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IDELSON-GNOCCHI

Roberto Passariello Giovanni Simonetti

COMPENDIOdi 

 III Edizione 

C. BARTOLOZZIM. BAZZOCCHI

B. BEOMONTE ZOBEL A. BOZZAOG.C. CANALISC. CATALANOM. CONTIG.P. CORNALBA 

 V. DAVID A. DEL MASCHIOE. FANUCCIG.P. FELTRINR. FLORISM. GALLUCCI

G. GANDINIR. GRASSI A. LAGHIL. LUPATTELLIG. MALLARINIC. MASCIOCCHIR. MAURIZI ENRICIG.B. MELONIP.C. MUZZIO

 A. ORLACCHIO A. ROTONDOR. SANTONI

O. SCHILLACIE. SQUILLACI

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ROBERTO PASSARIELLO GIOVANNI SIMONETTI

COMPENDIOdi

RADIOLOGIA 

III Edizione

con 2172 figure a colori e b/n e 41 tabelle

C. Bartolozzi • M. BazzoCChi • B. BeoMonte zoBel • a. Bozzao  G.C. Canalis • C. Catalano • M. Conti • G.P. CornalBa • V. DaViD 

a. Del MasChio • E. FANUCCI • G.P. Feltrin • r. Floris • M. GalluCCiG. GANDINI • r. Grassi • a. laGhi • l. luPattelli • G. MallariniC. MasCioCChi • r. Maurizi enriCi • G.B. Meloni • P.C. Muzzio

a. orlaCChio • a. rotonDo • r. santoni • o. sChillaCi • E. SQUILLACI

Hanno collaborato

C. Bbb • F. Bcc • M.C. C • B. Cv Mc • e. C F.M. Dd • V. Fc • r. F •r. Gd • F.G. Gc 

M. G • F. if • F. lv Mc • s. M • G. M • s. M s. M • M. M • V. Pbc • P. P • C.a. P • C.a. r 

P. rcc • G. sgcm • a. sp • P. tmà • G. Vcc

IDELSON-GNOCCHI

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INDICE

1. ORIGINE E NATURA DELLE RADIAZIONI 1

1.1. G 11.2. i d m. rd 11.3. rgg X 31.4. rd 6

1.5. Cmp mgc d d 61.6. rd mdc c. i dp 71.7. rd mpg dp 8

2. L’IMMAGINE RADIOLOGICA 9

2.1. a d d 92.2. tcc mdc dg dgc: c m 9  d c fc2.3. l rdg Cv 132.4. rdg Dg 162.5. rdgf Dg 172.6. l’mmg d 22

2.7. sm d cv cmc (PaCs) 22

3. ECOGRAFIA 25

3.1. I d m 253.2. Dv md d cq d g 283.3. l ppcc 313.4. eb d mmg 333.5. egf 353.6. M d c 353.7. tmg cgfc 39

4. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA 41

4.1. Pcp d fm 414.2. appcc d mgf cmp 424.3. tC p 434.4. Pp d p 474.5. ec d’m tC 484.6. acq c d mmg 484.7. V d’mmg tC 524.8. tmg tC 52

5. RISONANZA MAGNETICA 55

5.1. em d fc 55

5.2. sq d mp p d mmg 585.3. i dm d g 625.4. tmg rM 645.5. tcg 645.6. Fm d’mmg 66

Prefazione XIXIndice degli acronimi XXI

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XII INDICE

5.7. aggf c mgc 675.8. spcp c mgc 685.9. r mgc f 695.10. ivc mgc 70

6. MeDiCina nuCleare 736.1. Pcp g 736.2. G ppcc 746.3. Pcp ppc cc d MN c dfmc m f g 74  (sPeCt)6.4. Pc fmm fv 82

7. MaCChine iBriDe 837.1. id 837.2. l Pet/tC 837.3. l sPeCt/tC 94

7.4. Pet/rM 96

8. i Mezzi Di Contrasto e i raDioFarMaCi 978.1. Cgf fc 978.2. i m d c dgc 978.3. r vv MdC d 1038.4. M d c p mgc 1068.5. M d c p cgf 1108.6. rdcd dfmc  113

9. ELEMENTI DI FISICA E RADIOBIOLOGIA 121

9.1. em d d m 1219.2. rd 1239.3. i d-m 1249.4. u d m d d 1259.5. eff bgc d d 1269.6. rp d-ff 1289.7. eff g 1299.8. effcc bgc v 1319.9. D d d 1319.10. ep b d d d 135

10. RADIOTERAPIA ONCOLOGICA 139

10.1. rdb dcb 13910.2. F d m dpc 14010.3. sc d d d mm 14010.4. i fm d d 14110.5. ac dp-cg 14210.6. rdp pp 14210.7. rdp pp 14310.8. rdp p 14410.9. Mdc cc d dp cgc 14410.10. tdp 14610.11. Pm d p 148

10.12. idfc c p d vm d m 14810.13. sc d fc d d 15010.14. sc d cc d d 15010.15. Vfc d p d m 15210.16. Bcp cp 153

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  INDICE XIII

11. raDioloGia interVentistiCa 15711.1. Pcp c c 15711.2. M 15911.3. rdg vc dgc: bp 16611.4. rdg vc pc 168

12. ENCEFALO 203

12.1. Dgc p mmg c c d m fg  20312.2. M ccm 20712.3. idc dp 23712.4. rdp rdcg d m cb 237

13. strutture VerteBro-MiDollari 23913.1. C d m fg 23913.2. idg dgc mdc-c 24313.3. M ccm 248

13.4. idc dg d mgg dgc 25913.5. idc dg vc 26013.6. idc dp cgc 269

14. orBita 27114.1. C d m fg 27114.2. idc cc d mgg 27214.3. M d’b d c ccm 27614.4. idc dp 287

15. oreCChio 28915.1. C d m fg 289

15.2. idc cc d mgg  29015.3. M d mp d c ccm  29115.4. rdp 298

16. CaVità nasali e seni Paranasali  29916.1. C d m fg 29916.2. idc cc d mgg 30116.3. M d p ccm 30216.4. idc dp 309

17. CaVo orale, linGua, FarinGe e larinGe  31117.1. C mc 31117.2. idg dgc 31317.3. M d cv d fg 31417.4. M d’pfg d g 32117.5. idc dp cgc 324

18. GhianDole saliVari 32718.1. em d mbg, m fg 32718.2. Dgc p mmg 32818.3. M d gd v 33018.4. rdg vc 335

19. DENTI  33719.1. C d m fg 33719.2. idg dgc 33819.3. M d d 34019.4. impg 345

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XiV  INDICE

20. artiColazione teMPoro-ManDiBolare 34720.1. C d m fg 34720.2. idg dgc 34820.3. M d’atM 351

21. TIROIDE E PARATIROIDI 35321.1. td 35321.2. Pd 359

22. Collo e MeDiastino 36522.1. C d m 36522.2. Dgc p mmg 36622.3. M ccm 36722.4. idc dg d mgg dgc d dg vc 38122.5. idc dp cgc 382

23. aPParato resPiratorio 385

23.1. C d m, mbg fg 38523.2 idg dgc mdc-c 38723.3. smc m d d p pm  39123.4. M d’pp p  39423.5 rdg vc  41223.6. idc dp  415

24. Cuore e Grossi Vasi 41724.1. id 41724.2. Cd-tC 41824.3. r mgc  41924.4. tmcgf mcdc, Pet mgg bd  42124.5. eccdgf  42224.6. aggf  42224.7. em dgfc d c  42324.8. M cc cc  42324.9. sdm cc c 42724.10. am cg d c  43324.11. if mcdc  43424.12. scmp cdc p-f  43524.13. Cdmp  44024.14. Cvgm cdc c d pg xcdc  44124.15. Vvp  442

24.16. Cdp cg  44524.17. Cdp cg cmp 44824.18. np  44924.19. a cc  45024.20. r mc c d’ cc  45524.21. s d pm 456

25. arterie 45725.1. C d m 45725.2. idg d dgc p mmg  45925.3. am cg mfm vc 46325.4. M c d ccm 463

25.5. M cc d ccm 467

26. sisteMa Venoso 48926.1. C d m fg 48926.2. idg dgc mdc-c  490

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  INDICE XV

26.3. Fbp pmv cd ccm  49226.4. idc dg d mgg dgc d dg vc  49526.5. idc dp cgc  503

27. sisteMa eMolinFoPoietiCo 507

27.1. C d m d fpg 50727.2. imgg d m mfpc 50727.3. M d v fc d fd ccm  51027.4. idc pcd dgc  51927.5. r d dg vc  52027.6. idc dp cgc  52227.7. rdp d fm 522

28. Peritoneo, CaVità Peritoneale, Mesentere 52528.1. C d m fg  52528.2. idg dgc mdc-c 52628.3. M d p d m 52728.4. idc dg d mgg dgc d dg vc 52828.5. idc dp cgc  532

29. APPARATO DIGERENTE 533

29.1. C d m fg  53329.2. tcc d d 53729.3. Fg  53929.4. efg  54029.5. smc  54229.6. Dd 54629.7. i m 547

29.8. i c  553

29.9. idc dg d mgg dgc d dg vc 55729.10. idc dp 560

30. FeGato 56130.1. C d m fg 56130.2. idg dgc mdc-c 56230.3. Pg d fg ccm 57030.4. tp d fg 583

31. Vie Biliari 58531.1. C d m fg 585

31.2. idg d dgc p mmg dg vc 58631.3. M d v b: dgc p mmg dg vc 58831.4. idc dg d dgc p mmg 60131.5. idc dp cgc 601

32. PanCreas 60332.1. C d m fg 60332.2. idg dgc 60432.3. M d pc ccm 60732.4. tp d pc 62032.5. rdg vc 62032.6. rdp 621

33. Milza 62333.1. C d m fg 62333.2. idg dgc mdc-c 62333.3. M d m ccm 624

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XVi  INDICE

33.4. Pg pc 62933.5. idc dg d’mgg dgc d dg vc 63233.6. idc dp 633

34. sPazio retroPeritoneale 635

34.1. am 63534.2. idg dgc 63734.3. M d p p ccm 63834.4. rdg vc 64634.5. n d dp 648

35. surreni 64935.1. C d m 64935.2. Mdc d dgc p mmg mgg mc 65035.3. M d ccm 65335.4. agbp pc 664

36. aPParato urinario 66536.1. C d m fg 66536.2. idg dgc mdc-c 66636.3. M d dg 66936.4. M d vcc d’ 68136.5. idc dp cgc 685

37. aPParato Genitale MasChile 68737.1. P 68737.2. V pmc m 69337.3. sc 694

37.4. P 69737.5. rdg vc 69937.6. idc dp cgc 700

38. orGani Genitali FeMMinili e GraViDanza 70338.1. C d mbg pg mfmv 70338.2. idg dgc 70338.3. Gvd 71838.4. rdg vv 72238.5. rdp 724

39. senoloGia 72739.1. C d m fg 72739.2. Dgc p mmg ’mgg mc 72839.3. Pg mmm 75239.4. i dgc 75639.5. i m mdcp 75939.6. tp d b m-vv md dg vc 76039.7. idc dp 76139.8. i fw-p d d p ccm mmm 763

40. sisteMa osteo-artiColare e Parti Molli 76740.1. C d m fg 767

40.2. idg dgc mdc-c 77140.3. a m d 77340.4. a m d fm d’ 77940.5. M d ccm 78040.6. M d c ccm 806

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  INDICE XVii

40.7. M d p m ccm 81440.8. Cd pgc pc d pcfc d cc 81640.9. idc cc d dgc p mmg d dg vc 82740.10. idc dp cgc 829

41. raDioloGia PeDiatriCa 83141.1. Pc cc-mdgc dg m dgc pdc 83141.2. rdg vc pd 846

42. raDioloGia D’urGenza 84942.1. l’dg dgc p m 84942.2. l g cb-p 85042.3. l g cd-vc 85342.4. l g cc 85742.5. l g ddm 85942.6. l g mc-cc 868

43. iMaGinG in raDioteraPia 871

44. raDioloGia nel Paziente iMMunoDePresso 88144.1. id 88144.2. Pcp qd d dgc p mmg 882

45. la DiaGnostiCa Per iMMaGini nella PreVenzione seConDaria 89745.1. F pgc 910

Indice analitico 917

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PREFAZIONE

 La moderna Diagnostica per Immagini trova il suo fondamento nella rivoluzione tecnologica che ha consentito di applicare alla misurazione dei fenomeni quel processo di conversione noto come digitalizzazione.

In particolare, se prima l’anatomia radiologica era principalmente bidimensionale, ora è diventata quadridimensionalein quanto, oltre a poter visualizzare nella sua tridimensionalità il corpo umano, oggi, è possibile “navigare” all’internodegli organi cavi e visualizzare nel minimo dettaglio le alterazioni patologiche.

E inoltre, fatto ancor più importante, le nuove tecnologie consentono di poter valutare la funzione e il metabolismo deidiversi organi e tessuti. Con esse è infatti possibile individuare e caratterizzare le alterazioni metaboliche e funzionali,

 prima che sopraggiunga l’alterazione tissutale macroscopica.Grazie a queste innovazioni la Radiologia ha dunque rivoluzionato le linee guida della Medicina Moderna nei

 suoi diversi versanti: preventivo, diagnostico, terapeutico. Ad indicare il cambiamento, il termine Radiologia è stato sostituito dal termine Diagnostica per Immagini, che tuttavia risulta oggi piuttosto limitante. Il termine Diagnostica perImmagini ricomprende infatti una moltitudine di discipline a carattere diagnostico (l’Ecografia, la Radiologia Digitalee le tecniche di Risonanza Magnetica, affiancate dalle tecniche di Medicina Nucleare, oramai entrambe integrate nelletecnologie ibride, quali TC-PET, TC-SPECT o RM-PET) e a carattere terapeutico (come la Radioterapia e le tecnichedi Radiologia Interventistica), dalle quali la medicina moderna non può più prescindere.

Che la Diagnostica per Immagini sia divenuta lo strumento principale della medicina moderna, deriva dal fatto chequest’ultima mira ad essere soprattutto una medicina di tipo preventivo. Infatti, la prevenzione secondaria (accertarela presenza di malattia in pazienti a rischio asintomatici) e la prevenzione terziaria (limitare le complicanze di unamalattia che si è resa clinicamente manifesta) sono gli scopi principali che la Diagnostica per Immagini si pone nelcontesto medico attuale.

 L’obiettivo dei Colleghi e dei Collaboratori che hanno partecipato alla stesura del testo è quello di condurre il lettorenell’appassionante campo della Diagnostica per Immagini al fine di insegnargli le più recenti indicazioni e potenzialitàdella stessa nel campo della medicina, senza peraltro ricorrere a eccessivi richiami di semeiotica specialistica.

Il compendio può essere utilizzato come libro di testo, oppure come fonte di consultazione per la risoluzione di specifiche problematiche cliniche. Esso è stato infatti strutturato in capitoli riguardanti i principali organi e apparati, posti inordine consequenziale, ma indipendenti l’uno dall’altro, che, in linea generale, introducono la problematica clinica, ondedescrivere le conseguenti tecniche di Diagnostica per Immagini.

Il libro si rivolge principalmente agli studenti di medicina generale e ai medici in formazione specialistica. Tuttavia,

il volume potrà essere senza dubbio di ausilio anche ai Medici di Medicina Generale e ai Professionisti nella loro praticamedica quotidiana.

ROBERTO PASSARIELLO

GIOVANNI SIMONETTI

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Capitolo 24

CUORE E GROSSI VASI

24.1. INTRODUZIONE

L’Imaging del cuore ha avuto un eccezionalesviluppo negli ultimi anni. L’innovazione tec-nologica, assieme alla migliore comprensionedei meccanismi biomolecolari che sottostannoalle patologie cardiache ha permesso un piùesteso ed accurato impiego clinico delle risorsetecnologiche a nostra disposizione.

Tecniche e protocolli diagnostici che sem-bravano oramai consolidati sono stati sostitui-

ti da nuove tecnologie sempre più sofisticate eda nuove indicazioni.

L’impatto clinico di una tale rivoluzione èstato enorme. Basti pensare ai risultati ottenutiin termini di riduzione di mortalità e di mor-bidità documentati negli ultimi anni in Europanell’ambito delle cardiopatie ischemiche acute.

Per la prima volta nella storia della medicinasiamo riusciti, grazie alla cardio-TC, a valutarein maniera non invasiva il circolo coronarico(Fig. 24.1), a studiare l’entità, l’estensione e la

Figura 24.1 – Ricostruzione 3D MIP di esame TC che mostra circolo coronarico esente da patologia. Visione pa-noramica dell’arteria coronaria destra e sinistra (A-B) e dei loro rami collaterali; dettaglio su discendente anteriore(C-D); arteria coronaria destra (E) arteria circonflessa (F).

A

B F

E

D

C

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418 CAPITOLO 24

composizione della placca aterosclerotica. Ed èproprio la TC che in questi anni ha guidato larivoluzione dell’imaging in campo cardiologico,stravolgendo le linee guida precedenti e impo-

nendosi come nuovo gold standard nella valuta-zione non invasiva delle patologie coronariche.

24.2. CARDIO-TC

La TC a 64 strati di detettori.  Sebbenel’introduzione della TC a 16 strati di detetto-ri abbia permesso un imaging coronarico distandard elevato, e la tecnologia della TC siain continua evoluzione con la produzione diapparecchiature con un sempre maggiore nu-

mero di detettori (fino a 256 strati), che offro-no una risoluzione spaziale sempre maggiore,tuttavia, l’avvento della TC a 64 strati ha deci-samente rivoluzionato l’Imaging cardiaco.

Per marcare la differenza rispetto ai pre-cedenti tomografi computerizzati, la TC a 64strati viene definita non più TC multistrato(TCms), ma TC volumetrica (VCT, Volume-tric Computer Tomography). La VCT è ingrado di acquisire per singola rotazione del

tubo radiogeno (ogni 350 millisecondi) spes-sori anatomici pari a 4 cm ad una risoluzionespaziale (0.5 mm) tale da garantire una dimen-sione del volume di acquisizione (voxel) pres-soché identica nei 3 piani dello spazio indi-pendentemente dalla modalità di acquisizione(voxel isotropico). Come conseguenza di ciò,la visualizzazione delle immagini è semprevolumetrica, ovverosia il volume anatomicoacquisito può essere visualizzato in tutti e trei piani dello spazio senza perdita di informa-

zioni. La visualizzazione volumetrica è un re-quisito necessario per una accurata analisi TC

dei vasi coronarici dato il loro andamento tor-tuoso nelle tre direzioni dello spazio e il loropiccolo calibro (1-5mm).

Con la VCT si ha una significativa riduzio-

ne dei tempi di acquisizione rispetto ai prece-denti tomografi (una angio-TC coronarica conVCT dura dai 5 ai 10 secondi). Vengono cosìnotevolmente ridotti gli artefatti da movimen-to legati alla difficoltà di mantenere l’apnea odovuti alla variabilità della frequenza cardiacasu base neurovegetativa.

Inoltre, i miglioramenti tecnologici e l’in-troduzione di nuovi protocolli di acquisizionehanno reso possibile una significativa riduzionedella dose di radiazioni ionizzanti, rendendola

pari se non inferiore (1-6 mSv) a quella di uncateterismo coronarico (1-10mSv) o a quelle diun esame scintigrafico (4-34 mSv) (Fig. 24.2).

Tecnica di acquisizione. L’angio TC–coro-narica prevede la somministrazione di mezzodi contrasto organo iodato per via endovenaper la visualizzazione del lume e della paretevasale.

L’esame viene eseguito sincronizzando lescansioni TC con l’elettrocardiogramma (ECG)

del paziente. I protocolli di acquisizione si di-vidono in due gruppi: gating (selezione del se-gnale) elettrocardiografico prospettico e gatingretrospettivo. Il gating prospettico consistenel non acquisire l’intero ciclo cardiaco, bensìnell’effettuare le acquisizioni TC solo sulla fasedel ciclo cardiaco utilizzata per lo studio dellearterie coronarie (la diastole, fase di massimadistensione e quindi di massimo flusso ematicodelle arterie coronarie) (Fig. 24.3).

Con il gating retrospettivo, invece, si acqui-

sisce l’intero ciclo cardiaco (sistole e diastole) esolo dopo si selezionano (editando l’ECG delpaziente) le immagini per la ricostruzione dellafase del ciclo cardiaco (diastole) da utilizzareper l’analisi. Con il gating retrospettivo, rima-nendo disponibili tutti i dati relativi a tutto ilciclo cardiaco, si può editare l’ECG del pazien-te per eliminare le eventuali immagini gravateda artefatti da movimento e ricostruire la fasediastolica senza che venga inficiata la qualità

dell’esame (ad esempio, i battiti ectopici ven-tricolari o sovraventricolari possono essererimossi e la fase diastolica può essere corretta-mente ricostruita senza perdita di dati).

Preparazione del Paziente.  Per uno stu-

• Rx torace in 2p 0.08 mSv

• Coronograa 1-10 mSv

• Radiazione di fondo (annuale) 3 mSv

• Indagini medico-nucleari

Tc-99m (rest only) 4-5 mSv

Tc-99m (rest + stress) 9-13 mSv

Tl-201 (rest + stress) ~ 34 mSv

• TC VCT del cuore con ECG mod 4–10 mSv

 VCT Calcium Score ~0.6 mSv

Figura 24.2 – Valutazioni dosimetriche.

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  CUORE E GROSSI VASI 419

dio ottimale delle coronarie è necessario che ilpaziente abbia una frequenza cardiaca stabil-mente inferiore a 70 bpm. A tal fine,è necessa-

rio valutare la frequenza cardiaca del pazien-te prima dell’esame e se questa risulta esseresuperiore a 70 bpm si procede, 45-60 minutiprima dell’esame, alla somministrazione per osdi un beta-bloccante (es. metoprololo-tartrato50-200 mg). Una volta stabilizzata la frequen-za cardiaca il paziente viene fatto sdraiare sullettino della TC e collegato all’ECG con treelettrodi al fine di monitorare la sola deriva-zione D1.

Non possono effettuare lo studio pazienti

con aritmie cardiache, in quanto queste ultimeimpediscono una adeguata cardio-sincronizza-zione, con la eccezione delle extrasistolie sovra-ventricolari o ventricolari, che possono essererimosse attraverso tecniche di post-processing.

Analisi delle immagini. Una volta ricostru-ita la fase diastolica del ciclo cardiaco, ed even-tuali ulteriori data set, le immagini vengonoanalizzate su stazioni di elaborazione dedicateda radiologi esperti mediante l’impiego di va-

rie tecniche di image-processing, tra le quali:le ricostruzioni bidimensionali multiplanari(MPR, Multi Planar Reformatting), a massimaintensità di proiezione (MIP, Maximum Inten-sity Projection), ricostruzioni tridimensionali

(Volume Rendering) o in trasparenza con sot-trazione delle camere cardiache (Fig. 24.4). Inparticolare, i software più recenti consentono

di ottenere ricostruzioni MIP 3D, che elabo-rano una visione panoramica e completa delcircolo coronarico,effettuando un’automaticasottrazione delle camere cardiache, che ostaco-lerebbero la corretta valutazione lumino gra-fica. Mediante l’impiego di software specificiè possibile effettuare una valutazione quanti-tativa della entità della stenosi e l’analisi dellacomposizione delle placche aterosclerotichecoronariche.

24.3. RISONANZA MAGNETICA

La Risonanza Magnetica (RM) rimane tut-tavia potenzialmente la più completa fra leindagini strumentali utilizzabili in campo car-diovascolare. Le intrinseche peculiarità del-l’imaging RM (multiplanarietà, elevata risolu-zione spaziale e di contrasto, modulabilità delsegnale ecc.) sono state fin dall’inizio alla basedell’impiego di questa tecnica per lo studio del

cuore. Grazie a queste caratteristiche, la RM èinfatti in grado di operare una valutazione glo-bale di tipo sia morfologico, come distinguerein modo ottimale componenti tissutali diverse(grasso-miocardio-sangue-trombo-neoplasia),

Figura 24.3 – TC cardiaca con protocollo di acquisizione assiale a singolo settore con gating cardiaco prospettico.

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sia funzionale (cinesi parietale e perfusionemiocardica) sia di caratterizzazione tissutale,come individuare aree di edema, di necrosi odi sofferenza tissutale, grazie anche all’impie-go dei mdc paramagnetici, le cui cinetiche di

impregnazione tissutale sono influenzate daiprocessi patologici, con conseguente migliora-mento diagnostico.

Indicazioni ormai codificate della RM incampo cardiovascolare sono la valutazione

Figura 24.4 – Ricostruzione 3D VR di circolo coronarico normale: sottrazione del muscolo e delle cavità cardiache(A), ricostruzioni 3D con effetto di trasparenza (B, C).

A

B C

Figura 24.5 – Valutazione RM orientata sull’asse lungo 4 camere mostra morfologie e funzionalità delle valvole atrio-ventricolari, esenti da patologia, in apertura (frecce) (A) e in chiusura (frecce) (B).

A B

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  CUORE E GROSSI VASI 421

dell’estensione della cicatrice infartuale nei pa-zienti con pregresso infarto miocardico, lo stu-dio di masse intra-extracardiache, la distinzionetra trombosi e massa endocavitaria, nonché la

diagnosi di displasia aritmogena, una condizio-ne patologica che interessa prevalentemente ilventricolo destro caratterizzata da sostituzionefibro-adiposa del miocardio ventricolare. Altrepossibili indicazioni riguardano la valutazionedelle dissezioni aortiche croniche, caratteriza-zione delle patologie valvolari (Fig. 24.5) e dellecardiopatie congenite complesse nonché il lorofollow-up post-operatorio.

In particolare con l’introduzione delle se-quenze phase-contrast è possibile valutare i

flussi ematici, senza l’impiego del mezzo dicontrasto. Difatti, le sequenze phase contrastsono in grado di visualizzare il flusso ematicoattraverso la creazione di una mappa di veloci-tà nella quale l’intensità del segnale corrispon-dente ad ogni pixel all’interno del vaso è fun-zione della velocità del flusso.

Con le tecniche di Angio-RM (ovvero conl’impiego del mezzo di contrasto paramagneti-co) è possibile lo studio delle arterie coronarie

e della placca aterosclerotica. Tuttavia, la visua-lizzazione delle coronarie con la Angio-RM èa tutt’oggi gravata da difficoltà tecniche. Di-fatti se lo studio della coronaria destra e delladiscendente anteriore risulta agevole, la valuta-zione dei segmenti distali e lo studio dell’arte-

ria circonflessa risulta ancora poco accurata.

24.4. TOMOSCINTIGRAFIAMIOCARDICA, PET

E IMAGING IBRIDO

Le indagini di tomoscintigrafia miocardicatrovano nel cuore un campo elettivo di appli-cazione grazie all’esistenza di una serie di trac-cianti radioisotopici il cui impiego mirato per-mette di valutare singolarmente diversi aspettifunzionali, quali per esempio la perfusione tis-sutale e la vitalità miocardica post-infartuale.Queste indagini effettuate in condizioni di basee/o durante stress ergometrico/farmacologi-

co, trovano impiego nella diagnosi di ischemiamiocardica. In quest’ambito possono essereinoltre determinati anche parametri funzionali,come la frazione d’eiezione e la cinesi parietale,grazie al ricorso all’angiocardioscintigrafia.

La PET permette una accurata valutazionesia della perfusione che del metabolismo mio-cardico e si è imposta come l’esame gold-stan-dard nella valutazione della vitalità miocardica.

Le tecniche di Imaging ibrido, grazie all’in-

tegrazione in un unico scanner di un dop-pio sistema di acquisizione TC/PET o TC/SPECT è possibile una valutazione completadella funzionalità cardiaca in un unico esame.In particolare, l’Imaging ibrido TC/SPECT eTC-PET consentono di stabilire la reale signi-

A B

Figura 24.6 – Imaging ibrido. Fusione TC-SPECT: (A) la TC mostra l’a. circonflessa di calibro ridotto, con multipleapposizioni fibrocalcifiche ai limiti della significatività. (B) L’ immagine di fusione TC-SPECT mostra sfumata areadi ipoperfusione nel territorio della circonflessa in sede laterale sinistra (area blu) riferibile a deficit di perfusione