病例分享苏州大学附属第一医院心内科

钱晓东

基本情况童某，男性， 56 岁，常熟人。

因“活动后胸闷气急十月”于2008 年 12 月 27 日入我院心胸外科。

病史患者十月前出现活动后胸闷气急，

爬二楼即有症状，伴有心悸，口服地高辛、速尿，症状可改善。

既往否认高血压，糖尿病等慢性疾病史。

体格检查BP 110/80mmHg 。 双肺未闻及干湿啰音。HR105 次 / 分，二尖瓣听诊区闻

及 3/6 级收缩期吹风样杂音 , 心尖区未及震颤。

心超 (2009-1-3)

• LVD 65mm LAD 53mm EF 0.45• 左房左室增大 二尖瓣前叶脱垂伴

中度返流。

诊断二尖瓣脱垂 二尖瓣关闭不全 心功能Ⅱ级

手术2009 年 1 月 5 日全麻体外循环

下行二尖瓣机械瓣置换术，手术顺利，术后安返。

术后病理提示二尖瓣组织胶原化伴玻璃样变性。

出院（ 2009-1-15 ）华法令（维持 INR 于 2-3 之间）

未服其他任何药物。

第二次入院患者换瓣术后仍感活动后胸闷气

急，并逐渐加重，不能进行任何体力劳动，休息时亦有胸闷症状

2009 年 9 月 1 日，患者第二次入院 ( 心内科 )

体格检查BP:105/65mmHg

两肺底少量湿罗音心率 108 次 / 分，心界向左扩大，

可闻及机械瓣音

心超 (2009-8-27)

LVD 71mm LAD 48mm EF 0.25 全心增大 左室收缩功能减退

诊断二尖瓣脱垂 二尖瓣置换术后 心功能Ⅳ级

药物治疗（ 2009-9-1 ） 培哚普利 2mg qd 倍他乐克 zok 11.875mg qd 螺内酯 20mg qd 托拉塞米 20mg IV prn 华法令 2.5mg qd

患者自诉症状明显改善

药物治疗（ 2009-9-4 ） 培哚普利 2mg qd 倍他乐克 zok 23.75mg qd 螺内酯 20mg qd 托拉塞米 20mg IV prn 华法令 2.5mg qd

药物治疗（ 2009-9-9 ） 培哚普利 4mg qd 倍他乐克 zok 47.5mg qd 螺内酯 20mg qd 托拉塞米 20mg IV prn 华法令 2.5mg qd

患者主诉干咳明显

第二次 出院（ 2009-9-11 ）安博维 150mg qd倍他乐克 zok 47.5mg qd螺内酯 20mg qd呋塞米 20mg qod华法令 2.5mg qd氯化铵棕色合剂 10ml tid

门诊随访 (2010-1-14) 患者诉休息时无胸闷气急，轻度体力活动

无不适，仅剧烈活动后感胸闷不适

查体： BP120/70mmHg ，两肺无干湿罗音； HR90 次 / 分，律齐，可闻及金属瓣音。

心超 (2010-1-14)

LVD 61mm LAD 44mm EF 0.28 左右房及左室增大 左室收缩功能减退

门诊随访 (2010-1-14)安博维 150mg qd倍他乐克 zok 95mg qd螺内酯 20mg qd呋塞米 20mg qod华法令 2.5mg qd

门诊随访 (2010-6-30)患者主诉休息时无胸闷气急，进

行体力活动无不适

查体： BP95/65mmHg ，两肺无干湿罗音； HR80 次 / 分，律齐，可闻及金属瓣音。

心超 (2010-6-30)

•LVD 55mm

LAD 44mm

EF 0.41•左右房增大 左室收缩功能减退

病程回顾LVD LAD EF NYHA

分级ACEI/ARB 倍他乐克 ZOK

09-1-3 65 53 0.45 Ⅱ NO NO

09-1-5 手术 NO NO

09-8-27 71 48 0.25 Ⅳ 培哚普利 /安博维

¼#~1#

10-1-14 61 44 0.28 Ⅱ 安博维 2#

10-6-30 55 44 0.41 Ⅰ 安博维 2#

β 受体阻滞剂改善心功能的机制 降低心率，延长舒张期充盈时间及增加冠脉灌注

降低心肌耗氧 抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放，改善心肌动力

上调 β肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷

电生理机制

循证医学证据 超过 20项安慰剂对照的临床研究证实：有三

种 β 受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危险

→琥珀酸美托洛尔 →比索洛尔 →卡维地洛

并非所有 β 受体阻滞剂都有效！

美托洛尔平片治疗 HF？ MDC 试验 主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治

疗组相对危险降低 34% ，再住院率也显著降低。

但因样本量太小，未能达统计学差异（ P=0.058 ）

平片并非不能用于心衰患者！

β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 2009 适用于所有慢性收缩性 HF 患者（Ⅰ类推荐，证据水

平 A ） → NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定

→ 阶段B、 NYHA 心功能Ⅰ级（ LVEF＜ 40%）

→ NYHA 心功能 Ⅳ级 HF 患者，待病情稳定后 应尽早开始应用 一般应在利尿剂基础上加用

目标剂量的确定 应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者

能耐受的剂量。 治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息

心率 55 ～ 60 次 /min （不低于 55 次 /min ）即为达到目标剂量或耐受剂量。

时间

nmol/L

无 1 阻滞作用

过度 1 阻滞 阻滞 2 受体

理想的理想的 11 阻滞阻滞

Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.

血药

浓度

血药浓度与 1- 阻滞效应

4545

400400

小结 所有的慢性收缩性 HF 、 NYHAⅡ ～Ⅲ级或Ⅰ级伴

LVEF<40% 患者均需终身应用 β 阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHAⅣ 级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。

有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。

患者对 β 阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在 55 ～ 60 次 /min ，不宜低于 55 次 /min 。

谢谢！