1

1 ПІБ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 Освіта, перерахуйте присвоєні Вам наукові ступені/почесні титули (якщо є) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 Сфера діяльності

наука політика бізнес інформаційні технології культура

інше_____________________________

4 Досягнення, наукові праці, публікації тощо, які визнані на міжнародному рівні _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 Місце роботи/діяльність_____________________________________________________

6 Контактний телефон__________________________________________________________

7 E-mail______________________________________________________________________

8 Належність до професійних, наукових, суспільних і т.д. асоціацій. Перелік _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АНКЕТАКандидата на звання «Почесний амбасадор Львова»

2

10 Перелік заходів (конференції, виставки, симпозіуми тощо), які були організовані за участю чи з ініціативи кандидата протягом 2010-2015 рр.

№ Назва події Дата проведення

Місце проведення Веб-сайт К-ть

учасниківРоль кандидата в організації події

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

9 Перелік міжнародних заходів (конференції, виставки, симпозіуми тощо), в яких кандидат брав участь чи відвідував протягом 2013-2015 рр. (якщо понад 10, то просимо обрати найважливіші)

№ Назва події Дата проведення Місце проведення Роль кандидата в

події

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3

11 Перелік подій (конференції, виставки, симпозіуми тощо), які кандидат планує провести у м. Львові протягом 2015-2017 рр.

№ Назва події Організатор Дата К-ть учасників

Роль кандидата в організації події

1

2

3

4

5

12 Додаткова інформація, яку кандидат бажає повідомити про свою діяльність у сфері організації, проведення чи участі у колективних заходах для обміну інформацією та знаннями а саме: симпозіуми, конференції, корпоративні та бізнес семінари чи тренінги і т.д. (можна на додатковій сторніці) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13 (Опційно, на вибір) Просимо окремо надати 2 рекомендаційних листи для Вас на присвоєння почесного звання «Почесний амбасадор Львова», які б могли найкраще представити Вас у цій сфері діяльності.

ПІБ __________________________________________________________________________Місце роботи/діяльність ________________________________________________________Контактний телефон ___________________________________________________________E-mail _______________________________________________________________________

Організатори програми:Львівська міська рада ЛКП «Агенція із підготовки подій»

Заповнену анкету та рекомендаційні листи просимо надіслати до 25 липня на адресу:

ЛКП «Агенція із підготовки подій», Департамент розвитку, офіс 416 Львівська міська рада, 79006 м. Львів

Контактна інформація: Андрій Павлів(+ 380 32) 254-60-30 info@lvivconvention.com.ua lvivconvention.com.ua