5. Kegawatdaruratan Abdomen-Dr Wayan

Dr. I WAYAN MURNA Y., SpRad(K)

Divisi Gastrointestinal Departemen Radiologi

RSUPN Cipto Mangunkusumo

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

PEMBAHASAN

Mengetahui modalitas-modalitas radiologi sebagai penunjang diagnostik pada kasus-kasus abdomen akut

Cara mendiskripsikan secara sistematik pemeriksaan radiologi kasus-kasus abdomen akut

Mengetahui gambaran spesifik radiologi terhadap beberapa kasus abdomen akut

keadaan mendadak

yang terjadi di dalam rongga abdomen

memerlukan tindakan segera

Akut abdomen :

PENDAHULUAN

Sebelum penggunaan pencitraan :

kasus abdomen akut adalah kandidat untuk

dilakukan operasi

Dengan adanya peran pencitraan :

pasien dengan abdomen akut belum tentu

menjalani operasi

Pendahuluan

8 kasus terbanyak ( 90%) pasien yang dirujuk ke rumah sakit dengan nyeri abdomen akut ternyata adalah :

1. Apendisitis akut

2. Kolesistitis akut

3. Obstruksi usus halus

4. Kolik ginjal

5. Perforasi ulkus peptikum

6. Pankreatitis akut

7. Divertikulitis akut

8. Non-spesifik nyeri perut non-bedah (spt dispepsia, konstipasi)

Pendahuluan

MODALITAS RADIOLOGI

Beberapa modalitas radiologi yang paling sering

digunakan untuk evaluasi abdomen akut :

1. Foto konvensional abdomen (foto polos

dan/atau dengan bahan kontras)

2. Ultrasonografi (US)

3. Computed Tomography (CT) scan

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

5. Intervensional Radiologi

MRI USG

Plain Photo

Nuclear Medicine

Interventional

CT Scan

1 . F o t o K o n v e n s i o n a l

Saat ini, kebutuhan radiografi abdomen polos telah menurun akibat dampak

pencitraan cross-sectional terutama di

negara-negara barat

Tetapi di negara-negara berkembang, peranan radiografi abdomen polos (AXR)

masih sangat tinggi dan merupakan

modalitas pencitraan awal

Foto polos abdomen :

memiliki keterbatasan diagnostik

Kenyataan peranan cukup tinggi dan masih berfungsi sebagai pendekatan

radiologis awal pada kasus abdomen akut

Foto Konvensional

foto polos abdomen sangat berguna untuk mengevaluasi pasien dengan dugaan: Obstruksi usus Perforasi viskus Batu saluran kemih Benda asing (radio-opak)

Data dan fakta: Akurasi: 53%, sensitivitas: 30% (1) hanya 4% pasien mengalami perubahan

tatalaksana pengobatan setelah ditinjau kembali

foto radiografi konvensional

Foto Konvensional

1Jaap Stoker et.al. Radiology. 2009; 253(1):33-34

Kelebihan:

Banyak tersedia di tempat tempat pelayanan kesehatan

Dapat dilakukan dengan mudah dan cepat pada pasien yang dirawat

Biaya lebih murah

Dapat menyingkirkan penyakit utama seperti obstruksi usus atau perforasi viskus

walaupun tidak sesensitif CT scan

Foto Konvensional

Keterbatasan:

Keterbatasan diagnostik karena sifat pemeriksaan itu sendiri dan faktor kesulitan

teknis termasuk posisi pasien

Menggunakan sinar x (radiasi pengion)

Sensitifitas dan spesifisitas kurang sehingga perlu pencitraan lebih lanjut untuk

menegakkan diagnosis yang lebih tepat

Foto Konvensional

Posisi radiografi foto abdomen :

Posisi pasien AP supine, arah sinar x vertikal:

posisi yang paling umum untuk radiografi konvensional abdomen

Posisi pasien AP tegak, arah sinar x horizontal :

untuk mengevaluasi pneumo-peritoneum (udara bebas) dan air-fluid level

Foto Konvensional

Posisi tambahan:

Lateral dekubitus RLD/LLD):

Untuk menilai udara bebas di peritoneum dan air-fluid level pasien tidak mampu berdiri / tegak

Foto thorax PA:

posisi ini lebih unggul dalam mendeteksi udara bebas peritoneum dan dapat menggantikan posisi AP tegak jika diduga adanya perforasi viskus

Keuntungan lain dari foto thorax PA ini adalah untuk mengevaluasi keadaan paru-paru dan jantung, jika pasien benar-benar membutuhkan intervensi bedah

Foto Konvensional

Foto abdomen 3-posisi :

terdiri dari posisi:

AP telentang

AP tegak / semirecumbent

Lateral dekubitus atau foto thorax

untuk evaluasi awal radiologis terhadap kasus abdomen akut,

Foto Konvensional

AP - Supine AP - tegak

LLD

Semirecumbent Foto thoraks tegak

Jarang digunakan pada abdomen akut Barium atau water soluble iodine contrast,

yaitu : Esophagogram Barium meal / Upper Gastrointestinal Study

(UGIS)

Small Bowel Series (SBS) / Barium follow-through / Enteroclysis

Barium enema / Colon-in-loop

1Jaap Stoker et.al. Radiology. 2009; 253(1):33

Foto Konvensional dengan pemberian kontras media

Selain diagnostik, pemeriksaan dengan kontras barium juga dapat sebagai terapi

pada kasus-kasus tertentu seperti

intususepsi pada anak-anak

Pemakaian Barium atau udara untuk terapi intususepsi dapat dilakukan tanpa

pembedahan, dengan hasil yang sangat

memuaskan tanpa komplikasi

Foto Konvensional dengan pemberian kontras media

2. Ultrasonografi (USG)

USG merupakan modalitas kedua untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri abdomen akut

USG dapat memvisualisasikan organ-organ abdomen padat dan saluran pencernaan (sampai batas tertentu).

Ultrasonografi

Ultrasonografi

Data dan Fakta:

Sensitivitas: 70%

Memberikan informasi 56% pasien dengan nyeri abdomen akut.(1)

Memberikan informasi diagnostik atau konfirmasi terhadap salah satu diagnosis banding : 65%

patients.(2)

Ketepatan diagnostik meningkat dari 70% menjadi 83% setelah evaluasi dgn USG.(3)

Temuan USG menyebabkan perubahan dalam manajemen pengobatan : 22% pasien. (1,4)

Tekhnik:

Teknik kompresi bertahap:

Dengan teknik ini, lemak yang interposisi dengan usus dapat dipisahkan atau dikompresi dengan cara penekanan bertahap untuk memperlihatkan struktur di bawahnya.

Teknik Doppler:

Untuk mengevaluasi aliran darah atau benda bergerak lainnya (seperti urin yang bergerak di dalam ureter)

Menggunakan transduser konveks (3,5-5,0 MHz) atau linier (5,0-12,0 MHz) tergantung pada jenis pemeriksaan dan perawakan pasien.

Ultrasonografi

Kelebihan:

Cepat, handal, banyak tersedia di UGD

Langsung visualisasi organ-organ dalam abdomen

Tidak menggunakan radiasi pengion

Dynamic real-time scanning ada atau tidak adanya peristaltik dan menggambarkan aliran darah

Biaya lebih rendah dibandingkan CT scan atau MRI

Ultrasonografi

Dapat mengkorelasikan temuan USG dengan titik maksimal klinis nyeri / rasa

sakit

Informasi tambahan yang relevan dapat diperoleh selama pemeriksaan terutama

temuan tak terduga sehingga dapat mengubah atau menambah diagnosis

Aman untuk wanita hamil dan anak-anak

Ultrasonografi

Keterbatasan dan Kekurangan:

Operator dan patient dependent:

Tergantung pada keahlian operator

Ketersediaan window" pada permukaan pasien untuk penempatan transduser USG

Posisi pasien

Adanya udara / gas yang berlebihan maka saluran pencernaan dan organ

retroperitoneal sulit dievaluasi

Ultrasonografi

Di USA : Penggunaan CT scan meningkat 141% (1996 s/d 2005)

Akurasi CT scan yang tinggi

3 . C T S c a n

CT scan : alat pencitraan tunggal

yang paling utama

untuk mengevaluasi

pasien dengan nyeri

abdomen akut

CT Scan

Data dan Fakta:

Sensitivitas CT scan : 96%. (1)

Sensitivitas: CT vs US : 89% vs 70%. (2)

Ketepatan diagnosis klinis sebelum dilakukan CT 71% dan meningkat menjadi 93% setelah CT scan.(3)

Perubahan dalam manajemen pengobatan adalah sekitar 60% setelah CT scan. (4)

Untuk apendisitis, nilai prediktif positif CT scan adalah 95%. (5)

Tekhnik:

CT scan Non-kontras

CT scan dengan pemberian kontras media: kontras intravena, oral atau rektal

Multiplanar reformasi (sagittal, koronal, oblik / melengkung)

Teknik dosis rendah

Volume tiga-dimensi (3D)

MIP (Maximum intensity projection)

CT Scan

Keunggulan:

Merupakan modalitas radiologi yang paling utama saat ini untuk pasien dengan nyeri abdomen akut

Sangat sensitif dan spesifik tingkat kepercayaan diagnostik yang tinggi

Memerlukan waktu scanning sangat singkat apabila menggunakan CT scanner multidetektor

Dapat dilakukan potongan-potongan gambar multiplanar reformasi (aksial, sagital, koronal, oblik) dan rekonstruksi 3D serta MIP

CT Scan

Kelemahan dan keterbatasan:

Dosis radiasi tinggi

(CT standar vs CT dosis rendah = 100-120 mAs vs 30 mAs)

Gambar banyak waktu rekonstruksi lama

Ketersediaan alat CT scan masih terbatas

Biaya mahal

CT Scan

Catatan: Dosis efektif untuk: CT scan whole abdomen: 10 mSv,

Foto polos abdomen: 1 mSv

Foto toraks: 0,02 mSv

Annual background radiation dose in the USA: 3 mSv

Magnetic Resonance Imaging

Pemeriksaan MRI belum banyak dipakai untuk diagnostik pasien dengan nyeri abdomen akut karena saat ini tidak banyak tersedia di RS dan pusat kesehatan

Biaya yang dibutuhkan MRI lebih tinggi dari CT scan dan USG

Tetapi MRI memberikan akurasi yang menjanjikan dalam penilaian: Apendisitis akut, terutama pada wanita hamil.

Divertikulitis

Kholesistitis akut

Deteksi batu saluran empedu (CBD)

4 . M R I

Keunggulan: Tidak adanya paparan radiasi pengion

Aman digunakan pada pasien hamil

Memiliki resolusi kontras intrinsik yang tinggi sehingga berpotensi baik untuk penilaian dan diagnosis penyakit panggul pada pasien wanita

Sangat sensitif dan spesifik dalam kasus tertentu (terutama jaringan lunak)

M R I

Kelemahan dan keterbatasan:

Biaya relatif mahal dan tidak banyak tersedia

Waktu pemeriksaan relatif lama, terutama pesawat MRI dengan kekuatan magnetik yang

rendah (Tesla)

Tidak dapat dilakukan untuk pasien claustrophobic, pasien gelisah, pasien

menggunakan implant logam, infus pompa

insulin, alat pacu jantung atau dengan benda

asing dalam tubuh (misalnya pecahan peluru).

M R I

PENDEKATAN SISTEMATIK ANALISIS RADIOGRAFI

ABDOMEN

Abdomen umumnya dibagi menjadi 4 atau 9 kuadran oleh garis imajiner untuk

menggambarkan lokasi kelainan

Beberapa organ akan berlokasi di masing-masing kuadran

Diagnosis yg lebih spesifik dari penyebab nyeri perut dapat diperkirakan dengan

mengetahui organ yang mungkin terlibat

di kuadran tertentu

Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

LUQ

LLQ RLQ

RUQ

4 kwadran 9 kwadran

Pengetahuan anatomi !!

Untuk memudahkan selalu ingat mnemonic:

Gas, Mass, Stones, Bones

Perhatikan :

1. Tanda-tanda obstruksi usus (mekanik atau paralitik)

2. Udara bebas di luar lumen usus (di dalam rongga

peritoneum, retroperitoneum, dinding usus, vena portal,

atau saluran empedu)

3. Massa (tumor) atau kumpulan cairan, pendorongan organ

atau loop usus

4. Kalsifikasi abnormal dan / atau kalkulus

5. Kelainan tulang-tulang



Bentuk dan distribusi udara

Normal? Berlebihan? Berkurang?

Obstruksi? Paralitik?

Hanya udara mengisi usus?

Udara dan cairan yang mengisi usus?

Massa feses di usus halus atau kolon?

Udara bebas intraperitoneal ?

Udara di dinding usus?

Udara di vena porta atau biliary tree?

Sistematis :

Dari lateral ke sentral

Dari sentral ke lateral

Organ-organ intra abdomen:

Hepar, limpa, ginjal, buli-buli, otot psoas

Organomegaly?

Kontur atau posisi abnormal ?

Batas organ (jelas ? kabur?)

Kaburnya garis otot psoas dapat disebabkan oleh keadaan abnormal di retroperitoneal atau keadaan normal pada orang kurus karena tipisnya lemak perimuskular


Garis lemak preperitoneal:

Normal? Kabur?

Massa tumor? Fluid collection?

Bayangan radioopak dengan densitas homogen yang mendorong loops usus atau organ lain

Kalsifikasi abnormal atau batu?

Struktur tulang-tulang?

Diatas diafragma di basis paru?


Penyebab Nyeri Akut pada Abdomen

Harus diingat :

nyeri akut abdomen adalah gejala klinis

meliputi berbagai penyakit yang kompleks

dapat berasal dari saluran pencernaan, saluran genitourinari atau organ reproduksi

sering kali sulit untuk membedakan satu dari yang lain jika kita hanya mengandalkan temuan

klinis dan laboratorium

Prevalensi: 14% dari pasien yang masuk dengan nyeri perut ke UGD

250.000 pasien apendisitis / tahun di AS

Gejala klasik:

Samar-samar, nyeri viseral di wilayah periumbilikalis (non-deskriptif) diikuti oleh mual

dan muntah

Bila penyakit tetap berlangsung, maka nyeri biasanya akan pindah ke RLQ karena

peradangan peritoneum lebih terlokalisasi.

Appendisitis akut

Secara umum, radiografi polos abdomen tidak memainkan peran yang berarti

CT scan dan USG memiliki peran penting

CT scan : akurasi lebih tinggi dari USG

Di AS : CT scan adalah teknik imaging terpilih untuk diagnosis

CT scan telah terbukti mengurangi operasi apendektomi negatif : 24% menjadi 3%

Terjadi peningkatan penggunaan CT dari 20% menjadi 85%, selama periode 10 tahun

Appendisitis akut

Radiografi abdomen:

Appendicoliths, biasanya di RLQ

Pelebaran loop usus di RLQ (sentinel loop)

Kesuraman di abdomen kanan bawah

USG:

Pembesaran, non-compressible dan edema appendiks.Terisi cairan (diameter > 7 mm)

Inflamasi lemak sekitar dan adanya focal fluid collection

Terdeteksinya appendikolith (juga dapat ditemukan pada orang tanpa gejala)

Appendisitis akut : gambaran radiologi

Appendicolith (arrows)

Acute Appendicitis

Non-compressible appendix

with thickened wall and

surrounding fluid

CT scan:

Appendix membesar, edema dan terisi cairan (diameter > 6 mm).

Fat strandings disekitar appendix / haziness dan fluid collection

Appendicoliths (dapat juga terlihat pada orang tanpa gejala)

Dilatasi loop usus disekitarnya

Appendiceal abscess / mass (apabila terjadi perforasi)

Appendisitis akut : gambaran radiologi

Appendiceal wall thickening with fat

strandings and appendicoliths

Hazy, enlarged appendix with

heterogeneous enhancement

Appendiceal wall thickening,

fat stranding and haziness

Kholesistitis Akut

Penyebab utama adalah: cholecystolithiasis

120.000 cholecystectomy / tahun di USA

Prevalensi: + 5% dari pasien nyeri abdomen akut

Trias klinis :

right upper quadrant tenderness,

fever,

leukocytosis

(tetapi hanya 8% pasien yg menunjukkan gejala ini)

Kholesistitis akut

Kriteria diagnosis untuk kholesistitis akut:

Satu dari tanda inflamasi lokal (Murphy sign, massa, nyeri, dan/atau tenderness di

kuadran kanan atas)

Satu dari tanda inflamasi sistemik (febris, elevated C-reactive protein level, elevated

white blood cell count)

Konfirmasi dengan pemeriksaan radiologi

Kholesistitis akut : Gambaran Radiologi

Pemeriksaan paling awal dan paling sering dilakukan bila ada pasien dengan nyeri perut kanan (susp kholesistitis akut)

Sensitivitas 88% dan spesifisitas 80%

Gambaran USG:

Batu (calculous cholecystitis) atau bukan batu (acalculous cholecystitis)

Penebalan dinding (>3 mm)

Enlarged tender, sonographic Murphys sign

Fat infiltration atau fluid collections

USG

Akurasinya tinggi : sensitivitas 92% dan spesifisitas 99%.

Gambaran CT scan:

Calculous cholecystitis atau acalculous cholecystitis

Pembesaran dan penebalan dinding gallbladder

Infiltrasi ke sekitarnya atau fluid collections

Kholesistitis akut : Gambaran Radiologi

CT Scan

Foto polos abdomen

GB stones

Batu multiple di

kantong empedu

Acute Cholecystitis

Gallstone within distended GB with wall thickening and pericholecystic fluid / fat strandings

USG CT Scan

Emphysematous Cholecystitis

Severe form of acute cholecystitis

associated with DM

Bowel Obstruction

Small bowel obstruction (SBO) atau Large bowel obstruction (LBO)

Partial atau total obstruction

Penyebab :

postoperative adhesions

neoplasm, hernia

Invagination

Volvulus,

Complicated by ischemia, etc

Other risk factors: previous abdominal surgery, age older than 50 years, and history of

constipation

Diagnosis yang akurat pada waktu yang tepat adalah wajib karena risiko

terjadinya strangulasi dan nekrosis usus

Evaluasi klinis memiliki keterbatasan diagnosis sehingga imaging untuk mengidentifikasi lokasi, penyebab dan

berat-ringannya obstruksi

Obstruksi usus

Radiography :

Sensitivity : 69%

Specificity : 57%

Foto polos abdomen : lebih sulit menentukan lokasi dan penyebab dari

obstruksi usus dibandingkan dengan CT

scan

Obstruksi usus

CT scan dilaporkan sangat akurat untuk diagnosis BO dgn sensitivitas 94% dan spesifisitas 96%

Pasien dg diagnosis klinis obstruksi usus yg meragukan, setelah diperiksa dengan CT scan

menemukan angka 85 % benar

CT dapat dianggap sebagai teknik pencitraan utama untuk pasien yang diduga menderita BO

Obstruksi usus

Abdominal Radiography:

Dilatasi loops usus di proksimal dari lokasi obstruksi

Kolaps usus dan udara minimal atau tidak ada udara di distal dari obstruksi

Stepladder sign

Stack of coins atau herring bones appearance

SBO: Imaging Findings

USG:

Akurasi : 81%

Loops usus terisi oleh cairan

Peristaltik usus :

+ = obstruksi mekanik

- = paralitik

Kasus spesifik : intussusception target sign

Keterbatasan USG:

Udara di loops usus mengaburkan pemeriksaan


CT Scan:

Perubahan diameter usus halus:

proksimal lokasi obstruksi distal

small-bowel feces sign

Penyebab obstruksi

Adhesi

Neoplasma

Hernia

Inflamasi


MRI:

Sensitivitas : 95%

Spesifisitas : 100%

Tetapi bukti yang mendukung akurasi MRI dalam diagnosis obstruksi usus masih

terbatas, namun hasil yang didapat

menjanjikan


Multiple air fluid levels

Obstruksi usus

Stack of coin

Herring bones

Herring bone

SBO

Small bowel feces sign

SBO due to femoral hernia

(blue arrow)

Courtesy: Medscape. www.medscape.com

SBO due to gallstone impacted in jejunum

Large Bowel Obstruction

Most common cause:

colorectal cancer (60% of cases),

sigmoid volvulus (10%15%),

diverticulitis (10%).

The clinical features of LBO are not very specific:

abdominal pain,

constipation,

abdominal distention

(clinical diagnosis is often incorrect)

LBO

Traditionally, conventional radiography has been the initial imaging examination performed

At present, CT scan is more often used to identify

the cause of the obstruction,

the level of obstruction,

the presence of a complicated obstruction (e.g. strangulation).

LBO: Imaging Findings

Abdominal Radiograph:

Dilated large bowel segments with sudden decrease in caliber at the point of obstruction

Few or no gas present distally to the point of obstruction

Coffee bean appearance (plain AXR) or birds beak appearance (barium enema) volvulus

Coil-spring appearance (barium enema) intussusception

CT scan is the imaging modality of choice in the diagnosis of LBO

The accuracy of CT in the diagnosis of LBO:

96% sensitivity

93% specificity

CT findings:

Dilated colon (colon diameter 5.5 cm, cecal diameter 10 cm) and filled with feces, gas, and fluid proximal to an abrupt transition point, after which the colon is collapsed distally.

Cause of obstruction maybe identified (tumor, adhesion, hernia)

LBO: Imaging Findings

Coffee bean sign in sigmoid volvulus

Cecal volvulus

Barium enema : cecal volvulus

Birds beak sign

Intussusception

Coil-spring app.

Urinary Colic

The most common cause :

Urolithiasis, particularly ureterolithiasis

Urolithiasis :

20% for males

5% to 10% for females

Incidences:

20.1% in Saudi Arabia (the highest incidence)

1213% in Canada and North America

59% in Europe

15% in Asia

Urinary Stone

Stone composition :

calcium oxalate : 33%

calcium phosphate : 6%

both co and cp : 34%

uric acid : 8%

cystine : 3%

mixed struvite and apatite : 15%

Pure uric acid stones are not visible with plain film radiography.

However, almost all urinary calculi, including uric acid stones, are visible with unenhanced CT

Urinary Stone

Dengan adanya CT scan

spiral, maka diagnosis

dan manajemen

urolitiasis telah berubah

secara dramatis

Sebelum era CT scan,

diagnosis urolitiasis

mengandalkan radiografi

polos, urografi intravena

(IVU / IVP) dan USG

The principal locations of renal calculi are :

calyceal

renal pelvis

ureteropelvic junction

Renal calculi tend to lodge in the ureter where physiologic narrowing present:

Ureteropelvic junction

Site where iliac vessels cross the ureter in the pelvis

Vesicoureteral junction

Urinary Stone

Imaging in Urinary Colic

Conventional radiography:

60% sensitivity for the detection of renal and ureteric calculi.

CT scan:

Sensitivities : 98% to 100%

Specificities : 92 to 100%.

is a safe method of examining for urolithiasis,

particularly in pediatric and pregnant patients,

avoiding the use of radiation

is inferior to plain radiography and MDCT for the quantification of stone

has been reported to have sensitivities as low as 24% for the detection of calculi

Conventional radiography in combination with USG increases sensitivity for stone detection to 70%

Imaging in Urinary Colic

USG

Left lower

calyceal stone

Plain abdominal x-ray

Right kidney

staghorn calculi

IVP

Lower pole kidney stone Ureteral stone

Secondary signs of renal colic:

dilated collecting system and perinephric fluid collection (urinoma)

CT Scan

Ureteral-pelvic junction

stone

Rt renal stone with bilateral ureteral stones. Rt kidney shows global thinning of cortex with

hydronephrosis, suggesting long-standing obstruction. Additional findings of acute pancreatitis

CT scan: kidney, ureter and bladder stones

MIP

Coronal reformation

CT Scan

70-year old man

with hematuria.

Previous episodes

of UTI in recent years

What is

Your diagnosis

?

Perforated Viscus

Most common cause: perforated peptic ulcer, perforated diverticulitis

Less common cause: trauma, carcinoma, bowel ischemia

Various clinical symptoms, but commonly have abdominal pain and rigidity

Perforation may be treated surgically or conservatively, particularly contained perforations

Perforated Viscus

Imaging modalities that may help in

detecting pneumoperitoneum:

Chest x-ray (CXR)

Abdominal radiograph: supine, erect or LLD

CT scan (most sensitive): can correctly depict the site of perforation (86% of cases)

Perforated Viscus: Imaging Findings

Echogenic lines or spots with comet-tail reverberation artifacts representing free

intraperitoneal air are seen adjacent to the

abdominal wall in a supine patient

A sensitivity of 92% and a specificity of 53% have been reported for the detection of perforation with

US and constitute an overall accuracy of 88%.

It is important to note that establishing the cause and location of the perforation is difficult with US.

USG

A concentration of extraluminal air bubbles

Segmental bowel wall thickening

The location of the free air is a useful indicator of the site of the perforation :

Free air around the liver and stomach: gastroduodenal perforation

Free air predominantly in the pelvis, supramesocolic and inframesocolic regions: appendiceal perforation

Perforated Viscus: Imaging Findings

CT Scan

Leakage of contrast in

peptic ulcer perforation

Perforated duodenal ulcer

with surrounding

inflammatory fluid

Pneumoperitoneum

Football sign Rigler / double wall sign

Abdominal x-ray - AP supine, vertical ray.

Cupola sign

Falciform ligament sign (arrow)

and Rigler sign

Pneumoperitoneum

Cupola sign

Pneumoperitoneum

Left lateral decubitus

Pneumoperitoneum

AXR and CT Scan

Triangular sign (solid black arrows)

Rigler sign (open arrows)

AXR and CT Scan

Pneumoperitoneum

CT scan is very sensitive in detecting small pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum

Acute Pancreatitis

More often seen in the elderly population (50-60 years of age)

The most common cause:

cholelithiasis (75%)

alcohol abuse (15%)

In 10-15% of patients no obvious cause can be found, however, biliary microlithiasis might be the most likely cause in these cases

Acute Pancreatitis

Other causes:

Metabolic disorders (e.g., hypercalcemia, hyperlipidemia Type I and V)

Infections (e.g., parasites, hepatitis, HIV)

Trauma (e.g., penetrating ulcer, abdominal surgery, endoscopic retrograde

cholangiopancreatography [ERCP])

Drugs (e.g., azathioprine, furosemide, sulfonamides, steroids)

Structural abnormalities (e.g., pancreas divisum, choledochocele).

GRADE CT FINDINGS

A Normal

B Focal (20%), diffuse enlargement of the gland, irregular contour, inhomogeneous density

C Grade B + inflammation in peripancreatic fat

D Small, mostly / occasionally fluid collections or phlegmon

E Two or more fluid collections, gas within the pancreas or

retroperitoneum

CT grading in acute pancreatitis (according to Balthazar)

Acute Pancreatitis

Abdominal Radiography:

Colon cut-off sign

Acute Pancreatitis

Colon cut-off sign

Acute Pancreatitis

CT scan AXR

Acute biliary (gallstone) pancreatitis.

Edematous enlargement of the

pancreatic head, exudation surrounding

the duodenum and along the pararenal

fascia. Biliary stone trapped in the ampullary region (arrow)

Acute pancreatitis.

fuzzy, enlarged pancreas with

surrounding peripancreatic

exudation

Acute Pancreatitis

Acute pancreatitis with

development of pseudocyst

Acute Pancreatitis

Pancreatic necrosis in

acute pancreatitis

Acute Pancreatitis

Acute Diverticulitis

2nd most common cause of acute abdominal pain

10-20% of the affected people will develop diverticulitis, 90% in left colon.

Management follows the Hinchey classification

USG: sensitivity of 92% and specificity of 90%

CT scan: sensitivity of 94% and specificity of 99%

CT scan is important in confirming the diagnosis and staging suspected complicated disease

Modified Hinchey Classification of Disease Stage in Patients with Diverticulitis

STAGE CHARACTERISTIC

0 Mild clinical diverticulitis

1a Confined pericolic inflammation, no abscess

1b Confined pericolic inflammation, with local abscess

2 Pelvic, retroperitoneal, or distant intraperitoneal abscess

3 Generalized purulent peritonitis, no communication with bowel

lumen

4 Feculent peritonitis, open communication with bowel lumen

Acute Diverticulitis: Imaging Findings

CT Scan:

Bowel wall thickening (95% sensitivity)

Fat stranding (91%)

Fascial thickening (less common, 97%)

Inflamed diverticulum (less common, 91%)

Pericolonic edema

Colonic segment involvement > 10 cm

Diverticulitis of the descending colon

with fistula formation in the small

bowel

Mild sigmoid diverticulitis with thickening

of the mucosal folds and luminal

narrowing.


Perforated acute

diverticulitis with

pericolonic abscess


Acute diverticulitis

with contained

perforation


RANGKUMAN

Diagnosis nyeri abdomen akut berdasarkan klinis sering tidak akurat, oleh karena itu, pencitraan

memainkan peranan penting

Radiografi abdomen umumnya kurang akurat, kecuali untuk menilai adanya obstruksi usus,

perforasi viskus, batu saluran kemih dan benda

asing radiopak,

Tetapi Radiografi abdomen masih memainkan peran penting terutama di negara-negara

berkembang, karena masalah biaya dan

pengetahuan yang masih kurang

RANGKUMAN

USG memiliki spesifisitas dan sensitivitas sedikit lebih rendah dibandingkan dengan

CT scan, dengan demikian USG berfungsi

sebagai alat pencitraan diagnostik awal

USG sangat aman untuk pemeriksaan anak-anak dan wanita hamil

CT scan adalah modalitas imaging utama dan terbaik saat ini

MRI memiliki kemampuan yang menjanjikan tetapi masih jarang digunakan karena keterbatasan kesediaan alat dan biaya yang lebih mahal

RANGKUMAN

Imagilyte FKUI 30 Juni 1 Juli 2012; Jakarta

Documents

5. Kegawatdaruratan Abdomen-Dr Wayan