南牧村地域おこし協力隊応募用紙

平成 年 月 日

群馬県南牧村長 様

住所

応募者

氏名 ○印

※氏名は自署してください。

南牧村「地域おこし協力隊」の応募条件を承諾の上、次のとおり応募します。

ふりがな

氏 名

生年月日 年 月 日（ 歳） 性 別 男 ・ 女

ふりがな

現住所 〒 －

連絡先

電話番号 － － 携帯電話 － －

Ｅ‐mail

①応募条件確認欄 ＜□にチェックしてください＞

□ 三大都市圏又は政令指定都市、地方都市に住んでいる。 □ 条件不利地域に住んでいない。 □ 任用後住民票を南牧村へ異動できる。

□ 複数年滞在が可能である。 □ 任用中は、南牧村に居住し、地域活動等にも積極的に参加する。

②現在取得している資格・免許等

（１）運転免許 有 （ＡＴ限定 ・ ＭＴ） ・ 無

※自家用車所有の有無 有 ・ 無

（２）その他の資格・免許

③パソコンの使用（使えるものに○を付けて下さい）

ワード・エクセル・パワーポイント・その他（ ）

④群馬県南牧村のイメージや知っていること

⑤地域おこし協力隊員に応募した動機

⑥その他（上記項目以外で伝えておきたいことがあれば記入してください。）

※記入いただいた個人情報は、地域おこし協力隊選考以外の目的には使用しません。

【添付書類】履歴書、住民票(世帯の一部)、運転免許証の写し、活動目標レポート