestgaard B G et al. Eur Heart J 2010;eurheartj.ehq386

Desirable levels for LDL-cholesterol and Lp(a) levels in the fasting or non-fasting state

aAccording to the 2007 European guidelines. bThe 80th percentile roughly corresponds to 50 mg/dL in Caucasians. cThe evidence is for the effect of niacin treatment, not specifically for Lp(a) lowering.

Δπίδξαζε ηεο Νηαζίλεο ζηα επίπεδα ηεο Lp(a)

-40

-20

0

% C

han

ge

fro

m b

asel

ine

48 weeks 96 weeks placebo

Νηαζίλε

1g

†

†

†

†

Lp(a) = lipoprotein (a).

† p < 0.001 vs baseline.

1 Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol. 1998;82(12A):74U-81U.

2 Morgan JM, et al. Am J Cardiol. 1998;82(12A):29U-34U.

Chapman MJ et al. Pharmacol Ther 2010;126:314-45

Capuzzi et al1 Morgan et al2

-40

-30

-20

-10

0

% C

han

ge f

rom

baselin

e

-30%

-

39%

-12%

-

28%

Νηαζίλε

2g

ΔΠΙΓΡΑΗ ΣΟΤ ΝΙΚΟΣΙΝΙΚΟΤ ΟΞΔΟ ΣΗΝ ΟΜΟΙΟΣΑΙΑ

ΣΧΝ ΤΓΑΣΑΝΘΡΑΚΧΝ

EFFECT OF NIACIN ON GLUCOSE CONTROL IN PATIENTS WITH DYSLIPIDEMIA

NIACIN (≤2.5 g/d) ± ζηαηίλε:

γιπθόδεο θαηά 4-5%

HbΑ1c (%): ≤0.3%

Απμήζεηο κέηξηεο, παξνδηθέο ή

αλαζηξέςηκεο

Goldberg and Jacobson. Mayo Clin Proc 2008;83: 470-8

ΝΙΑΙΝΗ ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΑΙΑ ΣΧΝ ΤΓΑΣΑΝΘΡΑΚΧΝ (1)

n=811 κε δηαβεηηθά άηνκα ππό αγσγή κε ληαζίλε

(>0.5 g γηα >100 εκ)

Παξάγνληεο πνπ ζπζρεηίδνληαη κε ηελ ηεο

γιπθόδεο:

TRG (p=0.037)

BMΗ (0.043)

FPG (p<0.001)

Libby A et al. Met Syndr Relat Dis 2010;8:79-84

ΑΡΥΗΚΑ

ΔΠΗΠΔΓΑ ΜΔΣΑ ΑΓΧΓΖ Γ

ΓΛΤΚΟΕΖ

(mg/dl)

102±10 106±14 4.4

ΣRG (mg/dl) 223 184 -39.2

Libby A et al. Met Syndr Relat Dis 2010;8:79-84

ΝΙΑΙΝΗ ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΑΙΑ ΣΧΝ ΤΓΑΣΑΝΘΡΑΚΧΝ (2)

Time course of new-onset diabetes and effects on FG in patients

Among Hyperlipidemic Patients Treated With

Ezetimibe/Simvastatin in a Randomized Controlled Trial

.

Guyton J R et al. Dia Care 2012;35:857-860

Pleiotropic Effects of Nicotinic acid:

Beyond HDL-C Elevation

Curr Vasc Pharmacol 2011; 9: 385-400

Florentin M et al. Curr Vasc Pharmacol 2011;9:385-400

ΠΛΔΙΟΣΡΟΠΔ ΓΡΑΔΙ ΣΟΤ ΝΙΚΟΣΙΝΙΚΟΤ ΟΞΔΟ

Αληηνμεηδσηηθή δξάζε

( HDL/άκεζε αληηνμεηδσηηθή δξάζε)

hsCRP

θσζθνιηπάζεο Α2

Βειηίσζε ηεο ελδνζειηαθήο ιεηηνπξγίαο

Αληηπνλεθηίλεο

ΔΠΙΓΡΑΗ ΣΟΤ ΝΙΚΟΣΙΝΙΚΟΤ ΟΞΔΟ ΣΗΝ

ΑΡΣΗΡΙΑΚΗ ΠΙΔΗ

NIACIN + LAROPIPRANT

(n=1613 άηνκα)

SBP θαηά 3.1 mmHg

DBP θαηά 2.5 mmHg

Bays HE. Clin Σher 2009;31:115-122

Αληηππεξηαζηθή δξάζε ηεο ληαζίλεο – Post hoc analysis 24 wks double blind randomized phase III trial

Add-on-statin Niacin/Laropiprant vs. RSV – Effects on Blood Pressure

n=68 δπζιηπηδαηκηθνί αζζελείο ππό αγσγή κε ζηαηίλε

+ NIACIN / LAROPIPRANT

(2g + 40mg/d) ROSUVASTATIN (40mg/d)

Γηάξθεηα αγσγήο 3 κήλεο

Kei A. et al: Int J Hypertens 2011;2011:830434

LDL CHOL: -19%

HDL CHOL: +13%

TRG: -25%

-30%

-0.2%

-7%

p<0.01

p<0.01

p<0.01

Add-on-statin Niacin/Laropiprant vs. RSV – Effects on Blood Pressure

n=68 δπζιηπηδαηκηθνί αζζελείο ππό αγσγή κε ζηαηίλε

+ NIACIN / LAROPIPRANT

(2g + 40mg/d) ROSUVASTATIN (40mg/d)

Γηάξθεηα αγσγήο 3 κήλεο

SBP θαηά 7% (από 134±12 ζε 125 ± 10mm Hg)

DBP θαηά 5% (από 81±9 ζε 77±6 mm Hg)

p=0.009

Κακία κεηαβνιή

ηεο BP

Kei A. et al: Int J Hypertens 2011;2011:830434

p<0.001

ΝΙΑΙΝΗ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΟΦΔΛΗ

ΔΠΙΓΡΑΗ ΣΗΝ ΔΞΔΛΙΞΗ ΣΗ ΑΘΗΡΧΜΑΣΙΚΗ ΝΟΟΤ

(ΑΓΓΔΙΟΓΡΑΦΙΚΔ ΜΔΛΔΣΔ/

ΜΔΛΔΣΔ ΔΚΣΙΜΗΗ ΠΑΥΟΤ

ΣΟΙΥΧΜΑΣΟ ΚΑΡΧΣΙΓΧΝ)

-0,075

-0,05

-0,025

0

0,025

0,05

0,075

ARBITER 2 & 3: Τπνζηξνθή ηνπ CIMT κε Νηαζίλε(ΔR) 1g Changes in CIMT – Pooled, 12-Month Data & 24-Month Data

Placebo

Phase

(+ Statin)

πλνιηθή

Τπνζηξνθή CIMT

ANOVA p<0.001

Placebo + Statin phase

n = 61

Significant CIMT progression

Initial 12 months Niacin(ER) 1g + Statin

n = 125

Pooled ARBITER 2 and 3 results

Net CIMT regression

−0.027 ± 0.011 mm p<0.001 vs. placebo

24 month Niacin(ER) 1g + Statin effect

n = 57

Continuous Niacin (ER) treatment

CIMT regression

−0.041 ± 0.021 mm

p<0.001 vs. placebo

Adpated from Taylor AJ, et al. Curr Med Res Opin. 2006 ;22:2243–2250

12 Months

Niacin(ER) 1g

(+ statin)

24 Months

Niacin(ER) 1g

(+ statin)

Aggre

gate

Change in C

IMT

for

All

Dru

g P

eriods (

mm

)

−0.027 (± 0.011)

Mean (± SEM)

CIMT = carotid intima-media thickness; ERN = extended-release niacin

−0.041 (± 0.021)

*εκαληηθή κείσζε ηνπ πάρνπο ηνπ CIMT (θαηά 17 κm / έηνο).

Δπίδπαζη ηηρ Νιαζίνηρ ζηην εξέλιξη ηηρ αθηπωμάηωζηρ – Μείωζη Πάσοςρ CIMT – καηά 17μm /έηορ

Bruckert E et al. Atherosclerosis 2010;210:353-61

ARBITER-6 HALTS: Primary Endpoint Between-group Change in Carotid Intima-Media Thickness

N = 208 patients

completing 14 months

of treatment

Niacin was superior to

ezetimibe for the primary

endpoint of the between

group difference in carotid

intima-media thickness

• P = 0.003

• GLM for repeated

measures

Taylor AJ et al. NEJM 2009;361:2113-22

Νηαζίλε – Δπίδξαζε ζηελ Αζεξσκαηηθή ηέλσζε ηεο ηεθαληαίαο Αξηεξίαο

Τπνζηξνθή

+92%

Εμέιημε

-41%


ΝΙΑΙΝΗ – ΚΛΙΝΙΚΑ ΟΦΔΛΗ

ΜΔΙΧΗ ΚΛΙΝΙΚΧΝ ΔΚΒΑΔΧΝ

Αζ

ζελ

είο

ρσ

ξίο

Δπ

εηζ

όδ

ην (

%)

Νηαζίλε + ηκβαζηαηίλε

1ν Έηνο

ρεηηθόο Κίλδπλνο = 0.40

p = 0.02

2ν Έηνο 3ν Έηνο 0

100

90

80

70

0

Placebo (+ίκβα 10mg)

78%

Reprinted with permission from Brown BG, et al. N Engl J Med. 2001;345:1583–1592. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

HATS=HDL-atherosclerosis treatment study. ΕΜ= Έμθραγμα ηου Μυοκαρδίου, ΑΕΕ= Αγγειακό Εγκεθαλικό Επειζόδιο

91%

//

HDL-Atherosclerosis Treatment Study

(HATS): Niacin on Top of Statin

Meta-analysis of the effect of nicotinic acid alone or in combination on CVD events


AIM-HIGH Trial

Atherothrombosis

Intervention in

Metabolic Syndrome with Low

HDL/High Triglycerides and

Impact on

Global

Health Outcomes

N Engl J Med 2011

Adjust simva to LDL

40 – 80 mg/dL

(±Ezetimibe)

Study Design

Months Relative to Randomization

-2 -1 0 1 2 3 6 12

Open-Label Run-In: Up-

Titrate Niacin from

500mg to 2,000mg/day

4-8 weeks

N=3414 CVD pts

Follow

to end

of

study

ER Niacin + 40-80 mg/day

simvastatin

Placebo + 40-80 mg/day

simvastatin

R N=3414

AIM HIGH Investigators. NEJM 2011 10.1056/NEJMoa1107579

Differences in Lipid parameters

+9,8% in the placebo arm

HDL-C: 42 vs. 38 mg/dL LDL-C: 62 vs. 67 mg/dL


Primary & Secondary Endpoints

Hazard Ratio 95% CI

Primary Endpoint 1.02 0.87, 1.21

Secondary Endpoints

CHD Death, MI,

Ischemic Stroke,

High-Risk ACS

1.08 0.87, 1.34

CHD Death, MI,

Ischemic Stroke 1.13 0.90, 1.42

Cardiovascular

Death

1.17

0.76, 1.80


AIM-HIGH study Limitations Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL Cholesterol/High Triglyceride and Impact

on Global Health Outcomes

Study was underpowered to show a >25% benefit in events

(3,414 patients and only 550 events out of the designed 800)

Average LDL at baseline was 71 mg/ml, in stable long-term

statin (94%) and Niacin (20%) treated CHD patients.

Study allowed active aggressive LDL management in both arms of the

trial (500 patients received ezetimibe 21.5% vs. 9.5%, p<0.001), which

may have biased the results

The unexpected 9.8% increase in HDL-C in placebo-treated patients

could have minimized between-group event rate differences

Placebo arm included a 4-8 weeks run-in phase with niacin and also

received 100-200 mg niacin during the study

25% of Niaspan patients droped-out and only 50% of the patients

reached the 2g dose.

Design Comparison

HPS2-THRIVE vs. AIM HIGH

Aspect Niacin/LP- HPS2-THRIVE Niacin XR - AIM HIGH

Study Size 25,000 3,300

Patient Population High Risk; No Lipid Requirements High Risk; Dyslipidemic

Study Design - niacin 4 weeks at 1 gram, then advanced to 2g

for remainder of study

2g titrated in 500mg increments

over 4 weeks, can be back-

titrated if necessary for tolerability

Study Design - statin Both arms simva 40 +/-ezetimibe to

target LDL-C <80mg/dL

Initiated on simva 40 but titrated

throughout study (raise/lower

simva dose and/or add ezetimibe)

to maintain LDL >=40mg/dL and

<=80mg/dL

Primary Endpoint Composite CHD Death, Non-Fatal MI,

Stroke, Revasc

Composite CHD Death, Non-

Fatal MI, Non-hemorrhagic

Stroke, Hospitalization ACS,

Revascularizations

Estimated Risk Reduction >15% >25%

Planned/Actual Follow Up 4 years / TBD 3.5 years / 32 months

What Restricts the Clinical Use of Nicotinic Acid?

Kei A et al. Curr Vasc Pharmacol 2011;9:521-30

ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΜΔ ΝΙΑΙΝΗ – ΔΠΙΗΜΑΝΔΙ ΜΔΙΧΜΔΝΗ ΑΝΟΥΗ

ΔΞΑΦΖ

ΜΗΚΡΖ ΔΠΗΓΡΑΖ ΣΟ ΜΔΣΑΒΟΛΗΜΟ ΣΧΝ

ΤΓΑΣΑΝΘΡΑΚΧΝ

ΠΑΝΗΑ ΜΤΟΠΑΘΔΗΑ (+ ΣΑΣΗΝΖ)

ΝΑΤΣΗΑ-ΔΜΔΣΟΗ-ΠΔΠΣΗΚΟ ΔΛΚΟ (ΠΑΝΗΑ)

ΟΤΡΗΚΟΤ ΟΞΔΟ, ΠΑΡΑΣΑΖ PT, PLT, PO43-

ΖΠΑΣΟΣΟΞΗΚΟΣΖΣΑ (OΥΗ ΜΔ ΣΑ ΓΗΑΘΔΗΜΑ

ΚΔΤΑΜΑΣΑ)

Am J Cardiol 2007;99 (suppl) : 22C-31C

ΔΞΑΦΖ

Ιζηηθή δξάζε ηεο Νηαζίλεο

Ληπνθύηηαξα Κύηηαξα

αλνζνπνηεηηθνύ

Δπηδεξκηθά θύηηαξα

Langerhans

Niacin

Αληηιηπνιπηηθέο

δξάζεηο

Αληηθιεγκνλώδεηο

δξάζεηο

PLA2

Αξαρηδνληθό νμύ

PGD2

GPR109A

Έμαςε

Niacin Niacin

PLA2=phospholipase A2; PGD2=prostaglandin D2

Adapted from Pike NB. 2005;115:3400–3403. Journal of Clinical Investigation. Online by Pike. Copyright 2005 by American

Society for Clinical Investigation. Reproduced with permission of American Society for Clinical Investigation in the format

presentation via Copyright Clearance Center; Yu BL et al. Med Hypotheses. 2007;69:90–94.

Νηαζίλε: Οδόο πξόθιεζεο έμαςεο

1.Δπηδεξκηθά θύηηαξα

Langerhans

- ύλδεζε Νηαζίλεο

- Παξάγεηαη & ειεπζεξώλεηαη PGD2

2. Αηκνθόξα Αγγεία Γέξκαηνο

- Ζ PGD2 ζπλδέεηαη κε ηνπο DP1

- Σνπηθή Αγγεηνδηαζηνιή

Καλλιηετνική Απεικόνιζη

Benyó Z et al. Mol Pharmacol. 2006;70:1844–1849; Morrow JD et al. J Invest Dermatol. 1992;98:812–815; Cheng K et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:6682–6687;

Pike NB et al. J Clin Invest. 2005;115:3400–3403

PGD2 = πξνζηαγιαλδίλε D2

DP1 = ππνδνρέαο 1 ηεο πξνζηαγιαλδίλεο D2

0

20

40

60

80

100

Αζ

ζελε

ίο π

πό

ζεξα

πεί

α, %

Η Πλειονόηηηα ηων Αζθενών δεν λάμβανε ηη Βέληιζηη Γόζη ηων 2g

> 1500 mg

1001–1500 mg

751–1000 mg

501–750 mg

500 mg

4 εβδνκ.

14.386

8 εβδνκ.

6.349

12 εβδνκ.

5.277

24 εβδνκ.

5.402

1 Έηνο

2.104 Ν=

Αλαδξνκηθή κειέηε κε ηε ρξήζε ζηνηρείσλ ζρεηηθώλ κε ηνλ ηξόπν ρνξήγεζεο από ην 2000 έσο ην 2003 από ηε βάζε δεδνκέλσλ Ingenix Lab/Rx Database™.

Kamal-Bahl S, Burke T, Watson D et al. Dosage and titration patterns of extended release niacin in clinical practice. Abstract presented at the 7th American Heart

Association Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 2006; Washington, DC, USA.

Η Έμαςε πνπ πξνθαινύζε ε Νηαζίλε (ΔR) ζην παξειζόλ, πεξηόξηζε ηελ επξεία ρξήζε ηεο…

0

2

4

6

8

10

Παξαηεηακέλεο Απνδέζκεπζεο Νηαζίλε (ER) θαη Έμαςε

Knopp RH, et al. Metabolism. 1998;47:1097–1104.

Flu

shin

g E

pis

odes p

er

Patient

per

Month

8.6

1.9 1.50

0.62 0.31 0.25 0.19

IR Niacin

ER Niacin

0–12 Weeks

13–24 Weeks

25–48 Weeks

49–72 Weeks

73–96 Weeks

4 πξώηνη κήλεο Μαθξνπξόζεζκα

The dropout rate due to

flushing in both controlled and

long-term trials was ~6%

IR=immediate-release; ER=extended-release

Άκεζεο

Απνδέζκεπζεο

Παξαηεηακέλεο

Απνδέζκεπζεο

ΝΙΑΙΝΗ

Τπνδνρέαο

Νηαζίλεο

(+)

Αξαρηδνληθό Ομύ

Φσζθνιηπίδηα

PGG2

PGH2

PGF2α

PGI2 PGE2

TXA2

PLA2

Σσνθετάση

PGD

Καηαξάθηεο Αξαρηδνληθνύ Ομένο

Επηδεξκηθά θύηηαξα Langerhans Δεξκαηηθά Αηκνθόξα Αγγεία

PGD2

DP1

PG=prostaglandin; PLA2=phospholipase A2; TXA2=thromboxane A2. Dashed arrows are normal parts of the arachidonic acid pathway that may or may not occur in Langerhans cells. Maciejewski-Lenoir D et al. J Invest Dermatol. 2006;126:2637–2646; Narumiya S et al. Physiol Rev. 1999;79:1193–1226; Cheng K et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:6682–6687; Morrow JD et al. Prostaglandins. 1989;38:263–274.

Οδόο Πξόθιεζεο Έμαςεο κέζσ ηνπ

Τπνδνρέα DP1 ηεο Πξνζηαγιαλδίλεο D2

PGD2

Αγγεηνδηαζηνιή

θαη Έμαςε Αζπηξίλε &

ΜΑΦ

Λαποπιππάνηη

Μεραληζκόο δξάζεο ηεο Λαξνπηπξάληεο

Πο

ζο

ζηό

Αζ

θενώ

ν, %

Απιθμόρ ημεπών / εβδομάδα (κέζνο) κε εκθάληζε κέηξηαο ή ζνβαξόηεξεο έμαςεο

θαηά ηηο εβδνκάδεο 1–24

Ποζοζηό αζθενών πνπ εκθάληζαλ κέηξηα ή ζνβαξόηεξε έμαςε

θαηά ηηο εβδνκάδεο 1–24

Δβδομάδερ θεπαπείαρ

Η Λαξνπηπξάληε αλαζηέιιεη εθιεθηηθά ηελ Έμαςε ηεο Νηαζίλεο (ER)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0

1

2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0

10

20

30

40

50

60

N(ER) (n = 508) Ν(ER)/LRPT (n = 763) Placebo (n = 268)

Δβδομάδερ θεπαπείαρ

Απ

ιθμ

όρ

ημ

επώ

ν / ε

βδ

ομ

άδ

α

Αύμεζε Δόζεο: 1g 2g

Αύμεζε Δόζεο:1g 2g

Νηαζίλε (ER)

PLACEBO

Νηαζίλε (ER)

PLACEBO

ΝΙΑΙΝΗ ΚΑΙ ΔΞΑΦΗ

Υξεζηκνπνίεζε ζθεπάζκαηνο ER + LP

Αύμεζε ηεο δόζεο (από 1g 2g) κεηά από 4

εβδνκάδεο

Υνξήγεζε κε ηα γεύκαηα – απνθπγή

θαηαλάισζεο δεζηώλ ή “πηθάληηθσλ” θαγεηώλ

θαη νηλνπλεπκαησδώλ πνηώλ θνληά ζην ρξόλν

ιήςεο ηνπ θαξκάθνπ

Υνξήγεζε ην βξάδπ

Όρη ζξπκκαηηζκόο ηνπ δηζθίνπ

Απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο Νηαζίλεο/LP έλαληη Νηαζίλεο (ER)

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

HDL-C

*

LDL-C TG

3.6

–21.2 –21.7

*

–0.5

–18.1 –18.9

*

–1.2

19.8 18.8

Μεη

αβ

ολή

απ

ό η

α Α

πσι

κά Δ

πίπ

εδα

(%

)

Placebo (n = 257)

Νηαζίλε(ER) 2g (n = 434)

Νηαζίλε/LR 2g (n = 696)

* P < 0,001 ένανηι placebo

Ο ΚΑΝΟΝΑ 3x20%

Baseline LDL-C: 113,5

Baseline HDL-C: 50,8

Baseline TG: 127,0

Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηεο

ππεξιηπηδαηκίαο

ΚΑΣΖΓΟΡΗΑ ΚΗΝΓΤΝΟΤ ΠΟΛΤ ΤΦΖΛΟΤ:

ΚΑΝ, Γ2, Γ1+βιάβε νξγάλνπ-ζηόρνπ,

κέηξηα-ζνβαξή ΥΝΝ, SCORE ≥10%

LDL-C <70 και/ή

LDL-C ≥50%

ΤΦΖΛΟΤ: εθζεζεκαζκέλα

επίπεδα ελόο παξάγνληα θηλδύλνπ,

SCORE ≥5 & <10%

LDL-C <100

ΜΔΣΡΗΟΤ: SCORE >1& <5%

LDL-C <115

ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΟΙ ΣΟΥΟΙ ΣΗ LDL-C

Πξνζαξκνγή από: European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

ΚΑΣΖΓΟΡΗΑ ΚΗΝΓΤΝΟΤ ΠΟΛΤ ΤΦΖΛΟΤ:

ΚΑΝ, Γ2, Γ1 >40 εηώλ, κέηξηα-ζνβαξή

ΥΝΝ, FRS >20%

LDL-C <70 και/ή

LDL-C ≥50%

ΜΔΣΡΗΟΤ: ≥2 παξ. θηλδύλνπ,

FRS 10-20%, *άηνκα κε νηθνγελή

ππεξρνιεζηεξνιαηκία

LDL-C <100

ΥΑΜΖΛΟΤ: 0-1 παξ. θηλδύλνπ

FRS <10%

LDL-C <130

ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΟΙ ΣΟΥΟΙ ΣΗ LDL-C

Πξνζαξκνγή από: Διιεληθή Δπηζ. Αζεξνζθιήξσζεο 2011;2:163-8

ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΤΠΔΡΥΟΛΗΣΔΡΟΛΑΙΜΙΑ

ΤΣΑΖ ΣΑΞΖ ΔΠΗΠΔΓΟ

ηαηίλε ζηελ πςειόηεξε

ζπληζηώκελε ή αλεθηή δόζε

Η Α

Με αλνρή ζηε ζηαηίλε ξεηίλεο ή

ληθνηηληθό νμύ

IIa Β

Με αλνρή ζηε ζηαηίλε αλαζηνιέαο

απνξξόθεζεο ρνιεζηεξόιεο κνλν- ή

κε ξεηίλε ή ληθνηηληθό νμύ

IIb C

Με επίηεπμε ζηόρνπ

ΤΝΓΤΑΜΟ ζηαηίλεο κε

εδεηηκίκπε, ξεηίλε ή ληθνηηληθό νμύ

IIb C

EAS/ESC Guidelines: Atherosclerosis 217S(2011) S1-44

ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΗ ΤΠΔΡΣΡΙΓΛΤΚΔΡΙΓΑΙΜΙΑ


Φηκπξάηε Η Β

Νηθνηηληθό νμύ IIa Β

Νηθνηηληθό νμύ + ιαξνπηπξάληε IIa C

σ-3 ιηπαξά νμέα IIa B

ηαηίλε + ληθνηηληθό νμύ IIa A

ηαηίλε + θηκπξάηε ΗIa C

ΤΝΓΤΑΜΟΗ κε σ-3 ιηπαξά IIb B


ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΙΚΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΣΗ ΥΑΜΗΛΗ HDL-C


Νηθνηηληθό νμύ Η Α

ηαηίλε / θηκπξάηε IIa Β

Ζ αύμεζε πνπ αλακέλεηαη από ηε

θηκπξάηε είλαη κηθξόηεξε ζηνπο

δηαβεηηθνύο αζζελείο

IIb C


Διηζάθ Μ θαη ζπλ. Διιεληθή Δπηζ. Αζεξνζθιήξσζεο 2011;2:163-8

Η ΛΟΓΙΚΗ ΣΟΤ ΤΝΓΤΑΜΟΤ ΣΑΣΙΝΗ ΜΔ ΝΙΑΙΝΗ

Γνζνεμαξηώκελε απνηειεζκαηηθόηεηα

θαη ηνμηθόηεηα

Όρη ζεκαληηθέο αιιειεπηδξάζεηο

Αζξνηζηηθέο επηδξάζεηο ζηε βειηίσζε

ηνπ ζπλνιηθνύ ιηπηδαηκηθνύ πξνθίι

Ζ ληαζίλε κεηώλεη ζεκαληηθά ηελ Lp(a)

Documents

6 Milionis