奇美醫學中心 神經外科主治醫師 王哲川

腦部監測於神經外科的應用

內容大綱1. 為何要作腦部監測2. 監測何物3. 監視器• a. 侵入性• - 腦壓 , 腦溫 , 腦氧濃度 , 微透析• b. 非侵入性• - 經顱超音波 , 腦波• - NIRS ( 近紅外線光譜儀）4. Take home message

3

•醫療糾紛判賠 3千萬 引爆醫界不滿 開始聲援

台中市民陳 xx 七年前發生車禍頭部受重創，經醫師手術後全身癱瘓、雙眼全盲，家屬請求損害賠償，一審判決童綜合醫院及三名醫師賠償 2800 餘萬，兩造不服均提起上訴，二審查出醫師未在手術後放置腦壓監測器，致陳全身癱瘓，判決醫院及三名醫師賠償 3200 多萬元。

李醫師出庭時表示，陳 xx 手術前昏迷指數四分，“如果把醫師當成肇事者處理，以後醫師該怎麼辦？”

4

沒有監視器

腦壓

CPP = MAP – ICP （腦灌流壓） （平均動脈壓） （顱內壓）

11

台灣版嚴重頭部外傷治療準則 -- 腦灌流壓之原則

• 宜維持大腦灌流壓力 (CPP) 至少 60 -70mmHg (Level Ⅱ)

• 大腦灌流壓力 (CPP) 小於 60mmHg 可能有害 (Level Ⅲ)

• 在沒有證明腦缺血的狀態下 ，刻意提昇血壓使 大腦灌流壓力 (CPP) 大於 70mmHg 引起成人呼吸窘迫症候群 (ARDS) 的機會增高 (Level Ⅱ)

11

顱內壓監視器 (ICP Monitor)

1. 沒有 ICP monitor 處理 IICP, 就如同沒有 BP

monitor 處理 shock 一般

2. GCS ≦ 8 （嚴重頭部外傷）

13

台灣版嚴重頭部外傷治療準則 -- 顱內壓監測

■ 嚴重頭部外傷 (GCS score 3-8 分 ) 腦部電腦斷層檢查異常，如 hematomas 、 contusions 、 edema 、 compressed basal cisterns

■ 嚴重頭部外傷 (GCS score 3-8 分 ) 腦部電腦斷層檢查正常，但有下列二條件以上，得使用顱內壓監測：

• 40 歲以上。• 肢體動作異常，如 單側或雙側肢體 動作 異常 (unilateral or

bilateral motor posturing) ，如 去大腦強直、去皮質強直 、偏癱等。

• 收縮壓 90mmHg 以下。

■ 輕度頭部外傷（ GCS score 13~15 分）與中度頭部外傷（ GCS score 9~12 分），不建議例行使用顱內壓監測，但可依病情需要個別考慮使用。

13

Post-op

腦溫

自費 26000

Time course of mean temperature in intracranial temperature (ICT), superficial temporal artery temperature lesion (Tt lesion) and non-lesion (Tt non) side, and core temperature (Tc)

J Clin Neurosci. 2011 Aug;18(8):1059-63

Gradient between intracranial temperature and rectal temperature in survival and non-survival patients when rectal temperature exceeds intracranial temperature

Tr > T ICT

J Clin Neurosci. 2011 Aug;18(8):1059-63

ICP/CPP/ICTICP/CPP/ICT

PbtOPbtO22

PbtO2腦組織氧分壓監測器

2005 年美國腦神經外科醫師發表「腦組織氧分壓」概念，主張腦傷手術時也要監測失血區域，避免週遭腦細胞因缺氧死亡

• 嚴重腦創傷患者建議 PbtO2＜ 20 mmHg 時，需給予積極的處置如提高呼吸器氧分壓（ FiO2 ）、降低顱內壓（ ICP ）或提高顱內灌流壓（ CPP ）等。

PbtO2

Microdialysis 微透析測組織間液成份

經顱杜卜勒超音波 (TCD)

EEG

29

NIRS (Near infrared spectroscopy)• 1930s, Karl Matthes => use transmission of red and infrared light

through the human ear to assess oxygenation • 1942 : American researcher Glen Milliken=> Oximeter• 1972 : Takuo Aoyagi => Pulse oximetry => use is anesthesia and

critical care=> until now

32

3030

3131

33

• NIRS利用不同的紅外線短波（如選用 640nm和830nm 的近紅外光），測量腦內的氧化血紅素（ oxy-Hb ）、去氧化血紅素（ deoxy-Hb ）及總血紅素（ total-Hb ）等數據，來建構腦部活動的狀況

33

Take Home Message 1. 各種監測系統目的在早期偵測腦部問題 ,避免

二度傷害2. 監測系統比神經學檢查及 GCS早 4-6 小時3. 目前趨勢偏向多重監測4. 以非侵襲性 , 有效 ,便宜及可移動性為主要方向

Thanks for your attention