侵入性冠状动脉造影的现代价值

• 经导管 X 线影像检查是心脏病诊断的王牌

侵入性冠状动脉造影的价值

• 近年来关于经导管 X 线冠状动脉造影的价值没有太多讨论，尽管它实际上仍作为其它非侵入性影像技术诊断的参考标准

冠状动脉造影术

• “ 冠状动脉造影术的主要目的是对冠状动脉内阻塞病变的确诊 ,定位和评估”

»Gofreddo Gensini, 1975

冠状动脉造影评估内容

• 狭窄程度，部位，形态学和远端血管情况• 同一血管内狭窄数目• 病变血管数目• TIMI 血流和 TIMI 心肌灌注分级

冠状动脉造影相关检查

• ICUS, 冠状动脉内超声• OCT, 光学相干断层显像• CFR, 冠脉血流储备• FFR, 血流储备分数

血管造影

ICUS

冠状动脉造影提供信息

• 管腔轻微不规则 (? 易损斑块 ) 或血管痉挛或心肌桥

• 冠脉侧支血流情况• 冠脉畸形• 微循环 ( 充血 )( 侧支 )

• 局部或整体心室功能 (LAO,RAO)

? ? 易损斑块易损斑块

RCA 向 LAD 提供侧支

RCA RCA 向 向 LADLAD 提供侧支提供侧支

左冠向右冠提供侧支

Fistula from LAD to PALAD – PA 瘘

冠状动脉畸形冠状动脉畸形

单支冠状动脉

回旋支发自右冠

双右冠畸形

右侧大隐静脉桥血管再通前 心肌灌注差

右侧大隐静脉桥血管再通后 心肌灌注好

经导管冠状动脉造影可提供以下信息

• 心肌桥• 冠状动脉痉挛• 冠状动脉循环生理学研究• 冠状动脉夹层及治疗• 透视下冠状动脉钙化及血管造影示冠脉狭

窄情况

心肌桥

首次记录到的冠脉痉挛的造影图像： 首次记录到的冠脉痉挛的造影图像： Gofreddo GensiniGofreddo Gensini 1960 年墨西哥城 WCCWCC 大会上发布 大会上发布

麦角新碱激发冠脉痉挛 LAD 远端至 SVG

冠脉痉挛，室速，尖端扭转室速

Heart November 2002-images in Cardiology

LAD 一对角支自发性痉挛

球囊扩张阻断血流短暂冠脉血流阻断后生理学变化研究

自发性冠脉痉挛——生理学变化

Occlusion

Wire

Two weeks after MI

11 months after dissection

冠脉夹层及治疗

Two weeks

冠脉造影提供信息

• 局部心肌存活情况• 冠状静脉循环• 透视下评估冠脉钙化• 收缩压和舒张压测量• 心外膜冠脉狭窄的生理学意义 (FFR)

冠脉造影提供信息

• 局部心肌存活情况

• TIMI 血流分级• TIMI 心肌充血分级• LV 局部室壁运动

– RAO/LAO 心室造影

导管室检测缺血存活心肌 - 早搏后收缩增强

导管室应用硝酸甘油检测缺血存活心肌

冠状静脉循环

• 对于以下患者了解其解剖情况可能是重要的 :

• 双心室起搏器植入患者• 存活心肌的逆向灌注

Coronary Sinus

透视下可见冠透视下可见冠脉钙化脉钙化

血管造影示冠血管造影示冠状动脉狭窄状动脉狭窄

心内压力测量

冠状动脉血管造影

经导管 多层 CT

• LV 功能 ++++• 存活 +

++• 灌注 +++• 病理学 +++

+• 瓣膜功能 ++++• PAD ++++

• ++• +• +• +++• ++• ++++

冠状动脉血管造影

经导管 多层 CT

• 血管壁 ++++ • 微循环 ++++• 冠脉钙化 +++• 治疗 ++++• 放射剂量 ++

• 对比剂肾病 +

• ++• +• ++++• 0• ++++• +

CT 冠状动脉造影的局限性

• 无法立即开始介入治疗• 不能作为行 CABG 的唯一基本检查• 缺乏基于临床后果的分析• 与经导管冠脉造影比较例数较少 • 与经导管冠脉造影比较空间分辨率低• 移动或其它伪影可产生假阴性和假阳性 • 目前有房颤或频发异位心律的患者无法观

察冠脉情况 .

Circulation 2008;118:586-606Circulation 2008;118:586-606

CT 冠状动脉造影的局限性

• 冠脉钙化可引起假阴性和假阳性结果冠脉钙化可引起假阴性和假阳性结果• 支架会引起对冠脉管腔判断的困难支架会引起对冠脉管腔判断的困难• 需要含碘对比剂需要含碘对比剂• 冠脉 冠脉 CTACTA 的主要危险是放射暴露，除了减的主要危险是放射暴露，除了减

少剂量的策略如球管调整外，期望 少剂量的策略如球管调整外，期望 ECG ECG 触发技术不久实现触发技术不久实现

Circulation 2008;118:586-606Circulation 2008;118:586-606

结论• 经导管冠状动脉造影术仍是临床检查

是否存在冠脉狭窄的参考标准 • 尸检是最终的参考标准

总结• 总之• 经导管心脏血管造影术可成为心血管系统

影像检查和治疗的一站式诊疗手段• 放射剂量是可接受的