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NEUROCIRUGÍA

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Caso clínico

Papiloma atípico de los plexos coroideos en el adulto:publicación de un caso clínico y revisión de la bibliografía

Ignacio Jusué-Torres ∗, José Manuel Ortega-Zufiría, Martin Tamarit-Degenhardty Pedro Domingo Poveda-Núnez

Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, Espana

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 10 de septiembre de 2011

Aceptado el 5 de febrero de 2012

On-line el 8 de mayo de 2012

Palabras clave:

Papiloma atípico de plexos

coroideos

Tumor intraventricular

Tumor cerebral neuroepitelial

r e s u m e n

Introducción: El papiloma atípico de plexos coroideos es un tumor infrecuente, recientemente

reconocido por la Organización Mundial de la Salud, con muy pocos casos publicados hasta

la fecha. Los tumores de plexos coroideos son neoplasias intraventriculares raras que deri-

van del epitelio de los plexos coroideos, siendo los papilomas mucho más frecuentes que

los carcinomas. La gran mayoría se localiza, en la edad pediátrica, a nivel de los ventrículos

laterales; los del IV ventrículo son más frecuentes en adultos. La cirugía es curativa en los

papilomas, con un porcentaje de supervivencia de casi el 100% a los 5 anos y recurrencias

ocasionales. En los carcinomas la cirugía radical es difícil, es necesario un tratamiento adyu-

vante y el pronóstico es peor, con baja supervivencia a los 5 anos. Presentamos un caso de

papiloma atípico de plexos coroideos en el adulto, localizado en el IV ventrículo, sobre el que

se discuten las opciones terapéuticas, a la vez que se realiza una revisión de la bibliografía

publicada.

Caso clínico: Paciente varón de 38 anos con papiloma atípico de plexos coroideos en el adulto

localizado en el IV ventrículo, extirpado en su totalidad mediante craniectomía de fosa

posterior y tratamiento telovelar.

Conclusión: El papiloma atípico de plexos coroideos por definición tiene un riesgo mayor

de recidiva o transformación maligna respecto al papiloma “típico”. Por ello, la resección

quirúrgica completa y el estrecho seguimiento son actualmente el tratamiento más fiable.

Sin embargo, la quimioterapia y la radioterapia postoperatorias deberían considerarse en

casos de extirpación parcial, recidiva o diseminación.

© 2011 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los

derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: ijusue.hugf@salud.madrid.org (I. Jusué-Torres).

1130-1473/$ – see front matter © 2011 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2011.02.001

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Atypical choroid plexus papilloma in adults: case report and literaturereview

Keywords:

Atypical choroid plexus

papilloma

Intraventricular tumour

Neuroepithelial brain tumour

a b s t r a c t

Introduction: Atypical choroid plexus papilloma is a rare tumour, recently defined by the

World Health Organisation and with very few cases reported to date. Choroid plexus tumours

are rare intraventricular neoplasms originating from choroid plexus epithelium, with benign

papillomas being more frequent than carcinomas. Most of these lesions appear in children,

mainly located in the lateral ventricles. Those arising from the fourth ventricle are more

frequent in adulthood. Surgery with complete resection can be curative in papillomas, with

5-year survival rates close to 100% and occasional recurrences. Radical surgery in carcino-

mas is difficult and usually requires adjuvant therapy, prognosis is worse and survival rates

are lower. We report a case of atypical choroid plexus papilloma in adulthood located in

the fourth ventricle, describing the different therapeutic options and reviewing the existing

literature.

Case report: 38-year old male with an atypical choroid plexus papilloma located in the fourth

ventricle, totally resected by posterior fossa craniectomy and telovellar approach.

Conclusion: Atypical choroid plexus papillomas are associated with an increased risk of

recurrence or malignant transformation when compared to “typical” papillomas. At pre-

sent, complete surgical excision and close follow-up seems to be the most reliable treatment.

Adjuvant chemotherapy or radiotherapy should be considered in cases of partial resection,

recurrence or dissemination.© 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights

I

LcahibaCsaeclm

ndMdrlpaDtdbILl

ntroducción

os tumores de plexos coroideos son tumores primarioserebrales raros de origen neuroepitelial1,2. Su incidencianual aproximada se estima entorno al 0,3 por 1.000.000 deabitantes3–5. El 80% de los casos se presenta en edad

nfantil3–5. Representan el 0,3-0,8% de todos los tumores cere-rales del adulto, pero en los pacientes menores de 15 anoslcanzan el 1,5-4% del total y en los lactantes, el 10-20%3–5.uanto más caudal es el tumor, mayor es la edad de pre-entación, mostrando una media de edad de inicio de 1,5nos en los ventrículos laterales y III ventrículo, de 22,5 anosn el IV ventrículo y de 35,5 anos en los ángulos ponto-erebelosos, localización en la que pueden originarse estasesiones de manera excepcional, a pesar de no ser propia-

ente intraventricular5.El papiloma atípico de plexos coroideos (PAPC) se ha reco-

ocido recientemente en la última edición de la clasificacióne los tumores del sistema nervioso central de la Organizaciónundial de la Salud (OMS) como nueva entidad patológica,

ado que la presencia de mitosis predice un aumento deliesgo de recidiva o transformación maligna2,6. El grado histo-ógico es un factor pronóstico importante en los tumores de loslexos coroideos e influye en la toma de decisiones respectol tratamiento adyuvante quimioterápico y radioterápico7,8.ebido a ello, la clasificación actual de la OMS divide a los

umores de plexos coroideos en 3 tipos, con sus correspon-ientes grados: a) papiloma de plexos coroideos (Grado I OMS);

) papiloma atípico o anaplásico de plexos coroideos (GradoI OMS), y c) carcinoma de plexos coroideos (Grado III OMS).os PAPC se caracterizan por tener una histología similar aos papilomas de plexos coroideos, pero con aumento de la

reserved.

actividad mitótica, con al menos 2 o más mitosis en 10 cam-pos de gran aumento seleccionados de forma aleatoria. Porel contrario, los carcinomas de plexos coroideos tienen 5 omás mitosis en 10 campos. Los PAPC han mostrado una tasade recidiva del 29% con intervalo libre de enfermedad de 22meses7.

El PAPC es un tumor infrecuente, recientemente reconocidopor la OMS, con muy pocos casos publicados hasta la fecha(tabla 1). Publicamos un caso de un PAPC desarrollado en eladulto con revisión de la bibliografía científica.

Caso clínico

Paciente varón de 38 anos, sin antecedentes de interés, quedesarrolla un episodio de cefalea frontal izquierda progresivacon sensación de giro de objetos y vómitos que lo despiertapor la noche, y que se asocia a inestabilidad de la marcha deunos 6 meses de evolución. En la tomografía computarizada(TC) craneal se observa una lesión hiperdensa infratentorialintraventricular que capta contraste de forma intensa, conun pequeno quiste y una calcificación periférica localizada,lo cual condiciona una mínima dilatación de ventrículos late-rales y del III ventrículo (fig. 1). Se completa el estudio con unaresonancia magnética (RM) craneal, en la que se confirman lascaracterísticas descritas previamente, sin que se observen sig-nos radiológicos de atipia en las diferentes secuencias T1, T2,Flair, tSE y DP (fig. 2). Posteriormente, el análisis se completócon un estudio de extensión que resultó negativo.

Se interviene quirúrgicamente mediante craniectomía defosa posterior, abordaje telovelar y extirpación macroscópica-mente completa sin incidencias. El informe anatomopatoló-gico describe la lesión como papiloma atípico-anaplásico de

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Tabla 1 – Resumen de los papilomas atípicos de plexos coroideos publicados hasta la fecha

Autores (ano) Edad (anos) Sexo Localización Inmunohistoquímica Ki-67

Lee et al9 (2009) 62 M Atrio ventricular derecho No descritos No especificadoCasar Borotta et al10 (2006) 50 M Ángulo pontocerebeloso

bilateral y foramenmagnum

S100, GFAP & EMA “Focalmente alto”

Jeibmann et al7 (2007) 3 M Ventrículo lateral derecho No descritos 5%Uff et al11 (2007) 30 V IV ventrículo No descritos No especificadoShintaku et al12 (2008) 46 M IV ventrículo No descritos No especificadoBrassesco et al13 (2009) < 1 V Frontoparietal derecha GFAP, vimentina,

citoqueratina 7> 20%

Brassesco et al14 (2009) 16 V IV ventrículo GFAP, viemantina, S100,sinaptofisina y CAM 5:2

Poliploidía y pérdida dezonas del cromosoma 19q

4,5%

Takahashi et al15 (2009) 1 M Ventrículo lateral derecho No descritos 12%Tanaka et al16 (2009) 42 V Ángulo pontocerebeloso

derechoNo descritos No especificado

Jusué et al (2012, presentepublicación)

38 V IV ventrículo Citoqueratina, AE1-AE3,CD99, S100, vimentina,GFAP

5-7%

GFAP: proteína glial fibrilar ácida; M: mujer; V: varón.

Figura 1 – Tomografía computarizada craneal con contrasteintravenoso cortes axial y sagital, en la que se observalesión ocupante de espacio que capta contraste localizada

hipointensos en T1, con senal variable en secuencias T2 o con

en IV ventrículo.

plexos coroideos (Grado II OMS) (fig. 3). El estudio inmunohis-toquímico de la tumoración muestra una positividad intensay difusa para citoqueratina AE1-AE3, CD99, proteína S-100 conpositividad focal para vimentina y proteína ácida gliofibri-lar (GFAP). No se observa positividad para antígeno epitelialde membrana, p53, antígeno carcinoembrionario ni factor detranscripción tiroideo 1. El índice proliferativo estimado conKi-67 se sitúa entorno al 5-7%. El Servicio de Oncología deses-timó el tratamiento adyuvante, dado que la extirpación de lalesión era completa. Las RM de control a los 6 meses y al anoconfirman la ausencia de tumor residual (fig. 4).

Discusión

Se han descrito muchos tipos de tumores localizados a

nivel venticular, principalmente astrocitoma subependimariogigante, astrocitoma, meningioma, ependimoma, metástasis,quiste coloide, papiloma de plexos coroideos y carcinoma de

plexos coroideos17–20. Sólo un 5% de los tumores de plexoscoroideos se observan en más de una localización; de formaexcepcional se han descrito algunos bilaterales, o en ambosventrículos laterales10. En estos casos, se puede plantear laduda entre tumoración del plexo coroideo e hipertrofia deéste21. Yoshino et al22 presentan el primer caso de papilo-mas de plexos coroideos múltiples documentado con RM. Haycasos raros descritos de tumores de plexos coroideos en loca-lizaciones extraventriculares, como ángulo cerebelopontino,región supraselar, lóbulo frontal, comisura posterior, glándulapineal, fosa posterior, etc.17. Más de un 80% de los tumoresde los plexos son benignos, con buen pronóstico, y correspon-den al grado I de la OMS4,6,17. No hay predilección por sexos,aunque los localizados en el IV ventrículo se describen másfrecuentemente en los varones4,17. Clínicamente, se asocian ahidrocefalia y síntomas relacionados con aumento de presiónintracraneal17.

Las características histológicas de los papilomas son muysimilares a las de los plexos coroideos normales (tabla 2).Se necesitan cumplir al menos 2 de los criterios siguien-tes para diagnosticar un PAPC (Grado II OMS): a) aumentode la celularidad; b) pleomorfismo celular; c) desestructura-ción del patrón papilar, y d) áreas de necrosis2,6. En la TC,los tumores de los plexos coroideos son masas sólidas intra-ventriculares, con morfología en “coliflor”, con prominenteslobulaciones periféricas que pueden presentar hemorragia yquistes en el interior17. Se observan isodensos o hiperdensos,y se realzan de forma intensa con contraste, como en el casodescrito en este artículo (fig. 1). Se observan calcificacioneshasta en el 24% de los casos, con morfología desde punti-forme hasta englobar la totalidad tumoral o muy raramentepresentarse como formaciones óseas17,23. La hidrocefalia esfrecuente. En la RM los papilomas aparecen isointensos o

TR largo. Es frecuente encontrar en el interior vacíos de senalcorrespondientes a flujo vascular. Presentan realce intensoy preferentemente homogéneo. Se recomienda un estudio

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Figura 2 – Resonancia magnética craneal de secuencias en T1 con gadolinio cortes axial, sagital y coronal, que muestra lalesión prequirúrgica. La tumoración se sitúa en la región inferior del cuarto ventrículo, adyacente al techo de éste, conocupación del fastigium y obliteración del foramen de Luschka derecho. Se trata de una lesión de márgenes netos y biendefinidos, con unos diámetros aproximados de 32x28x25 mm en los diámetros craneocaudal, anteroposterior ymediolateral, respectivamente. Su aspecto es homogéneo, con una senal similar a la sustancia gris en todas las secuenciasy algún pequeno quiste en su interior. Realza de una manera intensa y homogénea. Provoca una ligera dilatación del cuartoventrículo, sin que haya hidrocefalia supratentorial. No se observan características radiológicas de atipia.

Figura 3 – Preparaciones histológicas en las que se observan múltiples fragmentos de crecimiento predominantementepapilar, con ejes fibrovasculares delineados por células con patrón epitelial columnar, con citoplasma amplio eosinófilo,generalmente apical, y con núcleos redondos de disposición basal, con apilamiento de éstos e imágenes deseudoestratificación. Los núcleos presentan un discreto pleomorfismo con cromatina grumosa y nucléolos ocasionales. Endiversas zonas, la tumoración adopta un patrón de crecimiento tubular/acinar, así como se observa la formación deestructuras rosetoides con extensión de los citoplasmas en largos procesos fibrilares, que recuerdan a diferenciación glial.Se identifican mitosis en campos de gran aumento. 1. Tinción de hematosilina eosina (x5) en la que se observa infiltraciónde parénquima cerebral. 2. Detalle de pleomorfismo y mitosis. 3. Inmunohistoquímica para Ki-67. 4. Inmunohistoquímicap men

mlls

ara citoqueratina AE1-AE3. 5. Inmunohistoquímica para vi

edular ante la posibilidad de diseminación por líquido cefa-orraquídeo en los carcinomas, y también Koeller y Sandberg17

o recomiendan en los papilomas. Los carcinomas tienden aer más heterogéneos que los papilomas, y reflejan la mayor

tina. 6. Inmunohistoquímica para proteína S-100.

presencia de necrosis intralesional. La extensión extraventri-cular hacia el parénquima cerebral circundante por invasióntumoral, la heterogeneidad de senal (necrosis, hemorragiay quistificación) y la presencia de edema vasogénico en la

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Figura 4 – Resonancia magnética craneal de secuencias T1 con gadolinio cortes axial, coronal y sagital, que muestracambios posquirúrgicos, sin que se observen restos tumorales.

Tabla 2 – Características diferenciales entre los tipos de papilomas de plexos coroideos

Papiloma de plexos coroideos(Grado I OMS)

Papiloma atípico o anaplásico deplexos coroideos

(Grado II OMS)

Carcinoma de plexos coroideos(Grado III OMS)

Características histológicas Estructuras foliáceas de tejidoconectivo fibrovascular recubiertaspor una capa uniforme de célulasepiteliales cuboidales ycolumnares, con núcleos basalesredondeados u ovales y abundantecitoplasma eosinófilo. Nopresentan actividad mitósicallamativa, necrosis ni invasióncerebral2

Al menos 2 de los criteriossiguientes:1.Aumento de la celularidad2.Pleomorfismo celular3.Desestructuración del patrónpapilar4.Áreas de necrosis

Claros signos de malignidad conhipercelularidad, atipia nuclear,proporción núcleo/citoplasma alta,pérdida de la arquitectura papilarregular, actividad mitóticallamativa e invasión delparénquima adyacente4

Inmunohistoquímica Expresan keratina y vimentina Se desconoce Expresan keratinaEl 90% expresa proteína S-100 Pueden ser positivos para la

vimentina y la proteína S-10025-55% expresa GFAP2,23,24 20% expresa GFAP2,23,24

Ki-67/MIB1 1,9% (rango 0,2-6%)23,24 Se desconoce 13,8% (rango 7,3-60%)23,24

Historia natural Un 90% de supervivencia al ano,81% a los 5 anos y 77% a los 10anos5

El 5% se transforma encarcinomas7,25

El 71% al ano, el 41% a los 5 anos yel 35% a los 10 anos5

12% presenta metástasis en elmomento del diagnóstico5

GFAP: proteína glial fibrilar ácida; OMS: Organización Mundial de la Salud; PAPC: papiloma atípico de plexos coroideos; PET: tomografía por

emisión de positrones; RM: resonancia magnética.

sustancia blanca periventricular, son datos que inclinan haciael diagnóstico de carcinoma17. Sin embargo, se produce unasuperposición de los hallazgos radiológicos entre papiloma ycarcinoma, y la diferenciación es difícil, considerando sólo laspruebas de imagen17. Se ha descrito un aumento de la activi-dad metabólica en los carcinomas, consistente en elevación dela glucólisis con fluorina 18 fluorodeoxiglucosa en tomografíapor emisión de positrones17.

La cirugía es el tratamiento de elección en los papilomas deplexos coroideos, ya que no sólo cura la tumoración, sino quetambién, en la mayoría de los casos, resuelve la hidrocefalia.La resección quirúrgica total es el principal factor pronóstico,

dificultada en estos pacientes por la extrema vascularizacióndel tumor y la invasión de los tejidos circundantes5,23,26. Lapresencia de tumor residual tras la cirugía es un factor demal pronóstico. Pero el tratamiento posquirúrgico, así como

la evolución natural y el papel del tratamiento adyuvante trasla resección completa, es controvertido. Esto se debe a que elvolumen de pacientes es demasiado reducido. Ninguno de losestudios cubre una población lo suficientemente amplia comopara poder realizar un ensayo clínico aleatorizado5,27.

Conclusiones

El PAPC es un tumor infrecuente, recientemente reconocidopor la OMS, por lo que se carece de datos clínicos sobre

los que establecer criterios para una estrategia terapéutica.La resección quirúrgica completa y el seguimiento atentoson actualmente el tratamiento más fiable. Sin embargo,la quimioterapia y radioterapia postoperatorias deberían

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cm

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Eflic

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onsiderarse en casos de extirpación parcial, recidiva o dise-inación.

onflicto de intereses

l presente artículo no se encuentra bajo ningún tipo de con-icto de interés en relación con su contenido, y todas las

nvestigaciones se han realizado de acuerdo a principios éti-os.

i b l i o g r a f í a

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