分娩镇痛进展

11

分娩镇痛进展分娩镇痛进展

北京大学第一医院麻醉科北京大学第一医院麻醉科耿志宇耿志宇

22

传统硬膜外分娩镇痛传统硬膜外分娩镇痛方法：硬膜外方法：硬膜外 0.25%0.25% 布比卡因；布比卡因；缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、不能行走、会阴部麻醉、不能行走、会阴部麻醉、产程延长、器械产率增加；产程延长、器械产率增加；平衡镇痛（平衡镇痛（ balanced analgesiabalanced analgesia)) ：：保留镇痛效果、减轻运动阻滞保留镇痛效果、减轻运动阻滞

33

可行走的硬膜外镇痛（可行走的硬膜外镇痛（ 11 ））（（ walking/ambulating epidurals)walking/ambulating epidurals)

可行走的镇痛：可行走的镇痛： low dose epidurallow dose epidural

硬膜外：硬膜外： 0.04%-0.1%0.04%-0.1% 布比卡因，布比卡因， 0.075%-0.1%0.075%-0.1% 罗哌卡因，罗哌卡因，复合芬太尼或舒芬太尼；复合芬太尼或舒芬太尼； CSECSE ：芬太尼：芬太尼 20μg20μg 或舒芬太尼或舒芬太尼 5-10μg5-10μg ；；布比卡因 1.25-2.5mg ；罗哌卡因 2-3mg 。

44

可行走的硬膜外镇痛（可行走的硬膜外镇痛（ 22 ））

优点：优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧，下肢运动减轻，直立位避免仰卧，松弛盆底肌肉，缩短产程，松弛盆底肌肉，缩短产程，尿管置入机会减少，产妇满意度增加；尿管置入机会减少，产妇满意度增加；缺点：体位性低血压缺点：体位性低血压 99 ％；％；平衡功能受损平衡功能受损 7%7% ；；下肢肌力减弱下肢肌力减弱 1010 ％；％；实施：病人的主观意愿，安全性考虑。实施：病人的主观意愿，安全性考虑。意义：意义：运动阻滞轻微，产程影响最小运动阻滞轻微，产程影响最小。。

55


　　分娩方式产程

催产素用量

VAS 局麻药

尿潴留

Apgar

Roberts

2004 综述 —— —— —— —— 　　 ——

Frenea2004

RCT —— 减少 —— 减少减轻

Karraz2003

RCT —— 缩短 —— ——

Tibi2001

RCT —— —— ——

Vallejo2001

RCT ——

Collis1998

RCT —— —— 　 —— —— 　 ——

66


硬膜外试验剂量对可行走的影响硬膜外试验剂量对可行走的影响 CohenCohen （（ 20002000 ）：）： 0.125%0.125% 布比卡因布比卡因 +10μg+10μg 舒芬太舒芬太

尼尼 15ml15ml 优于优于 3ml 1.5%3ml 1.5% 利多卡因利多卡因 BuggyBuggy （（ 19941994 ）：）： 0.5%0.5% 布比卡因布比卡因 3ml→ 0.1%3ml→ 0.1% 布比布比

卡因卡因 +2μg/ml+2μg/ml 芬太尼芬太尼 15ml15ml ，脊髓背角感觉功能异常，脊髓背角感觉功能异常6666 ％；％；

ParryParry （（ 19981998 ）：无试验剂量，脊髓背角感觉功能）：无试验剂量，脊髓背角感觉功能异常异常 77 ％。％。

77


实施时的安全性问题实施时的安全性问题体位性低血压；体位性低血压；维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、

前庭受体信号；前庭受体信号；建议建议：：产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇行走时始终有陪同。产妇行走时始终有陪同。

88

舒芬太尼的药代动力学（舒芬太尼的药代动力学（ 11 ））

　芬太尼舒芬太尼pKa 8 8.4

非离子态 pH7.4 <10% 20%

辛醇 / 水分配系数 813 1778

蛋白结合率 0.84 0.93

t1/2α(min) 1-2 1-2

t1/2β(min) 10-30 15-20

t1/2γ(h) 2-4 2-3

Vdss(L/kg) 3-5 2.5-3.0

清除率 (ml/min/kg) 10-20 10-15

99

舒芬太尼的药代动力学（舒芬太尼的药代动力学（ 22 ））

脂溶性高，起效快；脂溶性高，起效快；镇痛性能最强，镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的静脉用药是芬太尼的 1010 倍，硬膜倍，硬膜

外用药是芬太尼的外用药是芬太尼的 4-64-6 倍倍；；与阿片受体结合力强，无耐受性。与阿片受体结合力强，无耐受性。

1010

硬膜外舒芬太尼的有效剂量（硬膜外舒芬太尼的有效剂量（ 11 ））

第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；最低有效镇痛剂量：芬太尼最低有效镇痛剂量：芬太尼

124.2μg124.2μg （（ 95%CI95%CI ，， 118.1-130.6μg118.1-130.6μg ），舒芬太），舒芬太尼尼 21.1μg21.1μg （（ 95%CI95%CI ，， 20.2-21.9μg20.2-21.9μg ））。。

舒芬太尼：芬太尼＝舒芬太尼：芬太尼＝ 5.9:15.9:1 。。

Anesth AnalgAnesth Analg ，， 20032003 ，， 9696 ：： 1178-1178-

8282

1111

硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（（ 22 ））

0.2%ropi 12ml+suf 00.2%ropi 12ml+suf 0 、、 55 、、 1010 、、 15μg15μg 。。结果：镇痛持续时间为结果：镇痛持续时间为 9696 、、 134134 、、 135135 、、 130min130min

（（ p<0.01p<0.01 对照组），对照组）， 3030 、、 90min90min 时时 VASVAS 评分评分 suf5suf5 、、1010 、、 15μg15μg 低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。

结论：舒芬太尼可延长结论：舒芬太尼可延长 0.2%0.2% 罗哌卡因的镇痛时间，罗哌卡因的镇痛时间，但但 55 、、 1010 或或 15μg15μg 舒芬太尼舒芬太尼作用效果无差异。作用效果无差异。

Anesth Analg 2001, 92: 180-3Anesth Analg 2001, 92: 180-3

1212


0.125%bupi+suf 0.125%bupi+suf 00 、、 0.0780.078 、、 0.1560.156 、、 0.3120.312 、、 0.468μg/ml0.468μg/ml ；； PCEA PCEA 12ml/25min12ml/25min 。。

结果：舒芬太尼结果：舒芬太尼≥ ≥ 0.156μg/ml0.156μg/ml 时镇痛效果较好；时镇痛效果较好；舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤

搔痒增加；搔痒增加；产程、分娩方式和补救药量无差异。产程、分娩方式和补救药量无差异。结论：结论： 0.125%0.125% 布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可

改善镇痛质量。改善镇痛质量。 Anesth Analg 2001, 92: 184-8Anesth Analg 2001, 92: 184-8

1313


0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf 0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf 0.50.5 、、 0.750.75 、、 1μg/ml1μg/ml ；； 6ml/h infusion6ml/h infusion 。。

结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异；皮肤搔痒；皮肤搔痒随剂量而增加随剂量而增加 51%51% 、、 53%53% 、、 65%65% 。。

结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。的有效剂量。

ActaActa Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923 Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923

1414

当复合当复合 0.5μg/ml0.5μg/ml 舒芬太尼舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时， 0.1%0.1%罗哌卡因和罗哌卡因和 0.15%0.15% 罗哌卡因是等效的。（罗哌卡因是等效的。（ Anesth Anesth AnalgAnalg ，， 20032003 ，， 9696 ：： 1173-7 1173-7 ））

当复合当复合 0.5μg/ml 0.5μg/ml 舒芬太尼舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，硬膜外分娩镇痛时， 0.1%0.1%布比卡因和布比卡因和 0.15%0.15% 罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（无差异。（ Br J AnesthBr J Anesth ，， 20022002 ，， 8888 ：： 809-13 809-13 ））

当复合当复合 0.75μg/ml 0.75μg/ml 舒芬太尼舒芬太尼硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛时，时， 0.125%0.125% 布比卡因和布比卡因和 0.125%0.125% 罗哌卡因镇痛是等罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（效的，运动阻滞无差异。（ Eur J Eur J AnaesthAnaesth ，， 20042004 ，， 2121 ：： 38-45 38-45 ））

1515

罗哌卡因的有效镇痛剂量罗哌卡因的有效镇痛剂量

比较：比较： 0.1%ropi0.1%ropi 或或 0.1%ropi+suf0.75μg/ml0.1%ropi+suf0.75μg/ml 。。镇痛有效：镇痛有效： 30min30min 时时 VAS<10mmVAS<10mm 。。结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度 0.13%0.13% ，，复合舒复合舒

芬太尼芬太尼 0.75μg/ml0.75μg/ml 时最低镇痛浓度时最低镇痛浓度 0.09%0.09%（（ p<0.00001p<0.00001 ）。）。

Anaesthesia, 2001, 56:526-529Anaesthesia, 2001, 56:526-529

1616

布比卡因的有效镇痛剂量布比卡因的有效镇痛剂量

比较：比较： bupi+suf 0bupi+suf 0 、、 0.50.5 、、 11 、、 1.5μg/ml1.5μg/ml ，硬膜，硬膜外首量均为外首量均为 20ml20ml 。。

镇痛有效：镇痛有效： 30min30min 时时 VAS<10mmVAS<10mm 。。结果：布比卡因的最低镇痛浓度结果：布比卡因的最低镇痛浓度 0.104%0.104% ，，复合复合

舒芬太尼舒芬太尼 0.50.5 、、 11 、、 1.5μg/ml1.5μg/ml 后，最低镇痛浓度后，最低镇痛浓度分别为分别为 0.048%0.048% 、、 0.0210.021 ％和％和 0.009%0.009% （（ p<0.000p<0.00011 ）。）。

Anesthesiology, 1998, 89:626-632Anesthesiology, 1998, 89:626-632

1717

等效剂量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外镇痛效果相同等效剂量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外镇痛效果相同 RolfsengRolfseng 比较了比较了 1μg/ml1μg/ml 舒芬太尼和舒芬太尼和 3.5μg/ml3.5μg/ml 芬太尼芬太尼复合复合 0.1%0.1% 布比布比

卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和镇痛效果相卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和镇痛效果相同，同，芬太尼组的恶心呕吐发生率较低芬太尼组的恶心呕吐发生率较低。。 (Eur J Anaesthesiol, 2002, (Eur J Anaesthesiol, 2002, 19: 812-8) 19: 812-8)

ConnellyConnelly 比较了比较了 20μg20μg 舒芬太尼和舒芬太尼和 100μg100μg 芬太尼芬太尼硬膜外分娩镇痛的硬膜外分娩镇痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼 138min138min ，芬太尼，芬太尼124min124min ）及副作用发生率均无差异。）及副作用发生率均无差异。 (Anesth Analg, 2000, 91: 374-(Anesth Analg, 2000, 91: 374-8)8)

Le GuenLe Guen 比较了比较了 0.25μg/ml0.25μg/ml 舒芬太尼和舒芬太尼和 2μg/ml2μg/ml 芬太尼芬太尼复合复合 0.125%0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果 ::两组的镇痛效果和分娩方两组的镇痛效果和分娩方式无差异，式无差异，舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低。。 ( J Clin ( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102)Anesth, 2001, 13: 98-102)

CohenCohen认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与舒芬太认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与舒芬太尼的相对剂量较大有关（尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼舒芬太尼 1μg/ml1μg/ml ，芬太尼，芬太尼 2μg/ml2μg/ml ）。）。 (Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6)(Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6)

1818

舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究多中心临床研究（（ 11 ））

观察指标 S 组 F 组镇痛起效时间 (min) 14.0±6.7 13.8±6.6

首次 PCA 时间 (min) 87.3±40.6 73.1±33.0*

PCA按压次数 3 5

PCA 有效次数 2 3 *

PCA 用量 (ml) 12 18 *

舒芬太尼用量 (μ g) 6

芬太尼用量 (μ g) 36

VAS- 镇痛前 97.5 100

VAS- 镇痛后 10min 40 # 40 #

VAS- 镇痛后 30min 10 # 10 #

VAS- 镇痛后 60min 0 # 0 #

1919


观察指标 S 组 F 组运动阻滞 Bromage1 级 ( 例 /%) 6/5 0

运动阻滞 Bromage0 级 ( 例 /%) 114/95 120/100

下肢麻木 ( 例 /%) 28/23.3 18/15

低血压 ( 例 /%) 6/5 13/10.8

恶心呕吐 ( 例 /%) 7/5.8 13/10.8

皮肤搔痒 ( 例 /%) 13/10.8 4/3.3*

尿潴留 ( 例 /%) 1/0.8 1/0.8

催产素使用 ( 例 /%) 68/56.7 71/59.2

产后失血量 (ml) 151±68 165±73

2020


项目 S 组 F 组第一产程 (min) 553±231 533±237

第二产程 (min) 52±31 61±36

分娩方式

剖宫产 ( 例 /%) 22/18.3 27/22.5

器械助产 ( 例 /%) 22/18.3 18/15

顺产 ( 例 /%) 76/63.3 75/62.5

2121

舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究性的多中心临床研究（（ 44 ））

组别优良一般差S 组

(n=98)

92 1 5 0

F 组(n=93)

87 0 6 0

2222

潜伏期镇痛（潜伏期镇痛（ 11 ））

项目 L组 (n=180) A 组 (n=180)

出现镇痛平面时间 (min) 7±3 6±2

达最高平面时间 (Min) 16±6 15±5*

VAS-0' 8.1±1.6 8.9±1.3*

VAS-10' 3.3±2.4# 3.4±2.4#

VAS-30' 1.0±1.2# 0.6±1.0#*

下肢麻木 (%) 17(9.4%) 25(13.9%)

低血压 (%) 1(0.6%) 0

恶心呕吐 (%) 2(1.1%) 7(3.9%)

皮肤搔痒 (%) 9(5%) 9(5%)

需硬膜外补救药物 (%) 4(2.2%) 1(0.6%)

2323

潜伏期镇痛（潜伏期镇痛（ 22 ））

　L组

(n=180)A 组

(n=180)

剖宫产 (%) 58(32.2%)41(22.8%)

*

器械助产 (%) 22(12.2%) 36(20%)*

顺产 (%)100(55.6%

)103(57.2%

)

2424

潜伏期镇痛（潜伏期镇痛（ 33 ））　 L组 (n=122) A 组 (n=139)

第一产程 (h) 9.6±3.7 9.0±3.6

第二产程 (min) 48±28 52±35

镇痛时间 (min) 312±142 218±111*

第二产程 >2h[例（％） ] 3 11

失血量 (ml) 168±77 174±93

失血量 >400ml 4 8

新生儿体重 (g) 3353±378 3371±378

新生儿体重>4000g 7 7

2525

镇痛时机对于产程和分娩方式的影响镇痛时机对于产程和分娩方式的影响 ChestnutChestnut （（ 19941994 ）：比较宫口）：比较宫口 <4cm<4cm 和和 >4cm>4cm 时时开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用量、器械产率和开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率；剖宫产率；

WongWong （（ 20052005 ）） RogersRogers （（ 19991999 ）：宫口）：宫口 <4cm<4cm时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率；时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率；

OhelOhel （（ 19941994 ）：比较宫口）：比较宫口 <3cm<3cm 和和 >3cm>3cm 时开始时开始镇痛，不增加器械产率。镇痛，不增加器械产率。

本研究潜伏期组的剖宫产率较高的原因：本研究潜伏期组的剖宫产率较高的原因：①①疼痛疼痛程度剧烈表明难产的因素较多；程度剧烈表明难产的因素较多；②②镇痛时机提前镇痛时机提前使得产程中的难产因素暴露的几率间增加。使得产程中的难产因素暴露的几率间增加。

2626

美国妇产学院（美国妇产学院（ ACOGACOG ）） guidelineguideline

20002000 年：初产妇应尽可能等到宫口年：初产妇应尽可能等到宫口 4-4-5cm5cm 时开始镇痛；时开始镇痛；

20022002 年：产妇不应务必等到宫口年：产妇不应务必等到宫口 4-5cm4-5cm时再开始镇痛。时再开始镇痛。

2727

自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（最佳设置（ 11 ））

　 G0(n=40)

G3(n=40)

G6(n=40)

背景剂量 (ml/h) 0 3 6

PCEA bolus(ml) 6 5 4

锁定时间 (min) 20 20 20

2828


项目 G0 组(n=40)

G3 组(n=40)

G6 组(n=40)

初始 VAS 8.9±1.4 9.1±1.2 9.4±1.0

镇痛 30minVAS 0 0 0(0-3)

第二产程 VAS 4(0-10) 3(0-9) 1(0-8)*

镇痛时间 (min) 300(60-

610) 300(30-

720) 200(77-

805)

PCEA按压次数 7.5(0-

250) 5(0-133) 3(0-60)*#

PCEA 有效次数 3.5(0-15) 2.5(0-11) 1(0-10)*#

PCEA 药物用量 (ml/h) 7.2±3.9 6.8±3.0 8.5±2.4#

PCEA 罗哌卡因用量 (mg/h) 5.8±3.2 5.4±2.4 6.8±1.9#

PCEA 舒芬太尼用量 (g/h) 2.9±1.6 2.7±1.2 3.4±1.0#

病人满意度 8±2 9±1 9±1*

2929


项目 G0 组(n=40)

G3 组(n=40)

G6 组(n=40)

不能站立 (%) 1(2.5) 2(5) 1(2.5)

可行走但下肢力弱 (%) 5(12.5) 4(10) 9(22.5)

恶心 (%) 5(12.5) 7(17.5) 3(7.5)

呕吐 (%) 4(10) 5(12.5) 5(12.5)

皮肤搔痒 (%) 7(17.5) 12(30) 9(22.5)

头晕 (%) 0 0 3(7.5)

发热 (T>37.6) 0 2(5) 1(2.5)

低血压 (%) 0 1(2.5) 0

3030


项目 G0 组(n=40)

G3 组(n=40)

G6 组(n=40)

第一产程 (h) 8.5±3.3 9.2±2.6 8.9±4.0

第二产程 (min) 37.5(5-87) 46.5(5-116) 48(10-145)

分娩方式剖宫产 (%) 17(42.5%) 16(40%) 11(27.5%)

器械助产 (%) 4(10%) 6(15%) 12(30%)

顺产 (%) 19(47.5%) 18(45%) 17(42.5%)

新生儿体重 (g) 3428±377 3321±339 3423±397

Apgar1'<7 0 0 1

Apgar5'<7 0 0 0

3131

第二产程延长的主要机制第二产程延长的主要机制

推动力减弱：骶神经阻滞影响了胎头对会阴部的推动力减弱：骶神经阻滞影响了胎头对会阴部的压迫感；压迫感；

抑制抑制 Ferguson flexFerguson flex ：（动物）阴道扩张促使：（动物）阴道扩张促使内源性催产素释放；内源性催产素释放；

盆底肌肉松弛：影响胎儿下降。盆底肌肉松弛：影响胎儿下降。

3232

PCEAPCEA 分娩镇痛的程序分娩镇痛的程序签署知情同意书；签署知情同意书；开放上肢外周静脉；开放上肢外周静脉；监护产妇生命体征；监护产妇生命体征；监护胎心、宫缩；监护胎心、宫缩； L2L2~33 间隙穿刺，硬膜外腔注入间隙穿刺，硬膜外腔注入 0.1%0.1% 罗哌卡因＋罗哌卡因＋

0.5μg/ml0.5μg/ml 舒芬太尼舒芬太尼 10-15ml10-15ml ；； PCAPCA泵：泵： 0.08%0.08% 罗哌卡因＋罗哌卡因＋ 0.4μg/ml0.4μg/ml 舒芬太尼舒芬太尼，，设置：背景量设置：背景量 6ml/h6ml/h ，， PCA 4mlPCA 4ml ，锁定时间，锁定时间20min20min 。。

分娩结束停泵，产妇避免仰卧位。分娩结束停泵，产妇避免仰卧位。

3333

20012001 年年 88月：规模化分娩镇痛；月：规模化分娩镇痛； 20042004 年年 99月：舒芬太尼；月：舒芬太尼； 20052005 年年 11月：潜伏期分娩镇痛；月：潜伏期分娩镇痛； 20052005 年年 99月：月： low dose-0.08%low dose-0.08% 罗哌卡因；罗哌卡因； 20062006 年年 11月：二程镇痛；月：二程镇痛； 04-0504-05 年：分娩镇痛率为年：分娩镇痛率为 60-62.4%60-62.4% 。。截止截止 20062006 年年 66月：共完成月：共完成 43004300例。例。

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美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ ASAASA ））美国妇产学院（美国妇产学院（ ACOGACOG ））

分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。态。

病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证适应证。。

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分娩镇痛进展