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5º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria
“Parálisis Cerebral”
Dr. JosDr. Joséé [email protected]
http://www.sap.org.ar/index.php
Mercer RangMercer Rang
“ La parálisis cerebral es el resultado de
una lesión cerebral que produce
trastornos en el movimiento y en la
postura permanentes pero
MODIFICABLES MODIFICABLES ”
Lesiones
PERIODO PERINATAL
PC
SNC INMADURO
ENCEFALOPATIA CRONICA
NO EVOLUTIVA
Hay repercusiones sobre el sistema locomotor que se producen durante el crecimiento
NEURONA MOTORA
GANGLIOS
DE LA BASECEREBELO
NUTRIENTESNUTRIENTES
PROCESOS VINCULARES
INFLUENCIA DEL MEDIO
TRASTORNOS DEL TONOTRASTORNOS DEL TONO
• HIPOTONIA
• HIPERTONIA
• DISTONIA
• TRASTORNOS SENSORIALES
• TRASTORNOS COGNITIVOS
• CONVULSIONES
• MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
TOPOGRAFIATOPOGRAFIA• MONOPARESIA
• HEMIPARESIA
• DIPARESIA
• CUADRIPARESIA
• TERTAPARESIA O TOTAL BODIE
MULTIDISCIPLINA• KINESIOLOGO• TERAPISTA OCUPACIONAL• FONOAUDIOLOGO• NEUROORTOPEDISTA
• CLINICO PEDIATRA
NEUROPEDIATRACIRUGIA GASTROINTESTINAL
OFTALMOLOGIO
Desbalance muscularDesbalance muscular
Ley de WDLey de WD
Desejes OsteoarticularesDesejes Osteoarticulares
Consulta NeuroortopédicaPUNTO 1: estado de situaciPUNTO 1: estado de situacióón del n del pacientepaciente
datos del parto y perinatales, tratamiento actual interdisciplinario, intervenciones quirúrgicas previas, alimentación, convulsiones, escalas funcionales
(A) Anamnesis
(B) Examen dinámico• trastornos de la marcha
filmación en video. • examen dinámico de los miembros
superiores, motricidad activa y pinza de I y II grado
(motricidad fina) • evaluación de movilidad activa en
miembros inferiores Fuerza muscular y control motor selectivo
(C) Examen estático
• Evaluación del tono muscular
Escala de Aschworth modificadaEscala de Tardieu modificada
Escala de Aschworth modificada0: Tono muscular normal.1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en elmovimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento.2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada.3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos.4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión.
Escala de Tardieu modificada
• R1 Se observa el rango de movimiento en la primera resistencia a la máxima velocidad
• R2 Se observa el rango de movimiento final, en forma lenta)
Modified Tardieu Scale. Tardieu et al. 1954, Body et al. 1998
R1 R2
R2R1
• Movilidad articular
• Evaluación de desejes caderas (oblicuidad pélvica. IR femoral. Medición de AV femorales)
• Rodillas flexo extensión IR tibias. Desejes en los tres planos
• Pies (apoyo)
PUNTO 2PUNTO 2
• Desarrollo prospectivo.
Uso de ortesis??
Procedimiento Invasivo Procedimiento NO Invasivo
EXAMENES DE IMAGEN
RX DE COLUMNA COMPLETA ESPINOGRAMA
DIGITALmayor capacidad de almacenamiento
posibilidad de imprimir de manera más práctica
poder modificar la densidad y el contraste, logrando mejores imágenes óseas y de p. blandas
RX DE CADERAS
Frente y perfil con miembros paralelos y rotulas al cenit
Seguimiento RX cada seis meses
RX de rodillas frente y perfil
• evaluar rótulas, altura y ubicación
RX DE PIERX DE PIE
• Frente, perfil y axial de calcáneo
En pies valgos SIEMPRE RX de tobillo frente
RX DE PIERX DE PIE
RX DE PIERX DE PIE
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
Conceptos generales• Tratamiento kinésico fluido.• Tratar previamente el hipertono muscular
rizotomias y/o BTX • Tratamiento quirúrgico de miembros inferiores =
6 años (excepción a la regla; miembro superior)• Brazos de Palanca• Períodos de inmovilización post. Op. CORTOS. • Registro foto y video (pre y post op.)• Curvas de escoliosis neuropática altamente
progresivas• Es necesario una capacidad vital (cv) adecuada
para la cirugía de la escoliosis neuropática• Respetar articulaciones de carga
Conceptos generales• Tratamiento kinésico fluido.
• Tratar previamente el hipertonomuscular Rizotomias y/o BTX
• Tratamiento quirúrgico de miembros inferiores = 6 años (excepción a la regla; miembro superior)
• Brazos de Palanca• Períodos de inmovilización post. Op CORTOS.
• Registro foto y video (pre y post op.)• Curvas de escoliosis neuropática altamente progresivas• Es necesario una capacidad vital (cv) adecuada para la
cirugía de la escoliosis neuropática• Respetar articulaciones de carga
Medicamentos vMedicamentos víía orala oral
Bomba Baclofén RizotomRizotomííaa
Toxina BotulToxina BotulíínicanicaNeurotomNeurotomíía perifa periféérica selectivarica selectiva
LocalLocal
GlobalGlobal
ReversibleReversible IrreversibleIrreversible
FENOLIZACION
Conceptos generales• Tratamiento kinésico fluido.• Tratar previamente el hipertono muscular Rizotomias y/o
BTX
• Tratamiento quirúrgico de miembros inferiores = 6 años (excepción a la regla; miembro superior)
• Brazos de Palanca• Períodos de inmovilización post. Op CORTOS. • Registro foto y video (pre y post op.)• Curvas de escoliosis neuropática altamente progresivas• Es necesario una capacidad vital (cv) adecuada para la
cirugía de la escoliosis neuropática• Respetar articulaciones de carga
Con el BTX llegamos muy bien y si bien estamos de acuerdo con Mercer Rang, actualmente vamos a hacer tenoplastias a demanda poniendo especial énfasis en la corrección de los brazos de palanca
PALANCAPALANCA
• El momento de una fuerza es igual al valor de la fuerza por la distancia al punto de apoyo
Ley de Momentos M = F x d
ColumnaColumna
• Valores angulares altos en los tres planos• Curvas amplias• Compromiso pélvico
ColumnaColumna
• Cirugías en dos y tres tiempos• Artrodesis extensas• Fijación con barras y tornillos
transpediculares• Fijación de la pelvis
ColumnaColumna
ColumnaColumna
• En el Post. Op. se sientan precozmente• La bipedestación es lenta de acuerdo a la
consolidación de la artrodesis.
Miembros Superiores
• PATRON CARACTERISTICO EN ECNE
• Flexión palmar
• Desviación Cubital
• Interposición del pulgar
• Deformidades de los dedos por disfunción de los tendones flexo extensores dístales de los dedos
• Pronación del antebrazo
• Flexión del codo
HEMIPARESIA
Miembros Superiores
El tratamiento es tratar de reducir la acción de los músculos que llevan a este patrón
ANTIFUNCIONAL
Miembros Superiores
TRATAMIENTO
Kinesiología – Terapia Ocupacional Activar funciones musculares positivasIntegrar sensorialmente
Motricidad fina Pinzas de 1º y 2º grado
HERRAMIENTAS TERAPEUTICAS EN ESTA ETAPA
BTXneoprene
Taping
Miembros Superiores
TRATAMIENTO
A partor de los 3-4 añosTransferencias de cubital anterior a 2ºRadialDescenso de epitroclearesLiberación de los músculos tenaresReparación de las deformidades dístales de los dedos Luego de los 8 años :Artrodesistransitorias de la con clavijas
Miembros Superiores
TRATAMIENTOCartílagos cerrados ARTRODESIS DEFINITIVAS DE MUÑECA Y PULGAR EN POSICION DE FUNCION
Miembros Superiores
CaderasParálisis Cerebral:
índice de migración, entre 20º y 35º en menores de 6 años = TENOTOMÍA DE ADDUCTORES Y PSOASÍndice de migración, entre 20º y 35º en mayores de 6 años = OSTEOTOMIA VARIZANTE Y DESROTADORA DE FÉMUR
Índice de migración, mayor de 60º, entre 6 y 10 años = RECONSTRUCCIÓN DE CADERA
índice de migración, mayor de 60º en mayores de 12 años = OPERACIONES PALIATIVAS
CaderasParálisis Cerebral:
índice de migración, entre 20º y 35º en menores de 6 años =TENOTOMÍA DE ADDUCTORES Y PSOAS
Índice de migración, entre 20º y 35º en mayores de 6 años = OSTEOTOMIA VARIZANTE Y DESROTADORA DE FÉMUR
Índice de migración, mayor de 60º, entre 6 y 10 años = RECONSTRUCCIÓN DE CADERA
índice de migración, mayor de 60º en mayores de 12 años = OPERACIONES PALIATIVAS
Caderas
CaderasParálisis Cerebral:
índice de migración, entre 20º y 35º en menores de 6 años =TENOTOMÍA DE ADDUCTORES Y PSOAS
Índice de migración, entre 20º y 35º en mayores de 6 años =OSTEOTOMIA VARIZANTE Y DESROTADORA DE FÉMUR
Índice de migración, mayor de 60º, entre 6 y 10 años = RECONSTRUCCIÓN DE CADERAíndice de migración, mayor de 60º en mayores de 12 años = OPERACIONES PALIATIVAS
Caderas
CaderasParálisis Cerebral:
índice de migración, entre 20º y 35º en menores de 6 años =TENOTOMÍA DE ADDUCTORES Y PSOAS
Índice de migración, entre 20º y 35º en mayores de 6 años =OSTEOTOMIA VARIZANTE Y DESROTADORA DE FÉMUR
Índice de migración, mayor de 60º, entre 6 y 10 años = RECONSTRUCCIÓN DE CADERA
índice de migración, mayor de 60º =OPERACIONES PALIATIVAS
• Dependiendo de la edad y el grado de compromiso podremos plantearnos
Rodillas
Debe Prevenirse siempre la flexion de las Rodillas utilizando
BTX +
Kinesiologia +
inmovilizadores de rodillas
RodillasTratamiento Quirúrgico
Entre los 6 y 12 años Flexión de rodilla no mayor de 30º Osteotomía de sustracción anterior ( Posibilidad de retensado Rotuliano)
RodillasTratamiento Quirúrgico
Rodillas
Pies
PARALISIS CEREBRAL
HEMIPARESIA ESPASTICA : VARO Progresivo del retropie
DIPARESIA ESPASTICA Acortamiento aquiles con tendencia al VALGO
LA DEFORMIDAD CONSTANTE DE COMIENZO ES LA HIPERTONIA DEL TRICEPS SURAL
Pies
PARALISIS CEREBRAL
HEMIPARESIA ESPASTICA : VARO Progresivo del retropie
DIPARESIA ESPASTICA Acortamiento aquiles con tendencia al VALGO
LA DEFORMIDAD CONSTANTE DE COMIENZO ES LA HIPERTONIA DEL TRICEPS SURAL
Pies
• Antes de los 6 años de edad el uso de BTX – fisioterapia - ortesis DAFO
PREVENCION DEL ACORTAMIANTO DEL TRICEPS SURAL
Pies
PC Siempre tenoplastias del tríceps PC = Zona 1 o 2
• LE SUMAMOS CUANDO TENEMOS UN ACORTAMIENTO DE LA COLUMNA EXTERNA UNA OSTEOTOMIA DE ADICION DEL CUBOIDES UTILIZANDO INJERTO DE BANCO
ANALISIS DE LA MARCHAANALISIS DE LA MARCHA
El Análisis de la marcha es de gran utilidad en:
• Indicación de un equipamiento ortesico• Indicación de un tratamiento quirúrgico
(BTX y/o Invasivos)
Necesitamos dos informaciones
CINEMATICA CINETICA
• La CINEMATICA describe los movimientos del cuerpo en conjunto y los movimientos relativos de las partes del cuerpo durante las diferentes fases de la marcha.
• El ciclo de la marcha se divide en una fase de apoyo , una de balanceo y otra de apoyo bipodálico durante las cuales se lleva a cabo el mecanismo de propulsión hacia adelante en 3 etapas
• La cantidad relativa de tiempo gastado durante cada fase del ciclo de la marcha, a una velocidad normal, es:
1. Fase de apoyo: 60% del ciclo 2. Fase de balanceo: 40% del ciclo 3. Doble apoyo: 20% del ciclo.
• Con el aumento de la velocidad de la marcha hay un aumento relativo en el tiempo gastado en la fase de balanceo, y con la disminución de la velocidad una relativa disminución. La duración del doble apoyo disminuye conforme aumenta la velocidad de la marcha.
La cinética, que se refiere a las fuerzas que producen el movimiento. Las fuerzas de mayor influencia en los movimientos del cuerpo en la marcha normal, son aquellas debidas a:
• 1) Gravedad
• 2) Inercia
EJES EN AMBOS PLANOS
Podremos modificar la matcha actuando en los muculos a traves de la cirugia el BTX y Las tenocas kinesicas y por otro cinematica con la correccion de los brazos de palanca
lado en la
•3) Contracción muscular
•4) Reacciones del suelo (resultantes de las fuerzas que ejerce el suelo en el pie)
La fuerza que el pie ejerce en el suelo debido a la gravedad y a la inercia está en oposición con la reacción del suelo (RS). Como indica el dibujo, en la marcha normal los componentes vertical y horizontal de la reacción del suelo (RV y RF respectivamente), dan una resultante en dirección hacia arriba y hacia atrás. Por ello pasa posteriormente al eje de la rodilla. Ello daría como resultante la flexión de la rodilla si no se aplicara ninguna restricción. Esta fuerza se ejerce por el cuadriceps, de manera que la rodilla no se colapsa, pero se flexiona de forma controlada.
ClasificaciClasificacióón de los tipos de marchan de los tipos de marcha
• Diparesia
- En función de la cinemática de rodilla(Sutherland & Davis, 1993)
- En función de la cinemática de tobillo, rodilla y cadera, al final de la fase de soporte (Rodda, 2004)
• Hemiparesia
- En función de la cinemática del miembro inferior (Winters & Gage, 1997)
FILMACIONESAnalisis de marcha con el kinesiologo y el tecnico ortesista
•Los puntos a cumplir para tener una marcha adecuada según Gage son:
Fase de apoyo estableFase de balanceo libreCadencia de la marcha ( longitud y ritmo) adecuados Conservación del gasto energético
5º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria
muchas gracias
Dr. JosDr. Joséé [email protected]
http://www.sap.org.ar/index.php
Mercer RangPCTRASTORNOS DEL TONOTOPOGRAFIAMULTIDISCIPLINAConsulta NeuroortopédicaEscala de Aschworth modificadaEscala de Tardieu modificadaPUNTO 2Seguimiento RX cada seis mesesRX de rodillas frente y perfilRX DE PIERX DE PIERX DE PIETRATAMIENTOS QUIRURGICOSConceptos generalesConceptos generalesConceptos generalesPALANCAColumnaColumnaColumnaColumnaMiembros SuperioresMiembros SuperioresMiembros SuperioresMiembros SuperioresMiembros SuperioresMiembros SuperioresCaderasCaderasCaderasCaderasCaderasCaderasRodillasRodillasRodillasRodillasPiesPiesPiesPiesNecesitamos dos informaciones