5 Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa?...Muutosteoria havainnollistaa ja selit-tää kokoavasti intervention komponentit ja syy-seuraussuhteet, esimerkiksi sen, millaiset

89

Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa?

5 Miten terveyskäyttäytymiseen

voidaan vaikuttaa?Interventioiden suunnittelun ja arvioinnin pääpiirteitä

Anu Linnansaari ja Nelli Hankonen

Miten lisätä kotihoidon asiakkaiden fyysistä aktiivisuutta ja toi-

mintakykyä? Kuinka saada alakoululaiset syömään enemmän

vihanneksia? Miten lisätä väestön rokoteaktiivisuutta? Kuinka

saada ihmiset, joilla on perinnöllinen alttius sairastua syöpään,

osallistumaan seulontoihin? Miten tukea tupakoitsijoita heidän

lopettamispyrkimyksissään?

Terveyskäyttäytymisen muuttaminen on monisyistä ja haastavaa.

Tutkimustuloksia kokoavat katsaukset ovat todenneet teorian

hyödyllisyyden terveyden edistämiseen tähtäävissä toimenpiteis-

sä: Interventiot, kuten elintapaohjaus ja terveyskampanjat, jot-

ka on suunniteltu käyttäytymistieteelliseen teoriaan ja näyttöön

perustuen, onnistuvat muuttamaan terveyskäyttäytymistä kes-

kimäärin paremmin kuin interventiot, joilta vahva teoreettinen

pohja puuttuu. Teoria esimerkiksi auttaa huomioimaan toimiviksi

todettuja ja muutosta edistäviä tekijöitä sekä vaikuttamisen kei-

noja, mikä osaltaan tukee intervention onnistumista.

Käsittelemme tässä luvussa terveyskäyttäytymisen muutokseen

tähtäävien interventioiden suunnittelun ja arvioinnin perusteita.

Artikkeli teoksessa Terveyden psykologia (toim. Sanna Sinikallio) – www.ps-kustannus.fi

90

Terveyden psykologia

Interventioiden parissa työskentelevien lisäksi tästä ymmärryk-

sestä hyötyvät monet, aina lainsäätäjistä ja poliitikoista terveyden

ja hyvinvoinnin parissa toimiviin ja omasta terveyskäyttäytymi-

sestä kiinnostuneisiin ihmisiin.

Käyttäytymisenmuutosinterventiot terveyden ja hyvinvoinnin edistämi-seksi

Terveyskäyttäytymisellä on merkittävä rooli hyvinvoinnin edistämisessä ja pitkä-aikaissairauksien synnyssä ja hoidossa. Terveyskäyttäytymisellä tarkoitetaan tässä luvussa mitä tahansa käyttäytymistä, jolla on terveyden kannalta keskeisiä seu-rauksia. Kansanterveyden näkökulmasta esimerkiksi alkoholinkäyttö, tupakointi, liikunta, ravitsemus ja rokotukset on tärkeää huomioida, sillä ne vaikuttavat ylei-siin kansansairauksiin ja niille altistaviin terveydentiloihin. Näiden terveyskäyt-täytymisen muotojen lisäksi yhä enemmän huomiota kohdistetaan myös uneen, liialliseen istumiseen ja muuhun fyysiseen passiivisuuteen sekä mielen hyvinvoin-tiin liittyvään käyttäytymiseen (esim. stressinhallintaan tähtäävät tietoisen läsnä-olon harjoitukset). Tutkimustieto kyseisten tekijöiden merkityksestä terveydelle ja hyvinvoinnille sekä terveyden edistämiselle on viime vuosina saanut vahvistus-ta (ks. luvut 4, 11, 12 ja 13).

Terveyskäyttäytymiseen pyritään vaikuttamaan erilaisin interventioin. Näillä terveyskäyttäytymisen muutosinterventioilla tarkoitetaan suunniteltuja ja perustel-tuja toimenpiteitä, joilla pyritään muuttamaan yksittäisen ihmisen, tietyn ryhmän tai koko väestön terveyteen vaikuttavaa käyttäytymistä. Interventiot voivat olla hy-vin erilaisia. Sellaisia ovat esimerkiksi luontoliikuntaan kannustava infolehtinen, mediakampanja rokotteiden ottamiseksi, terveelliseen ravitsemukseen ohjaava


91


mobiilisovellus, työpaikkojen tupakoinnin lopettamista tukeva ohjelma, terveys-keskuksissa kokoontuva painonhallintaryhmä, terveydenhoitajan toteuttama elin-tapaohjaus ja oppilaitoksen terveyden edistämiseen tähtäävä teemapäivä.

Intervention suunnittelu ja arviointi vaativat huolellista ja monipuolista ana-lyysiä. Erilaiset tiedon lähteet tarjoavat monipuolista ymmärrystä intervention suunnitteluun ja arviointiin. Tällaisia lähteitä ovat esimerkiksi käyttäytymistä ja toimeenpanoa käsittelevät teoriat ja viitekehykset, kirjallisuuskatsaukset, me-ta-analyysit, terveysongelmaan liittyvät tutkimukset, empiiriset interventiotut-kimukset sekä politiikka-asiakirjat. On myös tärkeä hyödyntää monipuolisesti eri asianosaisten, kuten asiantuntijoiden, toimeenpanijoiden, intervention koh-teiden, päättäjien ja rahoittajien, näkemykset ja tietotaito. Eri tahojen sitouttami-nen suunnitteluun muun muassa tukee intervention hyväksyntää, mikä voi osal-taan edistää intervention onnistumista. (Craig ym., 2008.)

Erilaiset resurssit asettavat aina rajoitteita intervention kokonaisuudelle ja vaikuttavat päätöksentekoon alusta alkaen. Joskus intervention suunnittelulle ja esitestaukselle on varattu aikaa vuosia, toisinaan ratkaisu tulee tuottaa paljon ly-hyemmässä ajassa. Tällöin suunnitteluprosessin vaiheet viedään luonnollisesti läpi nopeammin ja systemaattisten kirjallisuuskatsausten sijaan tehdään nopeita selvityksiä tai katsauksia. Myös muut olemassa olevat resurssit, kuten rahoitus ja ammattitaito, vaikuttavat intervention kokonaisuuteen ja asettavat rajoittavia eh-toja. Esimerkiksi intervention rahoittaja on voinut ennalta määrittää, millaisessa muodossa (esim. mobiilisovellus) ja missä ympäristössä (esim. koulu) interven-tio toteutetaan, kuka sitä toteuttaa (esim. opettajat) ja paljonko kokonaisuus saa enimmillään maksaa. Jotta interventio olisi rahan arvoinen, on tärkeää suunnit-telun alusta asti pyrkiä varmistamaan, että intervention on rajoittavista ehdoista huolimatta mahdollista saavuttaa sille asetetut tavoitteet.

Kaikkineen hyvä terveyskäyttäytymisen muutosinterventio täyttää muun muassa seuraavat kriteerit (Araujo-Soares ym., 2018):

a. se ei tuota vahinkoa (esim. haitallisia sivuvaikutuksia)b. se ei lisää sosioekonomisia terveyseroja. Suunnittelun tulisi olla sensitiivistä

myös esimerkiksi eri sukupuolten ja etnisten ryhmien suhteen


92


c. se tuottaa todistettavissa olevia hyötyjä tämänhetkisiin interventioihin ja pal-veluihin verrattuna (esim. täyttää olemassa olevia puutteita tarjonnassa, hel-pottaa toimeenpanoa tai vähentää kustannuksia)

d. sen vaikutukset on mahdollista arvioida.

Käyttäytymisenmuutosinterventioiden suunnittelun vaiheet ja tehtävät

Intervention suunnittelu ja arviointi sekä toteutus on iteratiivinen prosessi, joka koostuu useista päällekkäisistä ja peräkkäisistä vaiheista ja tehtävistä. Intervention kokonaisuus ja vaikuttavuus muodostuvat useista toisiaan seuraavista syy-seuraus-suhteista (kuvio 1). Kuviossa 1 ”muutosteoria” viittaa ajatuksen siitä, että interven-tion keinoin pystytään muuttamaan käyttäytymisen determinantteja, kuten esimer-kiksi lisäämään myönteisiä asenteita. ”Selittävä teoria” puolestaan liittyy ajatukseen siitä, että kyseinen asenteiden muutos johtaisi käyttäytymisen muutokseen.

Kuvio 1. Intervention kausaalimalli (Haukkala, Hankonen & Konttinen 2012, 47).

Käyttäytymiseen vaikuttavat tekijät

Käyttäy- tyminen

TerveysFysiologiset ja biokemialliset

prosessit

Käyttäytymisen muutostekniikat

INTERVENTIO

Selittävä teoria

Psykologia, käyttäytymistieteet Epidemiologia, terveystieteet

Muutos-teoria


93


Kullakin interventiolla on oma vaikuttamisen logiikkansa eli teoria interve-ntion tavoitteiden saavuttamisesta. Interventiosuunnittelu tähtää tämän ohjel-mateorian (engl. programme theory) määrittämiseen ja täsmentämiseen. Ohjel-mateoria voidaan määritellä monin tavoin, mutta tässä luvussa katsomme sen sisältävän intervention muutosteorian (engl. theory of change) ja logiikkamallin (engl. logic model). Lyhyesti ilmaistuna ohjelmateoria selittää, miksi interventio toimii, miten, kenelle ja missä olosuhteissa. Muutosteoria selittää, millaisin me-kanismein käyttäytymisenmuutos uskotaan saavutettavan. Logiikkamalli puoles-taan havainnollistaa visuaalisesti intervention komponenttien, prosessien ja lop-putulosten väliset syy-seuraussuhteet ja yhteydet.

Ohjelmateorian määrittäminen ja täsmentäminen voi olla hankalaa. Erilaisia interventioiden suunnitteluviitekehyksiä on paljon, ja niistä saa apua siihen, mi-ten käyttäytymistieteellinen tieto ja teoria voidaan soveltaa vaikuttaviksi interven-tioiksi. Paljon käytettyjä suunnitteluviitekehyksiä ovat muun muassa Intervention kartanteko (engl. Intervention mapping; Bartholomew ym., 2016), Käyttäytymisen muutospyörä (engl. Behaviour Change Wheel, Michie ym., 2011; Michie, ym. 2014a, suom. UKK 2019) ja Yhteiskunnallisen markkinoinnin lähestymistapa (engl. Social marketing). Useimmat suunnitteluviitekehyksistä sisältävät pääsääntöisesti seuraa-vantyyppiset vaiheet (ks. integratiivinen katsaus, Araujo-Soares ym., 2018):

· Vaihe 1: Ongelman huolellinen analysointi ja intervention tavoitteen määrit-täminen.

· Vaihe 2: Intervention käyttäytymistieteellisen perustan määrittäminen (mm. käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden ymmärtäminen ja muutostekniikoi-denvalinta) ja sen pohjalta ohjelmateorian rakentaminen.

· Vaihe 3: Materiaalien suunnittelu ja tuottaminen. · Vaihe 4: Käytännön toteutettavuuden varmistaminen (esim. pilotointi). · Vaihe 5: Intervention vaikutusten ja prosessin arviointi. · Vaihe 6: Laajamittainen toimeenpano ja levittäminen.

Tässä luvussa tarkastelemme intervention suunnittelun ja arvioinnin vai-heita ja niihin kuuluvia tehtäviä pääpiirteissään. Luvussa esiteltävät toimenpi-teet soveltuvat monipuolisesti erilaisten interventioiden suunnitteluun ja arvi-ointiin, erityisesti terveyden edistämisen ja preventiivisiin interventioihin, mutta myös kuntoutukseen. Suunnittelun pääpiirteitä voidaan hyödyntää niin uusien


94


interven tioiden suunnittelussa kuin jo olemassa olevien tai jo toteutettujen inter-ventioiden muokkauksessa ja hienosäädössä uutta käyttötarkoitusta varten.

Vaihe 1: Mikä ongelma on? – Ongelman huolellinen analysointi ja intervention tavoitteen määrittäminen

Interventiolla pyritään aina vastaamaan johonkin olemassa olevaan ongelmaan. Ongelman huolellinen analysointi ja sen merkityksen perustelu sekä interven-tioiden tavoitteiden selkeä määrittäminen ovat tärkeitä. On hyvä tietoisesti va-lita, keneen tai keihin interventio on tarkoituksenmukaisinta kohdistaa, mihin käyttäytymismuotoon tai -muotoihin pyritään vaikuttamaan ja missä ympäris-töissä toimitaan. Usein interventiot sisältävät monia komponentteja (esim. kas-vokkaisessa vuorovaikutuksessa toteutettavia osuuksia ja kirjallisia työkirjoja) tai ne kohdistuvat usealle tasolle (sekä yksittäisten ihmisten asenteisiin että organi-saatioympäristöön) tai erilaisiin kohderyhmiin (esim. sekä potilaisiin että henki-löstöön). Tämä tekee interventioista monimutkaisia kokonaisuuksia.

Usein kohdekäyttäytyminen osoittautuu yksittäisen käyttäytymismuodon sijasta kokoelmaksi erilaisissa ympäristöissä ja tilanteissa ilmeneviä käyttäytymisiä. Toisaal-ta se voi koostua myös varsinaista käyttäytymistä valmistelevista käyttäytymisistä. Esimerkiksi sukupuolitautien leviämistä ennaltaehkäistäessä keskeinen kohdekäyt-täytyminen on kondomin käyttö, mutta se edellyttää useiden muiden edeltävien toi-mien toteutumista, kuten kondomin hankkimista ja kondomin käytöstä neuvotte-lemista kumppanin kanssa. Näihin varsinaista kohdekäyttäytymistä valmisteleviin käyttäytymisiin on puolestaan omat selittävät ja vaikuttavat tekijänsä. Tästä syystä on tärkeää selkeästi täsmentää, mihin käyttäytymisiin interventio kohdistetaan.

Toisaalta myös itse kohdekäyttäytyminen voidaan pilkkoa useisiin osiin. Nuor-ten terveellistä ravitsemusta ei ole monessa tilanteessa tarkoituksenmukaista edis-tää kokonaisuutena. Sen sijaan se voidaan täsmentää osakäyttäytymisiksi ja löytää näin – ravitsemustieteellistä ja epidemiologista tietoa hyödyntäen – keskeisimmät asiat: halutaanko esimerkiksi lisätä kasvisten käyttöä vai vähentää sokeripitoisten virvoitusjuomien käyttöä, ja vaikutetaanko asiaan koulussa vai kotona? Käyttäyty-miset ovat osa sosiaalista systeemiä, mikä on hyvä huomioida suunnitteluvaiheessa.


95


Kohdekäyttäytymisen määrittämisen jälkeen on tärkeä selvittää, miten erilai-set sosiaaliset ja ympäristöön liittyvät tekijät voivat vaikuttaa kohdekäyttäytymi-seen. Esimerkiksi ammattiin opiskelevien liikkumiskäyttäytymiseen vaikuttavia viiteryhmiä kartoitettaessa havainnollistuvat kouluympäristön aktiivisuusmah-dollisuuksia määrittävä moninainen toimijaverkosto (esim. opettajat, koulutus-päälliköt, koulun johto, kuntapäättäjät) ja toisaalta suoremmin jokapäiväiseen liikkumiseen vaikuttavat ryhmät (kaverit, huoltajat). Kartoituksen avulla saadaan käsitys siitä, kenen tai keiden pitää tehdä mitä, milloin, missä ja miten, jotta in-tervention tavoitteet saavutettaisiin. Heti intervention suunnittelun alusta alkaen on siis tärkeä pyrkiä hahmottamaan, millaisista palasista intervention kokonai-suus koostuu ja miten sen ajatellaan saavuttavan asetetut tavoitteet (vrt. ohjelma-teoria). Nämä käsitykset täsmentyvät intervention suunnittelun edetessä.

Vaihe 2: Mistä interventio rakentuu ja miten se toteutetaan? – Intervention käyttäytymistieteellisen perustan määrittä-minen ja sen pohjalta ohjelmateorian rakentaminen

Tämän vaiheen aikana interventiosuunnittelijat etsivät ja kokoavat tietoa, jonka avulla on mahdollista edelleen kehittää ja tarkentaa muutosteoriaa ja logiikka-mallia eli ohjelmateoriaa kokonaisuutena. Muutosteoria havainnollistaa ja selit-tää kokoavasti intervention komponentit ja syy-seuraussuhteet, esimerkiksi sen, millaiset tekijät kohdekäyttäytymiseen vaikuttavat ja millaisilla keinoilla kysei-siin tekijöihin pyritään vaikuttamaan (käyttäytymismuutostekniikat). Se pyrkii myös havainnollistamaan intervention mahdollisia ei-tarkoitettuja seurauksia. Ohjelmateoriassa kerrotaan lisäksi, miten interventio konkreettisesti toteutetaan, jotta sille asetetut tavoitteet olisi mahdollista saavuttaa. Myös päätökset muun muassa intervention ympäristöstä, olosuhteista, toimeenpanijoista, ajoituksesta ja kestosta sisällytetään ohjelmateoriaan.

Aina kun interventioita toteutetaan, taustalla on jonkinlainen käsitys sii-tä, miten ja miksi tietty toimenpide vaikuttaa. Kuitenkaan tätä niin sanottua


96


muutosteoriaa ei välttämättä ole kuvattu tarkasti tai ollenkaan. Esimerkiksi tu-pakka-askien kyljessä olevat varoitustekstit perustuvat oletukseen, että koh-deryhmässä ei tiedetä riittävästi tupakan aiheuttamista terveysvaaroista ja että näistä tiedottaminen voisi edistää tupakoinnin lopettamista. Pelon herättelyyn tähtäävän viestinnän vaikuttavuudella on kuitenkin ehtonsa (ks. mm. Hankonen, 2017, 210). Muutosteorian huolellinen eksplikoiminen on tärkeää, jotta vaikutta-misen taustalla olevia oletuksia olisi mahdollista kriittisesti tarkastella ja kehittää. Avoimuus ja selkeys mahdollistavat myös kyseisten muutosteorioiden hyödyntä-misen ja soveltaminen uusissa interventioissa. Tuonnempana kerrotaan lisää in-terventiokehityksessä olennaisten teorioiden tyypeistä.

Käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden ymmärtäminenMuutosteorian lähtökohtana on käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden ymmär-täminen. Käyttäytymistieteelliset teoriat auttavat kyseisten tekijöiden analysoimi-sessa. Interventiot, jotka on suunniteltu käyttäytymistieteelliseen teoriaan perus-tuen, onnistuvat keskimäärin paremmin muuttamaan terveyskäyttäytymistä. Yksi syy tähän voi olla se, että teoriat auttavat intervention suunnittelijaa huomioimaan keskeisiä käyttäytymiseen vaikuttavia tekijöitä sekä vaikuttamisen keinoja. Teo-riaan perustuminen ei kuitenkaan automaattisesti takaa hyvää lopputulosta, vaan myös teoriaa hyödynnettäessä on tärkeää, että valittu teoria soveltuu kohderyh-mään ja käyttäytymisongelmaan. Osa teorioista ei myöskään ole saanut empiiristä tukea, eikä näytön pohjalta hylättyjä teorioita tulisi käyttää kritiikittömästi.

Terveyskäyttäytymistä selittäviä teorioita on paljon. Esimerkiksi eräs merkit-tävä katsaus löysi kaikkiaan 83 erilaista käyttäytymisen muutosteoriaa (Davis & Campbell, 2015). Intervention näkökulmasta keskeisten käyttäytymiseen vaikutta-vien tekijöiden hahmottamisessa voidaan hyödyntää esimerkiksi COM-B-mallia, joka tarjoaa kattoteoriana hyvän lähtökohdan käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöi-den alkukartoitukseen. Mallin mukaan tavoitellun käyttäytymisen (engl. Behavior) toteutumiseksi yksilöllä pitää olla a) riittävä kyvykkyys (engl. Capability), b) ympä-ristön mahdollistama tilaisuus (engl. Opportunity) ja c) motivaatio (engl. Motivati-on). Myös käyttäytyminen itsessään voi vaikuttaa kaikkiin kolmeen COM-B-mal-lin tekijään. (Kuvio 2; Michie ym., 2011; Michie ym., 2014a, suom. UKK 2019.)


97


Kuvio 2. COM-B-malli.

Yleisesti ottaen intervention kohteeksi voidaan valita sellaisia tekijöitä, joilla on vahva yhteys kohteena olevaan käyttäytymiseen, joiden taso on keskimääräi-sesti alhainen kohderyhmässä ja joita voidaan muokata. Esimerkiksi jos kohde-ryhmällä on vähäinen käyttäytymiseen kohdistuva motivaatio ja motivaation ko-hentumisen ennakoidaan vaikuttavan käyttäytymismuutokseen, siihen voidaan pyrkiä vaikuttamaan. Mikäli taas kohderyhmässä on jo korkea motivaatio koh-dekäyttäytymiseen, mutta käyttäytymiseen vaativia taitoja ei ole, motivoimiseen keskittyminen on tehotonta.

TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEEN VAIKUTTAVAT TIETOISET JA AUTOMAATTISET PROSESSIT COM-B-MALLISSA

Motivaatio (engl. Motivation) voidaan jakaa tietoiseen ja automaattiseen mo-tivaatioon. Tiedostettu motivaatio tarkoittaa harkintaa, johon kuuluvat mui-den muassa tietoiset aikomukset ja seurausten punnitseminen eli käsitykset siitä, missä määrin itselle tärkeitä kielteisiä tai myönteisiä seurauksia käyttäytymises-tä seuraa. Esimerkiksi jos intervention tavoitteena on lisätä työntekijöiden fyysis-tä aktiivisuutta päivittäisillä työmatkoilla, työntekijöiden kokemus siitä, että työ-matkaliikunta kohentaa lihaskuntoa sekä virkistää ja auttaa keskittymään työhön, on tärkeä. Automaattinen motivaatio puolestaan koostuu rutinoituneista ja auto-matisoituneista tunnereaktioista, haluista ja tarpeista, yllykkeistä ja estoista sekä

Kyvykkyys

Motivaatio Käyttäytyminen

Tilaisuudet

Yks

ilö

Ym

pär

istö


98


reflekseistä. Esimerkiksi työntekijät ovat tottuneet kulkemaan työmatkan autolla, koska kokevat sen vaivattomaksi tavaksi siirtyä kotoa töihin.

Kyvykkyys (engl. Capability) voidaan jakaa fyysiseen ja psyykkiseen kyvykkyy-teen. Fyysiseen kyvykkyyteen liittyvät mm. fyysiset taidot. Esimerkiksi jotta inter-vention olisi mahdollista onnistua lisäämään työntekijöiden fyysistä aktiivisuutta päivittäisillä työmatkoilla, työntekijöillä tulisi olla riittävät fyysiset ominaisuudet liikkua kyseiset matkat kävellen tai pyöräillen (esim. ei liikuntavammoja, tai osaa pyöräillä). Psyykkisellä kyvykkyydellä puolestaan tarkoitetaan tietoja ja psyykkisiä taitoja, vahvuutta tai sinnikkyyttä toteuttaa tarvittavat henkiset prosessit. Esi-merkiksi suunnittelun taidot kuuluvat tähän kategoriaan.

Tilaisuudet (engl. Opportunity) voidaan jakaa fyysisiin ja sosiaalisiin tilai-suuksiin. Fyysiset tilaisuudet viittaavat ympäristön tarjoamiin mahdollisuuksiin, kuten konkreettisiin resursseihin, esimerkiksi tarvittaviin välineisiin tai rahaan. Esimerkiksi tämä voi tarkoittaa, että työntekijöillä on fyysisen ympäristön puolesta mahdollisuus kulkea työmatkat turvallisesti kävellen tai pyörällä (esim. pyörätiet) ja että työpaikalla on mahdollista peseytyä liikkumisen jälkeen. Sosiaaliset tilai-suudet tarkoittavat ihmisten väliseen vuorovaikutukseen perustuvia mahdollista-via tekijöitä, sosiaalisia vihjeitä ja kulttuurisia normeja eli sitä, miten asioista ky-seisessä viiteryhmässä ajatellaan: esimerkiksi suhtautuvatko kollegat kielteisesti tai myönteisesti työmatkaliikuntaan ja kannustavatko he siihen toinen toisiaan.

Myös spesifimpiä käyttäytymistieteellisiä teorioita on mielekästä soveltaa in-tervention kohteena olevaan terveyskäyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden hah-mottamiseksi. Taulukossa 1 on esitelty lyhyesti joitakin keskeisiä terveyskäyttäy-tymistä selittäviä teorioita ja malleja sekä niiden perusperiaatteita (Michie ym., 2014b). Yksilökeskeisten teorioiden ohella tärkeitä ovat myös muun tasoiset teo-riat, kuten organisaatio- ja yhteisötason muutoksen mallit tai teoriat sekä systee-miteoriat. Niistä, taulukossa esitetyistä ja taulukon ulkopuolisista yksilökeskeisis-tä teorioista voi lukea enemmän esimerkiksi Michien ja kumppaneiden (2014b) ABC of Behaviour Change Theories -kirjasta.


99


Taulukko 1. Terveyskäyttäytymisen teorioita.

Teoria Teorian perusväittämät Millaisiin tilanteisiin teoria esimerkiksi sovel-tuu?

Suunnitellun käyt-täytymisen teoria (Theory of Planned Behavior, Ajzen)

Käyttäytymisaikomukseen vai-kuttaa asenteiden ja sosiaalis-ten normien lisäksi myös tunne siitä, että voi vaikuttaa omaan käyttäytymiseensä (havaittu käyttäytymisen kontrolli).

Kun käyttäytyminen on kiinni tietoisesta motivaa-tiosta.

Suojelumotivaatio-teoria (Protection Motivation Theory, Rogers)

Käyttäytymistä ohjaa halu suo-jautua terveysuhilta. Terveysus-komusmallin mukaisten riski- ja hyötynäkökulmien lisäksi käyt-täytymismuutokseen tarvitaan uskoa omasta pystyvyydestä ja mahdollisuudesta vaikuttaa.

Kun keskiössä on terveys-uhka ja terveysriskeistä viestiminen.

Sosiaaliskognitiivinen teoria (Social Cogni-tive Theory, Ban-dura)

Käyttäytymisen muutos tapah-tuu yksilön ja sosiaalisen ympä-ristön vuorovaikutuksen kaut-ta. Sosiaaliset mallit, käsitykset toiminnan seurauksista sekä pystyvyyden tunne vaikuttavat toimintaan.

Kun sosiaalisilla normeilla on vaikutusta käyttäyty-miseen, kun pystyvyyttä ei ole tai kun motivaatio on vähissä.

Tavoitteellisen toi-minnan mallit, itse-säätelyteoriat (esim. Self-regulation theo-ry, Kanfer & Gaelick; Control theory, Car-ver & Scheier)

Ihmisen toimintaa ohjaa itsesää-telymekanismi.

Kun tavoitteen saavutta-miseksi tarvitaan käyttäy-tymisen säätelyä (esim. monimutkainen ja sään-nöllistä toteutusta vaativa käyttäytyminen) ja kun käyttäytymismotivaatio on jo olemassa.

Itsemääräämisteoria (Self-Determination Theory, Deci & Ryan)

Ihmisen motivaatiota ohjaavat pätevyyden, autonomian ja so-siaalisen yhteenkuuluvuuden psykologiset perustarpeet. Si-säiset, omaehtoiset tavoitteet johtavat ulkoisia tavoitteita kes-tävämpään muutokseen ja psy-kologiseen hyvinvointiin.

Kun motivaation laadulla (ulkoinen/sisäinen) tie-detään olevan merkitystä käyttäytymisen kannalta.


100


Mikäli omaan interventioon sopivaa yksittäistä teoriaa ei löydy tai soveltuvia teorioita löytyy useita, voidaan käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden hahmot-tamiseksi myös soveltaa Teoreettisten aihealueiden viitekehystä (engl. Theoretical Domains Framework, TDF; Cane ym., 2012; Michie ym., 2005). TDF on yhdis-tänyt keskeisissä terveyskäyttäytymistä selittävissä teorioissa ja malleissa käytet-tyjä teoreettisia käsitteitä 14 aihealueeseen: taidot, tieto, käyttäytymisen säätely, muisti-, päätöksenteko- ja havaitsemisprosessit, omia kykyjä koskevat käsityk-set, käyttäytymisen seurauksia koskevat käsitykset (tulosodotukset), sosiaalinen ja ammatillinen identiteetti, tavoitteet, aikomukset, optimismi, tunteet, vahvista-minen, sosiaaliset vaikutteet, ympäristön olosuhteet ja resurssit (Cane ym. 2012, Michie ym. 2005.) TDF:ää hyödyntävä analyysi voi havainnollistaa, millaiset te-kijät näyttäisivät oman intervention kannalta nousevan keskeisimmiksi, jolloin interventioon soveltuvan teorian valinta on helpompaa.

Taulukossa 2 avataan TDF:n mukaisia käyttäytymiseen vaikuttavia tekijöitä suhteessa aiemmin esiteltyyn COM-B-malliin (Michie ym., 2014a). Kolman-nessa sarakkeessa olevat esimerkkikysymykset havainnollistavat, miten näiden merkitystä voi interventiosuunnitteluvaiheessa selventää.


101


Taulukko 2. Käyttäytymiseen vaikuttavat tekijät. TDF suhteessa COM-B-malliin.

COM-B Käyttäytymiseen vaikuttava tekijä TDF:n mukaan

Käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden määritelmät (TDF) ja esimerkkikysymykset

KYVYKKYYS

Fyysiset Taidot Harjoittelun kautta saavutetut taidot tai asian-tuntijuus, esim. tiedätkö, miten jokin asia teh-dään?

Psyykkiset Tieto Jonkin asian olemassaolon tiedostaminen, esim. oletko kuullut ja tiedätkö jonkin asian terveysvaikutuksista?

Muisti-, päätöksen teko- ja havaitsemis-prosessit

Kyky keskittyä olennaiseen (ts. valikoiva tark-kaavaisuus) ja kyky palauttaa mieleen oppi-maansa, esim. onko tietty toiminto jotain, mitä yleensäkin teet?

Käyttäytymisen säätely

Jonkin käyttäytymisen tavoitteellinen ja suun-niteltu hallitseminen tai muuttaminen, esim. onko sinulla keinoja arvioida, oletko toteutta-nut tietyn toiminnon?

TILAISUUDET

Fyysiset Ympäristön olosuhteet ja resurssit

Ihmisen tilanteeseen tai ympäristöön liittyvät olosuhteet, jotka joko tukevat tai ehkäisevät jonkin käyttäytymisen omaksumista tai toteut-tamista, esim. tukevatko vai ehkäisevätkö käy-tössäsi olevat resurssisi käyttäytymistä?

Sosiaaliset Sosiaaliset vaikutteet

Ihmisten väliset prosessit, jotka aikaansaavat muutoksia yksilön ajatuksissa, tuntemuksissa ja käytöksessä, esim. missä määrin sosiaalises-ta ympäristöstä saamasi vaikutteet tukevat tai ehkäisevät jotain käyttäytymistä?

MOTIVAATIO

Tietoinen Sosiaalinen ja ammatillinen rooli, identiteetti

Sosiaaliseen tai ammatilliseen rooliin kytkey-tyvät odotukset, esim. onko tietty käyttäytymi-nen ristiriidassa ammatillisen roolisi kanssa?

Omia kykyjä kos-kevat käsitykset

Käsitykset omista kyvyistä, esim. miten vaikeaa tai helppoa jokin toiminta sinulle on?

Optimismi Luottamus siihen, että asiat järjestyvät ja ta-voitteet saavutetaan, esim. uskotko, että jokin toimeenpanoon liittyvä ongelma ratkeaa?


102


Käyttäytymisen seurauksia kos-kevat käsitykset (tulosodotukset)

Odotukset käyttäytymisen mahdollisista seu-rauksista, esim. millaisia seurauksia uskot jol-lain käyttäytymisellä tai käyttäytymisen muu-toksella olevan?

Aikomukset Tietoinen päätös käyttäytyä jollain tavalla, esim. oletko päättänyt toimia tietyllä tavalla?

Tavoitteet Mielikuva niistä seurauksista, jotka ihminen haluaa toiminnalla saavuttaa, esim. miten pal-jon haluat käyttäytyä jollain tavoin?

Automaatti-nen

Vahvistaminen Käyttäytymisen toteutumisen todennäköisyy-den vahvistaminen erilaisin ärsykkein, esim. millaiset tekijät kannustavat sinua jonkin käyt-täytymisen toteuttamiseen?

Tunteet Aiempiin kokemuksiin, käyttäytymiseen ja psykologisiin tekijöihin kytkeytyvät reagointi-tavat, joiden avulla yksilö pyrkii käsittelemään hänelle merkityksellisiä asioita tai tapahtumia, esim. herättääkö jonkin käyttäytymisen toteut-taminen sinussa erityisiä tunteita?

TEORIAT INTERVENTIOKEHITYKSESSÄ: SUURET, KESKITASON JA PIENET TEORIAT

Davidoff ja kumppanit (2015) tekevät eron suurten teorioiden (engl. grand theo-ry), keskitason teorioiden (engl. midrange theory, big theory) ja ohjelmateorioi-den (engl. programme theory, small theory). Suuret teoriat on muotoiltu korkealla abstraktiotasolla, ja ne tekevät yleistyksiä, jotka pätevät monissa yhteyksissä. Näin abstraktit tai kaiken kattavat (engl. overarching) teoriat eivät tavallisesti anna täsmällisiä, tiettyihin tilanteisiin sovellettavissa olevia sääntöjä, mutta ne kuiten-kin tarjoavat kielen, jolla voi rakentaa kuvauksia. Teoriat voivat paljastaa oletuk-sia ja maailmankuvia, joita ei muuten artikuloitaisi. COM-B:n voi katsoa olevan tällainen yleinen, laajamittainen suuri teoria.

Keskitason niin sanotut isot teoriat ovat rajallisia sovellusalueensa suhteen. Taulukko 1 sisältää tällaisia teorioita. Suurten ja keskitason teorioiden muotoilu on akateemisten tutkijoiden käsissä, mutta tällaisia teorioita voi käyttää ongelman ymmärtämiseen tai intervention kehittämisen pohjana, kuten edellä on todettu. COM-B:n avulla voi lähteä liikkeelle ja tunnistaa, minkä alueen keskitason teoria


103


(tai teoriat) on mahdollisesti hyödyllisin kyseiseen ongelmatilanteeseen. Sitten tä-män teorian (tai näiden teorioiden) avulla voidaan laatia ohjelmateoria kyseiselle interventiolle.

Ohjelmateoriat puolestaan ovat kunkin intervention teorioita, selityksiä. Nämä teoriat ovat käytännöllisiä, helposti ymmärrettävissä ja spesifejä kuhun-kin ohjelmaan tai interventioon (vaikka niillä voisikin olla samanlaisia piirteitä vastaavantyyppisten ohjelmien ja interventioiden kanssa). Ohjelmateoriat voivat 1) täsmentää polut intervention osasista oletettuihin tuloksiin, usein logiikkamal-lin tai diagrammin muodossa, ja 2) määritellä ohjelman muutosteorian. On huo-mionarvoista, että jokainen interventio tai vaikuttamisyritys sisältää muutosteo-rian eli oletuksen siitä, miten vaikutus saadaan aikaan. Aina tätä muutosteoriaa ei kuitenkaan ole eksplisiittisesti muotoiltu – tai edes tiedostettu. Kun muutosteo-ria artikuloidaan, sitä pystyy myös kriittisesti tarkastelemaan ja sitä kautta paran-tamaan. Täysin muotoiltu ohjelmateoria yhdistää (usein diagrammina) selonteon intervention komponenteista sanalliseen kuvaukseen rakenteista, käyttäytymisistä, prosesseista ja kontekstin piirteistä, joita tarvitaan saavuttamaan intervention ta-voitteet ja toimenpiteet. Interventiosuunnittelun tehtävänä on laatia ja täsmentää tämä ohjelmateoria. (Ks. myös ”Ohjelmateorian täsmentyminen” s. 112.)

Käyttäytymismuutostekniikat intervention aktiivisina ainesosinaInterventiot koostuvat käyttäytymismuutostekniikoista (engl. behaviour change techniques, BCT). Käyttäytymismuutostekniikat ovat havaittavissa ja toistettavis-sa olevia intervention aktiivisia ainesosia. Ne ovat työkaluja, joilla kohdekäyttäy-tymiseen ja sen vaikutteisiin, kuten esimerkiksi motivaatioon, voidaan pyrkiä vai-kuttamaan. Kohdekäyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden lisäksi kohderyhmän ja olosuhteiden tunteminen on avainasemassa oikean muutostekniikan valitsemi-sessa: keskeistä on myös teoreettinen ymmärrys siitä, millainen muutostekniikoi-den kokonaisuus toimii ja miten toteutettuna.

Psykologiatieteissä oli pitkään hajanaista terminologiaa interventiomenetel-mien kuvauksessa: Sama termi (”käyttäytymisneuvonta”) saattoi sisältää hyvin


104


erilaisia tekniikoita, ja lähestulkoon samaa asiaa kuvattiin monilla eri termeil-lä (esim. ”toimeenpanoaikomus”, ”suunnittelu”, ”toimintasuunnitelman teko”). Tämä hankaloitti tutkimuksen kehitystä, ja vuosikymmen sitten julkistettiin ensimmäinen käyttäytymismuutostekniikkataksonomia (Abraham & Michie, 2008), jonka avulla saatiin selkeyttä interventioiden kuvailuun ja koostetutki-musten (meta-analyysien) tekemiseen. Sittemmin Michien ja kumppaneiden (2013; suom. Hankonen ym., 2017) luokittelujärjestelmä on edelleen selkiyttänyt interventioissa käytettävien käyttäytymismuutostekniikoiden käsitteistöä ja siten myös helpottanut interventioiden suunnittelua, raportointia ja toistamista sekä arviointia. Kansainvälinen konsensustyö löysi kaikkiaan 93 käyttäytymismuutos-tekniikkaa 16 ryhmään jaoteltuna (taulukko 3). Taksonomia kattaakin monipuo-lisen valikoiman tekniikoita, jotka kuvaavat käyttäytymisen muutoksiin pyrkivien interventioiden ainesosia.

Interventioissa voidaan hyödyntää joko yksittäisiä tekniikoita tai usean tek-niikan yhdistelmiä, joiden uskotaan tuottavan muutoksen terveyskäyttäytymises-sä. Valinta perustuu teoreettiseen ymmärrykseen käyttäytymisenmuutosproses-sista. Käyttäytymismuutostekniikat voivat toimia esimerkiksi niin, että

· intervention kohdehenkilö saadaan punnitsemaan ja vertailemaan käyttäyty-mismuutoksen hyötyjä ja haittoja (vrt. taulukko 3: BCT 9.2 Hyödyt ja haitat)

· henkilö saadaan asettamaan tavoite itselleen joko käyttäytymisen tai terveys-vasteen suhteen (BCT 1.1 Käyttäytymistavoitteiden asettaminen; BCT 1.3 Tu-lostavoitteiden asettaminen)

· näytetään henkilölle mallia tai esimerkkiä vaikkapa demovideon muodossa (BCT 6.1 Käyttäytymisen havainnollistaminen/demonstrointi)

· mahdollistetaan kohdekäyttäytymisen harjoittelu (esim. miten kondomi ase-tetaan paikalleen; miten tehdään terveellinen salaatti) (BCT 8.1 Kohdekäyt-täytymisen harjoitteleminen)

· annetaan palautetta käyttäytymisestä, esimerkiksi ruokapäiväkirjasta tai lii-kuntamittarin lukemista (BCT 2.2 Käyttäytymistä koskeva palaute)

· annetaan palautetta terveysvasteesta, kuten kehonkoostumusmittauksesta tai verensokeriarvoista (BCT 2.7 Käyttäytymisen lopputuloksia koskeva palaute).


105


Käyttäytymismuutostekniikoiden vaikuttavuuden arviointi on haastavaa mo-nista syistä, ja siksi interventioon parhaiten soveltuvien tekniikoiden valinta ei aina ole yksiselitteistä. Kuitenkin näyttäisi siltä, että tietyt käyttäytymismuutos-tekniikat toimivat keskimäärin toisia paremmin tietyissä kohdekäyttäytymisis-sä sekä kohderyhmissä: esimerkiksi tiettyjen käyttäytymismuutostekniikoiden vaikuttavuus on pystytty osoittamaan interventioissa, jotka ovat pyrkineet vai-kuttamaan fyysiseen aktiivisuuteen ja terveelliseen ravitsemukseen (Michie ym., 2009), tupakoinnin lopettamiseen (West ym., 2010), alkoholinkäyttöön (Michie ym., 2012) ja sukupuolitautitartuntojen ehkäisyyn (Abraham ym., 2011; Albar-racin ym., 2005). Valittujen tekniikoiden lisäksi vaikuttavuutta määrittävät myös monet muut tekijät, kuten se, miten uskollisesti tekniikoita on toteutettu käytän-nössä. Myös esimerkiksi intervention kohderyhmä ja olosuhteet vaikuttavat tu-lokseen. (Michie ym., 2018.)

On tärkeää huomioida, että käyttäytymismuutostekniikoiden taksonomia ei ole satunnainen ainesosavalikoima tai ”reseptivihko”, josta voi mielen mukaan valita erilaisia tekniikoita. Tämä ei ole oikea käyttötapa. Tekniikoiden tehokas ja tarkoituksenmukainen käyttö edellyttää teoreettista ymmärrystä siitä, mitkä ovat tekniikoiden vaikuttavuuden kannalta optimaaliset sovellusehdot (ks. esim. Kok ym., 2015, tehokkuuden parametrit eli ehdot) ja millaisen loogisen kokonaisuu-den ne muodostavat.


106


Taulukko 3. BCT-taksonomia. Käyttäytymismuutostekniikoiden luokitusjärjestelmä (Michie ym., 2013; suom. Hankonen ym., 2017).

1. Tavoitteet ja suunnittelu1.1. Käyttäytymistavoittei-den asettaminen1.2. Ongelmanratkaisu1.3. Tulostavoitteiden aset-taminen1.4. Toiminnan suunnittelu1.5. Käyttäytymistavoittei-den (uudelleen)arviointi1.6. Ero nykyisen käyttäyty-misen ja tavoitteen välillä1.7. Tulostavoitteiden (uu-delleen)arviointi1.8. Käyttäytymissopimus1.9. Sitoutuminen

2. Palaute ja seuranta2.1. Käyttäytymisen seuran-ta ilman palautetta2.2. Käyttäytymistä koske-va palaute2.3. Käyttäytymisen oma-seuranta2.4. Käyttäytymisen loppu-tulosten omaseuranta2.5. Käyttäytymisen lop-putulosten seuranta ilman palautetta2.6. Biopalaute2.7. Käyttäytymisen loppu-tuloksia koskeva palaute

3. Sosiaalinen tuki3.1. Yleinen sosiaalinen tuki3.2. Käytännöllinen sosiaa-linen tuki3.3. Tunteisiin liittyvä sosi-aalinen tuki

4. Tiedon muokkaus4.1. Käyttäytymissuorituk-sen ohjeistaminen4.2. Edeltävistä tekijöistä tiedottaminen4.3. Uudelleenattribuointi4.4. Käyttäytymiskokeilut

5. Luonnolliset seuraukset5.1. Tieto terveydellisistä seurauksista5.2. Seurausten korostunei-suus5.3. Tieto sosiaalisista ja ympäristöön liittyvistä seu-rauksista5.4. Tunteisiin liittyvien seurausten tarkkailu5.5. Ennakoitu katumus5.6. Tieto tunteisiin liitty-vistä seurauksista

6. Käyttäytymisen vertailu6.1. Käyttäytymisen havain-nollistaminen/demonst-rointi6.2. Sosiaalinen vertailu6.3. Tieto muiden hyväk-synnästä

7. Mielleyhtymät7.1. Kehotteet/vihjeet7.2. Palkinnosta viestivä vihje7.3. Kehotteiden/vihjeiden vähentäminen7.4. Palkinnon saamisen es-täminen7.5. Epämiellyttävän ärsyk-keen poistaminen7.6. Kyllästäminen7.7. Altistuminen7.8. Mielleyhtymäoppimi-nen

8. Toistaminen ja korvaa-minen8.1. Käyttäytymisen harjoit-teleminen8.2. Käyttäytymisen kor-vaaminen8.3. Tottumuksen (tavan) muodostaminen8.4. Tottumuksen (tavan) kumoaminen8.5. Ylikorjaaminen8.6. Kohdekäyttäytymisen yleistäminen8.7. Porrastetut tehtävät

9. Lopputulosten vertailu9.1. Luotettava lähde9.2. Hyödyt ja haitat9.3. Vaihtoehtoisten tule-vaisuuden lopputulosten kuvittelu ja vertailu

10. Palkitseminen ja uhka10.1. Aineellinen kannustin käyttäytymiseen10.2. Aineellinen palkkio käyttäytymisestä10.3. Ei-määritelty palkinto10.4. Sosiaalinen palkkio10.5. Sosiaalinen kannustin10.6. Ei-määritelty kan-nustin10.7. Itse asetettu kannustin (insentiivi)10.8. Kannustin kohti lop-putulosta10.9. Itsensä palkitseminen10.10. Palkitseminen loppu-tuloksesta10.11. Tuleva rangaistus, rangaistuksen uhka


107


11. Säätely11.1. Farmakologinen tuki11.2. Kielteisten tunnetilo-jen vähentäminen11.3. Henkisten voimavaro-jen vaaliminen11.4. Ristiriitaiset ohjeet

12. Edeltävät tekijät12.1. Fyysisen ympäristön muokkaaminen12.2. Sosiaalisen ympäris-tön muokkaaminen12.3. Käyttäytymisvihjeille altistumisen välttäminen tai vähentäminen12.4. Harhauttaminen12.5. Välineiden lisääminen ympäristöön12.6. Kehon muutokset

13. Identiteetti13.1. Roolimalliksi samas-tuminen13.2. Kehystys/uudelleen-kehystys13.3. Yhteensopimattomat uskomukset13.4. Arvostettu minäkä-sitys13.5. Muuttuneeseen käyt-täytymiseen liittyvä iden-titeetti

14. Ajoitetut seuraukset14.1. Käyttäytymisen kus-tannukset14.2. Rankaiseminen14.3. Palkkion poistaminen14.4. Toivotun suuntaises-ta suorituksesta palkitse-minen14.5. Loppusuorituksen pal-kitseminen14.6. Tilannekohtainen pal-kitseminen

14.7. Yhteensopimattoman käyttäytymisen palkitse-minen14.8. Vaihtoehtoisen käyt-täytymisen palkitseminen14.9. Palkitsemisen harven-taminen14.10. Rangaistuksen pois-taminen

15. Minäkäsitys15.1. Sanallinen vakuuttelu kyvykkyydestä15.2. Onnistuneen suorituk-sen mielikuvaharjoittelu15..3. Aiempiin onnistumi-siin keskittyminen15.4. Sisäinen puhe

16. Piilo-oppiminen16.1. Mielikuvarangaistus / Rangaistuksen kuvittele-minen16.2. Mielikuvapalkkio / Palkkion kuvitteleminen16.3. Sijaisseuraukset

BCT-taksonomia (v1): 93 hierarkkisesti ryhmiteltya kayttaytymismuutostekniikkaa (KMT) – huomautuksia kayttajille. Kayttaytymismuutostekniikat (KMT; Behaviour Change Techniques, BCT) maaritellaan siten, etta ne 1) sisältävät tekemisen substantii-veja (esim. tarjoaminen, neuvominen, järjestäminen, kehottaminen), jotka viittaavat tek-niikan toteuttajan/toteuttajien toimiin. KMT:t voidaan toteuttaa intervention ”tekijän” toimesta tai itsenäisesti, ja ne 2) sisältävät termin ”kayttaytyminen”, joka viittaa yksittäi-seen tekoon, toimintaan tai tapahtumaketjuun. Näihin kuuluvat toivotun käyttäytymisen toteuttaminen ja/tai ei-toivotun käyttäytymisen estaminen (käyttäytymisen pois jäämi-nen) (Michie ym., 2013).

Taksonomiassa esitetyillä käyttäytymismuutostekniikoilla voidaan pyrkiä muuttamaan ihmisten terveyskäyttäytymistä vaikuttamalla käyttäytymisen de-terminantteihin, kuten aiemmin esiteltyihin kyvykkyyteen, tilaisuuksiin ja mo-tivaatioon (COM-B-malli). Seuraavaksi käsittelemme esimerkinomaisesti joi-denkin käyttäytymismuutostekniikoiden soveltamista terveyskäyttäytymisen muuttamiseen.


108


Motivaatioon vaikuttaminen. Käyttäytymisen seurauksia koskevat käsitykset voivat olla merkittävä tekijä motivoitumisessa terveyskäyttäytymisen muutok-seen (vrt. taulukko 3: BCT 5.1 Tieto terveysseurauksista). Seurauksista viestimi-nen ei kuitenkaan ole yksinkertaista. Viestin kehystäminen (BCT 13.2 Kehystys/uudelleenkehystys) myönteisesti kielteisen sijaan (esim. ”liikkumalla parannat toi-mintakykyäsi” vs. ”liikkumattomuus rapistaa toimintakykysi”) on todettu keski-määrin hitusen paremmaksi keinoksi tukea motivaation syntymistä, joskin joi-denkin tutkimusten mukaan kielteiset kehystykset ovat tehokkaampia joillekin persoonallisuustyypeille. Pelkkä tiedon tarjoaminen toiminnan seurauksista kui-tenkin harvoin yksinään riittää käyttäytymisen muutokseen.

Motivaatioon vaikuttavat myös muun muassa käsitys omista kyvyistä (myös ns. pystyvyyden tunne), johon voidaan vaikuttaa esimerkiksi mallintamisella tai verbaalisella kannustuksella. Motivaatiota ei vahvisteta yksinomaan kognitiivisil-la harjoitteilla, vaan motivaatiota voivat lisätä myös käyttäytymiskokeilut (BCT 4.4 Käyttäytymiskokeilut) tai käytännön harjoittelu (BCT 8.1 Käyttäytymisen har-joittelu) (Knittle ym., 2018).

Myös ihmisten välinen vuorovaikutus voi tukea motivaation syntyä ja vah-vistumista. Esimerkiksi Motivoivan haastattelun avulla on mahdollista tukea sisäistä motivaatiota (Lundahl ym., 2010). Motivoivassa haastattelussa asian-tuntija ei asetu muutoksen kohteena olevan ihmisen yläpuolelle valistamaan ja saarnaamaan. Sellainen johtaisi yleensä kohteena olevan ihmisen puolustautu-miseen. Motivoivassa haastattelussa pohditaan yhdessä senhetkisen toiminnan jatkamiseen liittyviä hyötyjä (”tupakkapaikalla on hyvää seuraa”) ja haittoja (”ku-lutan paljon rahaa tupakointiin”) ja herätellään muutospuhetta (”haluan lopet-taa tupakoinnin koska…”). Keskeisissä rooleissa ovat myötätunnon ilmaisemi-nen sekä ristiriitaisten toiveiden tunnustaminen ja hyväksyminen. Motivoivan haastattelun vaikuttavuutta on selitetty muun muassa itsemääräämisteorialla: se tukee ihmisen psykologisia perustarpeita eli autonomian (”minulla on valinnan-varaa”) ja pätevyyden (”pystyn muutokseen”) sekä sosiaalisen hyväksynnän ja yh-teenkuuluvuuden (”olen kunnioitettu ja arvostettu sellaisena kuin olen”) tunteita. (Koski-Jännes, 2008; Absetz & Hankonen, 2017.) Psykologisten perustarpei-den täyttyessä ihminen todennäköisemmin motivoituu omaehtoisesti, mikä on


109


itsemääräämisteorian mukaan kestävän motivaation ja laadukkaan toiminnan pohja (ks. Hynynen & Hankonen, 2015).

Kyvykkyyteen vaikuttaminen. Konkreettisten, kohdekäyttäytymisen vaati-mien taitojen harjoittelu (BCT 8.1 Käyttäytymisen harjoittelu), kuten esimer-kiksi reseptien käyttäminen terveellisten aterioiden valmistamiseksi tai kun-tosaliharjoittelun perustaitojen omaksuminen, voi olla keskeinen elementti kyvykkyys-osa-alueeseen kohdistuvissa interventioissa.

Toisaalta kyvykkyys voi viitata myös toiminnan säätelyn taitoihin. Itsesäätely-tekniikoita, kuten käyttäytymisen omaseurantaa (BCT 2.3), käyttävillä interven-tioilla on pystytty vaikuttamaan ihmisten kyvykkyyteen ja sitä kautta terveyskäyt-täytymiseen (Michie ym., 2009). Esimerkiksi kontrolliteoria (Carver & Scheier, 1982, ks. taulukko 1) selittää, miksi näin on. Kiteytettynä omaseuranta tekee nä-kyväksi ihmiselle sen, miten kaukana hän on tavoitteestaan, ja se voi siten helpot-taa korjausliikkeen tekoa. Omaseurannan vaikuttavuutta tukevat muun muassa tavoitteen asettaminen (BCT 1.1 Käyttäytymistavoitteiden asettaminen; 1.3 Tu-lostavoitteiden asettaminen), toiminnan suunnittelu (BCT 1.4) ja palaute käyttäy-tymisestä (BCT 2.2) (Harkin ym., 2016). Tavoitteen toteutumista tukee tavoit-teen asianmukainen konkretisoiminen, minkä apuna voidaan käyttää esimerkiksi SMART-periaatteita. Näiden periaatteiden mukaan tavoite on paremmin saa-vutettavissa, jos se on selkeästi määritelty, mitattavissa, aikaan sidottu, realistinen ja tavoittelemisen arvoinen – jolloin se jo muistuttaakin toimintasuunnitelmaa.

Suunnitteleminen, kuten koko muukin ”itsesäätelytekniikkaperhe”, on omiaan silottamaan niin sanottua aikomusten ja käyttäytymisen välistä kuilua (Hankonen, 2017; Sheeran & Webb, 2016). Erittäin motivoituneenkaan ihmi-sen käyttäytymisaikomukset eivät aina johda aikomusten toteutumiseen. Monien teorioiden mukaan aikomuksen muodostumisen jälkeen käyttäytymisen toteutu-miseksi olennaista on itsesäätely, joka sisältää toiminnan suunnittelun, varmis-tussuunnittelun ja toiminnan kontrollin (Schwarzer, 2008). Toiminnan suunnit-telu (engl. action planning) tarkoittaa sen täsmentämistä, miten, missä, milloin ja kenen kanssa toteutan aikomukseni (BCT 1.4) (Hagger ym. 2016). Varmis-tussuunnitelma repsahdusten ennaltaehkäisemiseksi (engl. coping plan, problem solving, BCT 1.2 Ongelmanratkaisu) suojaa tavoitetta mahdollisilta esteiltä tai


110


houkutuksilta etukäteen (esim. ”laitan lenkkivaatteet valmiiksi aamua varten val-miiksi jo illalla, jotta niiden etsiminen aamulla ei estä minua lähtemästä lenkil-le”) (Kwasnicka ym., 2013). Toimeenpanoaikomuksen muotoon (”Jos X, niin Y”) laaditut suunnitelmat voivat tukea haluttua käyttäytymistä luomalla automaatti-sen linkin ärsykkeen ja toimintaresponssin välille (Gollwitzer & Sheeran, 2006).

Tilaisuuksiin vaikuttaminen. Motivaatioon ja kykyihin vaikuttaminen on turhaa, jos realistisia tilaisuuksia terveelliseen käyttäytymiseen ei ole. Vuoden 1986 Ottawan terveyden edistämisen julistuksen mukaisesti terveelliset valin-nat on tehtävä helpoiksi. Myönteinen terveyskäyttäytyminen toteutuu todennä-köisemmin sellaisissa ympäristöissä, joissa on sekä fyysisiä että sosiaalisia tilai-suuksia. Fyysisiä tilaisuuksia (BCT 12.1 Fyysisen ympäristön muokkaaminen) ovat esimerkiksi kohtuuhintaiset liikuntakeskukset, terveelliset ruokavaihtoehdot ja otolliset olosuhteet hyvälle unelle. Sosiaalisia tilaisuuksia (BCT 12.2 Sosiaalisen ympäristön muokkaaminen) ovat esimerkiksi puolison ja perheen tuki sekä seuran valikoiminen käyttäytymisenmuutoksen toteuttamiseen.

Tuuppaaminen (engl. nudge) on yksi ympäristön muokkauksiin keskittynyt käyttäytymismuutostieteen osa-alue, jossa valinnan mahdollisuuksia muokkaa-malla pyritään – ilman ihmisten tietoista sitoutumista – vaikuttamaan hänen käyttäytymiseensä. TIPPME-taksonomia (Hollands ym., 2017) luokittelee eri-laisia tällaisten ympäristömuutosinterventioiden tyyppejä. TIPPME-taksono-mian interventiotyyppejä ovat muun muassa saatavuus, sijoittelu, koko, esittely ja informaatio, ja ne voivat koskea itse tuotetta, siihen liittyviä esineitä tai laajempaa ympäristöä. Esimerkiksi tuotteen sijoittelu voi tarkoittaa, että siirretään salaatti-buffetissa epäterveelliset tuotteet kauemmaksi ja terveelliset tuotteet helpommin ulottuville. Tuotteeseen liittyvän esineen koon muuttaminen voi tarkoittaa esi-merkiksi sitä, että buffet-linjaston lautasen kokoa kasvatetaan tai pienennetään.

On selvää, että erilaiset käyttäytymiseen vaikuttavat tekijät vaikuttavat myös toisiinsa. Esimerkiksi COM-B-mallissa näkyy, kuinka myös käyttäyty-minen itse vaikuttaa motivaatioon ja kyvykkyyteen. Ihmisen oma toiminta voi myös vaikuttaa fyysisiin ja sosiaalisiin tilaisuuksiin. Käyttäytymisenmuutok-sessa kyseessä on monimutkainen prosessi, jota voi selventää yksinkertaista-villa malleilla ja kuvioilla (vrt. logiikkamalli). On huomionarvoista, että monet


111


käyttäytymismuutostekniikat voivat vaikuttaa useisiin käyttäytymisiin vaikutta-viin tekijöihin. Esimerkiksi itsesäätelytekniikat voivat vaikuttaa paitsi konkreet-tisiin kykyihin ja käyttäytymisen hallintaan, myös koettuun pystyvyyden tuntee-seen ja sitä kautta motivaation vahvistumiseen.

Ihminen aktiivisena toimijana: Käyttäytymismuutostekniikoiden käyttöSuuressa osassa interventiotutkimusta pulmallista on ollut se, että ei ole tutkittu sitä, kuinka uskollisesti itse kohderyhmä käyttää heille opetettuja käyttäytymis-muutostekniikoita. Vaikka toimeenpanijat jakelisivat intervention hyvin uskol-lisesti (esim. aina opastaisivat osallistujat omaseurantaan eli vaikkapa liikun-tapäiväkirjan käyttöön), voi olla, että vain pieni osa osallistujista lopulta ottaa tarkoitetut käyttäytymismuutostekniikat käyttöön. Esimerkiksi englantilaisessa elintapaneuvontatutkimuksessa havaittiin vain kolmanneksen osallistujista käyt-tävän kaikkia heille opetettuja käyttäytymismuutostekniikoita ravitsemuksen ja liikunnan muuttamiseksi (Hankonen ym., 2015). Osa tekniikoista on toki sel-laisia, etteivät ne toimiakseen vaadi ihmiseltä aktiivista panosta tai käyttöönot-toa (esim. sairaanhoitaja jakaa tietoa terveyskäyttäytymisen seurauksista, palkit-semista hyödyntävät interventiot), mutta moni tekniikoista edellyttää ihmisen aktiivista panosta ollakseen vaikuttava. Esimerkiksi omaseuranta toimii tarkoite-tusti vain, jos ihminen alkaa täyttää hänelle jaettua päiväkirjapohjaa tai toteuttaa seurantaa muilla tavoin. Ihmisen omaa panosta vaativat myös mielikuvaharjoit-telu ja sisäinen puhe. Jos kohderyhmä ei ymmärrä sille opetettavia taitoja (käyt-täytymismuutostekniikoita) saati käytä niitä omassa elämässään, interventio voi epäonnistua (Bellg ym., 2004). Siksi taitojen vastaanoton ja käytön varmistus on jo suunnitteluvaiheessa tärkeää, kuten myös arviointi toteutettavuuden varmis-tusvaiheessa (vaihe 4), sekä näiden mittaaminen arviointivaiheessa (vaihe 5).

Michien ja kumppaneiden (2013) taksonomian erääksi puutteeksi on katsottu vähäinen huomio motivaatioon vaikuttaviin tekniikoihin. Ihmiset käyttävät mo-nenlaisia keinoja itsensä motivoimiseksi käyttäytymismuutosprosessin kuluessa. Helsingin yliopiston projektissa (Knittle ym., 2019) on tarkasteltu kirjallisuudes-ta ja olemassa olevista luokittelujärjestelmistä tutkimuksen tunnistamia keino-ja, tunnistettu päällekkäisyyksiä eri taksonomioissa ja lopulta käännetty keinot


112


itsekäytettäviksi eli sellaisiksi keinoiksi, joita ihmiset itse voisivat käyttää omassa elämässään sekä motivaationsa että käyttäytymisensä hallitsemiseksi. Löydettyi-hin tekniikoihin lukeutuvat muun muassa tavoitteen asettaminen, mielikuvahar-joittelu, itsemyötätunto ja sosiaalisen painostuksen tunnistaminen ja sen hallinta.

Osa interventioista operoi kohderyhmän tietoisuuden ulkopuolella (esim. ympäristön muokkaamiseen kohdistuvat interventiot, tuuppaaminen, ehdollista-minen) eikä edellytä tällaista tekniikoiden aktiivista käyttöä. Monissa tapauksissa ihmiset eivät ole passiivisia interventioiden vastaanottajia vaan aktiivisia toimi-joita. Käyttäytymismuutostekniikoiden käytön keskeisyys korostuu erityisesti ak-tiivisen interventiojakson jälkeen, oma-apuinterventioissa ja mobiilisovelluksissa.

Ohjelmateorian täsmentyminenIntervention tavoitteen asettamisen, kohdekäyttäytymiseen vaikuttavien tekijöi-den jäsentymisen ja niiden pohjalta valikoituvien käyttäytymisen muutosteknii-koiden valinnan sekä kontekstin ja kohderyhmän tuntemuksen myötä määrittyy ja täsmentyy intervention lopullinen ohjelmateoria. Ohjelmateoria voidaan mää-ritellä monella eri tavoin. Alun perin ohjelmateoria juontaa juurensa realistisesta suuntauksesta (Pawson & Tilley, 1997; Pawson, 2006; Pawson 2013). Realistisen suuntauksen mukaan erilaiset ja eri tasoilla vaikuttavat kontekstitekijät mahdol-listavat tai ehkäisevät käyttäytymiseen vaikuttavien mekanismien syntyä, jotka edelleen johtavat lopputulemiin (engl. Context-Mechanism-Outcome -configu-rations; CMOs). Ohjelmateoria yhdistää kyseiset yksittäiset CMO-konfiguraa-tiot havainnolliseksi kokonaisuudeksi, joka selittää, miksi interventio toimii, mi-ten, kenelle ja missä olosuhteissa (ks. esim. Linnansaari ym., 2019; Pearson ym., 2015).

Tässä luvussa tarkastelemme ohjelmateoriaa ensisijaisesti Davidoffin ja kumppanien (2015) artikkeliin perustuen, jonka pohjalta muun muassa esitte-limme eritasoiset teoriat aiemmin tässä luvussa. Heidän mukaansa ohjelmateoria sisältää muutosteorian ja logiikkamallin. Muutosteoria on tieteelliseen tietoon perustuva, ja pääasiallisesti se on yhdistelmä monia eri käyttäytymistieteelli-siä teorioita. Se muodostaa uuden vaikuttamisen logiikan kokonaisuuden ja si-ten myös käyttäytymisen muutoksen vaikutusmekanismeista uuden hypoteesin,


113


jonka toimivuutta myöhemmin käytännössä testataan (ks. myös ”Teoriat interve-ntiokehityksessä: suuret, keskitason ja pienet teoriat” s. 102). Logiikkamallin ra-kentamisesta voi lukea enemmän esimerkiksi seuraavista lähteistä: W. K. Kellogg Foundation 2004; Wisconsinin yliopisto 2019.

Seuraavaksi esittelemme yhden ohjelmateoriaesimerkin. Kyseinen ohjel-mateoria on kanadalaisesta interventiosta, jossa pyrittiin sitouttamaan tervey-denhuollon ammattilaisia kehittämään pitkäjänteisesti pitkäaikaissairaille tar-joamiaan palveluita (Vachon ym, 2013). Ohjelman tavoitteena oli kuvata niitä prosesseja, jotka voisivat johtaa haluttuihin lopputuloksiin, sekä olosuhteita, jois-sa näiden prosessien ajateltiin toteutuvan. Ohjelmateoria havainnollistettiin dia-grammin muodossa (kuvio 3). Kyseinen ohjelmateoria tuo esiin ohjelman kom-ponentit sekä välittävät prosessit, jotka vaikuttavat pitkän ajan tavoitteisiin. Lisäksi ohjelmateoria jäsentää osallistujiin ja toimintaympäristöihin liittyviä sää-televiä tekijöitä. Kaikkineen kyseinen ohjelmateoria auttaa hahmottamaan inter-vention kokonaisuutta ja siten helpottaa sekä kommunikaatiota eri toimijoiden kanssa että itse intervention toimeenpanoa ja auttaa sen vaikuttavuuden arvioin-tia.


114


Kuvio 3. Ohjelmateoriaesimerkki.

Pitkän ajan tavoitteet

Lähiajan tavoitteet

Sääte-levät tekijät

Ohjelman komponentit

Potilaan parantunut terveydentila Ammattiryhmien välisen yhteistyön parantuminen

Näyttöön perustuvien palveluiden parempi saatavuus

Toiminnan suunnittelu

ItsehavainnointiPalaute

Yhteinen näkemys

tiimin todellisesta

suoritus- kyvystä

Yhteinen ymmärrys

tiimin toiminnan

kehittymis-kohteista

Yhteis-toiminnal-

linen tavoitteen

asettaminen

Yhteis-toimin-nallinen

toiminta-tapojen

muuttaminen

Aiemmin todettu

suoritus-kyky

Aiemmin saadun

palautteen luotettavuus

ja tärkeys

Tiedon ja

asenteiden ristiriita

Koettu hallinta ja minä-

pystyvyys

Johdolta saatu tuki


115


Vaihe 3: Miten saadaan ihmiset kiinnostumaan ja sitoutu-maan interventioon? – Materiaalien suunnittelu ja tuotta-minen

Intervention materiaalien (esim. julisteet, videot) tulee olla houkuttelevia, selkei-tä ja tarkoituksenmukaisia, jotta ihmiset saadaan kiinnostumaan interventios-ta ja sitoutumaan siihen pitkäjänteisesti. Materiaalit muokkautuvat interven tion toteutuksen, kohderyhmän ja kohdekäyttäytymisen mukaan. On tärkeää, että esimerkiksi muutosteoriaan sisältyvä käyttäytymistieteellinen tieto siirtyy tar-koituksenmukaisesti intervention materiaaleihin. Käyttäytymistieteellisten pe-riaatteiden näkymisen varmistaminen onnistuu kirjaamalla kyseiset periaatteet suunnitteludokumentteihin (ks. Bartholomew ym., 2016). Mielekkäiden mate-riaalien suunnittelussa ja optimoimisessa voidaan mahdollisuuksien mukaan hyö-dyntää myös moniammatillista yhteistyötä (esim. graafiset suunnittelijat). Täytyy kuitenkin huomioida, että mainos- ja markkinointialan ammattilaiset harvoin tuntevat käyttäytymismuutoksen periaatteita, vaan tuntevat lähinnä kaupallisten tuotteiden myymisen salat. Käyttäytymismuutoksen ja myynnin periaatteet kui-tenkin eroavat olennaisesti toisistaan.

Intervention kohdejoukon ja toimeenpanijoiden näkemyksiä ja ammattitai-toa on olennaista hyödyntää. Alustavien ideoiden esitestaaminen on tärkeää, jotta saadaan käsitys siitä, mitä mahdollisia väärintulkintoja sloganeista tai materiaa-leista saatetaan kohderyhmän joukossa saada, ja näin ennaltaehkäistään epätar-koituksenmukaiset vaikutukset. Materiaalit kannattaa suunnitella riittävällä sel-kokielellä huomioiden kohdejoukon kyky ja motivaatio käsitellä monimutkaista tai pitkää tekstiä.


116


Vaihe 4: Onko interventio helppo toteuttaa? – Käytännön toteutettavuuden varmistaminen

Interventiosuunnittelun alusta asti, jo ennen materiaalien tuottamista, on tärkeä varmistaa, että interventio on helposti toteutettavissa käytännössä, ja että se on niin kohdejoukon kuin toimeenpanijoidenkin näkökulmasta mielekäs ja hyväk-syttävä. Kun interventio ei ole liian monimutkainen tai epäselvä toteutettavaksi, se on myös mahdollista toimeenpanna juuri siten kuin suunnittelijat ovat tarkoit-taneet. Tämä korkea interventiouskollisuus (vrt. engl. fidelity) on kriittistä inter-vention vaikuttavuuden näkökulmasta. Keino vahvistaa interventiouskollisuutta on esimerkiksi toimeenpanijoiden ja kohdejoukon aktiivinen osallistaminen in-tervention suunnitteluun.

Intervention käytännön toteutettavuus voidaan esimerkiksi pienessä mitta-kaavassa esitestata, jolloin intervention havaittuihin heikkouksiin on mahdollis-ta vielä puuttua. Myös laadullisten menetelmien soveltaminen, kuten toimeen-panijoiden ja kohderyhmän haastatteleminen ryhmä- tai yksilöhaastatteluin, voi auttaa erilaisten näkökulmien ja kontekstin huomioimisessa sekä intervention muokkaamisessa ja hienosäätämisessä käytännön toimeenpanon ja siten myös vaikuttavuuden varmistamiseksi.

Toteutettavuustutkimukset (engl. feasibility & pilot studies, ks. esim. Eldridge ym. 2016) voivat pureutua karkeasti ottaen kahteen seikkaan: interventioon ja ar-viointiasetelmaan. Intervention optimointia suunniteltaessa toteutettavuustesta-us kohdistuu ihanteellisesti sen mukaan, minkä ajatellaan olevan muutosteorian tai logiikkamallin mahdollisia heikoimpia lenkkejä. Esimerkiksi seuraavanlaisia kysymyksiä voidaan lähteä tarkastelemaan:

· Mikä on toteuttamisen uskollisuus toimeenpanijoilla (vrt. interventiouskol-lisuus)?

· Miten hyväksyttäväksi interventio koetaan (pitäminen, eettisyys, koettu vai-kuttavuus jne.; Sekhon ym., 2017)?

· Missä määrin kohderyhmä ottaa tärkeimmät käyttäytymismuutostekniikat käyttöön? Mitkä ovat tärkeimmät tekniikoiden käyttöä estävät tekijät?


117


Toteutettavuustutkimus saattaa myös pureutua tulevan kenttäkokeen arviointi-asetelman toteutuskelpoisuuteen:

· Miten suuri rekrytointiaste on? Kuinka moni mukaan lähteneistä osallistujis-ta keskeyttää tutkimukseen osallistumisen?

· Ovatko arviointi-instrumentit (esim. käyttäytymisen mittaaminen) hyväksyt-täviä ja toteutuskelpoisia? Onko niiden luotettavuudessa ongelmia, esimer-kiksi käytetäänkö liikemittareita väärin?

· Onko verrokkiasetelma osallistujien näkökulmasta hyväksyttävä ja toteutus-kelpoinen?

· Onko sokkoutus tai kaksoissokkoasetelma mahdollista toteuttaa?

Vaihe 5: Tuottaako interventio toivottuja tuloksia? – Intervention vaikutusten ja prosessin arviointi

Mikäli resursseja on, voidaan intervention esitestaamisen ja sen pohjalta tehtyjen muutosten jälkeen toteuttaa myös laajamittaisempi arvio siitä, onko interventiol-la mahdollista saavuttaa tavoiteltuja vaikutuksia. Arvioinnilla pyritään varmista-maan, ettei resursseja kulu sellaisten interventioiden toimeenpanoon ja toteut-tamiseen, joiden vaikuttavuus on lähtökohtaisesti epätodennäköistä. Arvioinnin toteuttamistavat riippuvat interventiosta. Prosessievaluaatiossa voidaan esimer-kiksi testata, toimiko muutosteoria (eli oletus, että intervention keinoin pysty-tään muuttamaan käyttäytymisen determinantteja, kuten esimerkiksi lisäämään myönteisiä asenteita) ja toimiko selittävä teoria (eli oletus, että asenteiden muu-tos johtaa käyttäytymisen muutokseen) (ks. kuvio 1 s. 92).

Arviointiasetelmista yhtenä standardina pidetään satunnaistettua kenttäkoet-ta (engl. randomised controlled trial, RCT), jossa kohderyhmän jäseniä tai orga-nisaatioyksiköitä arvotaan interventio- ja verrokkihaaraan kuuluvaksi. Interven-tio toteutetaan vain interventiohaarassa, verrokki jatkaa toimintaa kuten ennen (tai altistuu aktiiviselle vertailuinterventiolle). Seurannassa voidaan todeta, miten


118


kohdekäyttäytyminen (tai siihen vaikuttavat tekijät, joihin interventiossa on py-ritty vaikuttamaan) on muuttunut.

Vaikuttavuutta voidaan arvioida myös esimerkiksi ennen–jälkeen-mittauk-silla (arviointiasetelmista laajemmin, ks. esim. Craig ym., 2008; Bartholomew ym., 2016). Viimeaikaisissa keskusteluissa on enenevässä määrin kyseenalaistet-tu RCT-asetelman ylivoimaisuutta, ja sen sijaan korostettu monimenetelmäisyy-den mahdollisuuksia ja merkitystä monipuolisen ymmärryksen kartuttamisessa. Myös kaaosteoreettiset ja kompleksisuusnäkökulmat ovat vallanneet alaa (Go-mersall, 2018; Resnicow & Page, 2008).

Kompleksisten interventioiden suunnittelussa ja arvioinnissa on hyödyllistä myös ymmärtää niiden sisäisiä prosesseja eli sitä, miten, kehen ja millaisissa olo-suhteissa interventio toimii tai ei toimi. Tietoa näistä prosesseista voidaan kerätä monipuolisesti erilaisin määrällisin ja laadullisin menetelmin, kuten haastatteluin ja itsearviointilomakkein. RCT-tutkimuksen sisällä voidaan selvittää esimerkik-si sitä, missä määrin muutosteorian mukaisia välittäviä tekijöitä (esim. asenteet, sosiaaliset normit) on onnistuttu muuttamaan ja missä määrin näiden muutokset selittävät varsinaista käyttäytymisen muutosta. Voidaan myös tarkastella, mikä ”annos” (engl. intervention dose) näyttäisi olevan välttämätön vaikutusten aikaan-saamiseksi.

Prosessiarviointia voidaan myös toteuttaa eri projektin vaiheissa, jolloin se palvelee hieman erilaisia tarkoituksia. Esimerkiksi toteutuskelpoisuus- tai pilotti-tutkimusvaiheen prosessiarvioinnissa voidaan tarkastella, mitä ohjelman osasia ei ehkä oteta riittävän uskollisesti käyttöön ja mitkä osaset tarvitsevat käyttöön-oton tukea interventiota optimoitaessa. Esimerkiksi toimeenpanon ja laajamittai-sen levittämisen jälkeisessä prosessin arvioinnissa voidaan tarkastella jonkin tietyn käytännön normalisoitumista osaksi rutiinikäytäntöjä, esimerkiksi tupakointi-kieltojen rutinoitumista osaksi oppilaitosten käytäntöjä ja siten savuttomuuden normalisoitumista osaksi koulujen arkea.

UK Medical Research Council on julkaissut kattavan ohjeistuksen komplek-sisten terveyskäyttäytymismuutosinterventioiden prosessiarvioinnin vaiheista, toiminnoista ja yhteyksistä (kuvio 4; Moore ym., 2015). Siinä prosessiarvioinnin


119


toiminnot jaetaan kolmeen eri osaan: a) interventiouskollisuus, b) muutosmeka-nismit ja c) konteksti.

Kuvio 4. Prosessiarvioinnin keskeiset toiminnot ja niiden väliset yhteydet.

Vaihe 6: Laajamittainen toimeenpano ja levittäminen

Kun käyttäytymisenmuutosinterventio on arvioitu ja todettu toistuvasti vaikutta-vaksi, on perusteltua ja kannatettavaa, että se levitetään ja toimeenpannaan laaja-mittaisesti (esim. osaksi koulujen tai terveydenhuollon käytäntöjä). Intervention vaikuttavuus ei kuitenkaan automaattisesti takaa sen leviämistä sen projektin ul-kopuolelle, jossa interventio on kehitetty ja arvioitu. Tämän vuoksi käytännön toimeenpanoon liittyviä kysymyksiä on tärkeä tarkastella koko interventiosuun-nittelu- ja arviointiprosessin ajan (ks. esim. RE-AIM: Glasgow ym., 1999).

Konteksti• Kontekstin tekijät, jotka muokkaavat intervention vaikutusmekanismeja• Kontekstin tekijät, jotka vaikuttavat toteutukseen, interventiomekanismeihin ja

lopputuloksiin• Kontekstissa olevat kausaalimekanismit, jotka ylläpitävät status quota tai lisäävät

vaikutuksia

Inter- vention ja sen

kausaali- oletusten kuvaus

Tulokset

UskollisuusMiten jakelu saadaan aikaan (koulutus, resurssit jne.)?Mitä jaellaan: uskollisuus, annos, muokkauk-set, saavuttavuus?

VaikutusmekanismitOsallistujien reaktiot interventioon ja vuorovaikutus sen kanssa (käyttö)Mediaattorit (eli välittävät tekijät)Odottamattomat polut ja seuraukset


120


Implementaatiotiede eli toimeenpanotiede (engl. implementation science) tarkastelee ja edistää tutkimustiedon käytäntöön ja käyttöön saattamista erilai-sissa toimintaympäristöissä. Siten se omalta osaltaan tukee myös terveyskäyttäy-tymismuutosinterventioiden käytännön toimeenpanoon ja levittämiseen liitty-vien kysymysten ratkaisemista. Onnistunut käytännön toimeenpano vaatii aina yhtä kokonaisvaltaista ja huolellista toimeenpanon suunnittelu- ja arviointipro-sessia (sis. myös pilotoinnin ja arvioinnin) kuin tässä luvussa käsitellyt käyttäyty-misenmuutosintervention suunnitteluun ja arviointiin liittyvät vaiheet ovat ha-vainnollistaneet.

Toimijat, joiden käyttäytymiseen interventiolla pyritään vaikuttamaan, voi-vat vaihdella potilaista tai kansalaisista niihin, jotka interventiota toteuttavat ar-jen käytännöissä, kuten esimerkiksi lääkärit, sairaanhoitajat ja opettajat. Vastaa-vasti, kuten pelkkä tiedon tarjoaminen ei yksinään riitä muuttamaan ihmisen terveyskäyttäytymistä (esim. tieto tupakoinnin vaaroista ei automaattisesti johda tupakoinnin lopettamiseen), ei myöskään tiedon tarjoaminen vaikuttavasta ter-veysinterventiosta, esimerkiksi terveydenhuollon henkilöstölle, useinkaan johda kyseisen toimintaympäristön käytäntöjen muutokseen. Tästä syystä käyttäyty-mistieteellisen teorian ja tiedon tulisikin ohjata ja sen avulla tulisi arvioida inter-vention toimeenpanijoiden käyttäytymismuutosta. Muun muassa Cochrane-kat-saukset, jotka kokoavat yhteen kaiken saatavilla oleva tutkimustiedon selkeästi rajatusta aiheesta, tarjoavat keinoja terveydenhuollon henkilöstön käyttäytymis-muutoksen tukemiseksi (Ivers ym., 2012). Lisäksi sekä potilaiden että toimeen-panijoiden käyttäytymismuutokseen kohdistuvia käyttäytymismuutostekniikoita selkiytetään jatkuvasti (Presseau ym., 2015). Toimeenpanon onnistumiseksi on myös tärkeää tehdä aktiivista yhteistyötä niiden henkilöiden kanssa, jotka työs-kentelevät intervention kohteena olevissa toimintaympäristöissä.


121


Let’s Move It -interventioesimerkki

Suomalainen Let’s Move It (LMI) -interventio (Hankonen ym., 2016) on esi-merkki interventiotutkimushankkeessa kehitetystä kokonaisvaltaisesta teoria- ja näyttöperustaisesta liikunnanedistämisohjelmasta. LMI:llä on vahva käyttäyty-mistieteellinen ja -teoreettinen pohja, ja myös empiiristä tutkimusta hyödynnet-tiin sen kehittämisessä. Seuraavassa Let’s Move It -intervention suunnittelu- ja arviointiprojekti kuvataan vaiheittain aiemmin tässä luvussa esiteltyjen tehtävien mukaan jaoteltuna.

· Vaihe 1: Ongelman huolellinen analysointi ja intervention tavoitteen maarittaminen

LMI:n tavoitteena oli lisätä ammattiin opiskelevien nuorten kokonaisaktii-visuutta – tarkemmin eriteltynä lisätä fyysistä aktiivisuutta ja vähentää liiallista passiivista aikaa (Hankonen ym., 2016). Erityisesti fyysisesti passiivisten nuor-ten kohdalla pienelläkin liikunnan lisäämisellä voidaan saavuttaa merkittäviä ter-veyshyötyjä. Intervention lähtökohtaisena tavoitteena oli nimenomaan liikun-takäyttäytymisen muutos eikä minkään tietyn terveysongelman lievittäminen, joten perinpohjaista terveysongelman analyysiä ei tässä yhteydessä tehty, vaan analyysi keskittyi heti alusta alkaen suoraan liikkumiskäyttäytymiseen.

Interventio kehitettiin yhteistyössä monitieteellisen (mm. sosiaalipsykolo-gia, terveyspsykologia, tilastotiede, liikuntatiede, sosiologia, toimeenpanotiede) ja moniammatillisen, useita sidosryhmien edustajia (mm. opettajia, opiskelijoi-ta, rehtoreita) kokoavan yhteistyötiimin kanssa. Interventiosuunnittelussa pyr-kimyksenä oli luoda helposti toteutettava, hyväksyttävä, vaikuttava ja kustan-nustehokas kouluun kohdistuva interventio, joka olisi myöhemmin helposti levitettävissä myös laajemmalle. Suunnittelua ja intervention lopullista muotoa rajoittavia tekijöitä oli useita. Esimerkiksi oli selvää, että kalliita kustannuksia tai paljon oppituntiaikaa vaativat toimenpiteet olivat poissa laskuista, koska niin raskaita tai ”suuren annostelun” interventioita ei koskaan voitaisi laajamittaises-ti levittää.


122


· Vaihe 2: Intervention kayttaytymistieteellisen perustan maarittaminen (mm. kayttaytymiseen vaikuttavien tekijöiden ymmartaminen ja muutos-tekniikoiden valinta) ja sen pohjalta ohjelmateorian rakentaminen

Intervention suunnittelussa hyödynnettiin kirjallisuutta, joka käsitteli koh-dekäyttäytymisiä ja koulun terveydenedistämisen interventioita. Erityisesti käy-tettiin viimeaikaisia kirjallisuuskatsauksia. Lisäksi toteutettiin kohderyhmän (15–18-vuotiaat nuoret) kohdekäyttäytymisiä (liikunta, passiivinen aika) ja kon-tekstia (koulu) käsittelevä systemaattinen kirjallisuuskatsaus (Hynynen ym., 2016). Katsauksesta kävi ilmi, että vaikuttavissa interventioissa käytettiin useita käyttäy-tymismuutostekniikoita ja niissä hyödynnettiin usein tiettyjä tekniikoita, kuten asteittaisia eli porrastettuja tehtäviä (engl. graded tasks, BCT 8.7), tavoitteen aset-tamista ja toiminnan suunnittelua.

Kohderyhmän ymmärtämiseen pyrkivä tutkimusvaihe sisälsi myös laadullista tutkimusta, jonka avulla selvitettiin päivittäisen liikunnan merkitystä ja liikunta-suhdemuutoksia suomalaisnuorten keskuudessa yksilöhaastattelujen avulla (Lii-makka ym., 2014) sekä kirjoituskilpailusta saaduista kirjoituksista (Kostamo ym., 2017). Tiimi teki COM-B-diagnoosin ja päätyi siihen, että tässä kohderyhmässä liikkumiseen vaikuttavat kaikki COM-B-alueet, lukuun ottamatta fyysistä ky-vykkyyttä (vapaa-ajan liikunnan voidaan ajatella olevan kaikkien toteutettavissa, sillä se ei vaadi erityisiä taitoja).

Erilaisia liikkumiseen vaikuttavia tekijöitä tutkittiin vielä laajassa survey-tut-kimuksessa (Hankonen ym., 2017b). Useat TDF-viitekehykseen luokitellut lii-kunnan determinantit olivat yhteydessä liikkumiseen, ja tämä havainto vahvisti päätöstä kohdentaa toimenpiteitä useisiin tekijöihin. Lisäanalyysissä havaittiin, että erityisesti omaseuranta, liikuntaan liittyvä minäkuva ja resurssit liikunnan harrastamiseen selittivät sosioekonomista eroa liikunnassa lukiolaisten ja am-mattiin opiskelevien nuorten välillä. Lisäksi itsesäätelytekniikoiden käyttöä en-nusti omaehtoinen motivaatio (Nurmi ym., 2016).

Lisäksi opettajien keskuudessa toteutettiin monimenetelmäinen tutkimus erilaisten interventiostrategioiden hyväksyttävyydestä, sillä opettajat toteuttivat käytännössä joitain intervention osia (esim. liiallisen istumisen vähentämiseen


123


tähtäävät toimenpiteet oppitunneilla) (Laine ym., 2017). Kehittämistyö kuvataan perinpohjaisemmin toisessa artikkelissa (Hankonen ym., 2019).

Käyttäytymisen muutokseen pyrittiin vaikuttamalla monipuolisesti erilaisiin liik-kumisen taustatekijöihin (ks. myös Hankonen, 2017):

1. Omaehtoisen motivaation syntymistä (vrt. COM-B-malli: motivaatio) sekä itsesäätelytaitoja (vrt. kyvykkyys) tuettiin ryhmätapaamisilla ja julistekam-panjalla.

2. Istumisen vähentämiseen (vrt. tilaisuudet) pyrittiin tarjoamalla opettajille keinoja oppituntien aktivoimiseksi sekä tekemällä fyysisiä muutoksia luokka-huoneympäristöihin.

3. Liikkumiseen ja uusiin liikuntakokeiluihin kannustettiin parantamalla liikun-tamahdollisuuksia (vrt. tilaisuudet) koulussa (esim. liikuntavälineet), kotona (esim. kotitreenivideot) ja lähiympäristöissä.

Interventiosuunnittelussa hyödynnettiin järkeillyn toiminnan lähestymista-paa sekä itsesäätelyteoriaa, mutta pääteoriana oli itsemääräämisteoria. Itsemää-räämisteoria näkyi muun muassa ohjausmenetelmissä, jotka perustuivat auto-nomiaa tukevaan vuorovaikutukseen ja motivoivan haastattelun periaatteisiin. Lisäksi itsemääräämisteoria näkyi intervention ydinajatuksissa. Ne kiteyttivät, millaisia liikuntaan kytkeytyviä väärinkäsityksiä ja myyttejä interventio pyrki purkamaan ja sitä kautta vahvistamaan nuorten pätevyyden ja autonomian koke-muksia liikkumiseen liittyen.

· Kaikki liike on plussaa. (Pätevyyden ja pystyvyyden tunne, tulosodotukset, vä-häinenkin liikunta on hyvä asia, hikiliikunta ei ole ainoa vaihtoehto.)

· Oma valinta: liikunko ja miten. (Autonomia, kaikesta liikunnasta ei tarvitse pi-tää, kannattaa valita itselle mieluinen liikkumisen tapa.)

· Liikunta kuuluu kaikille. (Identiteetti, ei tarvitse olla urheilufanaatikko, liikun-nan harrastaminen ei edellytä tietynmuotoista tai näköistä kehoa, niin keho kuin mielikin hyötyvät liikunnasta.)

· Tiedä, mikä sinua liikuttaa. (Autonomia, omaehtoinen motivaatio, itselle sopi-vat syyt ja omaan arkeen ja mieltymyksiin soveltuva laji, ei syyllisyyden ja hä-peän tunteiden vähentämisen takia.)


124


· Tavoitteena hyvä olo, ei rasvaton runko. (Ei ulkoista motivaatiota, huomio omaan hyvinvointiin.)

Kuvio 5 havainnollistaa Let’s Move It (LMI) -ohjelman käyttäytymistieteel-liselle perustalle rakentunutta opiskelijaohjelman muutosteoriaa. Muutosteoria on yksinkertaistettu ja siinä muodossa, kuin se osallistuville nuorille työkirjan yh-teydessä selvennettiin.

Motivoitumisen osalta LMI-intervention opiskelijaohjelman tavoitteena oli ki-teytetysti, että nuoret

1. ymmärtävät liikkumisesta aiheutuvia myönteisiä seurauksia (tulosodotukset ja asenne) ennen kaikkea arvokkaaksi kokemiensa asioiden osalta (autonomi-nen motivaatio)

2. havaitsevat muidenkin liikkuvan eri tavoin ja haluavan harrastaa liikuntaa (deskriptiivinen normi)

3. kokevat pystyvänsä liikkumaan säännöllisesti (pystyvyys).

Kuvio 5. Let’s Move It -intervention muutosteoria pääpiirteissään.

Arvostan hyötyjä ”Miksi teen?”

Osaan tarpeeksi hyvin

Motivaatio ”Haluan!

”Mun juttu”

Asetan tavoitteen

Teen toiminta-

suunnitelman

Tunnistan ja ratkaisen

esteet

Käyn toimeenSeuraan

toimintaani

Muutkin tekevät

TULOSODOTUKSET, ASENNE &

AUTONOMINEN MOTIVAATIO

DESKRIPTIIVINEN NORMI

ArvioinSuotuisa

ympäristö

PYSTYVYYS


125


· Vaihe 3: Materiaalien suunnittelu ja tuottaminen

Let’s Move It -materiaalien tuottamiseen kilpailutettiin mainostoimisto. Sen ajateltiin voivan löytää materiaaleille ja teoriaperusteisille viesteille muodon, joka puhuttelisi tätä nuorten kohderyhmää. Tutkimusryhmä varmisti, että jatkoon materiaalikehityksessä eivät päässeet sellaiset aihiot, jotka olisivat valitun teoria-pohjan vastaiset (mm. ulkonäköä ja lihaksikkuutta korostavat kuvastot).

Osallistaminen oli tärkeä elementti myös tässä työssä. Esimerkiksi Let’s Move It -nimi valikoitui monien mainostoimiston keksimien nimien joukosta. Opiske-lijat äänestivät sen ensisijaiseksi suosikikseen.

Toteutuskelpoisuustutkimuksessa LifeGuide-internetsivupohjaa käytettiin netti-sivujen luomiseen. Tämä interventio-osuus ei ollut nuorten näkökulmasta houkutte-leva, ja käynnit jäivät vähäisiksi. Tämä epäonnistuneeksi havaittu osuus päätettiinkin hylätä varsinaiseen laajamittaiseen arviointivaiheeseen edetessä, ja internet-resurssit tulivat pienimuotoiseksi ajatelluksi vapaaehtoiseksi lisäkomponentiksi.

· Vaihe 4: Kaytannön toteutettavuuden varmistaminen

Jo vaiheen 2 aikana käärittiin hihat ja toteutettiin esitestaustyötä käytän-nönläheisemmin. Esimerkiksi skenaariotyöskentely asiantuntija- ja sidosryh-miä sisältävän työryhmän kanssa merkitsi käytännöllisten interventioratkaisu-jen (osakomponenttien) vahvuuksien ja heikkouksien käytännöllistä analyysiä ja priorisoimista. Opiskelijoista koostuvan paneelin kanssa tehtiin käytännön ko-keiluja, esimerkiksi testattiin käyttäytymistieteeseen perustuvia keskustelu- ja yksilöharjoituksia, jotka kohdistuivat motivaatioon ja muihin käyttäytymisen de-terminantteihin. Näin saatiin pikapalautetta opiskelijoiden oppitunneille mah-dollisesti sisällytettävistä käytännön strategioista.

Epämuodollisten pienkokeilujen jälkeen toteutuskelpoisuutta ja hyväksyt-tävyyttä testattiin satunnaistetussa toteutuskelpoisuustutkimuksessa (Hanko-nen ym., 2017a). Aineistosta havaittiin, että erityisesti varmistussuunnitelmien (ks. Käyttäytymismuutostekniikat intervention aktiivisina työkaluina y Kyvykkyy-teen vaikuttaminen) tekeminen jäi interventioryhmässä paljon ihanteellista ta-soa vähäisemmäksi. Toteutuskelpoisuustutkimuksessa saadun palautteen ja ko-kemusten pohjalta interventiosta kehitettiin paranneltu versio. Intervention


126


parantamisen lisäksi opittiin paljon hyödyllistä tietoa kenttäkokeen menetelmis-tä. Esimerkiksi opittiin, miten voidaan paremmin rekrytoida tutkimushenkilöt, ja havaittiin, että kaksoissokkoasetelman toteuttaminen olisi liki mahdotonta.

· Vaihe 5: Intervention vaikutusten ja prosessin arviointi

Let’s Move It -intervention vaikuttavuutta käyttäytymisen muutokseen tes-tattiin ryvässatunnaistetussa vaikuttavuustutkimuksessa, jonka asetelma ja mene-telmät on tarkemmin esitelty kenttäkoeprotokolla-artikkelissa (Hankonen ym., 2016). Yli 1 100 ammattiin opiskelevaa nuorta osallistui lähtömittauksiin (kyse-lylomake, seitsemän päivän liikemittarimittaus, kehonkoostumusanalyysi). Am-mattioppilaitosympäristö asetti haasteita luotettavan ja edustavan kenttäkokeen rakentamiselle: esimerkiksi piti huomioida opintojen periodimaisuus sekä opis-kelijoiden saavutettavuus seurantamittauksiin, ja lisäksi opintolinjoihin jakautu-minen piti huomioida siinä, kuinka eri oppilaitoksia satunnaistettiin koehaaroi-hin. Tehdyissä analyyseissä on havaittu muun muassa se, että interventiohaaran opettajista vain puolet pääsi osallistumaan opettajainterventioon, mutta osallistu-neiden joukossa toimenpiteet opiskelijoiden istumisen vähentämiseksi lisääntyi-vät, kuten myös osa oletetuista välittävistä tekijöistä (esim. opettajan oma käyt-täytymismuutostekniikoiden käyttö) (Köykkä ym., 2019).

· Vaihe 6: Laajamittainen toimeenpano ja levittaminen

Yleensä perusperiaate on, että interventioita levitetään laajamittaiseen käyt-töön vasta sen jälkeen, kun niiden vaikuttavuus on osoitettu luotettavasti. Käy-tännössä kuitenkin suuri osa terveydenedistämistoimintaa on sellaista, ettei vai-kutuksia ole juuri koskaan perusteellisesti arvioitu.

Kysyntä Let’s Move It -materiaalien käyttöön saamiseen kentältä oli kova. Ammattioppilaitosten liikunnanopettajilla on ollut vain vähän valmista materiaa-lia liikunnan ja terveystiedon sisältöjen opetukseen ja liikkumattomuuden moti-voivaan puheeksi ottamiseen, ja he kokivat Let’s Move It -toimenpiteiden olevan lupaavia liikunnan lisäämisen puheeksi ottamiseen opetuksessa. Näin ollen inter-vention parhaiksi koettuja osia lähdettiin levittämään vähitellen jo vaikuttavuus-tutkimuksen aikana. Lisäksi joitakin osia kehitettiin edelleen ennen levittämis-työtä (on selvää, että interventiota voisi optimoida vaikka kuinka pitkään myös


127


RCT-tutkimusten jälkeen monilla iterointikierroksilla!). Kaukonäköisyys kehit-tämistyössä osoittautui hyödylliseksi: jo vaiheen 1 aikana oli otettu yhteys Ope-tushallitukseen sen varmistamiseksi, että kehitetyt interventiosisällöt opiskelija-ohjelmassa olisivat valtakunnallisen opetussuunnitelman mukaiset. Materiaalit on julkaistu vapaaseen ei-kaupalliseen käyttöön osoitteessa www.letsmoveit.fi.

Lopuksi

Elintavat ovat merkittävä tekijä kansansairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Tämän vuoksi niin yksilöt kuin eri sektoreilla työskentelevät asiantuntijatkin ovat kiinnostuneita terveyskäyttäytymisen ymmärtämisestä ja siihen vaikuttamisesta. Käyttäytymiseen vaikuttaminen on haastavaa, koska käyttäytyminen, kohderyh-mät ja olosuhteetkin ovat monimutkaisia kokonaisuuksia. Myös interventioiden suunnittelu ja toteuttaminen ovat monisyisiä prosesseja, ja ne koostuvat useista päällekkäisistä vaiheista.

Viime aikana onkin noussut yhä enemmän esiin kysymys, voidaanko enti-senkaltaisilla vaikuttamisen filosofioilla ja arviointimenetelmillä saada aikaan muutosta näin kompleksisissa ilmiöissä. Kompleksisuusteoreettiset näkökulmat korostavat, että intervention kohdekontekstit (organisaatiot ja ihmisen käyttäy-tyminen) ja interventiot itsessään ovat kompleksisia, adaptiivisia järjestelmiä, joissa vaikuttamista pitäisi ajatella selkeämmin dynaamisina systeemeinä eikä reduktionistisesti erillisinä osasina (ks. esim. Gomersall, 2018; Resnicow & Page, 2008). Interventiot, jotka hyödynsivät kompleksisuustieteen periaatteita, todet-tiin vaikuttavammiksi tyypin 2 diabetespotilaiden terveystulosten osalta kuin yk-sinkertaisemmat interventiot (Leykum ym., 2007). Kompleksisuusperiaattei-siin lukeutuu esimerkiksi käsitys oppivista toimijoista, asioiden välisistä suhteista (mm. vuorovaikutus toimijoiden välillä), itseorganisoituvuus (mm. järjestelmä organisoituu ilman hierarkkista ohjaamista) ja yhteisevoluutio (systeemi ja ym-päristö vaikuttavat toistensa kehitykseen). Käytännössä terveyden edistämisessä


128


onkin jo pitkään huomioitu monia systeemiajattelun periaatteita, mutta tulevai-suudessa nämä saattavat siirtyä yhä vahvemmin myös suunnitteluviitekehyksiin ja käyttäytymisteorioihin.

Intervention huolellinen suunnittelu voi lisätä vaikuttavuutta. Siksi olemme keskittyneet tässä luvussa tarkastelemaan intervention suunnittelun vaiheiden pääpiirteitä. Olemme pyrkineet tarjoamaan ajankohtaista ja teoriaan pohjautu-vaa tietoa ja konkreettisia työkaluja niin eri aloilla työskenteleville asiantuntijoil-le vaikuttavan terveyskäyttäytymisen muutoksen suunnittelemiseksi ja arvioimi-seksi kuin yksilöille myönteisen terveyskäyttäytymisen tueksi.

Keskityimme luvussamme intervention suunnittelun ja arvioinnin vaiheisiin aina ohjelman konkreettiseen toimeenpanoon asti, mutta pitkäaikaista terveys-käyttäytymisen muutosta tavoittelevien interventioiden olisi mielekästä raken-taa kokonaisuus huomioiden myös onnistuneen terveyskäyttäytymisen muutok-sen ylläpitovaihe. Ylläpidon osalta terveyskäyttäytymisen muutoksen tutkimus on vielä alkuvaiheissa. Systemaattinen katsaus (Kwasnicka ym., 2016) analysoi teorioista viisi keskeistä selitystä tietyn terveyskäyttäytymisen muutoksen jatka-miselle, jotka toimenpiteissä olisi hyvä huomioida:

1. Ylläpitomotiivi: Ihmisellä on ainakin yksi pysyvä ylläpitomotiivi. Se voi tar-koittaa, että hän on tyytyväinen käyttäytymisen lopputulokseen, että hän nauttii käyttäytymisestä tai että käyttäytyminen on yhteensopiva hänen iden-titeettinsä, uskomustensa ja arvojensa kanssa.

2. Itsesäätely, kyky säädellä toimintaa: Ihminen onnistuneesti seuraa ja säätelee uutta käyttäytymistään, jos hänellä on tehokkaita strategioita esteiden ylittä-miseen.

3. Resurssit: Ihmisen fyysiset ja psykologiset resurssit riittävät käyttäytymisen ylläpitoon.

4. Tottumus (tapa, rutiini): Käyttäytymisestä on tullut ihmiselle tapa, tavan-omainen toimintapa tai rutiini, jota tukevat automatisoituneet reaktiot.

5. Ympäristön ja sosiaaliset vaikutteet: Ihmisen ympäristö ja sosiaalinen tuki on tärkeää muutoksen ylläpidolle, kuten myös käyttäytymisen yhdenmukaisuus sosiaalisten muutosten kanssa (esim. organisaation normit).


129


Vaikka interventioilla on mahdollista tukea terveyden edistämistä yksilö-, yh-teisö- ja väestötasolla, yksittäiset interventiot eivät kuitenkaan voi ratkaista kan-santerveyteen kytkeytyviä terveyskäyttäytymisen haasteita. Terveyden edistämi-nen koostuukin monista yhtäaikaisesti vaikuttavista interventioista. Tarvitaan sinnikästä, moniin muuttujiin kohdistuvaa työtä, aina lainsäädännöllisistä ja po-liittisista toimenpiteistä yksilöihin kohdistuviin tuki- ja neuvontapalveluihin asti.

Lähteet

Abraham, C., Good, A., Warren, M. R., Huedo-Medina, T., Johnson, B. (2011). Deve-loping and testing a SHARP taxonomy of behavior change techniques included in condom promotion interventions. Psychology & Health, 26(2), 299.

Abraham, C. & Michie, S. (2008). A taxonomy of behavior change techniques used in interventions. Health Psychology, 27(3), 379–387. DOI: 10.1037/0278-6133.27.3.379.

Absetz, P. & Hankonen, N. (2017). Miten auttaa potilaita omaksumaan ja ylläpitämään terveellisiä elämäntapoja? Duodecim 133(10), 1015–1021.

Albarracin, D., Gillette, J., Earl, A. N. & Glasman, L. R. (2005). A test of major assump-tions about behavior change: A comprehensive look at the effects of passive and ac-tive HIV-prevention interventions since the beginning of the epidemic. Psychological Bulletin, 131, 856–897. DOI: 10.1037/0033-2909.131.6.856.

Araujo-Soares, V., Hankonen, N., Presseau, J. & Sniehotta, F. F. (2018). Developing be-havior change interventions for self-managelemtn in chronic illness: An integrative overview. European Psychologist. DOI: 10.1027/1016-9040/a000330.

Bartholomew Eldredge, L. K., Markham, C. M., Ruiter, R. A. C., Fernández, M. E., Kok, G. & Parcel, G. S. (2016). Planning health promotion programs: An intervention map-ping approach. (4. painos.) San Francisco: Jossey-Bass.

Bellg, A. J., Borrelli, B., Resnick, B., Hecht, J., Minicucci, D. S., Ory, M., Ogedegbe, G., Orwig, D., Ernst, D. & Czajkowski, S. (2004). Enhancing treatment fidelity in health behavior change studies: best practices and recommendations from the NIH Beha-vior Change Consortium. Health Psychology, 23(5), 443–451.


130


Cane, J., O’Connor, D., Michie, S. (2012). Validation of the theoretical domains fra-mework for use in behaviour change and implementation research. Implementation Science, 7, 37.

Carver, C. S. & Scheier, M. F. (1982). Control theory: A useful conceptual framework for personality–social, clinical, and health psychology. Psychological Bulletin, 92(1), 111–135. DOI: 10.1037/0033-2909.92.1.111.

Craig, P., Dieppe, P., Macintyre, S., Michie, S., Nazareth, I. & Petticrew, M. (2008). De-veloping and evaluating complex interventions: The new Medical Research Council guidance. British Medical Journal, 337. DOI: 10.1136/bmj.a1655.

Davidoff, F., Dixon-Woods, M., Leviton, L. & Michie, S. (2015). Demystifying theory and its use in improvement. BMJ Quality Safety, 24, 228–238.

Davis, R., Campbell, R., Hildon, Z., Hobbs, L. & Michie, S. (2015). Theories of beha-viour and behaviour change across the social and behavioural sciences: a scoping re-view. Health Psychology Review, 9(3), 323–344.

Eldridge, S. M, Lancaster, G. A., Campbell, M. J., Thabane, L., Hopewell, S., Coleman, C. L. & Bond, C. M. (2016). Defining feasibility and pilot studies in preparation for randomised controlled trials: Development of a conceptual framework. PLoS One, 11(3), e0150205.

Glasgow, R. E., Vogt, T. M. & Boles, S. M. (1999). Evaluating the public health impact of health promotion interventions: The RE-AIM framework. American Journal of Public Health, 89, 1322–1327.

Gollwitzer, P. M. & Sheeran, P. (2006). Implementation Intentions and Goal Achieve-ment: A Meta-analysis of Effects and Processes. Advances in Experimental Social Psychology, 38, 69–119. DOI: doi.org/10.1016/S0065-2601(06)38002-1.

Gomersall, T. (2018). Complex adaptive systems: A new approach for understanding health practices. Health Psychology Review, 12(4), 405–418.

Hagger, M. S, Luszczynska, A., de Vit, J., Benyamini, Y., Burkert, S., Chamberland, P.-E. ... Gollwitzer, P. M. (2016). Implementation intention and planning interventions in Health Psychology: Recommendations from the Synergy Expert Group for research and practice. Psychology & Health 31 (7), 814–839. DOI: doi.org/10.1080/08870446.2016.1146719.

Hankonen, N. (2017). Miten motivoida kohti hyvinvointia? Käyttäytymismuutosinter-ventiot terveyden edistämiseksi. Teoksessa K. Salmela-Aro & J.-E. Nurmi (toim.), Mikä meitä liikuttaa? Motivaatiopsykologian perusteet. Jyväskylä: PS-kustannus.


131


Hankonen, N., Heino, M. T. J, Araujo-Soares, V., Sniehotta, F. F., Sund, R., Vasankari, T., Absetz, P., Borodulin, K., Uutela, A., Lintunen, T. & Haukkala, A. (2016). ”Let’s Move It” – a school-based multilevel intervention to increase physical activity and reduce sedentary behaviour among older adolescents in vocational secondary schools: A study protocol for cluster-randomised trial. BMC Public Health, 16, 451.

Hankonen, N., Absetz, P. & Araujo-Soares, V. (2019). Changing activity behaviors in vocational school students: Stepwise development of the ’Let’s Move it’ intervention. Valmisteilla.

Hankonen, N., Heino, M., Hynynen, S., Laine, H., Araujo-Soares, V., Sniehotta, F., Sund, R., Vasankari, T. & Haukkala, A. (2017a). Randomised controlled feasibility study of a school-based multi-level intervention to increase physical activity and de-crease sedentary behaviour among older adolescents. International Journal of Beha-vioral Nutrition and Physical Activity, 14(1), 37.

Hankonen, N., Heino, M., Kujala, E., Hynynen, S., Absetz, P., Araujo-Soares, V., Bo-rodulin, K. & Haukkala, A. (2017b). What explains the socioeconomic status gap in activity? Educational differences in determinants of physical activity and screentime. BMC Public Health, 17, 174.

Hankonen, N., Nuojua, S. & Ahokas, M. (2017c). Käyttäytymisen muuttamisen teknii-koiden luokitusjärjestelmä: Askel kohti systemaattisempaa käyttäytymismuutostie-dettä. Psykologia, 52, 61–65.

Harkin, B., Webb, T. L., Chang, B P. I., Prestwich, A., Conner, M., Kellar, I., Benn, Y. & Sheeran, P. (2016). Does monitoring goal progress promote goal attainment? A me-ta-analysis of the experimental evidence. Psychological Bulletin, 142(2), 198–229.

Haukkala, A., Hankonen, N. & Konttinen, H. (2012). Sosiaalipsykologia terveyskäyttäy-tymisen tutkimuksessa. Psykologia, 47, 396–409.

Hynynen, S.-T. & Hankonen, N. (2015). Autonomiaa tukien aktiivisemmaksi? Itsemää-räämisen teoria lasten ja nuorten liikunnan edistämisessä. Kasvatus, 46(5), 473–487.

Hynynen, S.-T., van Stralen, M. M., Sniehotta, F. F., Araujo-Soares, V., Hardeman, W., Chinapaw, M. J. M., Vasankari, T. & Hankonen, N. (2016). A systematic re-view of school-based interventions targeting physical activity and sedentary beha-viour among older adolescents. International Review of Sport and Exercise Psycho-logy, 9(1), 22–44.

Ivers, N., Jamtvedt, G., Flottorp, S., Young, J. M., Odgaard-Jensen, J., French, S. D., O’Brien, M. A., Johansen, M., Grimshaw, J. & Oxman, A. D. (2012). Audit and feed-back: Effects on professional practice and healthcare outcomes. The Cochrane Library, CD000259. DOI: 10.1002/14651858.CD000259.pub3.


132


Knittle, K., Heino, M., Marques, M., Stenius, M., Beattie, M., Ehbrecht, F., Hagger, M., Hardeman, W. & Hankonen, N. (2019). Self-enactable techniques to change and self-manage motivation and behaviour: An integrative listing and toolkit. Arvioitava-na. Saatavilla: https://osf.io/e4pz6.

Knittle, K., Nurmi, J., Crutzen, R., Hankonen, N., Beattie, M. & Dombrowski, S. U. (2018).

How can interventions increase motivation for physical activity? A systematic review and meta-analysis. Health Psychology Review, 12(3), 211–230.

Koski-Jännes, A., Riittinen, L. & Saarnio, P. (toim.) (2008). Kohti muutosta: Motivointi-menetelmiä päihde- ja käyttäytymisongelmiin. Helsinki: Tammi.

Kostamo, K. H., Vesala, K. M. & Hankonen, N. E. (2017). Leikistä harrastukseen, hyö-tyyn ja pelailuun: Liikunnan merkitysten muutokset nuorten kilpakirjoituksissa. Psy-kologia, 52(1), 23–37.

Kwasnicka, D., Dombrowski, S. U., White, M. & Sniehotta, F. (2016). Theoretical expla-nations for maintenance of behaviour change: A systematic review of behaviour theo-ries. Health Psychology Review, 10(2), 277–296.

Kwasnicka, D., Presseau, J., White, M. & Sniehotta, F. F. (2013). Does planning how to cope with anticipated barriers facilitate health-related behaviour change? A systema-tic review. Health Psychology Review, 7, 129–145.

Köykkä, K., Absetz, P., Araújo-Soaresc, V., Knittle, K., Sniehotta, F. F. & Hankonen, N. (2018). Combining the reasoned action approach and habit formation to reduce sit-ting time in classrooms: Outcome and process evaluation of the Let’s Move It teacher intervention. Journal of Experimental Social Psychology, 81, 27–38.

Laine, H., Araújo-Soares, V., Haukkala, A. & Hankonen, N. (2017). Acceptability of stra-tegies to reduce student sitting: A mixed-methods study with college teachers. Health Promotion Practice, 18(1), 44–53.

Leykum, L. K., Pugh, J., Lawrence, V., Parchman, M., Noël, P. H., Cornell, J. & McDa-niel, R. R. (2007). Organizational interventions employing principles of complexity science have improved outcomes for patients with type II diabetes. Implementation Science, 2, 28.

Liimakka, S., Jallinoja, P. & Hankonen, N. (2013). Liikutaan ja/vai hengaillaan? Amma-tillisessa oppilaitoksessa opiskelevien nuorten liikuntasuhde osana elämänkokonai-suutta. Liikunta & Tiede 50(6), 32–39.

Linnansaari, A., Schreuders, M., Kunst, A. E., Rimpelä, A. & Lindfors, P. (2019). Un-derstanding school staff members’ enforcement of school tobacco policies to achieve tobacco-free school: a realist review. Systematic Reviews 2019. Arvioitavana.


133


Lundahl, B. W., Kunz, C., Brownell, C., Tollefson, D. & Burke, B. L. (2010). A me-ta-analysis of motivational interviewing: Twenty-five years empirical studies. Research on Social Work Practice, 20, 137–160.

Michie, S., Abraham, C., Whittington, C., McAteer, J. & Gupta, S. (2009). Effective te-chniques in healthy eating and physical activity interventions: A meta-regression. Health Psychology, 28, 690–701. DOI: 10.1037/a0016136.

Michie, S., Atkins, L., & West, R. (2014a). The behaviour change wheel: A guide to designing interventions. Silverback Publishing.

Michie, S., Johnston, M., Abraham, C., Lawton, R., Parker, D. & Walker, A. (2005). Ma-king psychological theory useful for implementing evidence based practice: A con-sensus approach. Quality & Safety in Health Care, 14(1), 26–33.

Michie, S., Richardson, M., Johnston, M., Abraham, C., Francis, J., Hardeman, W., Ec-cles, M. P., Cane, J. & Wood, C. E. (2013). The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: Building an international consensus for the reporting for behavior change interventions. Annals of Behavioral Medicine, 46(1), 81–95.

Michie, S., Stralen, M. M. V. & West, R. (2011). The behavior change wheel: A new met-hod for characterising and designing behaviour change interventions. Implementati-on Science, 6, 42.

Michie, S., West, R., Campbell, R., Brown, J. & Gainforth, H. (2014b). ABC of behaviour change theories. Silverback Publishing.

Michie, S., West, R., Sheals, K. & Godinho, C. A. (2018). Evaluating the effectiveness of behavior change techniques in health-related behavior: A scoping review of methods used. Translational Behavioral Medicine, 8(2), 212–224.

Michie, S., Whittington, C., Hamoudi, Z., Zarnani, F., Tober, G. & West, R. (2012). Identification of behavior change techniques to reduce excessive alcohol consumpti-on. Addiction, 107(8), 1431–1440. DOI: 10.1111/j.1360-0443.2012.03845.x.

Moore, G. F., Audrey, S., Barker, M., Bond, L., Bonell, C., Hardeman, W., Moore, L., O’Cathain, A., Tinati, T., Wight, D. & Baird, J. (2015). Process evaluation of complex interventions: Medical Research Council guidance. British Medical Journal, 350, h1258. DOI: 10.1136/bmj.h1258.

Nurmi, J., Hagger, M. S., Haukkala, A., Araújo-Soares, V. & Hankonen, N. (2016). Re-lations between autonomous motivation and leisure-time physical activity participa-tion: The mediating role of self-regulation techniques. Journal of Sport and Exercise Psychology, 38(2), 128–137.


134


Pawson, R. (2006). Evidence-Based Policy. A Realist Perspective. Lontoo: Sage.

Pawson, R. (2013). The Science of Evaluation. A Realist Manifesto. Lontoo: Sage.

Pawson, R. & Tilley, N. (1997). Realistic Evaluation. Lontoo: Sage.

Pearson, M., Chilton, R., Whyatt, K., Abraham, C., Ford, T. Woods, H. B. & Anderson, R. (2015). Implementing health promotion programmes in schools: a realist systema-tic review of research and experience in the United Kingdom. Implementation Science, 28, 10: 149. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510493.

Presseau, J., Ivers, N. M., Newham, J. J., Knittle, K., Danko, K. J. & Grimshaw, J. M. (2015). Using a behavior change techniques taxonomy to identify active ingredients within trials of implementation interventions for diabetes care. Implementation Scien-ce, 10, 55. DOI: 10.1186/s13012-015-0248-7.

Resnicow, K. & Page, S. E. (2008). Embracing chaos and complexity: A quantum change for public health. American Journal of Public Health, 98(8), 1382–1389.

Sekhon, M., Cartwright, M. & Francis, J. J. (2017). Acceptability of healthcare interve-ntions: An overview of reviews and development of a theoretical framework. BMC Health Services Research, 17, 88.

Sheeran, P. & Webb, T. L. (2016). The intention–behavior gap. Social and Personality Psy-chology Compass, 10(9), 503–518.

UKK (2019). Käyttäytymisen muutospyörä. Tampere: UKK-instituutti. http://www.uk-kinstituutti.fi/muutospyora.

Vachon, B., Désorcy, B., Camirand, M., Rodrigue, J., Quesnel, L., Guimond, C., Labelle, M., Fournier, J. & Grimshaw, J. (2013). Engaging primary care practitioners in quali-ty improvement: making explicit the program theory of an interprofessional educati-on intervention. BMC Health Services Research, 13, 106. DOI: doi.org/10.1186/1472-6963-13-106.

W. K. Kellogg Foundation (2004). Logic model development guide. https://www.bttop.org/sites/default/files/public/W.K.%20Kellogg%20LogicModel.pdf.

West, R., Walia, A., Hyder, N., Shahab, L. & Michie, S. (2010). Behavior change techni-ques used by the English Stop Smoking Services and their association with short-term quit outcomes. Nicotine & Tobacco Research, 12(7), 742–747.

Wisconsinin yliopisto (2019). Logic Models. Madison: Wisconsinin yliopisto. http://fyi.uwex.edu/programdevelopment/logic-models.


Documents

5 Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa?...Muutosteoria havainnollistaa ja selit-tää kokoavasti intervention komponentit ja syy-seuraussuhteet, esimerkiksi sen, millaiset