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トラッキング試験依頼書

依頼日：平成　年　月　日希望納期：平成　年　月　日担　 当：亘 　

商品名称

メーカ

品番

定格電圧／定格電流

① ② ③

※成績書は弊社の書式にのっとり適正な形で作成させていただきます

備考（ご要望等）

試験サンプルが使用され

る商品

試験サンプ

ル

定格電圧／定格電流

個数

材質

5 個

Ｖ ／　　Ａ

所属部課：ＥＭＣ・安全サポートグループ

依頼先：パナソニック株式会社　解析センター

JWDS0028 （日本配線器具工業会規格）試験規格　

背景 □ □ □

使 用環境 水気場所 一般場所□ □

抜き差し有無（プラグの場合） 6 ヶ月に 1 回以上コンセントから抜く差し込み放し

□□

メーカ

品番

＊合格判定には 5個必要です。 N数不足の場合、判定致しませんのでご了承ください。

Ｖ ／　　Ａ

サンプル名称

＊該当する項目にチェックお願いします

□ レベルⅠ（ 200 滴）　　□レベルⅡ（ 80 滴）試験レベル　

□

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御　依　頼　元社名及び所属部課

御住所

e- ｍａｉｌ

TEL ＆ FAX TEL ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX ：　　　　　　　

〒

御担当者様氏名（ﾌﾙﾈｰ）ﾑ

＊

不要要（通常版）

要（簡易版）

＊1

＊2試験成績書

「不要」の場合、試験結果及び判定結果は電子メールにて報告させていただきます。

*1 ：試験前後の写真付き（サンプル一種類につき \15,000 ）

*2 ：写真無し（サンプル一種類につき \8,000 ）

添付資料（有・無）試験後サンプルの返却（要・不要）