5 2Mapping Espanol

North Carolina Center for Public Health PreparednessThe North Carolina Institute for Public Health

La caja de herramientas de la epide-miologa es diversa y maravillosa. Los mtodos estadsticos de por s son un desafo intelectual: se pue-den obtener nmeros para cuantifi-car asociaciones de aqu a la eterni-dad. Despus de todo, a quin no le gusta sentarse frente a un escrito-rio ordenado con un montn de re-sultados para descifrarlos? Pero qu pasara si una imagen nos pu-diera dar la misma informacin que aquellas hojas y hojas de nmeros?

Para quienes somos ms visuales, en epidemiolo-ga comnmente se usan mapas para presentar informacin complicada de manera sucinta y cla-ra. A veces una imagen puede realmente decir ms que mil palabras!

Esta edicin de FOCUS discute la manera cmo se usan mapas en la prctica de la epidemio-loga de campo, especfi-camente en actividades de vigilancia e investiga-ciones de brote. Tambin discutimos programas de program informtico co-mnmente usados que pueden capturar y anali-

The North Carolina Center for Public Health Prepared-

ness is funded by Grant/Cooperative Agreement Num-

ber U90/CCU424255 from the Centers for Disease

Control and Prevention. The contents of this publication

are solely the responsibility of the authors and do not

necessarily represent the views of the CDC.

zar datos e integrarlos para un des-pliegue espacial.

Mapas

El estudio epidemiolgico documenta-do ms antiguo se bas en mapas. En su investigacin sobre un brote de clera en Londres en 1854, el Dr. John Snow us mapas (Figura 1) y datos estadsticos para rastrear el origen del brote, que lo llev hasta una bomba pblica de agua en la ca-lle Broad y demostr que el pozo se

Mapeo para la Vigilancia e Investigacin de Brotes

V O L U M E N 5 , N M E R O 2

Enfoque en Epidemiologa de Campo

Autores: Dionne C.G. Law, PhD Rachel A. Wilfert, MD, MPH

FOCUS Workgroup*

Crticos: FOCUS Workgroup* (Versin en ingls) Patricia Polo, MA Dante D. Cceres, DVM, MPH Gloria C. Mejia, DDS, MPH, PhD (Versin en espaol)

Editoras de Produccin: Tara P. Rybka, MPH Lorraine Alexander, DrPH Rachel A. Wilfert, MD, MPH Patricia Polo, MA (Versin en espaol)

Jefe de Edicin: Pia D.M. MacDonald, PhD, MPH

Traduccin al Espaol por: Pelusa Orellana, PhD * Todos los miembros del Grupo de Trabajo FOCUS estn nombrados en la ltima pgina de la publica-cin.*

C O N T R I B U Y E N T E S

Figura 1. El ahora famoso mapa de John Snow de gru-pos de casos de clera en Londres, Inglaterra en 1854.

Esta edicin de FOCUS ha sido adaptada de la siguiente capacitacin online del sitio web de capacitacin del Centro de Preparacin en Salud Pblica de North Carolina (http://nccphp.sph.unc.edu/training/): Infectious disease surveillance and outbreak investigation using GIS (2004) Dionne Law, PhD, Spatial Epidemiology Research Associate Department of Epidemiology, University of North Carolina at Chapel Hill


Page 2 V O L U M E N 5 , N M E R O 2

haba contaminado por una alcantarilla de un colector cercano.

Tal vez el ejemplo ms notorio del uso de mapas para mostrar informacin estadstica compleja viene de fuera del campo de la salud pblica. Al documentar el intento de Napolen de conquistar Rusia en 1812 y 1813, el ingeniero civil francs Charles Joseph Minard cre un mapa en 1869 (Figura 2) que muestra elegantemente los devastadores efectos del clima invernal que afecto al ejrcito francs a medida que se retiraba de Europa.(1)

El mapa muestra datos multivariantes (tamao del ejrci-to, direccin, ubicacin geogrfica, temperatura, y hora). El ancho de las lneas muestra el tamao del ejrcito francs en su avance hacia Mosc (beige) y su retirada (negro), mientras que el cuadro en la parte inferior muestra la tem-peratura.

Un ejemplo ms reciente (Figura 3) muestra un mapa creado durante la vigilancia participativa de enfermedad y actividades de respuesta en torno a la influenza aviar en la zona rural de Indonesia en 2005. El mapa fue creado

Figura 2. Prdidas del Ejrcito francs en la campaa rusa de 1812-1813, por Charles Joseph Minard, 1869 (1)

Figura 3. Mapa que documenta una investigacin de brote de influenza aviar en aves de una villa rural en Indonesia, 2005 (2)

Photo credit: Dr Gavin Macgregor-Skinner/USAID



de longitud y latitud a) pacientes-caso infectados. Una segunda capa del mapa mostrara la ubicacin de distin-tos tipos de edificios, incluyendo lugares donde viven animales (tales como gallineros y establos) as como tambin edificios y albergues. Una tercera capa de mapa mostrara la poblacin en riesgo. Otras capas de utilidad podran incluir una capa de cobertura vegetal, un mapa digital de elevacin de terreno, un mapa de precipita-cin, un mapa de temperatura, un mapa de cuerpos de agua, y un mapa mostrando la ubicacin de veterinarios y mdicos quienes podran ofrecer atencin medica en caso de un brote (Figura 4).

Usted puede hacer mucho con los datos una vez que son ingresados a una herramienta SIG (ya sea en una com-putadora de escritorio o en un computador personal). En nuestro ejemplo del WNV, a medida que se esparce la enfermedad, usted fcilmente puede mantener vigilancia de la ubicacin de los pacientes-caso y la progresin de la enfermedad para una deteccin temprana de un bro-te. Usted puede identificar reas con condiciones am-bientales ideales para el crecimiento de mosquitos usan-do las capas de cobertura vegetal, elevacin, precipita-cin y temperatura, y aplicar medidas preventivas en esos lugares. De manera similar, usted puede predecir qu poblaciones son vulnerables a la infeccin en base a su proximidad a reas donde los mosquitos se desarro-llan. Usted puede planificar anticipadamente simulando la manera en que una epidemia podra desarrollarse dada la introduccin de mosquitos y aves infectadas en distintas ubicaciones, y determinar dnde ubicar las in-tervenciones y /o fortalecer los recursos de atencin sanitaria.

usando una tcnica denominada mapeo participativo y muestra la secuencia de eventos durante un brote de in-fluenza aviar altamente patognica H5N1 en las aves de una pequea villa.

La enfermedad, inicialmente, se esparci a travs de la villa desde la casa 1 a la casa 5; la enfermedad tambin apareci en una segunda villa cercana de 12 hogares (designada como nmero 6 en el mapa) y en una granja local con comercio de parrilladas (esquina superior dere-cha). La investigacin subsiguiente revel que los residen-tes de la casa 1 y de los hogares de la segunda villa traba-jaban en la granja y probablemente introdujeron el virus H5N1 a sus comunidades llevndolo a sus casas en sus zapatos y ropa. (2)

Sistemas de Informacin Geogrfica

Adems de los mapas dibujados a mano, los epidemilo-gos tambin pueden aprovechar sofisticados programas de programa informtico para mostrar y analizar informa-cin espacial. Un sistema de informacin geogrfica (SIG) es un programa computacional diseado para almacenar, manipular, analizar, y mostrar datos en un contexto geo-grfico. Las capacidades de un SIG son ideales para usar en vigilancia y control de enfermedades infecciosas, y en investigaciones y respuesta a brotes.

Los SIG pueden ayudar a: optimizar la recoleccin de datos y su administracin; fortalecer el anlisis de datos; fortalecer la infraestructura y soporte para brotes; hacer mapas de dinmicas epidemiolgicas en tiempo

casi real; planificar y dirigir una respuesta rpidamente; comunicar informacin rpidamente; monitorear cambios en enfermedades a travs del

tiempo; planificar y monitorear programas de intervencin y

erradicacin; y ayudar en la preparacin para emergencias haciendo

mapas de datos de vigilancia en tiempo casi real, para una deteccin temprana de brotes.

Por lo general, un SIG muestra distintos tipos de informa-cin en distintas capas de un mapa. Demos una mirada ms atenta a estas capas de mapas SIG usando el ejem-plo de una investigacin del virus del Nilo Occidental (WNV, por sus siglas en ingls), el cual infecta, principal-mente, a las personas a travs de mosquitos que se han alimentado de aves infectadas.

Una capa del mapa contiene la red de calles que podra usarse para codificar geogrficamente (aplicando valores

Figura 4. Ejemplo de posibles capas de un mapa SIG



Vigilancia de enfermedades Infecciosas y SIG

A continuacin se detallan algunos programas actuales de vigilancia que usan SIG.

Programa de Mapeo de Salud Pblica de OMS En 1993, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF desarrollaron el Programa de Mapeo de Salud Pblica para incentivar los esfuerzos por erradicar la en-fermedad del gusano de Guinea, que afecta a personas pobres de reas rurales aisladas. Se us SIG para visuali-zar los focos de la enfermedad, monitorear villas infecta-das recientemente o re-infectadas, identificar poblaciones en riesgo, dirigir intervenciones desde un punto de vista de costo-eficiencia, y monitorear esfuerzos de erradica-cin. El Programa de Mapeo de Salud Pblica es un buen ejemplo de cmo las tecnologas desarrolladas aceleran el control de una enfermedad y se puede extender el control hacia otras. Con el proyecto del gusano de Guinea, el SIG y el mapeo se han expandido ampliamente para cubrir las necesidades de informacin de varias iniciativas de con-trol de enfermedades, incluyendo programas para la elimi-nacin de oncocercosis (ceguera de ro), tracoma causan-te de ceguera, Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueo) y filariasis linftica (elefantiasis), as como tambin iniciativas globales para erradicar la poliomelitis y reducir la malaria.

Mapeador de Salud (HealthMapper) La eliminacin de la filiarasis linftica como una amenaza global de salud pblica ha sido posible por tcnicas de diagnstico muy mejoradas y avances en mtodos de tra-tamiento. Las estrategias de eliminacin incluyen adminis-tracin masiva de drogas a quienes estn en riesgo y pro-mocin de los beneficios de una higiene intensa en las partes del cuerpo afectadas. Sin embargo solo hasta hace poco, la poblacin en riesgo y su tamao y ubicacin no haban sido identificadas. La OMS y sus socios adoptaron el uso del programa informtico HealthMapper para ma-pear y vigilar, para planificar y administrar el programa de eliminacin. HealthMapper ha permitido a pases estimar la prevalencia de la enfermedad a nivel de distri-to e identificar las reas exactas que deben ser atendidas con administracin masiva de drogas. EL SIG sirve tambin como herramienta para es-tandarizar la vigilancia del programa y monitorear indicadores en distintos pases y regiones. (3)

Programa Hacer Retroceder la Malaria (Roll Back Malaria) Hacer Retroceder la Malaria es una asociacin establecida globalmente que permite a los pases y comunidades tomar acciones efectivas y soste-

nibles en contra de la malaria. La estrategia de OMS para reducir la malaria incluye un tratamiento temprano con drogas efectivas, uso de materiales tratados con insectici-das y otros mtodos para el control de los vectores, trata-miento intermitente preventivo en el embarazo, y prepara-cin y respuestas ante epidemias y emergencias.

Para monitorear el Programa Hacer Retroceder la Malaria, la OMS desarroll un SIG que poda: fortalecer la vigilancia a nivel local para deteccin y

respuesta tempranas a epidemias; complementar sistemas de monitoreo de salud existen-

tes a nivel nacional e internacional; integrar informacin de intervenciones a comunidades,

intervenciones de control, proveedores de salud priva-dos y pblicos, reas y recursos de intervencin asocia-dos; y

ser asequibles para distintos niveles. Vigilancia del Virus del Nilo Occidental en los Estados Uni-dos En los Estados Unidos, el Centro para el Control y Preven-cin de Enfermedades (CDC) desarrollaron un plan de vigi-lancia nacional para WNV para monitorear la expansin geogrfica y temporal de la infeccin, entregar informa-cin actual nacional y regional sobre el virus, e identificar la distribucin regional e incidencia de otras enfermeda-des arbovirus.

El SIG ha sido usado de manera extensiva para mejorar los sistemas de vigilancia federal y comunicar los resulta-dos al pblico. El CDC combin fuerzas con los profesiona-les de Geological Survey de los Estados Unidos para hacer mapas de la progresin del WNV utilizando poblaciones de mosquitos, aves salvajes, caballos y personas (Figura 5) y para rastrear la enfermedad en especies centinelas (gallinas).

A un nivel ms local, el estado de Pennsylvania ha des-arrollado una red comprensiva para combatir el avance del virus del Nilo Occidental. Esta red cubre los 67 conda-dos e incluye la captura de mosquitos, recoleccin de aves

Recursos Adicionales para Mapeo GIS World Health Organization Public Health Mapping Programme http://www.who.int/health_mapping/en/ WHO HealthMapper http://www.who.int/health_mapping/tools/healthmapper/en/ Roll Back Malaria Partnership http://www.rbm.who.int/



muertas, y monitoreo de caballos, personas y gallinas centinelas. El programa incluye el sistema de Rastreo WNV, un programa de vigilancia espacial para seguir y responder al avance del virus en el estado.

El sistema de rastreo recolecta informacin sobre la pre-sencia del virus en cualquier vector, identifica reas de desarrollo de mosquitos, y ayuda a determinar esfuerzos de control. Un servidor Web interno recolecta cualquier informacin nueva automticamente y alerta a quienes toman decisiones mediante correo electrnico. Se gene-ran mapas detallados y se suben a un sitio web seguro. Los datos aprobados para ser mostrados al pblico, tales como resmenes estadsticos por contado, se publican en

el sitio web del Programa de Vigilancia del Virus del Nilo Occidental en Filadelfia (www.westnile.state.pa.us/).

Investigaciones de Brotes y SIG

Adems de su uso en la vigilancia, el SIG ha mejorado la investigacin y respuesta a brotes a niveles local, nacional y global. Se ha usado para fortalecer la recoleccin, mane-jo y anlisis de datos, desarrollar sistemas de adverten-cias tempranas, planificar y monitorear programas de res-puestas, y comunicar grandes volmenes de informacin compleja en una forma simple y efectiva para quienes toman decisiones y para el pblico.

Figura 5. Mapas de vigilancia del Virus del Nilo Occidental en los E.E.UU. 2007



Shigelosis Por ejemplo, se uso el SIG durante una investigacin de un brote de shigelosis en Fort Bragg, Carolina del Norte (en los Estados Unidos) durante el verano de 1997. Se reportaron un total de 59 casos de Shigella sonnei entre los beneficia-rios del sistema militar de salud, quienes usaron los servi-cios de salud del hospital militar local y sus clnicas afilia-das. Una gran parte de los casos eran nios, pero la investi-gacin preliminar no revel ninguna clara asociacin con algn centro de cuidado infantil o lugar comn especfico. El brote se mantuvo a pesar de las campaas educativas sobre el lavado de manos y la higiene. (4)

Los investigadores importaron las direcciones postales de todos los casos confirmados de shigelosis a un sistema SIG y los agregaron a mapas digitalizados de las zonas residen-ciales de Fort Bragg. El mapa revel un grupo de infeccio-nes en varias calles de un vecindario especfico (Figura 6). Las entrevistas con las familias que reportaron casos y los vecinos revelaron la presencia de pequeas piscinas comu-nitarias que era frecuentadas por los nios afectados. Una vez que las piscinas fueron removidas y las campaas de informacin domiciliaria se iniciaron, el avance de la enfer-medad fue detenido (4)

Infecciones de Transmisin Sexual El SIG tambin ha sido utilizado para mapear infecciones de transmisin sexual. Por ejemplo, se us el SIG en Balti-more para mapear la distribucin de sfilis antes, durante y despus de un brote, los datos entregados sugeran que la enfermedad se propagaba hacia fuera desde 2 focos cen-trales de infeccin. (5) Asimismo, los investigadores en la

Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill usaron SIG para mapear la distribucin de 4 infecciones de transmisin sexual reportables (clamidia, gonorrea, sfi-lis e infecciones HIV) en el condado de Wake, Carolina del Norte, y descubrieron reas, claramente definidas, espacialmente heterogneas de infeccin para las dis-tintas enfermedades (Figura 7). (6)

Sistemas de Posicionamiento Global

Los sistemas de posicionamiento global (GPS) agregan funcionalidades adicionales al SIG y aumentan las capa-cidades durante una investigacin de brote. Los GPS son una herramienta crtica en la investigacin de epi-demiologa en la cual es esencial la identificacin preci-sa de sujetos de investigacin, su ubicacin, y distan-cias a elementos geogrficos relacionados. Las unida-des de GPS permiten a los usuarios ubicar sus posicio-nes en un mapa electrnico en cualquier momento usando tecnologa satelital.

Exposicin a Atrazina La compaa RTI International (en Carolina del Norte) emple tecnologa mvil (o de bolsillo, como los celula-

Figura 6. Visualizacin SIG de un grupo de casos de shigelosis prximos en un vecindario de Fort Bragg (4)

Figura 7. Heterogeneidad espacial del Condado de Wake, NC, tasas de STD en el ao 2000 (Aclamidia, Bgonorrea, Csfilis, y DHIV) (6)



res) habilitada en los GPS en un estudio del Instituto Na-cional del Cncer diseado para determinar si haba algu-na relacin entre la exposicin al herbicida atrazine y la distancia a los campos en los que se us atrazine. El pro-yecto requera trabajo de campo para verificar las ubica-ciones de los hogares en el rea del estudio cercanos a campos de maz en Illinois. Para apoyar el trabajo del equi-po de investigacin de campo en la navegacin hacia los hogares seleccionados para la participacin, RTI us un Pocket PC HP iPAQ con un receptor de GPS y programa informtico ArcPadESRI (un tipo de programa informti-co SIG para aplicaciones de mapas que permite capturar, desplegar y analizar informacin geogrfica en equipos mviles). (7)

Las direcciones de los hogares candidatos fueron geocodi-ficados en una base de datos de calles, y cargadas en ArcPad junto con fotografas areas y una base de datos de calles representada con lneas (Figura 8). El equipo de trabajo de campo us GPS y tcnicas de navegacin de nombres de calles para encontrar la ubicacin aproximada de los hogares candidatos. Cuando era necesario, el per-sonal, utilizando el GPS y la capacidad de ver los techos de los hogares en un mapa areo, modific la ubicacin menos exacta de las direcciones originales de cada hogar (puntos verdes) por la ubicacin real (puntos rojos). Si los hogares no podan ser vistos en el mapa, se captaba una coordenada GPS en la calle en frente de la casa.

Una vez que los hogares candidatos fueron localizados adecuadamente usando el GPS, fue posible medir la dis-tancia entre cada hogar y el campo de maz en el cual se haba usado atrazine. Luego, las concentraciones de atra-zine, encontradas en cada hogar y en muestras biolgicas recolectadas en los habitantes del hogar, se correlaciona-ron con la distancia al origen de atrazine.

La posibilidad de usar las capacidades de ArcPad/GPS en lugar de mapas de papel permiti que el proceso de nave-gacin desde una casa a la otra fuera ms rpido e hizo

que el reposicionamiento de la ubicacin de las casas fuera mucho ms preciso. Habra sido prcticamente im-posible hacer el trabajo de campo bajo las limitantes de tiempo del estudio sin esta tecnologa. Las medidas preci-sas de localizacin de los hogares y las distancias preci-sas entre las casas y el campo de maz permitieron un mayor grado de precisin durante la fase de anlisis de datos de la investigacin.

El enfoque usado en este estudio podra fcilmente ser aplicado a la vigilancia de enfermedades infecciosas e investigaciones y respuesta de brotes. En una investiga-cin de brote de una enfermedad infecciosa, por ejemplo, la tecnologa podra ser usada para medir la distancia a un foco de infeccin, como una fuente de agua con cryptos-poridium o una granja con fiebre aftosa (enfermedad de pezua y boca).

La investigacin y respuesta de brotes son actividades limitadas por el tiempo: deben hacerse rpidamente para tener el mayor efecto. El uso de tecnologa SIG y GPS pue-de acelerar en gran medida el trabajo de campo, permi-tiendo que las investigaciones se desarrollen ms rpido que sin estas herramientas.

Resumen

El avance de las enfermedades, en especial enfermeda-des infecciosas, es inevitablemente espacial. (8). La infec-cin se desplaza de individuo a individuo siguiendo una red de contactos dentro de una poblacin mediante trans-misin local e incluso global. Tal como las agencias de salud han ido descubriendo progresivamente, la capaci-dad de un SIG de capturar informacin geoespacial es idealmente adecuada para la vigilancia y control de enfer-medades infecciosas. El SIG es tambin altamente rele-vante para cubrir las demandas de investigaciones de brote y respuesta.

La prxima edicin de FOCUS mostrar cmo los SIG pue-den usarse tambin como parte de la planificacin de de-sastres en la salud pblica y en actividades de respuesta para realizar evaluaciones de necesidades rpidamente.

Lecturas Adicionales Melnick, Alan L. Introduction to geographic information systems in public health. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers; 2002. Cromley, Ellen K. GIS and public health. New York: Guilford Press; 2002. Moore DA, Carpenter TE. Spatial Analytical Methods and Geographic Information Systems: Use in Health Research and Epidemiology. Epidemiologic Reviews. 1999;21(2):143-160.

Figura 8. Imagen ArcPad de localizacin de hogares selecciona-dos con lneas que representan las calles y fotografas areas.


Evaluacin de Necesidades Inmediatas y GIS

Investigaciones de Cluster de Eventos de Salud No Infecciosos

Introduccin a la Vigilancia en Salud Pblica

P R X I M O S T E M A S

Estamos en Internet! http://nccphp.sph.unc.edu/

Equipo de trabajo FOCUS:

Lorraine Alexander, DrPH Meredith Anderson, MPH Lauren N. Bradley, MHS Jennifer A. Horney, MA, MPH Pia D.M. MacDonald, PhD, MPH Gloria C. Mejia, DDS, MPH Amy Nelson, PhD, MPH Tara P. Rybka, MPH Rachel A. Wilfert, MD, MPH

Phone: 919-843-5561

Fax: 919-843-5563

Email: [email protected]

N T R E N O S E N C O N T A C T O C O N :

The North Carolina Center for Public Health Preparedness

The University of North Carolina at Chapel Hill

Campus Box 8165

Chapel Hill, NC 27599-8165

Si le gustara recibir copias electrnicas del peridico FOCUS on Field Epidemiology por favor llene la siguiente forma:

NOMBRE: __________________________________ TTULO (S): _________________________________ AFILIACIN: ________________________________ CORREO ELECTRNICO: ______________________ Podemos contactar por correo electrnico a sus colegas?: Si es as,

por favor incluya su correo electrnico a continuacin

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Por favor enviar por fax a: (919) 919-843-5563

O por correo a: North Carolina Center for Public Health Preparedness

The University of North Carolina at Chapel Hill

Campus Box 8165

Chapel Hill, NC 27599-8165

O en lnea en: http://nccphp.sph.unc.edu/focus/

R E F E R E N C E S :

1. Tufte ER, The Visual Display of Quantative Information. 2nd ed. Cheshire, CT: Graphics Press, LLC; 1983:176.

2. Macgregor-Skinner G. Avian influenza H5N1: Getting our ducks in a row. Presentation at: 5th Annual One Medicine Symposium; December 12-13, 2007; Durham, NC.

3. Brooker S, Beasley M, Ndinaromtan M, et al. Use of remote sensing and a geographical information system in a national helminth control programme in Chad. Bulletin of the World Health Organization. 2002;80:783-789.

4. McKee KT, Shields TM, Jenkins PR, Zenilman JM, Glass GE. Application of a geographic information system to the tracking and control of an outbreak of shigellosis. Clin Infect Dis. 2000;31:728-733.

5. Gesink Law DC, Bernstein KT, Serre ML, et al. Modeling a syphilis outbreak through space and time using the Bayesian maximum entropy approach. Ann Epidemiol. 2006;16:797-804.

6. Law DCG, Serre ML, Christakos G, Leone PA, Miller WC. Spatial analysis and mapping of sexually transmitted diseases to optimise intervention and prevention strategies. Sex Transm Infect. 2004;80:294-299.

7. ArcPadMobile GIS software for field mapping applications. ESRI Web site. http://www.esri.com/software/arcgis/arcpad/. Accessed April 23, 2008.

8. Holmes EE. Basic epidemiological concepts in a spatial context. In: Tilman D, Kareiva P, eds. Spatial Ecology : The Role of Space in Population Dynamics and Interspecific Interactions. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1997:111-136.

Documents

5 2Mapping Espanol