526023 Articulo Incrustaciones de Resina Compuesta Consideracione (1)

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INCRUSTACIONES DE RESINA COMPUESTA.CONSIDERACIONES GENERALES.

Artículo publicado en Revista Asociación Odontológica Argentina RAOA -

Julio 2004 (3-2004)

Autor: ALEJANDRO BERTOLDI HEPBURN

(Profesor Auxiliar Cátedra de Materiales Dentales. Escuela de Odontología. USal – AOA).

Dirección del autor: Tacuarí 119 - 5º S - Buenos Aires (1071) - Argentina

E – mail: [email protected]

Resumen:

Las incrustaciones de resina compuesta cumplen funciones similares a las incrustaciones

metálicas y cerámicas en lo que se refiere a la rehabilitación de piezas dentarias posteriores congran daño estructural, pero su capacidad de integración a la subsuperficie, buen rendimientoclínico, facilidad de elaboración, menor costo y la familiaridad del Odontólogo con el material,hacen de ellas un notable recurso clínico. No obstante existen factores sumamente sensibles eimportantes que deberán ser tenidos en cuenta: la preparación dentaria, el proceso deelaboración de la incrustación y la fijación adhesiva de la misma al diente.

Summary:

The composite resin inlays and onlays fullfil the same requirements as ceramic or metalic inlaysand onlays regarding the rehabilitation of seriously damaged posterior teeth. But their ability tointegrate to their subsurfaces, good clinical perfomance, an easy and not expensive

construction, and the fact of the dentist being familiar with the material, make them anoutstanding clinical resource. Nevertheless there are some sensitive and important facts that should be taken into consideration, such as the cavity preparation, the construction process and the adhesive luting of the inlay / onlay to the tooth structure.

Palabras clave: incrustaciones de composite, incrustaciones estéticas, inlays / onlays, adhesión,integración, restauraciones indirectas.

INTRODUCCIÓN

Las incrustaciones aportan varias ventajas al proceso de rehabilitación coronaria de una piezadentaria muy dañada: protección y estabilización estructural, conservación de tejidos (en

comparación con el empleo de coronas, con o sin pernos), establecimiento de márgenes alejadosde los tejidos periodontales y tratamientos más sencillos, breves y económicos.Superan también las limitaciones que poseen los materiales de inserción plástica ante casos degran pérdida estructural; en tal sentido facilitan, por ejemplo, la reconstrucción anatómica y elestablecimiento de una correcta relación de contacto con la pieza vecina.En un principio la profesión recurrió a las incrustaciones (inlays u onlays) de aleacionesmetálicas, nobles y no nobles y existe con ellas suficiente experiencia clínica que demuestra loexitoso de su indicación.Es bien conocida la función protectora de estas incrustaciones metálicas en piezas con gran

pérdida estructural: el recubrimiento del remanente dentario, al que “abraza” y contienemecánicamente a manera de una “tapa”.Razones fundamentalmente estéticas han llevado a resolver con coronas muchos casos tratables

con incrustaciones (y en dientes con tratamientos endodónticos, colocando un perno o poste



radicular). Esto supone no ser respetuoso de estructuras sanas aprovechables, alargando yencareciendo el tratamiento sin aportar un pronóstico mejor para la pieza dentaria afectada.Hace muchos años se recurrió a materiales cerámicos (porcelanas) con el fin de superar aquelladesventaja estética y aprovechar los aspectos positivos de las incrustaciones. Pero debido alescaso desarrollo tecnológico de las porcelanas dentales de ese momento y más aún, a ladeficiente fijación de las mismas al diente, es que los primeros trabajos fracasaronirremediablemente. (5)El desarrollo de nuevas porcelanas y de la tecnología adhesiva, cambió completamente dichasituación.Simultáneamente un nuevo grupo de materiales dentocoloreados comenzó a indicarse yutilizarse exitosamente para confeccionar incrustaciones. Estos materiales dentocoloreados son

bien conocidos por el odontólogo, las resinas compuestas.

INCRUSTACIONES DENTOCOLOREADAS

Con respecto a las incrustaciones metálicas, las dentocoloreadas (cerámicas y de resinascompuestas) cumplen las mismas funciones y aportan en principio similares ventajas.

Utilizar incrustaciones de composite es también una alternativa a las restauraciones directas decomposite en cavidades grandes donde, como se sabe, el composite presenta limitaciones por sucontracción de polimerización. Con una incrustación no se hace polimerizar al material dentrode la cavidad, insertándolo ya contraído (1) (4), no se generarán así tensiones sobre la interfaseadhesiva (excepto aquellas producidas por la delgada capa del medio cementante resinoso) (1).A las incrustaciones dentocoloreadas se les puede agregar, más allá del obvio beneficio estético,la ventaja de ser materiales “integrables”a los tejidos dentarios. Entender este concepto esfundamental para emplearlas adecuadamente y aprovechar sus ventajas.

Integración restauración – diente

“Integrar”un material (de inserción plástica o rígida) al diente implica obtener una nueva

estructura, en parte diente, en parte material de restauración, donde las fases estáníntimamente unidas. Ese “monobloque” funcionará mecánicamente como una sola entidad. Estoimplica una mejora mecánica de ambos elementos, del diente y en este caso de la incrustación.Esta “unidad mecánico – funcional” (28) recrea las características de un diente sano. Lopes(1991), Burke (1993) sostienen que onlays de composite devuelven al diente restaurado suresistencia original en un 97%. Brunton (1999) encontró valores similares, comparandoelementos restaurados con incrustaciones de composite y porcelana.Para lograr esa integración de superficies habrá que recurrir a la adhesión, es decir poder generar y hacer perdurar uniones micromecánicas y/o químicas entre las partes a unir.Así estructuras inherentemente frágiles pueden soportar requerimientos mecánicos que de otraforma no podrían y mejor aún, fortalecer estructuralmente a la pieza dentaria. La integraciónsuperficial haría que esas incrustaciones reciban cargas y puedan trasladarlas evitando que seconcentren en su estructura y así posibles fracturas. (5) (21) (23).La capacidad de emplear materiales integrables a la pieza dentaria dará la posibilidad de

proteger al remanente dentario y a la vez, protegerse mecánicamente a sí mismas.Por lo tanto empleando materiales integrables, como la porcelana o el composite, se protegeráestructuralmente al remanente con el “abrazamiento” o contención mecánica (como harían todaslas incrustaciones) y con la integración superficial.Estos conceptos son totalmente aplicables en la restauración de dientes con tratamientosendodónticos, siguiendo filosofías de rehabilitación actuales que sostienen la máxima conservaciónde tejidos en ese proceso, evitando debilitar estructuralmente al remanente dentario. (2)

¿INCRUSTACIONES DE PORCELANA O DE COMPOSITE?



Es evidente el gran desarrollo que han tenido ambos grupos de materiales. Varios autores einvestigadores coinciden en que no existen ventajas generales de uno sobre otro para laconfección de incrustaciones, aunque hay diferencias en algunos aspectos particulares. (17) (22).Respecto al comportamiento mecánico estructural y a las propiedades físicas en general las

porcelanas dentales, en especial las de reciente desarrollo, llevarían la delantera. En el acabadoy su durabilidad también son más ventajosas las cerámicas. (16)Pero las incrustaciones de resinas compuestas poseen en general una mejor adaptación marginal(5) (22), son habitualmente más translúcidas (lo que implica una mejor integración óptica, por lo tanto mejor estética). Implican además procedimientos clínicos más breves (dos sesiones) ymás sencillos. Al no ser tan rígidas son menos susceptibles de fracturarse durante las pruebas.Ante la necesidad de una corrección se pueden pulir en el consultorio sin tener que ser reenviadas al laboratorio. Son además, reparables ante una fractura (5).Brunton (1999) comparó dientes restaurados con composites (sistemas Belleglass y Isosit) conotros restaurados con porcelana (Empress) y halló mayor resistencia a la fractura del diente ydel material en las restauraciones con composite (Isosit). Posiblemente esto se debería a lamayor resiliencia y tenacidad del material que le permite absorber fuerzas sin transmitirlas a las

paredes dentarias.

Pero hay un aspecto que a juicio del autor es de decisiva importancia y es que las incrustacionesde composite pueden ser confeccionadas por el odontólogo general con un material ampliamente conocido por él, sin equipamientos especiales y con costos sensiblemente bajos.Esto facilita el acceso al tratamiento por parte del paciente y hace de ellas, en definitiva,tratamientos más viables.

ASPECTOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA DE INCRUSTACIONES DE RESINACOMPUESTA.

a) Preparación dentaria b) Elaboración de la incrustaciónc) Fijación.

Se podrían considerar también otros aspectos que son igualmente importantes: El manejo de lostejidos blandos, la toma de impresiones y la confección de modelos y la obturación provisoria.

a) PREPARACIÓN DENTARIA

Más allá de la integración superficial que se logrará durante el proceso de fijación, loscomposites (y a diferencia de los metales) necesitan de importantes espesores para su correctofuncionamiento mecánico. Es clásica la recomendación de obtener 2 mm de espacio interoclusalcomo mínimo y al recubrir una cúspide no hacerlo con menos de 1,5 mm de espesor (5).Antes de tallar la cavidad se suelen emplear algunos materiales que actúan a manera de dentina(sustitutos de dentina, dentina artificial) y ayudan a conformar esa cavidad: rellenan socavadosy establecen un piso cavitario. Se suele emplear a los ionómeros vítreos, convencionales omodificados con resina, pero también para obtener una estructura final con mejores propiedades,se emplean los composites y los compómeros (6). Todos ellos son materiales que poseen

propiedades mecánicas similares a la dentina y se adhieren e integran a la estructura dentaria,situación necesaria para obtener un elemento final de total integración.Los ionómeros vítreos convencionales de alta viscosidad (Ionofil Molar, Voco / Ketac Molar,3M Espe / Fuji IX, GC) facilitan la confección de un sustituto de dentina. Es convenienteemplear presentaciones encapsuladas ya que se evita dosificar el material y mezclarlomanualmente, y además permite aplicarlo en forma rápida, cómoda y exacta en la cavidaddirectamente desde la cápsula.Los composites de activación química (autocurables) pueden ser útiles también para estafunción ya que aportan las ventajas de las resinas compuestas (mejores propiedades mecánicas,

mejor integración a los tejidos dentarios) con una aplicación más cómoda y rápida que losfotocurables ya que no son necesarios los incrementos. La polimerización de estos materiales



con fase pre gel más larga y con menor tasa de conversión, posibilita inserciones en bloque con poca generación de tensiones sobre la interfase adhesiva. (1) (15).Una vez endurecido el material de relleno (curado o fraguado, según el caso), se tallará lacavidad.Será importante realizar un tallado ligeramente expulsivo evitando cualquier zona retentiva.

No se harán los clásicos biseles de los tallados para incrustaciones metálicas ya que quedaríanespesores delgados en la incrustación que probablemente se fracturen en los procedimientos determinación o fijación.Por la misma razón se recomienda terminar las paredes libres de las cajas proximales con unadivergencia hacia las caras libres o bien paralelas.Las terminaciones deben ser bien definidas, con márgenes bien alisados y si es posible en elesmalte (garantía de cierre marginal confiable a través de técnicas adhesivas). Por lo que a nivelgingival, en caso de existir, deberá ser preservado.

No se deberá cubrir el esmalte del borde cavo con el material de relleno (ionómero vítreo ocualquier otro).Un aspecto fundamental es lograr una total separación con la pieza dentaria vecina si larelación de contacto debe ser reestablecida. Esto brinda una serie de ventajas: facilita las

impresiones, permite reconstruir adecuadamente la porción proximal sobre el modelo, seccionar el mismo y ajustar correctamente la incrustación a nivel gingival y más tarde durante la fijación,aislar correctamente el campo operatorio, y facilitar las maniobras de asentamiento y cementadode la incrustación.En caso que ese contacto perdure, se deberán extender las paredes libres de las cajas proximalesen sentido vestíbulo-lingual hasta que ese contacto desaparezca (28), y a veces tambiéndesgastar en sentido gingival, sin eliminar totalmente el esmalte que deberá tener un espesor nomenor a 0,5 mm.

Fig.1 y 2: Cavidad para incrustación: Nótese la separación total entre ambas piezas, la presencia de esmalte a nivel periférico (ver en gingival) y el relleno con un compositeautocurable. Se destaca el alisado superficial y reducción de pared débil (vestibular) para su

posterior recubrimiento.



Fig. 3, 4 y 5: Incrustación instalada. Obsérvese el procedimiento de arenado de la superficieinterna con microarenador intraoral (Microetcher, Danville Inc.) y la buena integraciónobtenida. Vista oclusal con la restauración del molar ya concluida. Se empleó el composite

Admira (Voco GmbH) como material para confeccionar las incrustaciones.

Las paredes del remanente dentario que se encuentren debilitadas deberán ser reducidas y posteriormente recubiertas con la incrustación. Nunca se deberá confiar totalmente en el

mecanismo de integración diente-incrustación como la única forma de proteger estructurasmuy débiles.Borgia Botto (2003) recomienda realizar un recubrimiento oclusal cuando la preparacióndentaria supere en sentido vestíbulo – lingual la mitad de la distancia intercuspídea.

No deberán existir contactos oclusales en la interfase incrustación – diente.Debido a que se trata de dientes con gran destrucción, los márgenes sanos de las caras

proximales dañadas se encuentran habitualmente subgingivales. Habrá entonces que separar lostejidos blandos y generar así las mejores condiciones para tomar las impresiones.En casos de poca inflamación gingival podrán emplearse hilos de retracción, impregnados o no.Pero ante la invasión de la cavidad de encías inflamadas, sangrantes, es muy recomendable elempleo de la electrocirugía. El empleo del electrobisturí ahorra tiempo y agiliza el

procedimiento.

Se tomarán las impresiones, idealmente de arcada completa, con algún elastómero, con latécnica que cada clínico emplee más cómodamente y que mejores resultados le brinde. Tambiénse impresiona el maxilar antagonista y se toman registros oclusales.Para la obturación provisoria se puede confeccionar, en el caso de los onlays, una incrustaciónde resina acrílica y fijarla con cemento provisional libre de eugenol tal como se haría para unacorona. Y en el caso de los inlays, considerando el poco tiempo que transcurre para tener lista laincrustación definitiva, colocar algún material provisorio de inserción plástica. En tal sentido,son recomendables algunos composites que poseen agregado de plastificantes que hacen queuna vez polimerizados conserven algo de elasticidad (24) (Clip, Voco GmbH / Fermit,Vivadent) lo que facilita la remoción de la cavidad en el momento de la fijación de laincrustación definitiva. No dejan residuos por lo que ahorran tiempo y molestias. Tienen unaconsistencia que facilita la inserción, que debe ser en bloque. No se realiza acondicionamientoadhesivo alguno previo a su inserción, y sólo quedarán retenidos por la contracción queexperimentan al polimerizar. Por esta razón su permanencia debe ser lo más breve posible.

b) CONFECCION DE LA INCRUSTACION

Se describe a continuación un método sencillo para la confección de incrustaciones decomposite. El objetivo es que lo ejecute un Odontólogo de práctica general. A partir de la impresión se obtendrán dos modelos, uno de un yeso de mejores propiedadescomo el yeso piedra o densita, y el otro de yeso taller.Los modelos se recortan, dejando un zócalo no muy grueso.Sobre el modelo se yeso taller se colocan dos capas de separador (o aislante) para modelos

dejando secar entre cada una. Cubrir la preparación cavitaria, áreas vecinas y diente vecino por proximal.



Se selecciona una resina compuesta apropiada y se comienza a “restaurar”sobre el modelo con pequeños incrementos solamente a fin de facilitar la restauración, hasta concluirla. Cadaincremento se polimeriza con la unidad de luz del consultorio. No se colocan matrices ni ningúnotro dispositivo para separar los dientes.Se pueden emplear masas de composite de dentina y otras más translucidas a manera deesmalte, así como resinas fluidas con tintes para hacer alguna caracterización, por ejemplo de unsurco, fosa, etc.Al mismo tiempo articulando con el modelo antagonista en una relación de oclusión habitual, secontrola el establecimiento de una correcta relación oclusal. Puede ser recomendable montar

previamente los modelos en articulador semiajustable cuando se trate de restauraciones másextensas o que precisen recubrimiento cuspídeo.

Composites apropiados:

Debe aclararse que se entiende por una resina compuesta apropiada para confeccionar inlays /onlays: existen composites específicos para técnicas indirectas, es decir creados para ser utilizados exclusivamente en el laboratorio y que, en teoría, optimizan las características de un

composite de inserción plástica para esa finalidad. Algunos los llaman “cerómeros”, paradiferenciarlos de los demás composites.Estos composites están indicados para confeccionar desde inlays / onlays y frentes estéticoshasta coronas y puentes, con la ayuda de un material que aporte infraestructura.Los fabricantes de estos materiales para laboratorio aseguran aportar un mejoramiento deaspectos químicos, físicos y de manipulación. Hoy en día se cuenta con la 2ª generación de estosmateriales y algunos componen sistemas muy complejos. Por lo general se complementan conalgún dispositivo que se encarga de dar una mayor polimerización al material combinando eluso de distintos medios físicos (luz, calor, presión, etc.).Y por otro lado podrían emplearse resinas compuestas no específicas para técnicas indirectas,las que se usan a diario en el consultorio para procedimientos directos pero que deben tener algunas características que las hagan aptas para técnicas indirectas. Se acepta que los

composites destinados al sector posterior podrían ser apropiados en virtud de su mayor cantidadde relleno, mayor densidad y menor escurrimiento lo que facilitaría su colocación en el modelo,el modelado de la restauración, fácil obtención de relación de contacto, menor pegajosidadsobre los instrumentos, etc. (4) (5).Muchos autores dudan que los específicos para técnicas indirectas sean superior a los noespecíficos (pero aptos) para la confección de incrustaciones.Luego de estudiar a varios representantes de esta llamada 2ª generación (ej; Targis/ IVOCLAR,Artglass/ KULZER, Belleglass HP/ KERR) se observó que no mejoraron muchos aspectosrespecto a los clasificados en la 1ª generación (ej; SR-Isosit / IVOCLAR) o respecto de otros noespecíficos de laboratorio. En general, presentan un comportamiento inferior. (4) (11) (12) (13).Por lo tanto, para realizar incrustaciones de composite bastará con seleccionar un composite“denso” (desde los llamados condensables, o empaquetables hasta cualquier híbrido de altacarga habitualmente empleado para el sector posterior). (4)

Ajuste de la incrustación

Una vez terminada la restauración sobre el modelo, habrá que retirar la incrustación del mismo.Para ello se seccionará previamente el modelo. Se recomienda usar un disco para troquelar o

bien una sierra de hoja delgada e iniciar el corte en el zócalo del modelo en la zona de laincrustación ligeramente hacia el diente vecino, a fin de no dañar la incrustación si se excedierael corte. Mejor aún sería no hacer un corte completo y terminar de separar las dos fracciones delmodelo fracturando manualmente.A partir de este momento, la fracción del modelo donde aún permanece la incrustación será el

troquel o modelo menor, que deberá ser individualizado a fin de ajustar la incrustación. La otra porción puede descartarse. Con un instrumento delicado, y desde el sector opuesto a la caja proximal se remueve la incrustación (si la colocación del separador fue correcta y el tallado



cavitario no ofrece zonas retentivas, el desprendimiento es muy sencillo y el modelo no serompe).Se marca con lápiz de punta fina de 0,5 mm la terminación marginal por gingival y se realiza unsurco con fresa redonda por debajo.La incrustación presentará una zona deprimida cuyo fondo es plano; esa será la relación decontacto con el diente vecino. Se deberá marcar con lápiz y cuidar de no desgastar.Con sucesivas pruebas, se irá desgastando hacia gingival de esa marca hasta obtener perfectoajuste a nivel gingival y generando la convexidad propia de la pieza dentaria. Utilizar una fresa

para acrílicos, trabajando con pieza de mano (idealmente micromotor eléctrico) a baja / mediavelocidad (aprox. 10.000 – 20.000 rpm).Para corroborar el correcto ajuste y la conservación de la relación de contacto, se recurre almodelo de yeso piedra (o densita) que actúa a manera de testigo de la situación en la boca del

paciente. Si el procedimiento fue correcto, solamente con ubicar la incrustación en posición yejerciendo una leve presión, ésta asentará perfectamente en la cavidad y la relación de contactoserá adecuada.Completar un prepulido con algún elemento como por ejemplo un trocito de lija al agua fina,cepillar bajo chorro de agua con algún detergente o jabón y la incrustación está lista para recibir

su segunda polimerización o polimerización final.

Polimerización final:

La técnica de incrustaciones de composite implica realizar un segundo curado o polimerizaciónfinal que aumentara de un 6 a un 44% el grado de conversión del material (4).Existen varias razones para esa amplia variación: algunas relativas al material (ciertoscomposites polimerizan mejor que otros), otras al sistema empleado para lograr esa

polimerización y también a la magnitud de conversión inicial (a mayor polimerización inicial,menor diferencia existirá al realizar la polimerización final).Se emplean para esta polimerización final distintos sistemas que trabajan con diferentes mediosfísicos (calor, luz, vacío, presión, etc.).

Con esta polimerización final se mejorarían algunas propiedades del material y de larestauración:

- Propiedades físicas en general.- La integridad marginal- El aspecto superficial (terminación)- La biocompatibilidad (al quedar menor cantidad de monómeros sin convertir).

Si bien se acepta la necesidad de realizar esta 2ª polimerización y se reconoce un aumentovariable del grado de polimerización , se discute si siempre el curado final conduce a losbeneficios arriba enunciados (4).A la luz de diferentes trabajos de investigación (Freiberg, Ferracane 1998, Göhring,1999,Suzuki 2002 y otros), los distintos materiales no parecen aumentar su conversión igual anteestos procedimientos de polimerización y muchas veces este aumento de polimerización noimplica mejoras aunque se acepta que debido al aumento del grado de conversión (por poco quesea) siempre habría una disminución de monómeros sin polimerizar mejorando la

biocompatibilidad del material (4).Los métodos de segundo curado van desde una simple aplicación de luz con lámparaconvencional por las diferentes caras del bloque hasta, por ejemplo, la utilización de cámarasde alta presión y temperatura con nitrógeno (sistema Belleglass HP / KERR) o el empleo de luzestroboscópica de xenón (sistema Artglass / KULZER).Se reconoce en este proceso la importancia del calor. La forma recomendada de aplicar ese calor ha sido muy variable así como los tiempos en que tratar la incrustación (7) (8).Estos tiempos varían, según el criterio, de 10 a 60 minutos. Habitualmente el calor proviene deuna fuente de luz, por lo que no queda claro cual de ambos mecanismos físicos es el responsable

del aumento del grado de conversión.Por lo tanto se recomienda realizar una segunda polimerización en la técnica de incrustacionesde composite aunque en base a lo analizado no serían imprescindibles unidades de



polimerización extraoral de tecnología compleja (de dudosa relación costo / beneficio) ya queefectos similares podrían ser generados sin ellos, evitando gastos importantes. A continuaciónse describe un método sencillo de polimerización final.

Procedimiento simplificado de polimerización final

Pueden emplearse las lámparas de fotoactivación halógenas convencionales con alguna variante:al quitar la guía de luz de la mayoría de las lámparas, quedará un espacio cuyo fondo es el filtro,muy próximo al bulbo halógeno en donde es muy fácil comprobar la existencia de granintensidad de luz y calor.La incrustación se posará sobre un espejo y será cubierta por la lámpara sin la guía de luz. Elespejo refleja y hace incidir aún más esa luz. Se combinan así la luz y la acción del calor sobrela incrustación. El tiempo de acción de esa luz / calor no debería ser menor a 10 minutos (Fig. 6a 9).

Fig. 6, 7, 8 y 9: Método de polimerización final simplificado: se remueve la guía de luz de unalámpara halógena convencional (Coltolux 4 / Coltène) y se cubre la incrustación sobre unespejo. Se combina la acción del calor y de la luz intensa.

Pulido final

La incrustación debe ser terminada superficialmente para su fijación en la cavidad. Para ello se puede completar el pulido con lija ultrafina y continuar con gomas siliconadas y cepillos de pelode cabra y fieltros, trabajando con pieza de mano (ideal micromotor eléctrico) a baja velocidad ycon poca presión para no generar calor que dañaría superficialmente al composite. Entre cada

paso volver a cepillar con agua y jabón la incrustación al igual que las manos. (14)

Fig. 10 y 11: Ejemplo de dos incrustaciones sobre el modelo de trabajo (yeso taller) y una vez ajustadas y terminadas sobre el modelo de prueba (yeso piedra). Composite; Admira (VOCO

GmbH).

c) FIJACION

La fijación deberá ser adhesiva. Eso significa que a través del medio cementante y delacondicionamiento de las superficies se generen mecanismos de unión adhesivos (trabasmicromecánicas y/o uniones químicas) entre esas partes a unir. Y con ello la incrustación

podría: - Funcionar integradamente con el remanente dentario, reforzándolo mecánicamente.- Transmitir de forma efectiva las cargas que recibe, y protegerse contra fracturas.

- Mejorar su sellado marginal.- Mejorar sus valores de retención.



- Mejorar su aspecto estético.Es decir, con la fijación adhesiva y la integración de superficies, la incrustación protege y se

protege.Para realizar una fijación adhesiva se deberán considerar dos variables: el acondicionamientoadhesivo (AA) de las superficies (incrustación y diente), y el medio cementante (MC). (2) (3)

Acondicionamiento adhesivo - Incrustación:

Decidida la fijación, luego de probar el ajuste, adaptación y relación de contacto de laincrustación, se procede a acondicionar adhesivamente la misma y luego a aislar absolutamenteel campo operatorio.Diferentes procedimientos se indicaron acondicionar las incrustaciones. Se recomendósimplemente aprovechar los doble enlaces residuales en el bloque de composite, pudiendoobtener una copolimerización con un MC resinoso. Pero es sabido que a mayor polimerizaciónde la incrustación (a partir de la polimerización final) habrá menor cantidad de esos monómerossin reaccionar que posibiliten esa unión.Por lo que habrá que buscar alguna forma de adhesión micromecánica sobre la incrustación. Y a

este fin se propuso grabar a estas incrustaciones de forma similar a lo que se hace sobre algunas porcelanas, es decir, utilizando el ácido fluorhídrico. Algunos trabajos muestran quedependiendo de la concentración y tiempo de aplicación del ácido fluorhídrico, existe disolucióntotal de las partículas cerámicas en algunos composites. Entonces este tipo de ácido puede ser muy fuerte en virtud de su gran acidez. (4) (18).La forma más segura de generar una superficie microrrugosa en la porción interna de lasincrustaciones sería arenándolas, utilizando aire abrasivo con partículas de óxido de aluminio de50 micrones, con no menos de 60 psi. (4) (5)Con el arenado con óxido de aluminio, además de generar superficies con microrrugosidades,

se descontamina y se eleva la energía superficial de la superficie tratada. Esto facilitaría la penetración del MC o de un adhesivo en esas rugosidades (los líquidos orgánicos de bajatensión superficial son atraídos hacia superficies de alta energía superficial) (3). Se potenciaría

la adhesión y por lo tanto la integración en la superficie de la incrustación.Este aumento de la energía superficial será beneficioso sólo en el caso que no se vuelva acontaminar la incrustación y se coloque el MC o el adhesivo en forma inmediata. Lo quesignifica que la incrustación debió ser probada antes al arenado y luego montada sobre algúndispositivo (ej; Accu-Placer / Hu Friedy) que evite tocarla y contaminarla.Para poder arenar e inmediatamente acondicionar y fijar la incrustación será necesario hacerloen el consultorio.Para esto son recomendables los microarenadores intraorales (tipo Microetcher, Danville Ing.)que además permiten realizar esa acción de arenado intraoralmente.A juicio del autor, los arenadores intraorales son dispositivos esenciales para todo aquel que

pretenda hacer adhesión sobre superficies no dentarias (algo muy común hoy en día) por lo queno deberían faltar en el consultorio dental . Su costo, por otro lado, es accesible.En el caso de no contar con ese dispositivo se deberá arenar la incrustación con anterioridad (talvez en un laboratorio dental) y una vez probada sobre la cavidad se deberá aplicar algúnlimpiador y descontaminante de la superficie interna. Para esto se indicó el uso del ácidofosfórico al 35-40%, con posterior enjuague y secado con aire limpio.Luego de arenar la incrustación se podrá optar por la colocación de un adhesivo (bond),adelgazar la capa con aire y fotoactivarlo o bien la colocación de un silano. Este silano es usadohabitualmente en el tratamiento adhesivo de las porcelanas dentales y debe ser entendido comoun verdadero agente de enlace: una molécula bifuncional que reacciona a través de su gruposilano con el relleno cerámico del composite y grupos vinilo que pueden copolimerizar con losdimetacrilatos presentes en la matriz de los MC resinosos.Algunas investigaciones (Swift 1992, Stokes 1993, Ejersbo y Peutzfeldt 1994, Heitmann y

Asmussen 1992) sugieren un leve aumento de los valores de adhesión (5 al 10 %) con lasilanización aunque en otras investigaciones resultó irrelevante. Algunos consideran que si bien



podría no aumentar la adhesión, el silano podría mejorarla a largo plazo ya que inhibiría ladegradación de la adhesión inicial. (4)

Acondicionamiento adhesivo - Diente:

Aislado absolutamente el campo operatorio, sobre la cavidad, se hará un tratamiento adhesivo

similar al que se podría hacer al realizar una técnica de restauración directa con composites. Noobstante habrá que hacer algunas consideraciones particulares.Se ha comprobado que algunos de los sistemas adhesivos de 5ª generación (los llamadosmonocomponentes o monofrascos) y otros autoacondicionantes, 6ª y 7ª generación (los de másreciente aparición), podrían traer algún efecto negativo sobre los MC resinosos duales.Alterarían la reacción de curado químico ya que destruirían a las aminas terciarias, responsablesde la iniciación de la misma. (15) (25).Este efecto negativo sería causado por el bajo pH que poseen algunos de estos adhesivos, al

poseer ácidos o monómeros con funciones ácidas en su composición.Esto no se percibe en sistemas de 3ª o 4ª (multifrascos) generación, seguramente porque eseefecto proviene de componentes presentes en el primer, que en estos sistemas se presentan por separado y al ser cubierto por el adhesivo no entrarían en contacto directo con el MC o bien por su pH más elevado. (15)Otros recomiendan emplear sistemas adhesivos de 3ª y 4ª generación con los MC resinosos pero

por otras razones: mejores valores adhesivos y mejor integridad marginal (9) (10).En el caso de contar con cavidades recubiertas con algún material (ionómero vítreo, composite)a manera de dentina artificial (tal como se explicó más arriba), se podría arenar previamente a laaplicación del ácido acondicionador. Esto sería más recomendable en el caso del composite (oionómeros con resina) ya que la superficie no tendrá la rugosidad necesaria para establecer unacorrecta adhesión micromecánica. Para ello son nuevamente aconsejables los arenadoresintraorales. De todas formas algunos trabajos demuestran que el arenado (u otroacondicionamiento) de una superficie de composite no es fundamental a la hora de adherir sobreella otro composite, siendo sí decisiva la colocación del adhesivo. (26)

Luego se grabará esmalte (eventualmente dentina) al igual que esa superficie de ionómero ocomposite (para completar la limpieza y elevar la energía superficial) y posteriormente seaplicará el adhesivo (o primer y adhesivo).La posterior polimerización del adhesivo podría alterar el asentamiento y ajuste de laincrustación por lo que será necesario evaluar el espesor de película que forma el adhesivo

previo a su selección (29). Además habrá que adelgazar esa capa con aire o bien no polimerizar el adhesivo en forma independiente, haciéndolo luego de asentar la incrustación con el MC. Nohabría diferencias en la adhesión de la incrustación al polimerizar o no el adhesivo previamentea su inserción (27). Tal vez sea la intensidad lumínica el principal problema ya que deberá ser losuficientemente importante para atravesar el espesor de la incrustación y alcanzar el adhesivo.Adhesivos de polimerización dual mejorarían esta situación ya que darían el tiempo para asentar la incrustación antes que el adhesivo polimerice, sin alterar el ajuste de la misma. Muchos

adhesivos fotoactivables pueden ser convertidos a duales al mezclarlos con otro líquido quecontiene los iniciadores químicos, llamados habitualmente “activadores”. (Ej: Prime & Bond

NT y Sellf Cure Activator, Dentsply / Optibond Solo Plus y Activator, Kerr / ScotchBond MP,3M Espe). Aunque algunos trabajos sostienen que muchos de estos adhesivos duales (al igualque los MC duales) deben recibir luz para que polimericen completamente, por lo que noquedaría muy clara su ventaja.Otros adhesivos fotoactivables pueden ser también activados al entrar en contacto con el MC (yhaciendo innecesaria la acción de la luz), ya que tienen aminas que reaccionan con peróxidos(ej: de benzoílo) del MC (Ej: Adper SBMPP, 3M Espe / All Bond 2, Bisco) (29).

Medio Cementante (MC)



Son los MC resinosos (“cementos de composite”) los de elección; sólo con ellos y con losacondicionamientos de superficie descriptos se podrá conseguir adhesión micromecánica y/oquímica entre el diente y la incrustación, posibilitando la tan necesaria integración.Tienen además mejores propiedades físicas y estéticas que cualquier otro tipo de MC.Existen aquellos de activación dual, los más empleados en la actualidad, y otros de activaciónquímica. Un estudio demuestra que no presentan diferencias sustanciales en cuanto a surendimiento (19).Algunos forman sistemas complejos que proveen diferentes tonos y opacidades, otros condistintas consistencias. Por lo general se presentan comercialmente con su sistema de adhesión yel silano.Para la técnica de incrustaciones un tono universal (ej; A3) y una consistencia intermedia sonsuficientes en la mayoría de los casos.

Fig. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19: Secuencia de una restauración con una incrustación de

composite (Admira – Voco GmbH). Obsérvese la colocación de base de cemento de hidróxidode calcio, el relleno con ionómero vítreo de alta viscosidad (Ionofil Molar – Voco GmbH), el tallado cavitario, la fijación con MC resinoso, y la eliminación de excesos con pincel e hilodental. El postoperatorio muestra una restauración bien integrada al remanente.

Más allá de las buenas propiedades físico–químicas y mecánicas de estos MC, se considera queno podrían compensar una desadaptación mayor a 100 micrones (20). Una buena adaptaciónmarginal (con brechas no mayores a 100 micrones) deberá ser siempre un requisito esencial

para estas restauraciones. Desadaptaciones mayores podrían inducir a surcos y brechasmarginales por desgaste del MC (que a su vez pueden conducir a fracturas de los márgenes de laincrustación y/o caries secundaría) y también a una mala adaptación interna que puede llevar a

microfracturas del MC, no permitir el traslado de fuerzas, concentración de las mismas yeventual fractura de la restauración.



Algunos clínicos trabajan con composite restaurador como MC, lo que aportaría ventajas a nivelmarginal ya que sería un material de restauración el que cierre periféricamente y posibilitaríafijar incrustaciones con mayor desadaptación marginal o interna. Se aprovecha el tixotropismo(capacidad de fluir ante una carga) de estos materiales. Muchas veces para mejorar elasentamiento se indica algún dispositivo de ultrasonido que haga aún más fluido al composite.Existen también MC duales densos preparados para tal fin (ej: SonoCem, 3M Espe / Variolink Ultra, Vivadent).De esta forma también se facilita la eliminación de excesos, ya que al fluir el exceso recupera suconsistencia más densa. Un composite con alto escurrimiento funcionaría mejor como MC paraque pueda crear una capa delgada sin alterar el asentamiento de la incrustación.La luz de la unidad de fotoactivación deberá ser lo suficientemente intensa para polimerizar através del espesor de la incrustación y de las paredes dentarias. Roulet (2004) aconseja no fijar de esta manera incrustaciones con espesores mayores a 4 mm.El MC suele cargarse con pincel o espátula sobre la porción interna de la incrustación (montadasobre el dispositivo de soporte) y se coloca con ligera presión en la cavidad hasta su totalasentamiento. Siempre bajo presión se eliminan los excedentes con pincel humedecido enadhesivo u otra resina y con la ayuda de algún personal auxiliar se puede pasar hilo dental por

espacios proximales (Fig. 22, 23). Superado el contacto, se harán movimientos hacia las caraslibres eliminado los excesos, y se quita el hilo del espacio proximal soltando un extremo sinvolver a pasar el contacto.También se ha aconsejado colocar algún gel (ej: de glicerina) que aísle el MC de los márgenesdel contacto con el oxígeno, posibilitando su total polimerización sin formación de brechas.Luego se fotoactivará, por cada cara y por oclusal por lo menos 40 segundos y se eliminaneventuales excesos con instrumental de mano (curetas, bisturís, u otros especialmenteconcebidos). Se mejoran los márgenes con piedras de diamante, se controla la oclusión haciendoeventuales ajustes y finalmente se pule con gomas siliconadas y cepillos con la eventual ayudade pastas abrasivas para pulido.

Fig. 20, 21, 22, 23: Secuencia de otra restauración con dos incrustaciones sobre la misma pieza

dentaria. Obsérvese sobre el segundo premolar una incrustación de composite (SR Isosit / Ivoclar) con nueve años de servicio; la imagen radiográfica muestra una excelente adaptación



e integración. Las incrustaciones sobre el primer molar fueron construidas con un compositehíbrido con relleno de nanopartículas (Grandio / Voco GmbH).

CONCLUSIONES

La técnica de incrustaciones de resina compuesta permite resolver en forma eficiente, sencilla,económica y estética muchas de las situaciones de gran destrucción dentaria en el sector posterior.Se puede realizar sin grandes inversiones en el consultorio con lo que ello significa: economía,rapidez, comodidad. Pero fundamentalmente implica hacer un tratamiento confiable mucho másaccesible para nuestros pacientes.En la actualidad y en nuestro contexto socio-económico estas razones dan a esta técnica unvalor excepcional.

AGRADECIMIENTOS:

- A Voco GmbH, por facilitar los productos para las secuencias fotográficas.

- Al Dr Ingo Braun, del equipo de químicos de Voco GmbH, por su asesoramiento científico.- Al Dr Martín Edelberg por su asesoramiento y ayuda permanente.

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526023 Articulo Incrustaciones de Resina Compuesta Consideracione (1)