丙型肝炎防治知识更新丙型肝炎防治知识更新

叶继斌叶继斌

2014.8.72014.8.7

丙肝全球、全国现状丙肝全球、全国现状• 全球 HCV 感染率约为 3% ，（ 推算中国 HCV 感染率约 4

000 万），每年全球新发丙型肝炎病例约为 300--400 万，共约有 1.7 亿慢性丙肝患者；

• 每年有 35 万人死于丙肝相关的肝脏疾病；

• 全球 HCV 传播的最主要的危险因素是：静脉注射吸毒和医源性感染。

• 2009 年资料：中国约有 HCV 感染 1000 万人，一般人群HCV 感染率约为 0.43% （ 560 万 /13 亿）；高危人群（ 440 万 /2600 万）， HCV 感染率约为 4-90% ，平均 16.9% 。

丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题

每年每年 300—400300—400 万新增万新增 HCVHCV 感染患者感染患者

20092009 年卫生部公布登记人数年卫生部公布登记人数

China CDC Data, 2013China CDC Data, 2013

中国中国 CDCCDC 报告的丙肝病例逐年大幅增高报告的丙肝病例逐年大幅增高

CDCCDC 历年公布全国丙肝疫情

中国报告的丙肝病例在最近 8 年内几乎翻了 6倍

114561

137147

158758

183310

201622

2130155

0

100000

140000

160000

180000

200000

220000

2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年

丙肝知多少：三高、三低丙肝知多少：三高、三低

• 发病率高，知晓率低；

• 隐匿性高，报告率低；

• 慢性率高，治疗率低。

20132013 年丙肝报告前五位分布情年丙肝报告前五位分布情况况

• 河南 34317 例， 16.9% ，占全球 1% 。• 广东 20546 例， 10.1%

• 新疆 12360 例， 6.1%

• 湖南 11622 例， 5.7%

• 广西 9941 例， 4.9%

20132013 年哨点监测特定人群年哨点监测特定人群 HCVHCV 感染率感染率

• 肾透析组 ： 4720 例， HCV 阳性率 :5.97%• 医疗侵入性诊疗： 5229 例， HCV 阳性率 : 1.07%

• 单位体检： 40514 例， HCV 阳性率 : 0.34%

• 无偿献血： 64123 例， HCV 阳性率 : 0.31%

丙肝的传播途径较以往发生了变化丙肝的传播途径较以往发生了变化

传统认为的丙肝传播模式 输 血、 静脉吸毒

其他形式的 HCV 暴露： ( 职业暴露、透析、家庭传播、

性接触 ) —10% 。

未知形式的 HCV 传播模式 ---20%-40%.

J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.

60%60%

现在认识： 必须引起重视的丙肝传播

途径： 1 、医源性感染 ( 肾透析、牙

科器械、内窥镜、介入性操作、私人诊所、外科手术 )

2 、不洁注射 针刺 传统治疗 3 、生活方式相关 ( 文身、美

容、美甲、修脚 )

创伤性操作导致丙肝感染率明显上升创伤性操作导致丙肝感染率明显上升

J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.

患者

比例

(%

)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

36%

18%

消化道内镜检查

HCV(+) 组对照组

P<0.0001

153/427136/749

15%

7%

流产

P=0.025

62/427 55/749

60%

43%

肌注

P=0.027

257/427319/749

16%

7%

静注

68/427 54/749

P=0.027

15%

8%62/427 62/749

P=0.006

美容

24%

14%

美甲、修脚

P=0.007

104/427101/749

近近 55 年丙肝“聚集性疫情”年丙肝“聚集性疫情” 88 起起

• 2009 年 1 起• 2011 年 3 起• 2012 年 3 起• 2013 年 1 起

调查结论调查结论

• 根据卫生部《安徽河南两省丙肝疫情调查方案》，开展普通人群丙肝流行病学调查：其中，沈楼村共调查 957 人，发现丙肝核酸阳性患者 44 例，阳性率为 4.6% ，明显高于周边地区，也明显高于全国丙肝发病水平；

• 其他 4 个村共调查 4195 人，发现丙肝核酸阳性患者 19例，阳性率 0.45% ，与全国 2009 年丙肝流调结果基本一致。

• 专家研判认为，该村聚集性丙肝疫情与村卫生所诊疗活动高度关联。

调查结论调查结论 22

• 荆岗村丙肝疫情和既往造成的艾滋病疫情关联不明显，截止 2014 年 4月 11日，荆岗村村报告艾滋病例 2 例，据调查荆岗村当年有偿献血人员很少。

• 调查组推断，荆岗村的丙肝疫情与某村医非法诊疗活动具有一定关系。

• 荆岗村丙肝患者均已得到及时有效的医疗救治，治疗效果明显。

• 荆岗村确诊丙肝患者 343 人中 265 人已经治愈，治愈率 77.26% ， 74 人正在接受治疗， 4 人因其他原因死亡。

已发生的丙肝“聚集性疫情” 教训总已发生的丙肝“聚集性疫情” 教训总结结

• 1 、医务人员培训不足、报告意识差、疫情错报漏报情况严重、疫情数据失真；

• 2 、缺乏普遍和有效的医疗保障政策，丙肝患者医疗负担沉重，治疗比例低；

• 3 、基层医生、大众人群对丙肝的认识有误区（可以治愈和感染途径认识不足等）。

传染病报告传染病报告• 依法报告• 属地原则• 内容• 流程• 方式• 限时

传染病报告卡传染病报告卡

报告程序及方式报告程序及方式• 报告责任人：首诊医生，其他执行职务人员

• 报告方式：网络、传染病报告卡

• 报告时限：乙类， 24小时

• 直接上报：防保科： 8889335 ，李艳晴主任短号： 6599

丙型肝炎传播途径丙型肝炎传播途径 11

• 1 ． 血液传播：是 HCV 的主要传播途径。• 主要有：• (1) 经输血和血制品传播。我国自 1993 年对献血员筛查抗 -HCV后，该途径得到了有效控制。但由于抗 -HCV存在窗口期、抗 -HCV 检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗 -HCV ，因此，无法完全筛除 HCV RNA 阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染 HCV 。

• (2) 经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式。在某些地区，因静脉注射毒品导致 HCV 传播占 60％～ 90％。

（ 3 ）使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性

操作和不洁针刺等也是经皮传播的重要途径。

• （ 4 ）一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与 HCV 传播有关；• （• 5 ）共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是 HCV潜在的经血传播方式。

丙型肝炎传播途径丙型肝炎传播途径 22

• 2．性传播：

• 与 HCV 感染者性交及有性乱行为者感染 HCV 的危险性较高。

• 同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（ HIV ）者，感染 HCV 的危险性更高。

丙型肝炎传播途径丙型肝炎传播途径 33

• 3．母婴传播：

• 抗 -HCV 阳性母亲将 HCV 传播给新生儿的危险性为 2% ；

• 若母亲在分娩时 HCV RNA 阳性，则传播的危险性可高达4%～ 7% ；

• 合并 HIV 感染时，传播的危险性增至 20% 。

• HCV 病毒高载量可能增加传播的危险性。

丙型肝炎传播途径丙型肝炎传播途径 44

• 4 、部分 HCV 感染者的传播途径不明。

• 接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播 HCV 。

丙型肝炎疫苗预防丙型肝炎疫苗预防

• 目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。

• 目前没有有效药物阻断意外暴露者。

我国首次颁布《丙型肝炎防治指南》我国首次颁布《丙型肝炎防治指南》

以循证医学为原则，参照国内外研究成果制订

中国丙肝治疗与世界最先进治疗理念保持同步

PEG-IFN +RBV 方案作为《中国丙肝防治指南》推荐的首选方案

中华肝脏病杂志 , 2004, 12(4): 194-198

2004

慢性丙肝的定义慢性丙肝的定义•慢性丙肝的定义

抗 HCV(+)

HCV-RNA(+)

维持 6 个月以上

伴 ALT↑或 ALT正常

HCVHCV 抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的• 2009 年指南 ：治疗的目的是清除或持续抑制体内的

HCV ，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或 HCC ，并提高患者的生活质量。

• 2013 年专家共识：清除 HCV 病毒，达到临床治愈。

最新治疗方案最新治疗方案 11 、、 22 、、 33

方案 1 ：普通干扰素 +利巴韦林 48 周；

方案 2 ：长效干扰素 +利巴韦林 48 周；

方案 3 ：长效干扰素 +利巴韦林 +蛋白酶抑制剂（波西普韦，或特拉普韦） 24

周。

20132013 亚太丙肝领域的两大热点问题亚太丙肝领域的两大热点问题

• 小分子化合物的研究进展– 作用机理– 疗效及安全性分析– 耐药变异– 未来的治疗方案的革命

• 全新的宿主基线预测因素－ IL28B 检测– 最强的基线预测因素– RGT策略中， RVR/EVR更优于 IL28B

宿主—中国人种基因研究成果宿主—中国人种基因研究成果

• 由百时美施贵宝公司支持的该研究在全国 28 家医院开展，覆盖约千名中国汉族慢性丙肝初治患者。

• 研究发现，丙肝病毒基因 1 型在中国丙肝患者中占 58.2% ，其中基因 1a 型为 1.4% ，基因 1b 型为 56.8% 。

• 研究同时显示，大多数患者为 IL28B 基因 CC 型。

丙肝研究的最前沿丙肝研究的最前沿• • 中华医学会肝病学会主任委员、北京大学人民医院副院

长、北京大学肝病研究所所长 魏 来 教授表示 ： • • 丙肝病毒的基因型和病毒宿主的基因型与治疗方案的

选择、治疗效果及疗程等有很大的相关性。• • 研究成果有助于推动中国丙肝治疗的发展。

20142014 新观念新观念 -- 基层医院治疗中的应答基层医院治疗中的应答预测工具预测工具

治疗过程中，治疗过程中， 00 、、 2 2 、、 44 、、 8 8 、、 1212 、、

2424 、、 36 36 、、 4848 周时周时 HCV RNAHCV RNA 水平的动水平的动

态变化是临床极有价值的预测工具，有助态变化是临床极有价值的预测工具，有助

于更合理的进行个体化治疗。于更合理的进行个体化治疗。

疗效与疗效与病毒学应答病毒学应答• 基 线 = 治疗起点（ HCV RNA 定量、基因分型、 IL28B ）

• SVR = 完全应答• EVR = 早期病毒学应答 (12W)• RVR = 快速病毒学应答 (2-4W) • 持续应答（ 24W 以上） = 病毒清除（临床治愈）

• 应答指导治疗 (RGT) ：根据应答调整药物剂量、疗程

• 无应答 (NR)

• 复发：治疗结束时 HCV RNA 为阴性 (<50 IU/mL) ，但在随访期又转为阳性；• 突破：疗程中 HCV RNA转为阴性 (<50 IU/mL) ，但在治疗结束前又转为阳性。

RGTRGT 治疗策略治疗策略

延长疗程至 72 周

cEVRHCV RNA (–)

HCV 基因型检测

HCV- 基因 1 型 HCV- 基因 2/3 型

聚乙二醇干扰素 +利巴韦林800 mg/天治疗

聚乙二醇干扰素 +利巴韦林1000–1200 mg/天治疗

非 EVR下降 <2 log

pEVR下降≥ 2 log ，HCV RNA (+)

治疗 48 周

基线时

RVR 检测 (4周 )EVR 检测 (12

周 )

延长疗程或使用新的化合物

RVRHCV RNA (–)

非 RVRHCV RNA (+)

治疗 24 周 延长疗程至48 周

中医中药对慢性丙型肝炎的治疗中医中药对慢性丙型肝炎的治疗

1. 中医药辨证治疗：湿、肝郁 痰湿 阴虚—非主流作用

2. 中医药 -- 辅助治疗抗病毒药物副作用，有疗效，费用

低：降低干扰素的骨髓抑制，提升血小板，升高白细胞；降低利巴韦林致贫血的副作用，升高血红蛋白。代表方：补中益气汤 、十全大补汤 ；中药单验方、中成药。

3.非药物治疗 -- 辅助作用

①穴位注射疗法 ②外治法（中药外敷）

③针刺疗法 ④艾灸疗法

未来的丙肝治疗方案 未来的丙肝治疗方案

蛋白酶抑制剂

±

利巴韦林 ±

免疫调节

聚乙二醇干扰素作为未来丙肝联合治疗方案的平台

“我们已经达成了一个共识，联合治疗是更优越的方法 ，另外基于其他的临床研究可能会有更好的治疗

方案　”Kenneth E. Sherman, Acting Chair

US FDA20 October 2013

定点科室定点科室• 光山县人民医院内科是全市最早开展丙肝治疗的科室；

• 从内三科到内六科，规范化抗病毒治疗经验丰富；

• 医院予以多方支持、政策倾斜；

• 先后获医院科技进步奖两项；

• 内六科正在申报市级重点学科。

联系电话： 13839718349

致 谢：上海罗氏公司