5а Местные анестетикиdvgmu.ru/images/data/pages/205/JsaohXcFzZ819skw.pdf · 2016-10-04 · Сравнительнаяхарактеристикаместныханестетиков

составитель: д.м.н., доцент С.В. Дьяченко

ХабаровскХабаровск, 2016, 2016

Местные анестетики

«Яд в руках специалиста являетсялекарством.

Лекарство в руках дурака является ядом». Джакомо Казанова (1725-1798)

Определение боли

Официальное определение МеждународнойАссоциации по Изучению Боли (IASP) характеризует боль как:

Ø«неприятное ощущение и эмоциональноепереживание, связанное с имеющимся иливероятным повреждением тканей, или жеописываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобныхповреждениях» (IASP, 1979).

Виды боли

Ø Острая боль ощущаетсяпациентом непосредственнопосле перенесенногохирургическоговмешательства, илиболевого с-ма возникшего нафоне соматическойпатологии (до 7 суток).

Ø Хроническая боль –болевой синдромсохраняющийся более 3-хмесяцев (после операции(травмы)).

Послеоперационная боль можетуничтожить результаты блестяще

проведенной операции?

Формирование хронического болевого синдрома, депрессивные состояния, поведенческиенарушения

Центральнаянервная

Гиперкоагуляция, тромбозыглубоких вен, ТЭЛА

Свертываниекрови

Парез кишечника, транслокация кишечной флорыЖелудочно-кишечная

Снижение ЖЕЛ, ателектазы, гипоксия, пневмонияДыхательная

Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемиямиокарда, острый инфаркт миокарда

Сердечно-сосудистая

Негативное влияние болиСистема

А. М. Овечкин ВИТ, 2001, №4:47-60.

Эффективное обезболивание:

Ø Снижение частоты послеоперационныхосложнений (в том числе смертельных: тромбоэмболии, ТЭЛА, острый инфарктмиокарда, легочные инфекции).

Ø Ускорение послеоперационнойреабилитации.

ØПовышение качества жизни.

ØСокращение сроков госпитализации.

ØПрофилактика хронического болевагосиндрома.

1997Ропивакаин (наропин)

1963Бупивакаин (маркаин)

1947Лидокаин1905Прокаин

Год внедрения вклинику

Препарат

Местные анестетики

Местноанестезирующие средства(местные анестетики) - это лекарственные средства, которые при прямом контакте с окончаниямичувствительных (афферентных) нервов и мембранойнервных волокон вызывают в них прекращениеобразования нервных импульсов и их проведения.

Показание к применению - местная анестезия(от греч. an – отрицание + аesthesis – боль, ощущение).

Способ применения - нанесение растворов илимазей на слизистые оболочки, или путем введениярастворов к нервным стволам, в окружающие ихткани, и к спинному мозгу (эпи-..., пери-..., суб-...).

Патогенез боли

болевойимпульс по нерву

к руке

СПИННОЙ МОЗГ

ЦНС

болевой импульс

БОЛЬ

МЕСТО ДЕЙСТВИЯ

ØИдеальный анестетик, используемый дляобезболивания, должен избирательноблокировать ноцицептивные С и Аδ-волокна, не оказывая влияния намоторные Аα и Аβ –волокна

Типы нервных волокон

Немиелинизированные, постганглионарныевегетативные волокна.

0,5 -20,5 - 1С

Миелинизированные, преганглионарныевегетативные волокна

3-141-3В

Миелинизированные, афферентныеволокна от рецепторов тепла, боли

5-151-4А (дельта)

Миелинизированные, афферентныеволокна от рецепторов прикосновения идавления, эфферентные волокна кмышечным веретенам.

15-404-8А (гамма)

Миелинизированные, афферентныеволокна от рецепторов прикосновения

40-708-13А (бета)

Миелинизированные, проводятвозбуждение от моторных нервных центровспинного мозга к скелетным мышцам.

70-12013-22А (альфа)

Характеристика, локализация ворганизме

Скоростьпроведения

(м/с)

Диаметр(мкм)

Тип волокна

МЕСТО ДЕЙСТВИЯØ Болевая чувствительностьпроводится по безмиелиновым итонким миелиновым волокнам. Болевая чувствительностьисчезает первой, так как волокна, проводящие болевуючувствительность, имеютмаленький диаметр.

Ø Миелиновая оболочка являетсяпрепятствием для действияместных анестетиков (заисключением перехватовРанвье).

Ø Для прекращения проведения помиелинизированным волокнамнеобходимо, чтобы блокадараспространилась на 3 последовательных узла (чемтолще нерв, тем большерасстояние между узлами).

Механизм действияØ МА обратимо блокируют генерацию ипроведение нервных импульсов помембранам нервных клеток.

Ø Механизм действия местных анестетиков -блокада «быстропроводящих» натриевыхканалов (в фазу возбуждения мембраны) засчет связи с рецепторами внутри каналов, врезультате изменяется конформационнаяструктура канала и блокируется ток ионов.

Ø Заряд мембраны стабилизирован. Волнавозбуждения наталкивается на этот участок, затухает, перестает генерироватьвозбуждение соседних участков мембраны. Нарушается генерация потенциала действияи проведение прекращается.

Ø МА являются «стабилизаторами мембраны». Этот эффект характерен и для мембранмиокарда, на нем основанопротивоаритмическое действие МА.

Механизм действия местных анестетиков

Связывание с внутренними h-воротами и ИНАКТИВАЦИЯ -ЗАКРЫТИЕ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ в АКСОНАХ НЕЙРОНОВ

1. Нормальное проведение нервного импульса

2. Блокада проведения нервного импульса

2. Замещенные амиды - не гидролизуются эстеразами.

1. Сложные эфиры ПАБК

Три основных фрагмента:ароматическое ядро (липофильное); промежуточная цепочка(алифатическая - сложный эфир илизамещенный амид);аминогруппа (полярная, гидрофильная).

Во взаимодействии с мембранойнервных волокон участвуют полярные, и неполярные группировки.

СТРУКТУРА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

СТРОЕНИЕ МОЛЕКУЛЫ МЕСТНОГОАНЕСТЕТИКА

Ø В общем виде молекула включает 3 функциональных фрагмента:

1) ароматическая структура2) промежуточная группа3) аминогруппа.

Ø Ароматическая группа липофильная, определяетспособность проникать через мембраны.

Ø Промежуточная группа - амидная или эфирная. МАс эфирной связью быстрее разрушаются, т.к. ворганизме много ферментов - эстераз (кровь, печень, тканевые жидкости).

Ø Аминогруппа - гидрофильная, полярная. Определяет растворимость.

Ø Предполагают, что во взаимодействии с мембранойучаствуют ароматическая группа и аминогруппа.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИØДействующим началом местных анестетиковявляются основания (вследствиеприсутствия азота в аминогруппе), которыес кислотами дают растворимые соли. Основания же плохо растворимы. ØВ тканях со щелочной средой (pH = 7,4) высвобождается свободное основание иоказывает фармакологическое действие. ØВсе препараты выпускают в виде солей, главным образом, в виде гидрохлоридов.ØВ кислой среде основание не отщепляетсяи действие местных анестетиков непроявляется.

МЕСТО ДЕЙСТВИЯØ Местные анестетики действуют на все волокна: чувствительные, двигательные, вегетативные.

Ø Сначала действуют на волокна маленькогодиаметра.

Ø Чувствительность выключается в следующемпорядке:

q болевая, q вкусовая, q температурная, q тактильная, q в последнюю очередь - рецепция наприкосновение и давление (глубокаячувствительность).

Ø Важнейшим свойством местных анестетиковявляется то, что они действуют обратимо и ссохранением сознания.

рК

жирорастворимость

мощность

концентрацияанестетика

диффузионнаяспособность

рК

длительностьлатентногопериода

характерлокальногокровотока

рК

способностьсвязыватьсябелками


длительностьэффекта



токсичностьсистемная илокальная

свойстваместногоанестетика

Жирорастворимость – основноесвойство, определяющее мощность МАØМембраны нейронов представляют собойлипопротеиновый матрикс, на 90% состоящий из липидов

ØМА с большей способностьюрастворяться в жирах являются болеемощными

ØЛипофильность МА облегчает ихпроникновение через мембраны нейронови ускоряет их связывание с протеинамивнутриклеточной части Na-канала

рК


мощность



рК



рК








Ø МА являются слабыми основаниями (рН=7,6-9,0)

Ø рК определяется рН, при котором половинамолекул МА находится в ионизированной, аполовина в неионизированной (базисной) форме. Показатель рК – константа для каждогоанестетика

Ø Чем выше рК, тем меньше молекул анестетиканаходится в базисной форме

Ø МА с высоким рК отличаются замедленнымразвитием действия

Ионизация и константа диссоциации МА

Препарат Хим.класс рКа% основанийпри рН=7,5

Начало, мин

Лидокаин " 7,7 35 2-4

Бупивакаин " 8,1 20 5-8

Тетракаин Амино-эфир 8,6 5 10-15

Прокаин “ 8,9 2 14-18

ØЛидокаин имеет рК 7,7 (близкий кнормальному рН внутренней среды)

ØПри этом 35% препарата находится вбазисной форме, 65% - в ионизированной

ØПри рК бупивакаина (8,1) в базиснойформе находится 20% препарата

Ионизация и константа диссоциации МА

ØСпособности к диффузии в ткани –лидокаин и прилокаин (цитанест) имеютодинаковую рК, но эффект лидокаинаразвивается быстрее, что зависит от егоповышенной диффузионнойспособности

ØКонцентрации препарата – эффект0,75% ропивакаина развивается гораздобыстрее, чем 0,2%

Скорость начала действия МА зависит от:

рК


мощность



рК



рК








ØВо многом определяет длительностьдействия МА

ØМА с низкой способностью к связываниюс белками опасны развитием системноготоксического эффекта

ØРиск системной токсичности выше упациентов с низким уровнем белковплазмы

Способность МА связываться с белками(преимущественно, с кислым α-

гликопротеином).

ØПлазменная концентрация α-гликопротеина возрастает приразличных патологическихсостояниях (операция, травма, тяжелое заболевание), что играетзащитную роль

Способность МА связываться сбелками.

ØМаксимальной способностьюсвязываться с белками обладаетбупивакаин

ØНаименьшей способностьюсвязываться с белками обладаетлидокаин

Способность МА связываться сбелками.

9,0948,1Медленное4Ропивакаин(наропин) 0,2-0,75-1%

27,595,68,1Медленное4Бупивакаин(маркаин) 0,25-0,5%

2,964,37,7Быстрое1Лидокаин2%

Жиро-раствори-мость

% связыван

иябелками

рКНачалодействия

Мощ-ность

Препарат

Основные свойства современныхамидных местных анестетиков

ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ

Местные анестетики делятся на 2 группы:а) сложные эфиры (эстеры) ароматическихкислот: Ø кокаин - эфир бензойной кислоты,Ø тетракаин г/хд (дикаин), Øпрокаин г/хд (новокаин)

б) замещенные амиды аминокислот: Øлидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилонест, лигноспан, дентакаин),Ø артикаин (альфакаин, септанест, убистезин, ультракаин), Øбупивакаин (маркаин), Øропивакаин (наропин).

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИüЭстеры метаболизируются эстеразами, вчастности псевдохолинэстеразой крови идействуют в течение 30-60 минут.

- Их эффект пролонгируют АХЭпрепараты (неостигмин).

- В результате гидролиза образуетсяПАБК, которая снижает противомикробноедействие сульфаниламидных препаратов.

üМетаболизм амидов преимущественнопроисходит в печени под влиянием МАО втечение 2-3 часов.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

qПреимущества амидов:ü- более длительный период действия;ü- неаллергены;ü- не ослабляют действиесульфаниламидов.


Требования: Ø 1) высокая избирательность действия, невызывают раздражающего эффекта ни нанервные элементы, ни на окружающиеткани;Ø 2) должны обладать коротким латентнымпериодом;Ø 3) высокой активностью при разных видахместной анестезии;Ø 4) определенной продолжительностьюдействия, удобного для проведенияразнообразных манипуляций.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИØ 5) Желательно, чтобы они: суживалисосуды или хотя бы не расширяли их. Сужение сосудов усиливает анестезию, снижает кровотечение из тканей, уменьшает токсические эффекты. Ø 6) Низкую токсичность и минимальныепобочные эффекты. Ø 7) Растворяться в воде и не разрушатьсяпри стерилизации.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ØТерминальная анестезия

ØИнфильтрационная анестезия

ØПроводниковая анестезия

ØСпинальная анестезия (эпидуральнаяанестезия).


ØТерминальная, концевая илиповерхностная анестезия - анестетикнаносится на поверхность слизистойоболочки. Кроме того, анестетик можетбыть нанесен на раневую, язвеннуюповерхность.ØТерминальную анестезию можнопроизводить преимущественно наслизистых, так как кожные покровыпрактически непроницаемы для местныханестетиков.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИТерминальная, концевая илиповерхностная анестезия.ØДля проведения терминальнойанестезии используют растворы кокаина(2% - 5 ml), тетракаин (0,5% - 5 ml), лидокаина (1-2% р-р).ØЛекарственные формы - порошки, таблетки, мази, суппозитории, растворы.ØПрименение - офтальмология, ларингология, урология, лечение ожогов, язв.ØТакже могут быть использованы вяжущие, обволакивающие, раздражающие, прижигающие.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИВторой вид анестезии - инфильтрационная.ØЭтот вид анестезии предполагаетпоследовательное "пропитывание" кожи иболее глубоких тканей, через которыепройдет операционный разрез (тугойползучий инфильтрат по Вишневскому). ØТипичным примером является послойнаяинфильтрационная анестезия тканей приаппендэктомии. ØДля инфильтрационной анестезиииспользуют малотоксичные: растворыпрокаина (0,25-0,5%), лидокаина (0,25-0,5%), артикаина, бупивакаина. ØКомбинированные Ультракаин D-C

(артикаин+адреналин), Маркаин адреналин(бупивакаин+адреналин).


Третий вид анестезии - проводниковая илирегионарная (по Лукашевичу-Оберсту, лечебные блокады, спинно-мозговая).).ØАнестетик вводят по ходу нерва; возникаетблок проведения возбуждения по нервнымволокнам, что сопровождается утратойчувствительности иннервируемой имиобласти. ØТипичным примером проводниковойанестезии является операция экстракции(удаления) зуба. ØИспользуют для этого вида анестезиирастворы наименее токсичных препаратовпрокаина (1-2 %), лидокаина (0,5-2%), артикаина, бупивакаина, ропивакаина.

Проводниковаяанестезия. Варианты блоков

ØМежлестничный блокплечевого сплетения;ØБлок плечевогосплетения подключичнымдоступом;ØБлок плечевогосплетения подмышечнымдоступом;ØБлок седалищного нерва;ØБлок бедренного нерва;ØРазличные виды блоковпериферических нервов.

Проводниковая анестезия. Вариантыблоков

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИРазновидностями проводниковойанестезии являются спинномозговаяанестезия.ØЭпидуральная анестезия, при которойанестетик вводится в пространство надтвердой мозговой оболочкой. ØПри этих видах анестезии лекарственноесредство воздействует на передние и задниекорешки спинного мозга, блокируяиннервацию нижней половины тела. ØДля проведения данных видов анестезиииспользуют еще более концентрированныерастворы местных анестетиков - амидов:прокаин (5%), лидокаин (1-2%), артикаин, бупивакаин (маркаин спинал), ропивакаин.

Спинальная пункция

Место эпидуральной анальгезии

Эпидуральнаяанальгезия

Базисное обезболиваниепарацетамол, НПВС

Дополнительноеобезболиваниенаркотические аналгетики(в/в, п/к, в/м)

Послеоперационное обезболивание упациентов, перенесших открытые операции

на органах брюшной полости.

Ø Базис – кеторолак30 мг 3 раза всутки

+Ø Контролируемаяпациентомэпидуральнаяаналгезия(ропивакаин 0,375-0,5%, болюсы 10-25 мг, фоноваяинфузия 0,5-1 мл/час)

МЕСТНЫЕМЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИАНЕСТЕТИКИ РАЗЛИЧАЮТСЯРАЗЛИЧАЮТСЯПОПО ЭФФЕКТИВНОСТИЭФФЕКТИВНОСТИ ИИБЕЗОПАСНОСТИБЕЗОПАСНОСТИ

Все местные анестетики характеризуютсялокальным токсическим эффектом

ØПри инфильтрации мягких тканей ониповреждают мышечные волокна за счетповышения внеклеточной концентрацииионов Ca++

ØПо выраженности данного эффекта:

бупивакаин >> ропивакаин > лидокаин > тетракаин

РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХАНЕСТЕТИКОВ

Ø Абсорбция местных анестетиков из меставедения зависит от нескольких факторов:

1) от дозы:Ø При одной и той же общей дозе токсичность темвыше, чем более концентрированным являетсяприменяемый раствор.

2) от места введения:Ø Аппликации МА на области с богатымкровоснабжением (слизистая трахеи) приводят кочень быстрой абсорбции и более высокомууровню препаратов в крови.

3) от связывания препарата с тканями;


4) от присутствия вазоконстрикторов:Ø Местные анестетики вызывают местноерасширение сосудов вследствие блокадысимпатических волокон (кроме кокаина).

Ø Для уменьшения скорости всасывания и удлиненияэффекта анестетика в раствор добавляютсосудосуживающие вещества (мезатон, адреналин) каплями!

Ø Превышение концентраций и количествсосудосуживающих приводит к серьезнымосложнениям вплоть до летального исхода.

Ø Побочные реакции сосудосуживающих: подъем АД, тахикардия, боли в области сердца, стойкая ишемияткани в месте инъекции с развитием ишемическогонекроза.


5) от физико-химических свойств препарата:Ø При отравлении тетракаином угнетение дыхания иколлапс развиваются внезапно. Это связано сбольшой липофильностью тетракаина, лучшимпроникновением через ГЭБ и выраженнымцентральным действием.

Ø Кроме того, скорость гидролиза тетракаинамедленная.

ТОКСИЧНОСТЬ МАДействие на ЦНСØ Передозировка при инфильтрационнойанестезии проявляется возбуждающимдействием, усилением двигательныхрефлексов, рвоте, судорогах. Эти явлениявозникают на фоне угнетения дыхания, спутанности сознания. В высокихконцентрациях МА могут вызыватьсудороги с последующей депрессией ЦНСи смертью.

Действие на периферическуюнервную систему

Ø При аппликации слишком больших доз всеМА могут оказывать токсическое действиена ткань нерва. Описаны случаиостаточных двигательных ичувствительных нарушений послеспинальной анестезии.

ТОКСИЧНОСТЬ МАДействие на сердечно-сосудистую системуØ Связано с прямым эффектом на мембраны

гладких мышц миокарда и непрямым эффектомна вегетативные нервные волокна.

ü Блокада Na-каналов нарушает A-V-проводимость.

ü Токсические концентрации МА угнетают синтезАТФ в митохондриях.

ü Кардиотоксичность МА обусловлена егомедленной диссоциацией из Na+ каналов.

ü Токсический эффект имеетстереоспецифичность (R-изомер болеетоксичен, имеет склонность к кумуляцииэффекта при длительном введении).

Ø МА стабилизируют мембрану миокарда, подавляют аномальную пейсмеккернуюактивность. Обладают противоаритмическимдействием.

Ø Все МА (кроме кокаина) уменьшают силусердечных сокращений и вызываютрасширение артерий, что приводит кгипотензии. Сердечно-сосудистый коллапс исмерть возникают только при использованиибольших доз (но иногда и при применениисравнительно малых доз дляинфильтрационной анестезии).

ТОКСИЧНОСТЬ МА

Аллергические реакцииØЭфирные МА метаболизируются додериватов парааминобензойной кислоты. Эти продукты вызывают аллергическиереакции. Амиды не метаболизируются иаллергические реакции на препараты этойгруппы редки.

Системное действие местных анестетиков(Hollman M., Durieux M.,2000)

Уменьшение аккумуляции нейтрофилов втканях-мишенях, снижение концентрацииФНО и интерлейкинов, снижениеконцентрации свободных радикалов, увеличение локального синтезапростациклина и др.

Противовоспалительныйэффект

Угнетение функции постсинаптическихацетилхолиновых рецепторов спинногомозга, повышение синаптическойконцентрации допамина

Влияние на функции ЦНС

Торможение агрегации тромбоцитов за счет: ограничения входа Са+ 2 в клетку илимобилизации Са+ 2 из клеточных депо

Антитромботическийэффект

Блокада нейрональных Na+ каналовАнтиаритмическийэффект

Блокада нейрональных Na+ каналов, блокада пресинаптических мускариновыхрецепторов

Антиноцицептивныйэффект




КОКАИН

КокаинØПервым местным анестетиком, используемым в медицинской практике былкокаин - алкалоид кокосового кустарникаErythroxylon coca (произрастает в ЮжнойАмерике). ØВ 1860 году Ниман выделил из листьевдерева Erythroxylon coca кокаин. В 1879 г. В.К. Анреп фармакологически изучил этотпрепарат, а в 1884 году Карл Коллерприменил его для анестезии глаз.

КокаинØВ 1902 году Вильштеттер установилструктуру кокаина и осуществил его синтез. ØВыяснилось, что кокаин обладает, поменьшей мере, двумя отрицательнымисвойствами, а именно значительнойтоксичностью и способностью вызывать упациентов пристрастие.ØПри этом к кокаину, в отличие от героина илиморфина, развивается психическая, а нефизическая зависимость. ØВысокая токсичность кокаина резкоограничивает его использование.

ТЕТРАКАИН (ДИКАИН)

ØТетракаин - примерно в 10 раз сильнеекокаина, но и в 2-5 раз токсичнеекокаина и в 10 раз токсичнее прокаина. ØЯвляется производнымпарааминобензойной кислоты. ØХорошо растворим в воде и спирте.

ТЕТРАКАИН (ДИКАИН)ØЗрачки не расширяет, внутриглазноедавление не снижает, на аккомодацию невлияет.ØДикаин расширяет сосуды, поэтому егоцелесообразно сочетать с адреномиметками(адреналином). ØВсасывается через слизистые оболочки,поэтому даже небольшое превышениетерапевтических доз может оказать тяжелыйтоксический эффект (вплоть досмертельного исхода). ØПри резорбтивном действии можетнаступить паралич дыхательного центра безпредварительного возбуждения ЦНС.ØОписаны случаи смертельных исходов припередозировке и неправильном применении.

ТЕТРАКАИН (ДИКАИН)ØВвиду токсичности используется только длятерминальной анестезии в глазной практике(0,25-2% растворы - «Леокаин», глазныепленки, глазная мазь) и ЛОР-практике (0,5-1%) растворы анестетика.

Комбинированные препараты:Ø хлоргексидин+тетракаин – пастилки длярассасывания, аэрозоль для местногоприменения.Ø «Дрил» - хлоргексидин+тетракаин + вит С –пастилки.

ТЕТРАКАИН (ДИКАИН)ØПоказания: першение и небольшаяболь в горле; стоматит.ØПобочные эффекты: аллергическиереакции, кратковременное онемениеязыка, окрашивание языка вкоричневый цвет. ØПротивопоказания: детский возраст до

6 лет (пастилки) и 12 лет (аэрозоль), гиперчувствительность.

ТЕТРАКАИН=ДИКАИН

Противопоказан:Øобщее тяжелое состояние больного;Øгиперчувствительность.




ПРОКАИН (НОВОКАИН)Ø (Novocainum) - сложный эфирдиэтиламиноэтанола и ПАБК. Синтезированв 1905 г.ØВыпускается в ампулах по 1, 2, 5, 10, 20 ml

0,25 и 0,5% концентрации, флаконы объемом200 и 400 ml (0,25%), в виде мази 5 и 10%, суппозиториев по 0,1 г, р-р «Меновазин». ØПродолжительность инфильтрационнойанестезии составляет в среднем 30 минут. ØИспользуется преимущественно дляинфильтрационной (0,25-0,5%) в большихобъемах (сотни мл) и проводниковойанестезии. (1-2% в объеме 5, 10, 20 ml).

ПРОКАИН (НОВОКАИН)

ØДля сужения кровеносных сосудовдобавляют адреналин из расчета на 10 мл прокаина 1 капля 0,1% раствораадреналина.ØВ щелочной среде гидролизуется доПАБК, в кислой среде гидролиз идетгораздо меньше и препарат неоказывает анестезирующего эффекта.ØПрепарат не действует при воспалении, там где много гноя, так как в продуктахраспада много ПАБК.

ПРОКАИН (НОВОКАИН)Дополнительные эффекты:ØОказывает легкий ганглиоблокирую-щий эффект, снижая синтез ивыделение из преганглионарныхволокон ацетилхолина. ØУгнетает ЦНС, уменьшаетвозбудимость моторных зон коры, потенцируется действие средств, угнетающих ЦНС. ØОказывает гипотензивное и слабоеантиаритмическое действие. ØСнижает спазм гладкой мускулатуры.

ПРОКАИН (НОВОКАИН)ØВводят внутривенно, внутримышечно, внутрикожно, ректально, методомэлектрофореза и др.

Показания:ØДля проведения инфильтрационной ипроводниковой анестезии;ØДля проведения спиномозговой анестезии;ØДля проведения лечебных блокад;ØДля разведения ряда лекарственныхпрепаратов с целью пролонгированияэффекта или уменьшения раздражающегодействия.


Побочные эффекты:ØАллергические реакции (25%), аллергиянемедленного типа (анафилактическийшок, бронхоспазм, аллергические отеки);ØПри попадании в кровь – токсическоерезорбтивное действие: бледность кожи, падение АД, шок, коллапс, холодный пот, повышенная возбудимость, судороги.


Противопоказания – повышеннаячувствительность к препарату.

Взаимодействие:ØПри внутривенном введении потенцируетдействие средств для наркоза; оказываетанальгезирующее и противошоковоедействие, в связи с чем его применяютиногда для премедикации передоперативным вмешательством, во времянаркоза и в послеоперационном периоде.ØАнтагонистический эффект схимиотерапевтическими препаратами, аименно с сульфаниламидами.




ЛИДОКАИН (КСИКАИН)

ØЭто универсальный местный анестетик, используемый практически для всех видованестезии. ØПо анестезирующей активности превосходитпрокаин в 2,5 - 4 раза и действует в 2 разапродолжительнее (60 минут). ØВ комбинации с адреномиметикамипроявляет анестезирующий эффект 2-4 часа(0,5% раствор; 1 капля адреналина на 10 мл).ØПо токсичности в 1,5-2 раза превышаетпрокаин.

ЛИДОКАИН

ØПри закапывании в полостьконъюнктивы не влияет на величинузрачка и тонус сосудов.ØЛидокаин и его метаболиты невступают в конкурентныевзаимоотношения ссульфаниламидами. ØПрепарат стабилен, можно егодлительно хранить при комнатнойтемпературе, а также автоклавировать.

ЛИДОКАИН

Дополнительные эффекты:ØВысокая активность в качествепротивоаритмического средства. ØКак антиаритмик (IB класс) являетсяведущим препаратом прижелудочковых формах аритмий(экстрасистолия, тахикардия). ØНе уменьшает проводимость, вызывает умеренную артериальнуюгипотензию.

ЛИДОКАИН

ØФорма выпуска: amp. - 10, 20 ml - 1%, 10 ml - 2%; аэрозоль «Лидестин» и спрей встоматологии - 10%; гель - 5%; мазь - 2 и5%; глазные капли – 2-4%.ØКомбинированный препарат Ксилонор, представляющий сочетание ксикаина инорадреналина. üЭтот коммерческий препарат нельзяиспользовать для терминальнойанестезии.ØЛигноспан стандарт и лигноспан фортекомбинации лидокаина и адреналина вразличных дозировках.

ЛИДОКАИН

Показания:1. В качестве анестезирующего средства –все виды местной анестезии;

2. В качестве антиаритмического средства:Ø- желудочковая экстрасистолия ижелудочковая тахикардия, особенно вострой фазе инфаркта миокарда;Ø- профилактика фибрилляций желудочковпри остром инфаркте миокарда;

ЛИДОКАИН

Побочные эффекты: ØАллергические реакции (бронхоспазм, крапивница, дерматит).ØПри резорбтивном действии: гипотония, сонливость, головокружение, амнезия, судороги, тремор, токсическаятахиаритмия, нарушение зрения, дыхательная недостаточность.

ЛИДОКАИН

Проникает через плацентарный барьер– противопоказан беременным.

Противопоказания:Øиндивидуальная непереносимость;Øслабость синусового узла у больныхпожилого возраста;Øрезкая брадикардия;Øкардиогенный шок;Øтяжелые нарушения функции печени.




АРТИКАИНØ (ультракаин, альфакаин) используется дляинфильтрационной, проводниковой, спинномозговой анестезий. При этих видаханестезии в 2 раза активнее лидокаина.ØИспользуется в виде 1-2% растворов. ØАнестезия наступает быстро. Длительностьдействия около 4 часов.ØИспользуется как местный анестетик вхирургии, а также акушерской клинике.ØУльтакаин D-C и ультракаин D-C форте, Септанест, комбинация 4% раствораартикаина и адреналина в различныхдозировках.

АРТИКАИН

Показания: наиболее часто применяется встоматологической практике.Нежелательные побочные эффекты:ØНарушение сознания, головная боль, остановка дыхания, тремор, судороги, тошнота, рвота, нарушение зрения, бради-или тахикардия, аллергические реакции.ØМестные реакции – отек и воспаление вместе введения.ØВнутрисосудистое введение – развитиеишемических зон.

АРТИКАИН

Основные противопоказания:Ø Гиперчувствительность;ØПароксизмальная тахикардия, тахиаритмии;ØЗакрытоугольная глаукома;ØБронхиальная астма.ØНельзя использовать в общехирургическойпрактике ЛФ, предназначенные дляприменения в стоматологии. ØНе следует вводить препарат внутривенно.

БУПИВАКАИНØАнекаин, маркаин.ØРаствор 0,25 и 0,5% во флаконах по 20 мл.ØСинтезирован в 1957 году.ØАнестезирующий эффект развивается втечение 5-10 минут. Max – 30-45 минут, продолжительность действия 3-6 часов.ØАнальгетический эффект продолжается ипосле прекращения анестезии.ØВ состав некоторых лекарственных формвходит адреналин.

БУПИВАКАИН

Показания:ØСпиномозговая анестезия;ØЭпидуральная анестезия;ØПроводниковая анестезия;ØБлокады тройничного нерва;ØАнестезия при вправлении вывиховсуставов верхних и нижних конечностей;ØВнутриплевральная анестезия и т.д.ØДоза препарата зависит от видаобезболивания.


Нежелательные побочные эффекты:ØСо стороны ЦНС: головная боль, нарушение зрения, тошнота и рвота;ØСо стороны ССС: артериальная гипотонияи брадикардия;ØРедко: аллергические реакции, парестезия, слабость, парез нижнихконечностей, нарушение функциисфинктеров.


Нежелательные побочные эффекты:ØПри применении больших доз приспиномозговой анестезии наблюдаютсяонемение языка, головокружение слабость.ØПри тяжелой передозировке (превышениеконцентрации в плазме 4 мкг/мл) отмечаетсятремор и судороги, выраженнаяартериальная гипотензия и брадикардия(вплоть до остановки сердца), нарушениедыхания (за счет блокады дыхательныхмышц).


С осторожностью назначают:Øсовместно с антиаритмическимипрепаратами, β – адреноблокаторами, ингибиторами МАО, празозином(усиление токсичности бупивакаина);Øодновременно с барбитуратами

(повышается скорость метаболизмабупивакаина, уменьшается егоконцентрация);Øпациентам с нарушенной функциейпечени.

БУПИВАКАИНПротивопоказания:Ø Повышенная чувствительность;Ø Заболевания ЦНС, тяжелые поражения ССС;Ø Остеохондроз, метастатические поврежденияпозвоночника;

Ø Туберкулез; массивный плевральный выпот;Ø Пернициозная анемия;Ø Выраженный асцит, опухоли брюшнойполости; повышение внутрибрюшногодавления;

Ø Септицемия;Ø Гнойничковые поражения в месте инъекции;Ø Нарушение свертывания крови или терапияантикоагулянтами.

РОПИВАКАИНØНаропин.ØРаствор для инъекций: 2 мг/мл,

7,5 мг/мл, 10 мг/мл в пластиковыхампулах по 10 и 20 мл и 2 мг/мл впластиковых инфузионныхмешках по 100 и 200 мл.ØОбладает сравнительно низкойтоксичностью и выраженныманестезирующим действием.ØОказывает длительный (10-12 ч) анальгетический эффект.ØКороткий латентный период, Т1/2

– 4 ч.

РОПИВАКАИН

Показания.Ø При хирургическихвмешательствах;

Ø Эпидуральная блокада;Ø Блокада крупных нервов инервных сплетений;

Ø Блокада отдельныхнервов;

Ø Купирование болевогосиндрома;

Ø Инфильтрационнаяанестезия.

(Curatolo M et al. // Acta Anaesth.Scand. – 1998 – V.42- P.910-920)

Сочетанное эпидуральное введение местныханестетиков и опиоидов обеспечивает болеевысокое качество анестезии и анальгезии, чем раздельное введение тех же препаратов

(Доказательства I-го уровня)

Рекомендуемые препараты для продленнойэпидуральной анальгезии (Европейские

Рекомендации-2005)

0,1-0,3 мг/сут4-12 мл/час(8-24 мг/час)

Дозы дляпродленной ЭА

ФентанилРопивакаин0,2%

Местные анестетики+ опиоиды

(Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Project chairman N.Rawal, 2005)

Мультимодальная анальгезия – ключевое звенов программе ранней реабилитации пациентов

ØБилио-панкреатическоешунтирование, 1-е суткиØЭпидуральнаяанальгезия –наропин 10-12 мг/час + фентанил100-200 мкг/сутØКеторолак 60-90 мг/сут

РОПИВАКАИННежелательные побочные эффекты:Øаллергические реакции;Øсо стороны ССС – гипо -, гипертензия; бради -, тахикардия;Øсо стороны ЖКТ – тошнота, рвота;Øсо стороны ЦНС и ПНС – головная боль, головокружение, парестезия, нейропатияи нарушение функций спинного мозга;Øдругие – повышение температуры тела, озноб, задержка мочеиспускания.


Противопоказания:ü возраст до 12 лет;ü гиперчувствительность.

С осторожностью назначают:Ø при беременности (за исключениемиспользования для анестезии в акушерстве);Ø в период грудного вскармливания;Ø пациентам с тяжелыми заболеваниямипечени и почек.

Преимущества эпидурального обезболиванияропивакаином (vs КПА морфином)

ØВысокое качество обезболивания

ØСнижение риска:

üсердечно-сосудистых осложнений

üтромбозов и эмболий

üдепрессии дыхания и сознания

üлегочных инфекций

üтошноты и рвоты, кожного зуда

ØРаннее восстановление перистальтики кишечника

ØСокращение потребности в доп. аналгетиках.

Wulf H. Anaesth Anal 1999; 89;111-116


Взаимодействие с ЛС:Øс другими МА или препаратами, структурными аналогами МА группысложных амидов – токсическиеэффекты суммируются;Øфармацевтическое взаимодействие –повышение рН раствора выше 6,0 –образование осадка из-за плохойрастворимости ропивакаина в этихусловиях.

Рекомендации по дозированию МА при проведенииЭА (на основании инструкций по применению)

Нетинформации

-

3-53-54-6

2-32-3

Длительностьэффекта (час)

800 мг300 мг2%Лидокаин

672 мгБолюс 20-40 мг, инфузия 12-28 мг/час

113-188 мг (L)38-113 мг (Th)150-200 мг (L)

0,2%

0,75%

1%

Ропивакаин(наропин)

До 400 мг75-100 мг (L)25-50 мг (Th)

0,5%Бупивакаин(маркаин)

Суточнаядоза

ДозаКонцен-трация

МА

Рекомендации по дозированию МА при проведении СА (наосновании инструкций по применению)



2%Лидокаин*

1,5-37,5-20 мг0,5%Бупивакаин (маркаинспинал хэви)

2-410-20 мг0,5%Бупивакаин (маркаинспинал)

Длительностьэффекта (час)

дозаКонцен-трация

МА

* в случае возникновения конфликтной ситуации врач не сможет представитьофициальную «Инструкцию» в качестве юридического обоснованияиспользованной им дозировки препарата лидокаин.

Сравнительная характеристика местных анестетиков

БезВКТримекаин

90Адренал1:100000

+++70-8070-80500503153МезокаинТримекаин

Без ВК+20075-1202-422-4Лидокаин

Норадр. 1:25000 + Адр. 1:50000

КсилонорСпец.

Норадр. 1:25000

3% Ксилонор*

Норадр. 1:25000

Ксилонор*

Адренал. 1:50000

Ксилодонт

90Адренал. 1:100000

+++70-9090-9530060224КсиллокаинЛидокаин

20Адренал. 150000

++++60-7040-50500301011НовокаинПрокаин

Ман-дибу-ляр-ная

Ин-филь-Тра-цион-ная

Длительность

Нас-туп-ле-ние

торговоеОсновное

Т 1/2, мин.

Концен-трациявазо-конст-риктора

Вазо-диля-татор-ные св-ва

Частотауспеха, %

Макс.доза, мг.

Анестезия, мин.

Токсич-ностьпоново-каину

Эф-фект кново-каину

Местный анестетик (МА) название

Сравнительная характеристика местных анестетиков


+70-9090-95175240278ДуранестЭтидо-каин

6-20Адренал. 1:200000

++70-9090-95175240388МаркаинБупива-каин


Септанест с адр. 1:100000


Ультракаин


+70-9090-955003021,55Септанест с адр. 1:200000

Артикаин

Остапрес-син1:1850000

+70-9090-956005024ЦитанестПрило-каин

Адренал1:100000

Скандикаин спец.

Норадр1:100000

Скандикаиннорадреналин

Без ВКСкандикаин безВК


+70-9090-9540050224КарбокаинМепи-вокаин

Ман-дибу-ляр-ная

Ин-филь-Тра-цион-ная

Длительность

Нас-туп-ле-ние

торговоеОсновное

Т 1/2, мин.

Концен-трациявазо-конст-риктора

Вазо-диля-татор-ныесв-ва

Частотауспеха, %

Макс.доза, мг.

Анестезия, мин.

Ток-сич-ностьпоново-каину

Эф-фект кново-каину

Местный анестетик (МА) название

Documents

5а Местные анестетикиdvgmu.ru/images/data/pages/205/JsaohXcFzZ819skw.pdf · 2016-10-04 · Сравнительнаяхарактеристикаместныханестетиков