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Enfermedades no transmisibles
Enfermedades transmisibles
Traumatismo
ENZIMOLOGÍA TEMPARANA Y TARDIAEN EL
INFARTO DEL MIOCARDIO2010.
Dr. José Lozano Gutiérrez
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN EL MUNDO
0 3015105 2520
28.0 %
2.3%
4.4%
0.1%
5.7%
3.7%
18.2%
17.5%
1.2%
1.4%
2.4%
2.6%
11.6%
Otras enfermedades
Deficiencias nutricionales y
anemias ntrcionales
Enfermedades del sistema urinario
Envenenamiento accidental
por, y por exposición a
sustancias nocivas
Accidentes
Ciertas infecciones originadas
en el periodo prenatal
Enfermedades de
sistema circulatorio
Neoplasias (Tumores)
Enfermedades
infecciosas intestinales
Enfermedad por el VIH (Sida)
Tuberculosis
Septisemia,
excepto neonatal
Infecciones
respiratorias agudas
Principales causasde muerte en el PERÚ
Fue
nte : MINSA
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Antecedentes:Según la OMS :Se considera IAM cuando se cumple 2 o tres de los siguientes:
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.1. Antecedentes clínicos de:
Malestar torácico isquémico durante 30 minutos o mas.2. Evolución característica de los cambios del ECG.3. Aumento y disminución característicos de las enzimas
cardiacas. (después del inicio de los síntomas)
PRIMER CRITERIO DIAGNÓSTICO
Antecedentes Clínicos de
MALESTAR TORÁXICO
ISQUÉMICO
DURANTE 30 MINUTOS O MÁS
(DOLOR)
SEGUNDO CRITERIO DIAGNÓSTICO
EVOLUCIÓN CARACTERÍSTICA DE
LOS CAMBIOS DEL ECG
TERCER CRITERIO DIAGNÓSTICO
Aumento y disminución característicos de las enzimas cardiacas(después del inicio de los síntomas)
EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES SERICOS EN EL IAM
1954 TGO (AST)
1960 CPK
1970 MIOGLOBINA Y LDH
1980 CK - MB
1990 TROPONINA
2000 MULTIMARCADORES , PCR
CREATINCINASA TOTAL
(CK)
CREATINCINASA TOTAL(CK)
• La CK,Es una EMZIMA que se encuentra:
En el músculo En el tejido cerebral y otros tejidos que cataliza
la transferencia de un grupo fosfato desde el Adenosintrifosfato a creatina, generando adenosindifosfato y fosfocreatina.
Esta prueba se utiliza como un marcador para detectar: Lesión Muscular miocárdicaLesión Esquelética Lesión del sistema nervioso central.
CREATINCINASA TOTAL(CK)
UTILIZACIÓN:
• Se utiliza por ser un indicador sensible debido a la gran
amplitud del cambio.
• Permite establecer un diagnóstico precoz porque el aumento de
los valores
Aparece 3-6 horas después del inicio y persiste < 48 horas.
• Es reemplazada por los valores séricos de :
cTn,CK-MB
Mioglobina
(en sus diversas combinaciones)
CREATINCINASA TOTAL(CK)
INTERPRETACIÓN:
• Los valores seriados de CK total tienen :
Una sensibilidad del 98% precozmente en el curso del IAM
Pero tiene una taza de resultados Falsos Positivos del 15%
debido a las numerosas causas de aumento de la CK.
• Se normaliza al tercer día
y si el aumento persiste más de 3- 4 días
sugiere un mal pronóstico.
CREATINCINASA TOTAL(CK)
INTERPRETACIÓNUn aumento de los valores (CK) después del 5to día
tras una normalización previasugiere un nuevo infarto.
Es útil en el Dg.diferencial del dolor toráxicode otras enfermedades con frecuencia
asociados con un IAM o difíciles de distinguir de un IAM.
ISOENZIMAS DE LA CK
% CK TOTAL
CK1 – BB (cerebro) 0-3
CK2 - MB (corazón) 0-6
CK3 – MM (músculo) 90-97
ISOENZIMAS DE LA CKISOENZIMA CK-MB
• La CK-MB en el IAM Elevación inicial:
de 4 a 8 h después del inicio.
Valores máximos: de 18 a 24 h después del inicio de la lesión.
Disminución a lo normal: 3 días después del inicio de la lesión.
Concentraciones séricas seriadas de CK-MB
Utilización:• Es el “PATRÓN ORO”
para el diagnóstico
al cabo de 24 horas del inicio de los síntomas.
• Detecta un reinfarto o la extensión de un IAM
después de 72 horas.
• Para documentar la reperfusión
después de la terapia trombolítica.
CK-MB
Interpretación:• En el IAM los valores de CK-MB
suelen ser evidentes a las 4-8 horas y
son máximos a las 15-24 horas.
• Las muestras obtenidas con mayor frecuencia
(cada 6 horas) tienen mayores probabilidades de identificar un valor máximo.
• El diagnóstico del IAM suele confirmarse
a las 8-ó 12 horas
CK-MB• Imterpretación
Los resultados falsos negativos pueden deberse
al tiempo de obtención de la muestra.
Ej.
solo una toma cada 24h
ó menos de 4 horas
ó mas de 72 h. después del IAM.
Tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 97%
al cabo de las primeras 48 horas del IAM
CK-MB
Interpretación:• Una rápida normalización de las CK-MB
hace que sea un mal marcador >72 horas después de los síntomas.
• El aumento de la CK-MB con valores normales de CK total
puede indicar un IAM sin onda Q.
• Los inmunoanálisis de masa CK-MB (el método de elección)
a las 3 y 6 horas determina cambios seriados
pequeños pero significativos que todavía
pueden encontrarse dentro de los límites normales.
Una masa CK-MB > 10 ug/L indica IAM
CK-MB
Interpretación :
.• En la actualidad
Puede determinarse los valores séricos de CK-MB
directamente en el departamento de urgencias con o sin valores de.
CK total
cTn
Mioglobina.
Los valores de:CK y CK-MB :
La CK y CK-MB (otras interpretaciones)
También pueden estar aumentados en.• En los traumatismos y contusiones cardiacas.• En el traumatismo eléctrico y miocarditis inflamatoria
puede producir cambios enzimáticos que no se distinguen del IAM.
• Los valores de CK-MB y CK total
pueden estar aumentados en el Ejercicio prolongado Enfermedades crónicas.
• La CK-MB en líquido pericárdico es útil para el diagnóstico post-morten del IAM.
TROPONINA EN SUERO(CTN-I o CTN-T
TROPONINA EN SUERO(CTN-I o CTN-T)
Descripción:
• La Troponina T y Troponina I, cardiaca específica
• son dos isoformas que se encuentra en valores bajos ó indetectables
en el suero de las personas sanas
su elevación :
se detecta rápidamente en el lapso de 1h.
de la lesión miocárdica .
TROPONINA EN SUERO(CTN-I o CTN-T)
DESCRIPCIÓN
• Son marcadores ultrasensibles Reconocidos por su utilidad para el:
Diagnóstico temprano del IAM. especialmente
del tipo asintomático y microinfartos
y en casos de dolor precordial que no conlleva a cambios electrocardiográficos típicos.
• La Troponina cardiaca I,
es una proteína contráctil de las miofribillas
que se produce sólo en el miocardio.
TROPONINA(CTN-I O CTN-T)EN SUERO
TROPONINA -I <3.5 ug/L.
TROPONINA -T <0.2 ug/L.
Los límites varían de acuerdo con el
método específico y la tecnología
utilizada.
VALORES NORMALES:
Aumento de Troponina I :Infarto Agudo de Miocardio
Aumento de Troponina T : Infarto Agudo de Miocardio ,daño muscular
Insuficiencia renal
TROPONINAS CARDIACAS T e I
Utilización : • Para evaluar la reperfusión después de la terapia trombolítica.
Con determinaciones seriadas un valor máximo de cTn después de la reperfusión guarda relación con el tamaño del infarto.
• En el diagnóstico del IAM perioperatorio
cuando los valores CK-MB pueden aumentar
por la lesión del músculo esquelético.
• Los valores máximos seriados
pueden ser indicadores de rechazo del oloinjerto cardiaco.
TROPONINAS CARDIACAS T e I
Utilización:
• El aumento de los valores de cTn
implica cierto grado de necrosis miocárdica
(Ej.,anoxia, contusión e inflamación), incluso sin cambios en el ECG.
• Reemplaza el análisis LDH para diagnóstico tardío de IAM.
• Reemplaza a la CK-MB como “Patrón oro” en el IAM.
TROPONINA
Interpretación:
Los valores de cTn son tan sensibles como los de
CK-MB durante las primeras 48 después del IAM.
• Sensibilidad :
Del 33% de 0 a las 2 h.
Del 50% de las 2 a las 4 h.
Del 75% de las 4 a las 8 h .
Del 100% después de las 8 h del inicio del dolor torácico.
• Se tiene una concordancia >85% con la CK-MB.
TROPONINA
Interpretación :
• La especificidad se acerca al 100%.
• Tiene una elevada sensibilidad durante 6 días.
• Los valores pueden persistir altos durante aproximadamente 7-10 días.
• Los valores de cTnT pueden estar aumentados en los pacientes
con lesión :
del músculo esquelético
distrofia miotónica
insuficiencia renal crónica.
TROPONINA
Interpretación:• Los valores normales excluyen una necrosis miocárdica
en pacientes:
con aumento de CK de origen músculo esquelético
un aumento después de ejercicio físico agotador
• Los valores No aumentan
Con la angioplastia coronaria no complicada o cardioversión eléctrica.
En caso de cirugía pulmonar u ortopédica.
TROPONINA
Interpretación:
• Un aumento de duración prolongada proporciona :
una ventana diagnóstica mas prolongada que con la CK-MB
pero, puede dificultar la detección de un REINFARTO.
• Los valores de cTn-I
aumentan aproximadamente 4-6 h después de un IAM y
siguen siendo altos ,menor o igual a 7 días.
• En la actualidad está disponible
• un kit de prueba rápida (20 minutos)
Tiempo
después de
inicio de
síntomas de
IAM
cTnI rápida
%
Masa CK-MB
%
Actividad CK-
MB
%
3.5 mas o
menos 2.7 h
60 48 36
4 h mas tarde 98 91 61
Angina
inestable
38 4 2
SENSIBILIDAD COMPARATIVA
MIOGLOBINA SERICA
MIOGLOBINA SERICA
• Valores normales
Radioinmuensayo: < 85 ng/ ml.
Unidades SI : 5 a 70 ug/L.
• DESCRIPCIÓN: Es una proteína que se une al oxígeno,
contiene un HEME similar a la hemoglobina que es
exclusiva del músculo liso, estriado y cardiáco. Su función es:
de almacenar oxígeno a corto plazo , transportándolo al músculo de una contracción a otra.
Se libera en el líquido intersticial, con
valores séricos elevados 30-60 minutos
después del IAM o cualquier lesión de tejido muscular.
MIOGLOBINA SERICA
UTILIZACIÓN:Es un marcador precoz del IAM.y se utiliza
Para la vigilancia del reinfarto. Para determinar el éxito del tratamiento
trombolítico. Para estimar el daño miocárdico durante la
cirugía de corazón abierto. La mioglobina
Generalmente se detecta: Antes que las enzimas cardiacas tradicionales CKCK-MB
MIOGLOBINA SERICA
• INTERPRETACIÓN:
Aumento:
Se detecta de 1-3 h en >85% de los pacientes con IAM. Es máxima a las 8-12 h.
La declinación a la normalidad es aproximadamente a las 34-36 h.
Puede preceder a la liberación de CK-MB en 2-5 h.
Su sensibilidad >95% al cabo de 6 h de inicio de los síntomas.
Con frecuencia se produce una mioglobinuria que es indicación de una:
Necrosis reciente del músculo esquelético ó cardiaco.
MIOGLOBINA SERICA
• INTERPRETACIÓN:
Posible aumento:
En la angina.
Después de la cirugía cardiaca.
Después de la cardioversión.
En las disritmias.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Intoxicación alcohólica.
MIOGLOBINA SERICA
• DESVENTAJAS:
Es preciso extraer:
2 ó 3 muestras de sangre
a intervalos de una hora porque
la mioglobina se libera
en múltiples descargos breves
MIOGLOBINA SERICA
DESVENTAJAS Baja especificidad para el IAM, ya que los valores pueden
aumentar en :
La insuficiencia renal
Shok
Cirugía corazón abierto
Lesión de músculo esquelético
Ejercicio extenuante.
Los valores suelen ser mucho mayores en pacientes con:
Uremia y en traumatismo muscular que en pacientes con un IAM.
GLUCOGENOFOSFORILASA - BB
GLUCOGENOFOSFORILASA - BB
Es un marcador PRECOZ, mas sensible del :
IAM
y angina inestable
Se eleva al cabo de 4 h después del inicio del dolor ,
que la CK-MB, cTnT ó la mioglobina.
Es una marcador sensible de la
Lesión miocárdica perioperatoria en la
cirugía de derivación de arteria coronaria.
GLUCOGENOFOSFORILASA - BB
• INTERPRETACIÓN:
Se normaliza al cabo de 24-36 h.
No está ampliamente disponible se requiere de estudios adicionales.
Se está investigando los valores séricos de la cadena pesada y ligera de la miosina cardiaca que es la proteína de unión a los ácido grasos, alfa-actina y péptido relacionado con el gen de la calcitonina
La deshidrogenasa láctica (LDH)
Es una enzima intracelular que se encuentra
en casi todos los tejidos corporales y
se libera cuando éstos son lesionados:
Corazón
Hígado
Riñones
Músculo esquelético
Eritrocitos
LACTATO DESHIDROGENASA
(LDH)
LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)
Cuando la LDH total se eleva,
debe realizarse la prueba de las
isoenzimas de la LDH,
con el objeto de determinar la lesión tisular.
LD1 = 22 a 26 % de origen cardiaco y eritrocitario.
LD2= 35 a 46 % de origen cardiaco y eritrocitico.
LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)
Utilización:
• Previamente para el diagnostico tardío del IAM.
• Es reemplazada por la cTn.
Valores: método de Wroblewski
Adulto: > 60(a) = 55-102 U/L
< 60(a) = 45-90 U/L
LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)
Interpretación:
• Aumenta a las 10-12 horas.
• Los valores son máximos a las 42-72 horas.
• Regresan a la normalidad en 8 a 10 días.
• Valores de LDH mayores de 200 unidades sugieren un mal pronostico.
ASPARTATO
AMINOTRASFERASA (AST)
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST)
UTILIZACIÓN:
• Es reemplazada por otras enzimas en el diagnostico del IAM.
INTERPRETACIÓN: • El aumento de los valores se detecta al cabo de 6-8
horas.• El aumento es máximo a las 24 horas.• Los valores suelen normalizarse a los 4-6 días.• El nivel máximo suele ser aprox. de 200 unidades,
un valor mayor de 300 unidades con un aumento mas prolongado sugiere un peor pronóstico.
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST)
INTERPRETACIÓN:
• El aumento después de una normalización
sugiere un nuevo infarto.
VALORES NORMALES (AST):
• Hombres : 15-45 (u/L)
• Mujeres : 5-30 (u/L)
ENZIMAS CARDIACAS
Valores normales :
• Troponina I : <1.6 ng/ml.
• Troponina T : <0.1 ng/ml.
• Lactato deshidrogenasa (LDH): 100-250 u/L
• Creatincinasa(CK):
Hombres : 55-170 u/L o 5-35 ug/ml
Mujeres : 45-135 u/L o 5-25 ug/ml
• Isoenzima CK-MB: <10 ug/ml (masa)
• CK-MB : <5 %
• Mioglobina suero : < 90 ng/ml.
Interpretación de los marcadores para el diagnostico de infarto agudo de miocardio
• ECG cTn Ck-total CK-MB Mioglobina Interpretación
+ + + + + IAM
+ + + + + IAM.confirmar con cTn para estratificación del
riesgo y monitorizar la terapia
angiolastica/trombolítica..
_ + _ _ _ IAM o angina inestable con aumento del riesgo de
acontecimiento coronario ulterior.
- - - + - IAM o angina inestable .confirmar con CK-MB,
seriada .ECG y cTn.
- + + + + IAM o angina inestable.
- - - - + Seguimiento de cTn o CK-MB para descartar
IAM precoz.
- - + - - No IAM ( investigar otras causas)
________________________________________________________________________________________________________
+ INDICA AUMENTADO; (- ) INDICA VALOR NO AUMENTADO
PROTEINA C REACTIVA(CRP)
• La proteína C reactiva ,es una:
Glucoproteína sérica anormal, producida por el hígado durante la inflamación aguda.
• Debido a que desaparece con rapidez
cuando la inflamación sede,
su detección significa la presencia de un proceso inflamatorio actual.
• La PCR ,es un reactante de fase aguda,
que puede estar aumentada hasta en un 1000%
en casos de lesión hística grave.
PROTEINA C REACTIVA(CRP)
• Valores normales.
Prueba cualitativa: Negativa
Prueba Cuantitativa:
Adulto.20 mg/100ml , ó 68-200 ug/L
Cordón umbilical: 10-350 ng/ml
Valor convencional, < 6 ug/ml
PROTEINA C REACTIVA(CRP)
• Utilización.
En alteraciones inflamatorias, para monitorizar
el curso y efecto del tratamiento.
Algunas Consideraciones profesionales:
En cualquier cambio inflamatorio agudo la CRP
muestra un aumento mas precoz
Se inicia a las 4-6 horas
y es mas intenso que la VSG
PROTEINA C REACTIVA(CRP)
• La CRP en el IAM ( Lesión o necrosis hística ).
INTERPRETACION En el IAM La CRP
Aparece al cabo de 24-48 horasy es máxima a las 72 h.
Se vuelve negativa después de 7 días del inicio. Se correlaciona con los niveles máximos de la CK-MB,
pero los valores máximos de la CPR se producen 1-3 días mas tarde.
PROTEINA C REACTIVA(CRP)
La CRP en el IAM ( Lesión o necrosis hística )
INTERPRETACION
La incapacidad de la CRP para regresar a los valores normales indica una lesión hística en el corazón o en otra localización.
La ausencia de un aumento de la CRP,suscita dudas sobre la existencia de un infarto significativo en los 2-10 días previos.
Puede estar aumentada en la angina inestable.
Aumentada ,en isquemia o infarto de otros tejidos.
Au. En trasplante renal o de médula ósea ,pero no de trasplante cardíaco.
• Aparición precoz: mioglobina, isoformas de CK, isoenzima BB glucógeno fosforilasa , proteína cardiaca de unión a ácidos grasos.
• Alta especificidad: cTnl, cTnT, CK – MB, isdoformas de CK.
• Ventana diagnostica amplia: cTnT, cTnl, LDH, cadena ligera y pesada de la miosina.
• Estratificación del riesgo: cTnT, cTnl y CK – MB.
• Predicen la repercusión: mioglobina, cTnl, cTnT, isoformas de CK.Indica nuevo infarto después de 2 a 4 días: CK – MB.
CARACTERISTICAS DE LOS
MARCADORES SERICOS DE
LESIÓN MIOCARDICA
50
15
10
5
0 1 2 3 4 5 6 7 10
Días después de inicio de IAM
Am
plit
ud
de
l aum
ento
( x
no
rma
l )
LDH-1
CK total
y AST
cTnL
cTnt
Mioglobina e isoformas de MB
Intervalo de Referencia
CK-MB
Resumen del aumento de los niveles sericos de los marcadores después de un infarto agudo de miocardio
_________________________________________________________________________________________________
Marcador Aumento mas Máximo Duración Amplitud del Especialidad Sensibilidad
Serico Precoz (Horas) ª del Aumento Aumento (%) (%)
(Horas) ª (Horas) ª (X Normal)
_______________________________________________________________________________________________
CK total 4-8 24-36 36-48 6-12 57-88 93-100
CK – MB 3-4 15-24 24-36 16 93-100 94-100
CK – MB – 2 / MB – 1 2-4 4-6 16-24 94 95
CK – MM – 3 / MM – 1 6 10 -2
LDH 10-12 48-72 11 3 88 87
LDH – 1 8-12 72-144 8-14 85 40-90
LDH – 1 / LDH – 2 >6 >3 94-99 61-90
Mioglobina 1-3 6-9 12-24 10 70 75-95
Cadena ligera 3-8 24-35 10-15
de la miosina
Troponina T 3-4 10-24 10-14 días 80 >98
Troponina I 4-6 10-24 4-7 días 95 >98
ECG 100 63-84
AST 6-8 24-48 4-6 5 48-88 89-97
ALT Habitualmente normal, excepto en caso de lesión Hepática (p. ej.insuficiencia cardiaca congestiva)
TROPONINA
Interpretación
• En la prueba de ELISA rápida cTnT, se puso de manifiesto un IAM en:
1% de casos con cTnT <0.1 ug/I.
28% de casos con cTnT 0.1-0.19 ug/I.
88% de casos con cTnT 0.2-0.29 ug/I.
100% de casos con cTnT >4.0 ug/I.