5 12 20 - bvs.sld.cubvs.sld.cu/revistas/mil/vol29_1_00/mil100.pdf · TRAUMA CRANEAL LEVE Mild head injure ... (1er Tte. Julio A. Rodríguez, ... 18 pacientes (12,0 %) se vio el VIII

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SUMARIO ••••• CONTENTS

TRABAJOS ORIGINALES

DISFUNCIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES ENPACIENTES CON FRACTURA DE LA BASE DE CRÁNEODysfunction of cranial nerves in patients with skull basefractures

Armando Felipe Morán y María T. Salomón Cardona

EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA DEL PACIENTEPOLITRAUMATIZADOImmunologic assessment of a patient with multiple trauma

Mireida Rodríguez Acosta, Tatiana Vázquez González, EdelisPuerto Castellanos, Adriana Sin Mayor, Lázaro Alfon-so Alfonso, Ana Rojas Moya y Noralba Jonnston Dreke

ASOCIACIÓN DEL CÁNCER CON LOS CAMPOS ELEC-TROMAGNÉTICOS. CIUDAD DE LA HABANA, 1992-1996Association of cancer with electromagnetic fields in theCity of Havana. 1992-1996

María Elena Falcón Aguiar y Carlos Barceló Pérez

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ESTRÉS. UNA EXPERIENCIAArterial hypertension and stress. One experience

Teresa González Valdés, Eulogio Deschapelles Himely yVivian Rodríguez Cala

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN PA-CIENTES CON RIESGO QUIRÚRGICOEvaluation of the pulmonary function in patients with somesurgical risks

Damaris Reyes Hernández, Arístides Dalcourt César y MagalyIglesias Duquesne

SISTEMÁTICA UTILIZADA EN EL CENTRO NACIONALDE TOXICOLOGÍA. URGENCIA TOXICOLÓGICASystenatics used in the National Center of Toxicology.Toxicological emergency

Emilio Álvarez Pérez, Elena Rodríguez Castro y TeresaHernández Fernández

5

12

20

26

30

36

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MARCADORES SEROLÓGICOS CAUSANTES DEPÉRDIDAS DE DONACIONESCausative serologic markers in lost blood donations

Roberto Fano Viamonte, Milagros Hernández Pérez,Emelia L. Jiménez Delgado y Aleida Longres Manguart

TRABAJOS DE REVISIÓN

TRAUMA CRANEAL LEVEMild head injure

Julio A. Rodríguez Gómez, Abel Mederos Villamisar, Mari-cela Cisneros Cué y Matilde Estrada Suárez

EXAMEN NEUROLÓGICO DEL ADULTO MAYORPRESUNTAMENTE SALUDABLENeurologic examination of presumably healthy older adult

Maricela Cisneros Cué, Julio Rodríguez Gómez, MatildeEstrada Suárez y Abel Mederos Villamisar

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ADHESIVOHÍSTICO TISUACRYLRecommendations for the use of tissue adhesive Tisuarcryl

María Elena Cañizares Grupera, Juan Mariano CarralNovo y José Elías de la Torre Rufo

INFORME DE CASOS

USO DE LA SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMOREEN EL TRAUMATISMO HEPÁTICOUse of a Sengstaken-Blakemore stent in liver trauma

Orestes Campos Venegas, Lázaro E. Alfonso Alfonso yMargarita L. Reyes Martínez

MENINGOENCEFALITIS POR HAEMOPHILUS INFLUEN-ZAE EN UN ADULTOHaemophilus influenzae meningoencephalitis in an adult

Rafael Nodarse Hernández, Rigoberto Bravo Pérez yZonia Pérez Peña

CARTA AL EDITOR

I CONGRESO INTERNACIONAL DE URGENCIASY ATENCIÓN AL GRAVE

Javier Joanes Fiol y Wilfredo Hernández Pedroso

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46

52

57

61

65

70

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Rev Cubana Med Milit 2000;29(1):5-11

TRABAJOS ORIGINALES

Hospital Militar Central �Dr. Carlos J. Finlay�

DISFUNCIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES EN PACIENTESCON FRACTURA DE LA BASE DE CRÁNEO

My. Armando Felipe Morán 1 y Dra. María T. Salomón Cardona 2

RESUMEN

Se estudiaron de forma prospectiva 150 pacientes que ingresaron en el HospitalMilitar Central �Dr. Carlos J. Finlay� en el período comprendido desde enerode 1994 a diciembre de 1996, con el diagnóstico de fractura de la base decráneo y con el objetivo de profundizar en el conocimiento del comportamientoclínico de estos pacientes. De ellos, 121 fueron hombres y el 32 % se encontra-ba en las edades comprendidas de 15 a 29 años. El 86 % de los pacientes llegóal cuerpo de guardia con algún grado de trastorno de la conciencia. La otorragiay la cefalea estuvieron presentes en el 76,6 y 69,3 % respectivamente. Fueronafectados 53 lesionados con la toma de algún nervio craneal (35,3 %), y fue elnervio facial el más afectado (13,3 %). En las primeras 24 h se desarrolló el30,5 % de estas secuelas, y aumentó hasta el 69, 4 % en la primera semana.

Descriptores DeCS : FRACTURAS CRANEALES/diagnóstico.

1 Especialista de I Grado en Neurocirugía. Profesor Instructor.2 Residente de Neurocirugía.

fractura. En 1789 ya se plantea que unahemorragia proveniente del conducto au-ditivo interno era signo de fractura de lafosa media craneal y en 1847 se descubrela presencia de líquido cefalorraquídeo(LCR) en la hemorragia. A finales del si-glo pasado y comienzo de éste, autorescomo Frelat y Felizet, Le Count y Apfelbachelaboraron la teoría moderna sobre el me-canismo de producción de ésta. 2,3 En Cubasu incidencia es elevada. Su alto grado desecuelas ha sido asimismo, motivo de tesisde terminación de residencias (1er Tte.Julio A. Rodríguez, 1978).

Los traumatismos craneoencefálicosrepresentan un gran problema en los paí-ses industrializados, no sólo por su eleva-da incidencia, sino también por afectarprincipalmente a un grupo de poblaciónjoven, en muchos casos en edad laboral;por otra parte, es importante la incidenciade secuelas invalidantes. Las estadísticasrefieren que del 100 % de las fracturas delcráneo, corresponden el 30 % a la base decráneo y el 70 % a la bóveda.1

Desde comienzos de nuestra era serelaciona la hemorragia nasal y ótica enlos traumatismos craneales como signo de

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MÉTODOS

Se estudiaron 150 pacientes que fue-ron ingresados en el Hospital Militar Cen-tral �Dr. Carlos J. Finlay� en el períodocomprendido desde enero de 1994 a di-ciembre de 1996. Este estudio se realizóde forma prospectiva y se introdujeron lasvariables obtenidas en una planilla de re-colección de datos que se agruparon de laforma siguiente: datos generales, síntomasgenerales, síntomas específicos de las frac-turas de la base de cráneo, día de apari-ción y evolución de los que desarrollarondisfunción de los nervios craneales, esta-día, así como los exámenes diagnósticosutilizados y sus resultados.

Se creo una base de datos en el siste-ma Excell montado sobre Window 95 parala elaboración de las tablas y gráficos queincluyen datos cualitativos y cuantitativos.

A los pacientes que presentarondisfunción clínica de los pares cranealesII, VII y VIII se les realizó estudiosneurofisiológicos en el seguimiento de és-tos en consulta durante el primer mes pos-terior al alta.

Estos estudios fueron los siguientes:

– Potenciales evocados visuales: Se rea-lizaron con un equipo Neuropack 8 ja-ponés, con electrodos colocados en laderivación F

2 O

1 y F

2O

2, y se dieron

como valores normales de 80 a 118 µVy el tiempo de barrido de 100 ms.

– Potenciales evocados auditivos de tallocerebral (PEATC): Se efectuaron en res-puesta a clicks monoaurales a 90 db deintensidad. Se registraron con un canalbipolar entre Cz y mastoides ipsilateralal estímulo, la actividad fue filtradaentre 5 Hz y 3 Khz en derivación bipolarF2-02 con tiempo de barrido de 400 ms.Se midieron las latencias absolutasen milisegundos de los componentes

I, III y V, así como los intervalosinterpicos I-V, I- III, III � V y las ampli-tudes pico a pico de los componentes I,III y V (Neuropack Four Mini japonés).

– Estudio de conducción del nervio facial:Se realizó mediante el programaEMGLAB del equipo Neurocid 3 cuba-no y se ubicaron los electrodos discoidales(plata cloruro de plata) de la forma si-guiente:

• electrodo activo: músculo orbicularde los ojos, músculo orbicular dela boca.

• electrodo de estimulación: a niveldel trago.

• electrodo de referencia: región ma-lar, región mentoniana.

Se obtuvo el potencial motor con unestímulo supramaximal y se midió su latenciay duración.

Las audiometrías se realizaron con unaudiómetro MA 30, con escala de frecuen-cia de 250 a 8 000 Hz y escala de decibel de10 a 1 000.

Estos estudios fueron repetidos al ter-cer y sexto mes de evolución del traumatis-mo a aquellos pacientes que aún presenta-ban síntomas clínicos o electrofisiológicosen el estudio anterior. Los pacientes fueronseguidos en consulta durante un mínimo de6 meses hasta 2 a.

RESULTADOS

Se estudiaron 150 pacientes con eldiagnóstico de fractura de la base delcráneo. De ellos el 80,6 % correspon-dió al sexo masculino y el 19,4 % alfemenino; el número de pacientes fue de121 y 29 respectivamente.

Los grupos etáreos más afectados fue-ron los de 15 a 29 años (32,0 %) y de 30 a

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39 años (28,0 %) (tabla 1). Los principa-les mecanismos de producción del traumalo constituyeron los accidentes (61,3 %),que fueron seguidos por los traumatismoscon objetos contundentes (21,3 %) y lascaídas (17,3 %).

TABLA 1. Distribución por edades de las FBC

Grupos Frecuencia Porcentaje

15 - 29 48 32,030 - 39 42 28,040 - 49 28 18,650 - 59 20 13,3Más de 60 12 8,0

Total 150 100

En cuanto al cuadro clínico con elque arribaron estos pacientes al cuerpode guardia, el trastorno de la concienciafue el más común (86 %), que flutuódesde la pérdida transitoria del conoci-miento hasta el estado de coma. Éste fueseguido de la otorragia y la cefalea, pre-sentes en un 76,6 y 69,3 % respectiva-mente. El signo de Battle se presentó en62 pacientes (41,3 %) (tabla 2).

TABLA 2. Frecuencia de los síntomas y signos en las FBC

Síntomas y signos Frecuencia Porcentaje

Trastorno de la conciencia 129 86,0Otorragia 115 76,6Cefalea 104 69,3Hemotímpano 77 51,3Signo de Battle 62 41,3Déficit motor 49 32,6Vómitos 45 30,0Rinorragia 40 26,6Equimosis en gafas 20 13,3Hemorragia subconjuntival 19 12,6Otorrea 16 10,6Rinorrea 4 2,6Hematoma en región occipital 3 2,0

Presentaron disfunción de los nervioscraneales 53 pacientes para el 35,3 %. Losnervios más dañados fueron el facial y elvestibulococlear, y surgió parálisis facialperiférica en 20 pacientes (13,3 %) y en18 pacientes (12,0 %) se vio el VIII parafectado, y fue esto menos de la terceraparte de los pacientes que refirieronhipoacusia en la evolución de su trauma.

Asimismo se obtuvo que el 17,4 % delos pacientes que presentaron otorragiadesarrolló parálisis facial.

El olfatorio se vio lesionado en 9 pa-cientes (16,0 %), y se produjo hiposmia oanosmia. No se constataron toma de losúltimos 4 nervios craneales en este trabajo(tabla 3).

TABLA 3. Distribución de la disfunción de los nervios craneales

Nervio craneal Frecuencia Porcentaje

Hipoacusia 62 41,3VIII 18 12,0VII (PFP) 20 13,3I (hiposmia/anosmia) 9 6,0III-IV-VI (oftalmoparesias) 9 6,0II 3 2,0

Total 59 39,3

En relación con el momento de apari-ción de la disfunción de los nervioscraneales se obtuvo (tabla 4):

• En la primera semana se desarrolló el69,4 % de los casos, y fue en las prime-ras 24 h el 30,5 %. Sólo la anosmia ohiposmia fue referida en su totalidad des-pués de la primera semana y como pro-medio pasados los 15 d del trauma.

• La parálisis facial periférica (PFP) seconstató en los primeros 7 d en el 65 %y fue inmediata (24 h) en el 15 %. Elpromedio de aparición fue de 6 d.

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La evolución de los casos fue de laforma siguiente (tabla 5):

• La anosmia bilateral que persitió por másde 2 meses no se recuperó a los 6 meses,sólo fue la hiposmia la que desaparecióen ese tiempo (22,3 %).

·• La disminución de la agudeza visual semantuvo en los 3 períodos a evaluar,por estar en 2 de los casos asociados afracturas maxilofaciales y por ser esteuno de los nervios más delicados en sumicroestructura.

• En los casos de las oftalmoparesias, almes de evolución se mantenían igualesel 77,7 % de los pacientes; a los 3 mesesel 75 % de las de aparición inmediatano habían variado, mientras que las deaparición tardía todas habían mejora-do. A los 6 meses eran dados de alta el44,4 % de los de aparición tardía y nin-guno de las inmediatas.

• Las PFP que se refirieron el primer díase mantuvieron, aunque mejoradas, a los6 meses de evolución; mientras que lasde aparición tardía habían mejorado enel 70,5 % de los casos a los 3 meses y enel 82,3 % eran dados de alta a los 6 me-ses.

• La toma del VIII par evolucionó así: alprimer mes, los casos de aparición

TABLA 4. Distribución por tiempo de aparición de la toma del nervio craneal

Nervio Craneal < 24 h (%) < 7 d (%) > 7 d (%) Total

Olfatorio 0 0,0 0 0,0 9 100 9Óptico 0 0,0 1 33,3 2 66,6 3III 1 25,0 0 0,0 3 75,0 4VI 3 60,0 2 40,0 0 0,0 5Facial 3 15,0 13 65,0 4 20,0 20Auditivo 11 61,1 7 38,8 0 0,0 18

Total 18* 23* 18 5930,5 38,9 30,5 100

* En la primera semana apareció el 69,4 % de la toma de los nervios craneales (41 pacientes).

inmediata se encontraban igual en el72,7 %, mientras que los de aparicióntardía ya oían mejor en el 28, 5 %.

• En cuanto a los pacientes con sorderainmediata sólo se recuperó el 18,2 % alos 6 meses y quedaron sordos el 27,3 %.

De forma general, al mes se encon-traban mejor el 19,4 % de los pacientesque presentaron disfunción de los nervioscraneales de aparición tardía y sólo 3 pa-cientes de aparición inmediata (15,0 %).A los 3 meses el 75,8 % de todos los deaparición tardía se encontraban mejor orecuperados, mientras que permanecían sincambio el 56,6 % de los casos afectadosde forma inmediata.

A los 6 meses se había recuperado el60 % de los casos afectados tardíamente ysólo 2 pacientes de aparición inmediata(10,5 %); mejor se encontraban el restodel primer grupo (afectados tardíamente),con excepción de los casos de anosmia quese mantenían sin cambios. 2 Del grupo in-mediato permanecía igual en este tiempoel 26,3 % de los casos.

En cuanto a la lesión cerebral asocia-da a las FBC tuvo un mayor porcentaje laconmoción cerebral (31,3 %) y la contu-sión cerebral (29,3 %).

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TABLA 5. Evolución de los pacientes con disfunción de nervios craneales en relación con el tiempo de aparición de ésta

Nervio/evolución 1 mes 3 meses 6 mesesTiempo/aparición Igual Mejor Alta Igual Mejor Alta Igual Mejor Alta

Olfatorio > 7 d 2 7 2Óptico < 7 d −−−−−−−1−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−1 −−−−−−−−−−−−−−−− 1 > 7 d 2 2 2Oftalmoparesias < 24 h−−−4−−−−−−−−−−−−−−− 3 −−−−− 1 −−−−−−−−−− 2 −−−−− 2 < 7 d 2 2 2 > 7 d 1 2 3 1 2Facial < 24 h−−− 3 −−−−−−−−−−−−−− 2 −−−−− 1 −−−−−−−−−−−−−−−− 3 < 7 d 11 2 2 9 2 2 11 > 7 d 4 1 3 1 3Auditivo < 24 h −−− 8 −−− 3 −−−−−−−−− 5 −−−−− 6 −−−−−−−−−− 3 −−−− 6 −−−− 2 < 7 d 5 2 3 2 2 3 4

−− Aparición inmediata. Aparición tardía.

TABLA 6. Relación de la utilización de medios diagnósticos y positividad

Medio diagnóstico Positivo (%) Negativo (%) Total (%)

Radiografía de cráneo 45 32,0 96 68,0 141 94,0TAC de cráneo 30 79,0 8 21,0 38 25,3Audiometrías 18 56,2 14 43,7 32 21,3PE visuales 3 100,0 0 0,0 3 2,0EM facial 20 100,0 0 0,0 20 13,3

.No hubo manifestación clínica de le-

sión cerebral en el 26,6 % de todos loscasos estudiados.

Otras complicaciones de las FBC,además de las ya mencionadas, fueron lahemorragia subaracnoidea y la cefaleapostraumática como las más frecuentes;seguido de 2 casos con epilepsia y 1 casocon fístula de líquido cefaloraquídeo ymeningoencefalitis/mielitis transversa res-pectivamente.

Los medios diagnósticos utilizadosfueron la radiografía de cráneo en vistasAP, lateral y Towne en el 94 % de lospacientes, que fue negativa en el 68 % delos casos y útiles en 45 pacientes (32 %).La tomografía computadorizada (TC) seutilizó en el 25,3 % de los pacientes, que

fue positiva en el 79 % de ellos, aunque ensu gran mayoría sirvió para el diagnósticode lesiones cerebrales asociadas (contusión,edema, hematomas) (tabla 6).

Para valorar la afectación de los ner-vios craneales se utilizaron 32 audio-metrías, y fue positiva en el 56,2 % de loscasos, ayudándonos a descartar otras cau-sas de hipoacusia. Fueron utilizadas20 electromiografías faciales realiza-das al 100 % de los casos con PFP, alos 2 y 4 meses posteriores al trauma, yfueron positivas todas ellas. También 3 po-tenciales evocados visuales a los casos querefirieron disminución de la agudeza vi-sual los cuales resultaron positivos.

La estadía hospitalaria fue de 9 y 11 dcomo la media para los afectados de los

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nervios craneales y los no afectados res-pectivamente.

DISCUSIÓN

Todos los trabajos revisados y relacio-nados con traumatismos, exponen que elsexo masculino es el que está sometido auna mayor incidencia del trauma craneal,lo cual coincide con nuestros hallazgos 4

(Pereira Riverón R. Traumatismo del SNC.Trabajo para optar por el grado de Candi-dato a Doctor en Ciencias. La Habana,1983).

Las edades jóvenes son las que se en-frentan a un mayor riesgo al traumatismocraneoencefálico severo. Se relaciona estocon la mayor actividad física y laboral queexiste a estas edades, así como con el altoíndice de accidentados, fundamentalmentedel tránsito, presentes en estos períodos, yes la causa del 61,3 % de las fracturas dela base del cráneo que se presentaron en lamuestra. Llama la atención el alto porcen-taje de personas que padecieron de estaafección debido a un objeto contundenteque golpea el cráneo (21,3 %). RamiroPereira 5 encontró que estas fueron las cau-sas más frecuentes, también, en sus estu-dios. En relación con la toma de nervioscraneales, fueron afectados 53 pacientespara el 35,3 %, Rodríguez Gómez encon-tró 34 pacientes afectados de sus 200 ca-sos (17 %).

Se coincide también con este autor enque el I, VII y VIII par son los 3 nerviosmás frecuentemente afectados. Autoresespañoles 4 refieren que el 20 % de lospacientes con otorragia desarrollan paráli-sis facial periférica de ese lado. En esteestudio se obtuvo que el 17,4 % de lospacientes con otorragia desarrolló esta afec-tación.

La aparición tardía de la anosmia ehiposmia se relacionó con los trastornosde conducta o conciencia que presentabanestos pacientes, que no permitieron unaadecuada exploración de este par en uninicio. En la bibliografía revisada,5,6 la pa-rálisis facial periférica tiene un promediode aparición entre el tercer y cuarto día yla lesión del nervio olfatorio es referidatardíamente, como lo fue en este trabajo.

Rodríguez Gómez encontró que a los6 meses se había recuperado el 22 % delos casos de aparición inmediata, el 96 %de los que aparecieron después de las 24 hy el 100 % de los de aparición tardía. Otrosautores refieren que el II y el III nervioevolucionan bien, pero pueden requerir devarios meses. La PFP aparecida tardíamen-te se debe recuperar en 6-8 semanas. Larecuperación completa se produce en el75 % de los casos; incompleta o parcialen el 15 % y es permanente en el 10 % delos casos.

Diferentes autores coinciden con esteestudio en que la hemorragia subaracnoidea 7

y la cefalea postraumática, son las complica-ciones más frecuentes después de ladisfunción de los nervios craneales. Otrascomplicaciones presentadas por el trabajoy mencionadas en la literatura son lasfístulas de LCR y la epilepsia.8,9 Por loque se evidencia en el trabajo, los estudiosradiológicos habituales no son útiles en eldiagnóstico de las FBC, sólo en un por-centaje pequeño donde se visualizan líneasde fracturas que se irradian a este sitio yen el caso de las fracturas de la escamaoccipital en la vista Towne tienen utilidad.Rodríguez Gómez obtuvo en su trabajo el57 % de las radiografías normales yel 43 % de positividad. Murshid10 obtu-vo en su trabajo solamente el 11 % depositividad en las radiografías de los pa-cientes que presentaron un trauma craneal

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menor (escala de coma de Glasgow de13 �15).

La TC en este medio tiene su mayorvalor no en el diagnóstico de la fractura ensí, sino en la visualización de las lesionesasociadas presentes en estos pacientes. Ac-tualmente con el advenimiento de equiposde mayor resolución e imágenes en 3 ra.dimensión, la TC puede revelar los lugaresde fracturas con mayor nitidez.11-13

Finalizado el trabajo, se puede plan-tear que predominaron los hombres con estaafección. El 86 % de los pacientes arribóal cuerpo de guardia con algún grado detoma de la conciencia, la disfunción denervios craneales se presentó en 53 casos,y evolucionaron mejor las que se desarro-llaron pasadas las 24 h. La conmoción y lacontusión cerebral fueron los cuadros conque mayor frecuencia se asocian las FBC.

SUMMARY

One hundred and fifty patients, who were admitted to Military Hospital "Dr. Carlos J. Finlay" from January 1994to December, 1996 and diagnosed with skull base fracture, were prospectively studied to expand knowledge ontheir clinical behaviour. Of these patients, 121 were males and 32 % aged 15-29 years. 86 % of patients arrivedat the emergency department with some altered level of conciousness. Otorrhagia and cephalea affected 76.6 %and 69.3 % of patients respectively. Fifty-three injured suffered some damage in cranial nerves (35.3 %) and thefacial nerve was the most affected (13.3 %). In the first 24 hours, 30.5 % of these sequelae developed, whichincreased to 69.4 % during the first week.

Subject headings: SKULL FRACTURES/diagnosis.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 21 de septiembre de 1999.My. Armando Felipe Morán. Hospital Militar Central �Dr. Carlos J. Finlay�. Ave 31 y 114, Marianao, Ciudad deLa Habana, Cuba.

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Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

My. Mireida Rodríguez Acosta ,1 Lic. Tatiana Vázquez González, 2 Dra. Edelis Castellanos Puerto,1 Lic. AdrianaSin Mayor, 3 Tte. Cor. Lázaro Alfonso Alfonso, 4 Téc. Ana Rojas Moya 5 y Téc. Noralba Jonnston Dreke 5

RESUMEN

Se estudiaron 70 pacientes politraumatizados durante un período de 3 años, alos que se les realizaron pruebas para medir el estado de la respuesta inmunecelular y humoral. Esta medición se efectuó a las 24 h , 72 h y 7 d después deproducida la lesión. Las variables estudiadas demostraron que la mayor afecta-ción fue en la inmunidad celular. La alteración se hizo más evidente entre lospacientes complicados y fallecidos. La respuesta humoral se vio comprometidatambién por disminución de los niveles del componente tercero del sistema delcomplemento y la inmunoglobulina G. Las modificaciones en la respuesta in-mune del politraumatizado fueron más evidentes a las 72 h de producida laagresión.

Descriptores DeCS: TRAUMATISMO MULTIPLE; HERIDAS Y LESIONES;INMUNIDAD CELULAR; INMUNOGLOBULINAS; TÉCNICASINMUNOLOGICAS.

1 Especialista de I Grado en Inmunología.2 Licenciada en Bioquímica.3 Licenciada en Biología.4 Especialista de I Grado en Cirugía.5 Técnica.

Los politraumatizados en el país cons-tituyen la principal causa de muerte du-rante los primeros 40 a de vida, superadospor la ateroesclerosis y los tumores malig-nos; basta sólo saber que en 1996 fallecie-ron por accidentes 5 673 personas (tasa de51,6 por 100 000 habitantes) y en 1997,5 450 para una tasa de 49,4. 1 En los pa-cientes politraumatizados, los mecanismos

específicos e inespecíficos de defensa es-tán severamente dañados, por ejemplo: lafagocitosis, quimiotaxis, linfoproliferación,producción de anticuerpos, la liberaciónsecuencial de receptores solubles y anta-gonistas de receptores para las citocinas. 2

Sin embargo, los mecanismo bioquímicosque subyacen no están totalmente aclara-dos. El desarrollo y propagación de una

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respuesta inmunitaria adecuada requiere dela interacción compleja de diversas célu-las, como los granulocitos, linfocitos T yB moléculas de coestimulación, etc. Laregulación coordinada de esta comunica-ción intercelular es posible gracias a lapresencia de mediadores solubles que in-cluyen las citocinas y los metabolitos deri-vados del ácido araquidónico. En el pa-ciente politraumatizado se reúnen una se-rie de factores que favorecen la apariciónprecoz de una inmunosupresión: pérdidaaguda de sangre, empleo de anestésicos yantibióticos, liberación al torrente sanguí-neo de grandes cantidades de factoresinmunosupresores séricos, desnutrición,transfusiones sanguíneas, cambiosfenotípicos de los polimorfonucleares y elestrés, entre otros. Sobre este último as-pecto se ha dedicado especial atención a lainfluencia que ejerce el sistema neuroin-munoendocrino en el mantenimiento delos mecanismos de regulación del orga-nismo.3 Se ha planteado con fuerza quebajo un estrés intenso y mantenido comolo es el quirúrgico, lo que ocurre es unaredistribución y reagrupamiento de las célu-las inmunocompetentes más que una ver-dadera inmunosupresión por deficienciasde éstas.

Los traumatismos causan en la perso-na afectada la liberación de múltiples me-diadores que desencadenan una respuestainflamatoria, inicialmente focalizada y fi-nalmente de no ser posible su detención,el proceso se generaliza y produce auto-destrucción con la consecuente disminu-ción de factores que participan en el con-trol y mantenimiento de la respuestainmunitaria. Esto hace que el politrauma-tizado se torne mucho más susceptible a lasepsis, que es la primera causa de muerteen este tipo de paciente.

El trabajo pretende determinar el gra-do de afectación de la respuesta (celular y

humoral) en pacientes politraumatizados,así como conocer en que momento se pro-ducen estas afectaciones y su relación conla aparición de complicaciones.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo en70 pacientes ingresados en el Instituto Su-perior de Medicina Militar "Dr. Luis DíazSoto" (salas de UCIQ, UTI, Servicio deCirugía) durante 1995 y 1998. Se fueronincluyendo en el estudio según llegaban alinstituto y cumplieran con los criterios es-tablecidos para el estudio.

Los criterios seguidos fueron: pacien-tes con valores de Injury Severity Score(ISS) mayor de 8, con edades entre 15 y65, de uno y otro sexos y que tuvieran vo-luntariedad para participar en la investiga-ción. Se excluyeron a los lesionados conquemadura como lesión única, embaraza-das o puérperas, afectados de neoplasiasmalignas, pacientes con afectaciones seve-ras del sistema inmunológico, trasplanta-dos, aquéllos que hubiesen recibido trata-miento con inmunosupresores einmunoestimulantes 30 d antes de sufrir lalesión y pacientes con enfermedades cró-nicas descompensadas.

Se procedió a obtener sangre por pun-ción venosa de todos los pacientes inclui-dos; las tomas se realizaron el día 0 (pri-meras 24 h), el tercer día y el séptimo díadespués de producida la lesión. Se colec-taron 20 mL de sangre en tubos conheparina para el montaje de la prueba deroseta activa y espontánea,4 índiceopsonofagocítico (IOP),5 complementohemolítico total (CH50) y la cuantificacióndel III componente del complemento (C3)y las inmunoglobulinas M, G y A.6

Las variables correspondientes a cadapaciente se recogieron en modelos

14

confeccionados al efecto y para el análisisdescriptivo de los datos se confeccionarontablas con valor de las medias, el error ylas desviaciones típicas de las medias delas muestras.

RESULTADOS

La mayoría de los pacientestraumatizados fueron hombres (91,4 %),la edad más vulnerable fue de 26 a 35 a,mientras que el promedio de edad de loslesionados en general fue de 32,5 a.

La mitad de la muestra estudiada(47,9 %) tuvo durante el estudio algunacomplicación de causa infecciosa.

La inmunidad mediada por células,medida por la prueba de roseta activa( RA) y espontánea (RE), mostró una dis-minución en la RE a las 72 h después de

producida la lesión, mientras que los valo-res del índice opsonofagocítico a los 15 y60 min estuvieron por encima de las cifrasde referencia establecidas. En los falleci-dos la RA y RE estuvieron disminuidas alas 24, 72 h y 7 d después del traumatis-mo, al igual que el índice opsonofagocítico(figs. 1-4).

En los pacientes complicados no fa-llecidos (n = 28), encontramos que tantolos valores de RE y RA como los del IOPdecrecieron por debajo de los rangos denormalidad.

El C3 presentó una caída a los 7 d ylas concentraciones de IgG siguieron unpatrón de disminución a partir de las 72 h,la IgM se mantuvo todo el tiempo muy pordebajo de las cifras de referencia y la IgAno se modificó prácticamente. La inmuni-dad humoral en los pacientes complicados

Fig. 1. Valores medios de roseta activa.

Vivos No complicados Complicados Fal lecidos

Valores de re fe renc ia: 35-47 %

24 h 72 h 7 d

%50

40

30

20

10

0

15


Valores de re fe renc ia: 65-85 %

24 h 72 h 7 d

%70

60

50

40

30

20

10

0

Fig. 2. Valores medios de roseta espontánea.


Valores de re ferencia: 6 ,63-28,43 %

24 h 72 h 7 d

%80

70

60

50

40

30

20

10

0

Fig. 3. Índice opsonofagocítico 60 min.

16

Vivos No complicados Complicados Fallecidos

Valores de referencia: 22,9 -53,9 %

24 h 72 h 7 d

%

80

100

60

40

20

0

Fig. 4. Índice opsonofagocítico 15 min.

24 h 24 h72 h 72 h7 d 7 d

Vi vo s Fal lec ido s

Valo re s d e re feren cia:

C H 50 -21 -34 U

C 3- 1,6 8-2,3 6 g/L

IgG-7,81-15 ,3 g/L

C H5 0

C 3

Ig G

30

25

20

15

10

5

0

Fig. 5. Comportamiento de las variables que miden inmunidad humoral.

17

y fallecidos mostró un descenso en laconcentración de C3 a las 72 h principal-mente, el resto de las variables estudiadasmostraron una caída marcada entre los fa-llecidos (fig. 5).

DISCUSIÓN

En el trabajo se evidencia una marca-da disminución de la función de loslinfocitos T y de la capacidad de losneutrófilos para fagocitar partículas deCándida albicans (IOP) en aquellos pacien-tes que fallecieron en relación con el restode la muestra. La valoración de lafuncionabilidad de los linfocitos T fue de-mostrada mediante las técnicas de RE yRA, que como bien se conoce 6 han sido yson ampliamente usadas con resultadossatisfactorios. Wood y otros sugieren quela supresión de la célula T pudiera debersemás a una disminución en el número decélulas T circulantes que a un defecto fun-cional. Estas técnicas han sido utilizadasen los pacientes quemados como un méto-do rápido para predecir la sobrevida entreellos, comparadas con otras más elabora-das como son la transformaciónlinfoblástica o el análisis de subpoblacioneslinfoides. 7 Las alteraciones de las célulasT encontradas pudieran resultar tanto porcambios cuantitativos en el número de esascélulas como por cambios cualitativos enlas respuestas. 8

El IOP mostró una prolongación enesta fase del mecanismo de la fagocitosisen los pacientes complicados y se hizo másevidente a las 72 h de producido el trau-ma. Existen evidencias que sugieren quelos neutrófilos liberados de la médula, sir-ven como células efectoras en la patogeniadel fallo multiorgánico (FMO).9 Duranteperíodos de estrés (como el quirúrgico) seliberan más de un millón de neutrófilos

de la médula; Eurenius y Brose10 encon-traron una neutrofilia 4 h después de dañosistémico en un modelo animal, esta neutrofiliafue seguida rápidamente de neutropenia aso-ciada con un incremento de la adhesión depolimorfonucleares (PMN), al endoteliovascular y a la migración trasendotelialsubsecuente. Un importante modulador dela adherencia de PMN y de la diapédesis,es la B-2 integrina CD 11B//CD 18, lacual se une al receptor sobre la superfi-cie de la célula endotelial, ICAM-1 (mo-lécula de adhesión intercelular). Exis-ten hipótesis de que en el trauma severopudiera haber un incremento en la ex-presión de CD11B/CD 18, lo cual facili-taría el secuestro de PMN. Los mecanis-mos responsables de la movilización de losPMN, así como del movimiento en la mé-dula ósea, no están completamente diluci-dados, pero está claro que las catecolaminasy los corticoesteroides pueden desmarginarlos PMN periféricos y movilizar las reser-vas de la médula. Ciertas citocinas comola IL-1, TNF alfa y el factor estimulantede colonias entre otros, poseen también estacapacidad. El retardo en esta fase del me-canismo de la fagocitosis por los neutrófiloscoincidió con una disminución en loslinfocitos T en la muestra de pacientes poli-traumatizados estudiados.

Los resultados mostraron en cuanto alas variables que midieron inmunidad hu-moral, la existencia de una relación entrelos pacientes fallecidos y la depresión delos estudios realizados. Se alcanzó la máxi-ma caída a las 72 h después de la lesión.

Mucho se ha publicado en relación conla función que ejerce la inmunidad humo-ral en los pacientes quirúrgicos graves.Hershnan y otros comunican la reducciónde los niveles de IgG e IgM en pacientesquemados con sepsis y en 11 pacientesesplenectomizados, 9 de ellos con compli-caciones infecciosas. 11 Valor predictivo sele confiere al III componente del sistemadel complemento (C3); en ensayos clíni-

18

cos se ha observado que la disminución ensus concentraciones séricas es un fuerteindicador de sepsis. En este trabajo hubodecrecimiento de dicho componente en to-dos los fallecidos, no así entre los compli-cados que tuvieron una caída a las 72 hdespués de la lesión con tendencia a lanormalidad a partir del séptimo día.

Los niveles del CH50 brindan una in-formación general sobre el estado de loscomponentes de sistema. En el estudio,estos niveles se mantuvieron disminuidosen los pacientes fallecidos.

Investigaciones recientes han demos-trado que la producción de células afectoras

de la respuesta inmune, inmunoglobulinas ycitocinas, resultan de una interacción coor-dinada de grupos de linfocitos especializa-dos expuestos a señales neurales-endocrinasy a la capacidad de tales señales para modu-lar la respuesta inmune. Algunas eviden-cias sustentan que las vías neuroendocrinasmodulan el comportamiento migratorio delos linfocitos in vivo, lo que puede provo-car rápidos cambios en los tejidos y en losórganos después de un �insulto� inmuno-lógico.12

De este trabajo se puede inferir queen los pacientes politraumatizados estudia-dos, la inmunidad celular estuvo más afectada.

SUMMARY

Seventy patients with multiple trauma were studied for 3 years who were tested to measure the status of cellularand humoral inmune response. These measurements were made 24 h, 72 h and 7 days after injure. The studiedvariables proved that cellular immunity was the most affected. Alteration was more evident in complicated anddeceased patients. Humoral response was compromised by a reduction in the levels of the third component ofcomplement and IgG system. Changes in immune response of patients with multiple trauma were more evident 72hours after the aggresion.

Subject headings: MULTIPLE TRAUMA; WOUNDS AND INJURES; IMMUNITY CELLULAR;IMMUNOGLOBULINS; IMMUNOLOGIC TECHNIQUES.


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19

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Recibido: 4 de agosto de 1999 Aprobado: 21 de septiembre de 1999.My. Mireida Rodríguez Acosta. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumetal,Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba

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ASOCIACIÓN DEL CÁNCER CON LOS CAMPOSELECTROMAGNÉTICOS. CIUDAD DE LA HABANA, 1992-1996

Tte. Cor. María Elena Falcón Aguiar 1 y Dr. Carlos Barceló Pérez 2

RESUMEN

Se realizó un estudio ecológico en Ciudad de La Habana durante un período de5 a, con el objetivo de evaluar las posibles asociaciones entre la exposiciónresidencial a los campos electromagnéticos y el riesgo de morir por cáncer,hecho que se asocia epidemiológicamente por primera vez en 1979. Los falleci-dos se agruparon por grupos de edades quinquenales para la estandarización delas tasas y por lugares de residencia, y se calculó la tasa por 100 000 habitantes.Se observó que las tasas estandarizadas municipales y crudas de áreas de saludse encuentran entre las más altas del país, y su distribución es heterogénea en elterritorio estudiado. Los valores estimados de riesgo relativo y fracción etiológicade riesgo indican que los grupos expuestos a más intensos campos electromag-néticos cuentan con una posibilidad de incidencia de cáncer más elevada queaquellos grupos humanos que viven en territorios con bajos niveles de exposi-ción.

Descriptores DeCS: ECOLOGIA HUMANA; MOVILIDAD RESIDENCIAL;NEOPLASMAS/etiología.

1 Máster en Salud Ambiental. Especialista de I Grado en Higiene. Profesora Asistente.2 Doctor en Ciencias. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar.

La preocupación por los efectos bio-lógicos 1 de los campos electromagnéticos(CEM) comienza desde los años 40-50, yexisten normas y reglamentos para el con-trol de éstos en varios países.2,3

Desde el punto de vista epide-miológico, en 1979 se asocia por primeravez el cáncer con la exposición al CEM,cuando Wertheimer y Leeper en Denverreportaron mayor mortalidad por cáncer en

niños que residían en viviendas con co-nexiones de alta tensión.4 Numerosos es-tudios de diferentes países hablan sobrealguna asociación entre diferentes tipos decánceres y vivir cerca de líneas de energía 5

o la exposición ocupacional a los CEM,6

estudios en animales así lo corroboran.7-9

En Cuba se han realizado pocos estu-dios relacionados con los efectos de losCEM,10,11 y algunos de ellos han presenta-

21

do dificultades para cuantificar la exposición.No se cuenta con normas para este tipo deexposición y existe una marcada carencia deequipos e instrumentos para hacer medicio-nes.

En 1994 se realizó una investigaciónsobre el CEM en Ciudad de La Habana12 yse obtuvieron estimaciones de las zonas deprotección sanitaria (ZPS) y zonas límitesde construcción (ZLC) de los transmisoresciviles y del riesgo a que estaba sometidadicha población, la que sirvió de base al pre-sente trabajo, y se propuso evaluar las posi-bles asociaciones entre la exposición resi-dencial a los CEM de los emisores civiles yel riesgo de morir por cáncer, en el territo-rio de Ciudad de La Habana desde 1992 hasta1996.

MÉTODOS

Se trata de un estudio ecológico (com-paración de grupos múltiples), cuyo univer-so fue constituido por todos los fallecidos decáncer de los 15 municipios y de las 81 áreasde salud que componen la provincia de Ciu-dad de La Habana, desde 1992 a 1996, y seutilizó como fuente la base de datoscomputadorizada de la Dirección Nacionalde Estadísticas del MINSAP (Ríos EN,Tejeiro A, Mesa AC. Calidad de la informa-ción médica de defunción. Centro Cubanode Clasificación Internacional de Enferme-dades. Dirección Nacional de EstadísticasLa Habana. Ministerio de Salud Pública,1996).

La unidad de análisis utilizada fue elmunicipio y el área de salud. Los casos seunieron por grupos de edades quinquenalespara la estandarización de las tasas, para locual se utilizó el método directo de cálcu-lo,13 y también por lugar de residencia ytipos de cáncer (cáncer total, leucemia ycáncer de encéfalo).

Las tasas fueron calculadas por 100 000habitantes y se tomó para esto la población

de 1994 (año medio) (Cuba. Proyecciónde la población cubana por edades y añossimples. Nivel nacional y provincial.1985-2000. Seri D-81-2. Comité Esta-tal de Estadística. 1981).

El análisis estadístico abarcó una fasedescriptiva (%, media y desviación es-tándar) y una fase analítica (RR y EF),cuyas medidas de asociación fueron deri-vadas de un esquema de modelación re-gresiva para variables dependientes conti-nuas, y se utilizaron ajustes mínimoscuadráticos de formas lineales y no linea-les (ensayándose variantes de la funciónde Cauchy) y también modelos de múlti-ples variables.

Además, la fase analítica consistió enel análisis de 2 escalas de fenómenos: ac-ción de emisores individuales selectos yacción de conjunto de emisores en el terri-torio.

RESULTADOS

El cáncer en Cuba se ubica a partir de1958, como segunda causa de muerte enuno y otro sexos, con graduales aumentosen su tasa anual, sólo superada por lasenfermedades del corazón.14

La tasa de Ciudad de La Habana tantobruta (172,9) como estandarizada (118,5),en 1996 resultó entre las más altas del país,sólo superada en el caso de la estandarizadapor la provincia de Las Tunas ese año, loque denota que en este territorio hay unaalta incidencia de muerte por esa causa.15

Es de señalar también que en Ciudadde La Habana se ubican la mayoría de losemisores civiles de difusión pública en lagama de radio frecuencias (RF) y microondas(MO) si se tiene en cuenta todo el país.

El total de fallecidos fue de 18 346 y seobservó el predominio ligeramente superiordel sexo masculino sobre el femenino, conel 54 y 46 % respectivamente.

22

La tasa de cáncer total es más elevadaen los grupos de edades más avanzadas,sobre todo el grupo de 65 a y más. El com-portamiento de las tasas de cáncer total,leucemia y cáncer de encéfalo, tanto cru-das como estandarizadas mostraron unagran dispersión en su distribución con ci-fras altas.

Se observó que el 40 % de los muni-cipios tienen tasa de leucemia y de cáncerde encéfalo por encima de la media pro-vincial (4,21 y 2,79 respectivamente).

Todos los municipios mostraron unaamplia dispersión de áreas con tasas cru-das superiores a la media provincial.

Al realizar el análisis de los emisoresseleccionados: Televilla y Radio Rebelde(municipio La Lisa) y Rampa (municipioPlaza), se encontró que entre el 36 y 49 %

de las incidencias de leucemia en los terri-torios zonificados de protección sanitariay limitación de construcción estarían aso-ciados al comportamiento del campo eléc-trico de estos emisores, lo que indica quela existencia de estos emisores constituiríapara la población residente en las áreas desalud aledañas, un factor de riesgo (FR) ala incidencia de leucemia (figs. 1-3).

En el análisis de los emisores combi-nados por municipio, se obtuvieron valo-res significativos de RR > 1, con valoresmás elevados en el caso de la leucemia, alo que se asocia 4 veces más la posibilidadde enfermar a los individuos que residenen territorios zonificados con respecto alos que residen lejos. A ellos se asocian es-timados de EF favorables a explicar parte

Tasa x 10 0 0 00 C am p o eléctric o (v/m )Rad io Rebelde (O M)

40 ,0

30 ,0

20 ,0

10,0

0,0

64 2 1 12 4 1 60 5 4 815Distan cia (m)

4,00 0

3,50 0

3,00 0

2,50 0

2,00 0

1,50 0

1,00 0

0,50 0

0,00 0

Tasa

C am p o eléctric o

Fig. 1. Evaluación de leucemia y campo eléctrico (v/m) en función de la distancia del centro emisor.

23

Tasa x 10 0 0 00 C am p o eléctrico (v/m )

6,0

4,0

8,0

2,0

0,0

Distan cia (m )

0,10 0

0,500

0,600

0,700

0,800

0,400

0,300

0,200

0,000

Tasa

C am p o

Televilla

50 0 1 000 2 000 2 500

Tasa x 10 0 0 00 C am p o eléctric o (v/m )

6,0

4,0

8,0

2,0

0,0

Distan cia (m)

0,10 0

0,500

0,600

0,700

0,800

0,400

0,300

0,200

0,000

Tasa

C am p o eléctric o

50 0 1 000 2 000 2 500

Ram p a (Ra dio C iud ad d e la Ha ba na, FM)



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de la incidencia al menos como imputableal CEM, siendo más connotada la leu-cemia, cuyos nuevos casos podrían ser ex-plicados en el 40 % por la exposición alCEM de los emisores estudiados.

DISCUSIÓN

Los valores de RR estimados en elpresente estudio se encuentran en el ordende los reportados en la literatura de acuer-do con investigaciones realizadas en otrospaíses. Estos riesgos explican mayormentedel 10 al 20 % de los casos de cáncer ensujetos expuestos a CEM, y las asociacio-nes más frecuentes se han reportado para laleucemia en niños. En este caso no se parti-

cularizó en grupos de riesgo, no obstante laasociación más fuerte se encontró con laleucemia, aunque no es descartada la aso-ciación de los CEM en el cáncer de encéfa-lo y con el total de tipos de cánceres a tenorcon las tasas de mortalidad estudiadas. Enla literatura estos riesgos han sido imputa-dos fundamentalmente a CEM de ELF y eneste caso se vinculó a CEM de RF y MO.

Los valores de RR y EF indican afec-tación a la población residente en los terri-torios de peligrosidad sanitaria, dado por-que los grupos expuestos a más intensosCEM cuentan con una probabilidad de in-cidencia de cáncer más elevada que aqué-llos que viven en territorios con bajos ni-veles de exposición a éstos.

SUMMARY

We carried out an ecological study in the City of Havana for 5 years aimed at assessing the likely association ofresidential exposure to electromagnetic fields with the risk of dying from cancer, an event that was epidemiologicallyrelated for the first time in 1979. The deceased were classified by five-year age groups for standardization of rates,and by places of residance, thus a rate per 100 000 pop was estimated. It was observed that municipal standardizedrates and crude rates of health areas were among the highest in the country, with an heterogeneous distribution inthe studies territory. The estimated values of relative risk and aetiological fraction of risk suggest that those groupsexposed to more intensive electromagnetic fields are more likely to have a higher incidence of cancer than thosegroups living in territories under low levels of exposure.

Subject headings: HUMAN ECOLOGY; RESIDENTIAL MOBILITY; NEOPLASMS/etiology.


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Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 2 de septiembre de 1999.Tte. Cor. María Elena Falcón Aguiar. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ESTRÉS. UNA EXPERIENCIA

Tte. Cor. Teresa González Valdés, 1 Tte. Cor. Eulogio Deschapelles Himely 2 y Lic. Vivian Rodríguez Cala 3

RESUMEN

La hipertensión arterial alcanza especial importancia por el lugar que ocupa enlas tasas de morbilidad y mortalidad del país, y por estar asociada con el estrésy el estilo de vida, como moduladores psicosociales (MPS), determina la inclu-sión del psicólogo en el grupo multidisciplinario de factores de riesgo coronariodel Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Se analizó laexperiencia obtenida en 52 pacientes hipertensos en los que se detectó un patrónA de conducta o de algunos de sus componentes en el 98 %, vinculados ademása un empobrecido empleo del tiempo libre, entre otros factores inherentes alestilo de vida. Tales resultados precisan el contenido de la intervención psicoló-gica con fines anti-estrés, para lo cual se les informa del valor que sobre susalud ejercen los MPS; se les indica una técnica de relajación (Benson) y se lesrefuerza la necesidad de la adherencia terapéutica de las indicaciones hechaspor los miembros del grupo.

Descriptores DeCS: HIPERTENSION; ESTRES; ESTILO DE VIDA; MEDI-CINA DE LA CONDUCTA .

La hipertensión arterial (HA) es unade las primeras causas de morbilidad en elpaís1 y contribuye al incremento de la mor-talidad, por ser uno de los importantes fac-tores de riesgo de las coronariopatías y lostrastornos cerebrovasculares. En su apari-ción se invocan diferentes condicionales,entre las que están además de las de carác-ter biológico, las psicosociales, como elestrés y el estilo de vida.

Al hablar de estrés se acepta el enfo-que transaccional2,3 mediante el cual la

evaluación y el afrontamiento de las situa-ciones constituyen su esencia, integradaspara nosotros, en la personalidad, segúncita González Váldes en su monografíaEstrés y enfermedades psicosomáticas(1997); mientras que el estilo de vida seve como en el que se expresan los meca-nismos internos de regulación de persona-lidad,4 por tratarse de las conductas queadoptan los hombres en su vida diaria y enlas que se reflejan no sólo el nivelsocioeconómico, sino el educacional y el

1 Especialista en psicología de la Salud. Profesora Asistente.2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado. Profesor Titular.3 Licenciada en Psicología. Psicóloga de la Salud.

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cultural, entre otros; y que unidos a lasemociones, el patrón A de conducta y loseventos vitales,2,3,5 forman parte los llama-dos moduladores psicosociales del proce-so salud-enfermedad.

La incorporación de la psicóloga enun grupo multidisciplinario de cardiopatíaisquémica queda justificado al contribuir aidentificar estos mediadores que puedenestar implícitos en los hipertensos atendi-dos. El presente trabajo tiene la intenciónde mostrar una experiencia en la consultamultidisciplinaria del Instituto Superior deMedicina Militar �Dr. Luis Díaz Soto� conun grupo de pacientes diagnosticados conHA.

MÉTODOS

Se estudiaron 52 pacientes hipertensosdel sexo masculino que completaron el es-tudio psicológico que consistía en: entre-vista individual para conocer datos demo-gráficos, APP, síntomas y áreas de con-flictos (eventos vitales), el autoanálisis deR.B. Cattell para la ansiedad, el diferen-cial semántico del patrón A de conductade Lauzurique y una encuesta elaborada paraconocer sobre el empleo del tiempo libre.

Se programa la segunda consulta parainformar y orientar acerca de los resulta-dos obtenidos en la evaluación y hacer lasindicaciones. Al coincidir los hallazgos envarios pacientes citados el mismo día seaprovecha la dinámica de grupo.

RESULTADOS

Según la tabla 1 los pacientes vistosse enmarcaron en el final de la adultez,etapa que les hace más propensos a lasenfermedades, mientras que la preparaciónescolar en la mayoría es o sobrepasa laenseñanza media superior, por lo que sedebe esperar una buena comprensión de loque se le informe. Más de la mitad tienenasimismo un estado laboral superior queimplica más responsabilidad y como secomentó con antelación, en su mayoríanecesitan tratamiento médico por enferme-dades adicionales a la HA; más de la mi-tad tienen una reactividad psicológica re-ferida, pero menos de esta cantidad tienenantecedentes psiquiátricos, condicionestodas que los hacen más vulnerables en elplano biológico y psicosocial, y por tanto,al estrés.

El patrón A de conducta o parte de élestá presente en casi la totalidad de loshipertensos, no así la ansiedad como emo-ción estudiada. Las áreas de conflicto másfrecuentes son la familiar y la laboral; sinembargo, concurren éstas en menos de lamitad de los pacientes.

La tabla 2 muestra una tendencia aelegir actividades pasivas y sobre todo,realizables en el hogar, las restantes (cine,fiestas, paseos, etc.) son muy esporádicaso nulas en el término de un semestre, aexcepción de las reuniones con amigos paraingerir bebidas alcohólicas, que sucede porlo menos 2 veces por mes.

TABLA 1. Características de los pacientes hipertensos

Edad X = 46,3 años 70,6Características (%) Patrón A %

Escolaridad Preuniversi-taria/Universitaria 79 Patrón intermedio 25,5Son jefes 52 Áreas de conflictosCon otras enfermedades 90,4 · Familiares 36,5Con reacciones neurovegetativas 59,6 · Laboral 23,1Con antecedentes psíquicos 32,7 · Personal 15,4Con alta ansiedad 13,3 · Educacional 3,8

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TABLA 2. Empleo del tiempo libre

Tiempo Tiempo Actividad % Actividad %

Leer la prensa 94,2 Leer libros (hace 6 meses o más) 73,1Ver televisión 92,3 Oír radio (diario) 73,1Ir a museo o exposición Oír grabadora 55,8(hace más de 6 meses) 82,7 Ir a centro turístico o gastronómico 51,9Ir a fiestas (hace más de 6 meses) 78,8 Ir al cine (1 vez/ mes o nunca) 48,1Reunión para tomar bebidas alcohólicas Pasear por la ciudad (1 vez/mes o nunca) 44,2(2 veces/mes o más) 75,0 Hacer deportes (1 vez/mes o nunca) 32,7

DISCUSIÓN

De los mediadores psicosociales delestrés detectados, el patrón A o parte desus componentes, es el que prácticamentese generaliza, el que como estilo de afron-tamiento3 puede ser interpretado comocondicionante del empleo del tiempo libre6

y con ello del estilo de vida que se des-prende de sus características y que hace asus poseedores mostrar una exageradamotivación por el trabajo, con dificultadpara el disfrute de la recreación o para lo-grar el disfrute de ésta, y en el estímulodel alcohol, la justificación para el inter-cambio social, pues el resto de sus prefe-rencias son escasas y sedentarias, hacién-doles más proclives a la HA.

La ansiedad elevada contrario a lo es-perado7 no se destaca pues todo parece in-dicar que ha quedado sustituida por la agre-sividad y hostilidad, implícitas en el pa-trón A, y que se asocian a la HA. 8

Tener además otras enfermedades, lesobliga a adoptar con seriedad las indica-ciones médicas y con ello asumir la adhe-rencia terapéutica, capaz de ayudarles acompensar su proceso salud-enfermedad(Puente-Silva FG. ¿ Qué es la adherenciaterapéutica? En: Adherencia terapéuti-ca. Implicación para México. SimposioXXIII Congreso Internacional de Psicolo-gía. Acapulco, septiembre 7 de 1987. p.2-17).

Ante estos resultados, la consulta seencamina a llamarles la atención sobre lasconductas típicas del patrón A y sus efec-tos estresantes, intercambiar sus puntos devista sobre el empleo del tiempo libre y lanecesidad de mejorarlo, incrementando lasactividades más movidas físicamente yhacerlas más variadas, conocer de sus con-flictos y vías de solución, indicarles unasencilla técnica de relajación (Benson) yenfatizarles en la necesidad de cumplir conlos ejercicios, la dieta y el resto del trata-miento médico indicado por los integran-tes del grupo.

SUMMARY

Arterial hypertension has an special importance due to its place in the mortality and morbility rates of the countryand to its association with stress and lifestyle as psychosocial modulators (PSM), which determines the involvementof a psychologist in the multidisciplinary group in charge of coronary risk factors in "Dr. Julio Díaz Soto" HigherInstitute of Military Medicine. Experiences in 52 hypertense patients were analyzed. We detected a behavioralpattern A or some of its components by 98 %, they were linked to a poor use of leisure time and other factorsinherent to lifestyle. Such results require anti-stress psychological intervention for which patients are informed ofthe effect of PSM on their health; they are taught a relaxation technique to be practiced (Benson) and they are toldhow neccesary the therapeutical compliance with the directions given by the members of the multidisciplinarygroups is.

Subject headings: HYPERTENSION; STRESS; MORBIDITY; LIFE STYLE; BEHAVIORAL MEDICINE.

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Habana: Editorial Científico-Técnica; 1987;t2:45-8.

Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 21 de septiembre 1999.Tte. Cor. Teresa González Valdés. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monu-mental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN PACIENTESCON RIESGO QUIRÚRGICO

Cap. Damaris Reyes Hernández, 1 Tte. Cor. Arístides Dalcourt César 2 y Dra. Magaly Iglesias Duquesne 3

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo de la función pulmonar a todos los pacientesque acudieron a la consulta multidisciplinaria de alto riesgo quirúrgico del Ins-tituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" en el período com-prendido desde marzo de 1996 hasta marzo de 1997. Los 75 sujetos que confor-maron el universo de trabajo se dividieron en 2 grupos según presentaran o noantecedentes de afección respiratoria. El grupo de edad que predominó fue elde mayores de 60 a y como antecedentes patológicos personales más comunesse presentaron los del aparato cardiovascular y respiratorio. El 74,3 % de lospacientes con antecedentes patológicos respiratorios presentaron algún gradode disfunción ventilatoria y predominó el patrón obstructivo. Las variablesespirométricas más sensibles fueron la máxima ventilación respiratoria, el flujopico y el flujo máximo a nivel de pequeñas vías aéreas. Se propuso determinarlas características generales de los pacientes con riesgo quirúrgico y conocercomportamiento de su función pulmonar, y se tomaron medidas terapéuticaspreoperatorias para disminuir complicaciones posoperatorias.

Descriptores DeCS: TESTS DE FUNCION RESPIRATORIA; PATOLOGIA;COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.

1 Especialista de I Grado en Neumología.2 Especialista de II Grado en Neumología. Profesor Auxiliar.3 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Legal. Profesora Auxiliar.

Las complicaciones pulmonaresposoperatorias son 20 veces mayores ensujetos cuyos parámetros espirométricosantes de la operación son insatisfactorios.El estudio de la función pulmonar es útilpara identificar el tipo de enfermedadpulmonar, cuantificar su extensión, deter-minar respuesta al tratamiento y analizarsu evolución; constituye una vía óptima de

evaluación preoperatoria.1 En la cirugía deurgencia para padecimientos que amena-zan la vida no existe opción alguna. Deci-sión difícil surge cuando se planean proce-dimientos semielectivos para pacientes conriesgo de moderado a alto.

Los médicos se enfrentan cada vez mása la situación de definir si un sujeto conenfermedad respiratoria debe o no some-

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terse a un procedimiento quirúrgico pla-neado. El problema es en esencia determi-nar el riesgo y comparar riesgo-beneficio.Los individuos con "riesgo elevado" nece-sitan tratamiento intensivo de tipo respira-torio antes, durante y después de la opera-ción para evitar complicaciones.2,3 En cuan-to se identifica que un paciente corre ries-go, el pronóstico mejora inmediatamente,4

porque puede modificarse con una prepa-ración adecuada, ya sea con la correcciónde todo lo que sea reversible, como por elmanejo de los problemas restantes e inclu-so las alteraciones ventilatorias crónicasque a menudo tienen componentesreversibles.5 Teniendo en cuenta que losvalores espirométricos varían en diferen-tes poblaciones y que existen escasos estu-dios para valorar riesgo quirúrgico de cual-quier sistema afectado, ya sea respiratorioo no, a través de pruebas funcionalesventilatorias,6 se decidió realizar este tra-bajo, con la finalidad de que sus conclu-siones fueran de utilidad a cirujanos,neumólogos, anestesistas y médicos engeneral, e incidieran positivamente en unamejor atención al paciente, minimizandoo previendo posibles complicaciones.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo dela función pulmonar de todos los pacientesque acudieron a la consulta multidis-ciplinaria de alto riesgo quirúrgico del Ins-tituto Superior de Medicina Militar "Dr.Luis Díaz Soto", en el período compren-dido desde marzo de 1996 hasta marzo de1997. Asistieron a la consulta 75 pacien-tes, a los cuales se les realizó un cuidado-so interrogatorio, examen físico y pruebasfuncionales ventilatorias (PVF) con un

equipo CHESTAC-25F, se indicó trata-miento respiratorio a los pacientes que pre-sentaron algún grado de disfunciónventilatoria. 2,7-10

Todos los datos fueron recolectados enuna encuesta, se procesaron en forma au-tomatizada y se obtuvieron los valores ab-solutos y relativos (porcentajes y razones)necesarios, así como medidas de tenden-cia central y dispersión. Se aplicaron prue-bas de significación estadística (prue-ba de chi cuadrado y prueba Q deporcentaje) con una confiabilidad del 95 %(alfa = 0,05).

RESULTADOS

De los 75 pacientes que conformaronla muestra, 40 no presentaron anteceden-tes patológicos respiratorios (APR) y35 pacientes sí lo presentaron, con predo-minio del asma bronquial para el 71,4 %.El 62,7 % de la muestra la constituyó elgrupo de más de 60 a y el 66,7 % fueintervenido quirúrgicamente enhemiabdomen inferior.

La mayoría de los sistemas afectadosque motivaron riesgo quirúrgico correspon-dieron al aparato respiratorio con el 46,6% y cardiovascular con el 45,3 %.

Al analizar los síntomas respiratoriosy el examen físico y radiográfico se en-contró que de los 35 pacientes con APR,el 65,7 % presentó síntomas respiratorios;en el 68,6 % el examen físico fue positivoy el 65,7 % presentó radiografía de tóraxpatológica.

De los 40 pacientes sin APR, el 10 %presentó síntomas respiratorios, en el15 % fue positivo el examen físico y el 30 %presentó radiografía de tórax patológica (ta-bla 1).

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TABLA 1. Distribución de los pacientes según presencia de síntomas respiratorios y resultados del examen físico y de la radiografía detórax

Síntomas Examen físico Radiografía de tórax Sí No Positivo Negativo Patológica Normal

Pacientes No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Grupo con APR 23 65,7 12 34,3 24 68,6 11 31,4 23 65,7 12 34,3Grupo sin APR 4 10,0 36 90,0 6 15,0 34 85,0 12 30,0 28 70,0

Total 27 36,0 48 64,0 30 40,0 45 60,0 35 46,7 40 53,3

p < 0,05.APR: antecedentes patológicos respiratorios.

TABLA 2. Relación entre las afecciones respiratorias y el patrón funcional predominante

Patrón funcional predominante Obstructivo Restrictivo Mixto Normal Total

Afecciones respiratorias No. % No. % No. % No. % No. %

Asma bronquial 11 44,0 0 0,0 6 24,0 8 32,0 25 71,4Bronquitis crónica 1 25,0 0 0,0 2 50,0 1 25,0 4 11,4Enfisema pulmonar 0 0,0 1 33,3 2 66,6 0 0,0 3 8,6Neumectomía 0 0,0 1 50,0 1 50,0 0 0,0 2 5,7Fibrosis pulmonar 0 0,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0 1 2,9

Total 12 34,3 3 8,6 11 31,4 9 25,7 35 100,0

p > 0,05.

Al observar el comportamiento de lasdiferentes variables espirométricas, se de-terminó que del grupo de 35 pacientes conantecedentes patológicos respiratorios, elvolumen espiratorio forzado en el primersegundo (FEV 1) se comportó patológicoen el 65,7 %; la capacidad vital forzada(FVC) fue patológica en el 48,6 % y larelación FEV 1/FVC fue patológica en el31,4 %.

La máxima ventilación voluntaria(MVV), el flujo pico y el flujo máximoa nivel de pequeñas vías áereas (Vmax25 HT) fueron patológicos en el 80, 77,1 y82,8 % de los pacientes respectivamen-te. De los 40 pacientes sin antecedentespatológicos respiratorios, la FVC fue pa-tológica en el 27,5 %; el FEV 1 fue pa-tológico en el 7,5 % y la relación FEV

1/FVC no se comportó patológica. LaMVV, el flujo pico y el Vmax 25 HT fue-ron patológicos en el 47,5, 57,5 y 37,5 %de los pacientes respectivamente.

El patrón funcional predominante enlos pacientes con APR fue el obstructivocon el 34,3 %, y se correspondió princi-palmente con el asma bronquial. En lospacientes sin APR, el 17,5 % presentóalgún grado de disfunción ventilatoria, pre-dominó el patrón restrictivo con el 10 %.

Al relacionar las diferentes afeccio-nes respiratorias con el patrón funcio-nal ventilatorio se observó que en el 44 %de los pacientes asmáticos predominó elpatrón obstructivo, de los pacientes conbronquitis crónica obstructiva, el 50 %tuvo patrón mixto y el 25 %, obstructivo.En el caso del enfisema pulmonar, el

33

66,6 % tuvo patrón mixto y el 33,3 %, res-trictivo (tabla 2).

Fueron intervenidos quirúrgicamenteel 84 % de los pacientes y se observó queel 58,6 % de los pacientes con APR reci-bieron anestesia general y en los pacientessin APR, el 52,9 % recibió dicha anes-tesia.

De los pacientes sin APR sólo el 5 %requirió tratamiento; mientras que el65,7 % de los pacientes con APR fuerontratados.

Se presentaron 2 complicacionesposoperatorias; una de ellas en 1 pacien-te sin APR y la otra en 1 paciente conAPR.

DISCUSIÓN

En el universo estudiado no hubo di-ferencia significativa entre los grupos conAPR o sin ellos, y fue significativa la altafrecuencia de asma bronquial en el grupocon APR así como el predominio del sexofemenino en ambos grupos de pacientes,lo que estuvo en dependencia de los casosde cirugía ginecológica.

El mayor porcentaje de pacientes(62,7 %) se encontraba entre el grupo demás de 60 a, lo que presenta un mayorriesgo quirúrgico por constituir la edad ensí misma un factor de riesgo.

Más de la mitad de los pacientes estu-diados eran fumadores lo que constituyeun riesgo preoperatorio que obliga a la eva-luación de la función pulmonar. 2,11,12 Elmayor porcentaje de localización de lasintervenciones quirúrgicas en elhemiabdomen inferior estuvo relacionadocon el predominio de la cirugíaginecológica (22,7 %). La mayoría de lossistemas afectados que motivaron riesgoquirúrgico correspondieron de forma simi-lar a los del aparato respiratorio y

cardiovascular, aceptando que los pacien-tes con APR constituyen un importantefactor de riesgo para complicacionesposoperatorias. La gran mayoría de lospacientes con APR presentaban síntomasrespiratorios, así como examen físico yradiografía de tórax patológico, resultadossignificativos por estar en relación con lapresencia de afección respiratoria.

Al realizar esta evaluación en los pa-cientes sin APR, aunque el mayor porcen-taje no presentó alteración de ellos, huboalgunos pacientes con síntomas, examenfísico y radiografía de tórax patológicos,lo cual demuestra la importancia de reali-zar estas valoraciones aún en ausencia deAPR (tabla 1).6 El mayor porcentaje deresultados patológicos en los diferentesparámetros espirométricos se encontró en-tre los pacientes con APR, lo que era deesperar. Paradójicamente se observó queentre los pacientes sin APR algunos pre-sentaron valores espirométricos patológi-cos; aunque se describe en la literatura in-ternacional que el FEV 1, FVC y relaciónFEV 1/FVC son los parámetros espi-rométricos fundamentales para la evalua-ción preoperatoria de los pacientes;6,13,14

existieron otros parámetros que permitie-ron una valoración integral de la disfunciónventilatoria, como MVV, flujo pico y elVmax 25 HT, los cuales se comportaronde forma patológica en el mayor porcenta-je de los pacientes.

En los pacientes con antecedentes patoló-gicos respiratorios predominó el patrónobstructivo, explicable por la alta incidencia deasma bronquial, lo que constituye un factor deriesgo de complicaciones posoperatorias.15-17

Hubo relación significativa entre las afeccionesrespiratorias y el tipo de disfunción ventilatoria(tabla 2). El mayor porcentaje de pacientes fueintervenido quirúrgicamente, y sólo en 12 pa-cientes no se realizó por ser muy alta larelación riesgo-beneficio, y recibieron

34

anestesia general más de la mitad de lospacientes. Fue significativo la relación delos pacientes con APR que tuvieron querecibir tratamiento respiratorio.

Desde hace más de 20 a se reconoceen la literatura la disminución sustancialde las complicaciones posoperatorias conmedidas profilácticas.18,19 El haber lleva-do a cabo estas medidas trajo como conse-cuencia la minimización de complicacio-nes posoperatorias, lo que se demuestra porla presencia de una sola complicación res-piratoria posoperatoria en un paciente as-mático con un patrón de disfunciónventilatoria obstructiva, radiografía de tó-rax patológica sometido a anestesia gene-ral, a quien se le indicó tratamientopreoperatorio pero no se cumplió teniendoun broncospasmo severo.

En conclusión, el 46, 7 % de los pa-cientes presentaron APR, con predominiodel asma bronquial. El 62,7 % eran delsexo femenino y el 54,7 % fumaban, elgrupo de más de 60 a era el predominante,existió correspondencia entre la presenciade síntomas respiratorios, examen físicopositivo y radiografía de tórax patológica

en los pacientes con APR y hubo una pe-queña muestra de pacientes sin APR quepresentaron las distintas alteraciones antesmencionadas, la función pulmonar se viomás afectada entre los pacientes con APRy predominó el patrón obstructivo con unacorrespondencia entre el tipo de enferme-dad respiratoria y el patrón funcional pre-dominante. Menos de 1/3 de los pacientessin APR presentaron algún grado dedisfunción ventilatoria, el 84 % de los pa-cientes estudiados fueron intervenidosquirúrgicamente, el 66,7 % de ellos en elhemiabdomen inferior. Se les aplicó anes-tesia general a la mayor parte de los enfer-mos; la MVV, el flujo pico y el Vmax 25HT fueron los parámetros espirométricosque se comportaron de forma patológicaen el mayor porcentaje de los pacientes,por lo que fueron los más sensibles, lo cualpermite conjuntamente con la presencia desíntomas respiratorios, el examen físico yla radiografía de tórax positivos valorar eltratamiento profiláctico adecuado; la evo-lución de los sujetos intervenidosquirúrgicamente con pronóstico de riesgoquirúrgico respiratorio fue satisfactoria.Hubo una sola complicación respiratoria.

SUMMARY

We conducted a prospective study of the pulmonary function of all those patients who went to the multidisciplinary

medical office of high surgical risk in «Dr. Luis Díaz Soto» Higher Institute of Military Medicine from march

1996 to march, 1997. Seventy-five subjects made up the working universe and were divided into two groups

according to the existance or lack of a history of respiratory affection. Over 60 years-old group was the predominant,

and the most common pathological individual history was cardiovascular and respiratory systems. 74.3 % of

patients with pathological respiratory history had some level of ventilatory dysfunction with the obstructive pattern

prevailing. The most sensitive spirometric variables were maximum respiratory ventilation, peak flow and maximum

flow in small airways. We proposed to determined the general characteristics of patients with high surgical risk

and find out the behaviour of pulmonary function, and therapeutic measures were taken before surgery to reduce

postoperative complications.

Subject headings: RESPIRATORY FUNCTION TESTS; PATHOLOGY; POST OPERATIVE COMPLICATIONS.

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1. Gennaro M, Tisi MD. Preoperative identification and evaluation of the patient with lung discasc. Med ClinNorth Am 1987;71(3):399-410.

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Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado : 21 de septiembre de 1999.Cap. Damaris Reyes Hernández. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monu-mental, Habana del Este, CP 11700 Ciudad de La Habana, Cuba.

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Centro Nacional de Toxicología. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

SISTEMÁTICA UTILIZADA EN EL CENTRO NACIONALDE TOXICOLOGÍA. URGENCIA TOXICOLÓGICA

Lic. Emilio Álvarez Pérez,1 Lic. Elena Rodríguez Castro1 y Lic. Teresa Hernández Fernández1

RESUMEN

La Analítica Toxicológica constituye uno de los pilares de la Toxicología Clíni-ca, rama ésta que tiene como objetivo principal brindar asistencia médica espe-cializada al paciente. En este sentido, los análisis toxicológicos de urgencia, porsu valor diagnóstico, son un servicio imprescindible en cualquier centro anti-tóxico. Este trabajo resume los diferentes métodos analíticos utilizados en elCentro Nacional de Toxicología para su aplicación en los casos de intoxicacionesagudas que acuden a su servicio clínico. Muestra además una forma de abordardichas intoxicaciones, desde el punto de vista analítico. Estos métodos, por suscaracterísticas (sencillez, rapidez y precisión), pueden ser aplicados en cual-quier centro que trabaje la Toxicología Analítica y que cuente con recursoslimitados.

Descriptores DeCS: TOXICOLOGIA; URGENCIAS MEDICAS/epidemiología;ENVENENAMIENTO/epidemiología.

1 Aspirante a Investigador.

El desarrollo vertiginoso experimen-tado por las industrias Química, Farma-céutica y Biotecnológica en las últimas dé-cadas ha sido uno de los factores que handesencadenado la desmedida producción ycomercialización de compuestos químicosde nuevas síntesis, como medicamentos,plaguicidas, detergentes, cosméticos yotros.

El pacientes intoxicado presenta unapatología poco habitual, y requiere para sutratamiento la identificación de la o lassustancias responsables y de conocimien-tos específicos acerca de sus característi-

cas químicas, metabolismo y excresión,así como la fisiopatología de lasintoxicaciones y la inactivación de las se-cuelas producidas por éstas.1 Paraviabilizar el acceso a este caudal de cono-cimientos fueron creados los centrosantitóxicos, los cuales para su óptimo fun-cionamiento requieren al menos de 3 ser-vicios, que son:

– Servicio de Información y Asesora-miento.

– Servicio de Análisis.– Servicio de Tratamiento.

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Motivado por la necesidad de implan-tar este tipo de servicio en Cuba, se creóel Centro Nacional de Toxicología, insti-tución que cuenta con los servicios antesmencionados, además de un Departamen-to de Investigaciones Preclínicas. A conti-nuación se presenta la sistemática creadapara apoyar el trabajo analítico de urgen-cias en dicha institución.

MÉTODOS

Para establecer la sistemática analíti-ca a aplicar en el laboratorio de análisistoxicológicos, se realizó una exhaustivarevisión bibliográfica, y se consultó todala bibliografía especializada disponible.Una vez documentados sobre los diferen-tes métodos se eleboraron y se tuvieron encuenta las características y posibilidadesdel laboratorio, las diferentes metodologíasa seguir para el análisis de: medicamen-tos, tóxicos volátiles, aniones y otras de-terminaciones frecuentes en la urgencia.

Sistemática para la determinación demedicamentos. La sistemática para deter-minar medicamentos se creó a partir de unestudio previo de cromatografía de capadelgada realizado a 77 medicamentos, yabarcó las familias de fármacos que pre-sentan mayor incidencia de intoxicación enla población, como son: hipnóticos barbi-túricos, hipnóticos no barbitúricos,neurolépticos, tranquilisantes o ansiolíticos,psicotónicos, timolépticos, anticonvulsi-vantes, antihistamínicos, estimulantes cen-trales, analgésicos antipiréticos, relajantesde fibra estriada, antoserotonínicos,simpaticomiméticos, antinflamatorios noesteroideos, espasmolíticos, vasosdilatadores coronarios, sulfoderivados,antiparkinsonianos, antitusivos antieméti-cos, diuréticos, broncodilatadores, hidra-to de cloral.

Los medicamentos se hicieron reac-cionar con 11 sistemas de revelado paradeterminar la coloración específica frentea cada uno; además se calculó su RF (datoque expresa la distancia de corrida de cadasustancia en cromatografía de capa delga-da) para 3 sistemas de solventes: clorofor-mo-acetona (80:20), acetato de etilo-me-tanol-amoníaco (85:10:5) y metanol-amo-níaco (100:1,5). Con los resultados obte-nidos se conformó una tabla que recogecada medicamento, su RF para cada siste-ma de solvente y su reacción de color ca-racterística frente a cada revelador, que esusada como referencia para todos los re-sultados de análisis de fármacos lleva-dos a cabo en el laboratorio.

Una vez que se obtiene la muestra pro-blema (orina o contenido gástrico), comoprimer paso se realiza el aislamiento de ladroga por una extracción líquido-líquidocon diclorometano, los extractos orgánicosson llevados a sequedad a 40 0 C bajo co-rriente de nitrógeno.

El extracto seco se redisuelve en100 µL de metanol y es aplicado sobre lacapa cromatográfica.1 Este proceso tam-bién es aplicado a medicamentos en formade producto y a formas terminadas. Esnecesario señalar que en el caso de lasbenzodiazepinas en muestras de orina, oel rastreo de éstas dentro de la sistemáticay fundamentalmente en muestra de orina,se hace imprescindible realizar unahidrólisis ácida por la conjugación de és-tas con ácido glucurónico.2,3

Sistemática para la determinación detóxicos volátiles. Los compuestos volá-tiles pueden ser extraídos de vísceras yfluidos biológicos mediante destilaciónpor arrastre con vapor de agua, la cualpuede ser ácida o básica. La investiga-ción en la muestra problema se realiza

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por prueba de coloración que permitendeterminar las diferentes sustancias de in-terés toxicológico como son:

– Ácido cianhídrico.– Formaldehído.– Derivados halogenados.– Hidrocarburos aromáticos.– Ácidos serie alifática: ácido acético y

láctico.– Fenol y ácido fenólicos.– Acetona.– Etilenglicol.– Hidrato de cloral.– Anilina y nitrobenceno.– Alcoholes: etílico, metílico e isopropílico.– Fósforo: ácido fosfórico. Fósforo y pri-

meros productos de reducción : fosfina(PH

3).

Los métodos empleados son sencillos,sensibles y específicos.

Al investigar una muestra de la queno se tiene referencia alguna, es necesariorealizar una serie de determinaciones quepermitan descartar los diferentes compues-tos orgánicos agrupados en familia.4

Estas reacciones en orden de aplica-ción son las siguientes:

– Análisis cualitativo de los elementosnitrógeno, azufre y halógenos.

– Determinación de la solubilidad delcompuesto.

– Reacciones de clasificación.

Sistemática para la determinación deaniones. Se creó una rutina de trabajo paradeterminar aniones mediante prueba de co-loración, y se partió de muestras de conte-nido gástrico o producto, en el primer casosiempre es sometida a procesos de filtra-ción para eliminar las impurezas o restosde secreciones.5 Los aniones que se deter-minan son: cianuro, arsénico, boratos,

sulfuros, sulfitos, fosfuros, tiocianato,cloruros y nitritos.

Otras determinaciones realizadas enla urgencia. En caso de sospecha de inges-tión de algún plaguicida se procede a ladeterminación de la actividad de lacolinesterasa sérica,6 de comprobarse queexiste una inhibición se analiza el produc-to o contenido gástrico si es posible, sedeterminaron carbamatos por croma-tografía de capa delgada,7 si el resultadoes positivo se excluye la posibilidad de lapresencia de un organofosforado. En loscasos de los herbicidas, el laboratorio rea-liza la identificación de Paraguat y Digatpor prueba de coloración,8 por ser éstoslos herbicidas más extendidos en el país.

Al presentarse casos de ingestión deagentes metahemoglobinizantes como ani-lina y nitrito de sodio, se realiza determi-nación colorimétrica de metahemoglobinaen sangre.9 En casos donde los síntomashacen sospechar una posible ingestión dealcohol metílico se determina este por prue-ba de color en sangre (Ozbun M.Gradwuhl´s legal medicine. 1968:386).

RESULTADOS

Las cifras recogidas de los resultadosdel diagnóstico analítico (tabla) coincidencon lo reportado en otros países referentea la incidencia de positividad de algunosmedicamentos; en este caso las benzo-diacepinas y los barbitúricos son los másfrecuentes. Aunque no aparece reflejadoen ninguna tabla no debemos dejar de men-cionar en segundo lugar la intoxicación porplaguicidas organofosforados y en tercerlugar los productos del hogar como agen-tes causales de intoxicación más frecuen-tes.

Es necesario aclarar que esta estadís-tica corresponde fundamentalmente a pa-

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TABLA. Frecuencia de análisis

Pacientes Porcentaje PorcentajeAño examinados de positividad en edades pediátricas

1995 690 52,9 29,31996 715 52,5 32,71997 707 51,2 33,2

cientes de Ciudad de La Habana y La Ha-bana por la factibilidad de su traslado, asícomo de las muestras biológicas corres-pondientes.

En este centro han sido entrenados enla utilización y aplicación de estas técni-cas de análisis, especialistas de Pinar delRío, La Habana, Cienfuegos, Las Tunas,Santiago de Cuba y Guantánamo, y se es-tableció el servicio de análisis toxicológicoen territorios donde no se contaba con éste.

DISCUSIÓN

Estos métodos de identificación con-tribuyen a obtener resultados rápidos ycerteros en el servicio de urgencia, porlo que poseen gran impacto en la cali-dad de la atención médica y permitenaplicar el tratamiento adecuado (inclu-

yendo administración de antídotos) en elmenor tiempo posible, cuestión impor-tante para una evolución favorable delpaciente y la disminución de la estadíahospitalaria.

Estos métodos analíticos fueron im-plantados en otras provincias en labora-torios de hospitales generales y demásinstituciones, muchas de las cuales nocontaban con los recursos necesarios, ydemostraron la factibilidad de dichosprocedimientos.

Recientemente se confeccionó y pu-blicó un folleto donde se explica en de-talle toda la metodología de análisispresentada en este trabajo.

La sistemática analítica descritaconstituye una herramienta muy útil a lahora de la toma de decisiones por partede los médicos en lo que respecta al tra-tamiento del paciente intoxicado. La ra-pidez y precisión de los resultados obte-nidos tiene un impacto directo sobre lacalidad y eficacia de los cuidados brin-dados al paciente.

Este trabajo muestra una metodologíaque puede extenderse a otros centros concaracterísticas similares, incluso con recur-sos limitados.

SUMMARY

Toxicolologic analytical is one of the foundations of Clinical Toxicology, a branch aimed at providing specializedmedical assistance to the patient. In this regard, toxicological analyses in emergency are a fundamental service inany anti-toxic center baceause of its diagnostic value. This paper summarizes different analytic methods used inthe National Center of Toxicology for their implementation in acute poisoning cases going to your clinical service.It also shows a way of dealing with such poisonings from the analytical viewpoint. Because of their characteristics(simplicity, quickness and accuracy) these methods may be applied in any center working with Analytical Toxicologyand having limited resources.

Subject headings: TOXICOLOGY; POISONING/epidemiology; EMERGENCY/epidemiology.

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Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 21 de septiembre de 1999.Lic. Emilio Álvarez Pérez. Centro Nacional de Toxicología. Hospital Militar Cental "Dr. Carlos J. Finlay". Ave.31 y 114, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

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MARCADORES SEROLÓGICOS CAUSANTES DE PÉRDIDASDE DONACIONES

Lic. Roberto Fano Viamonte, 1 Téc. Milagros Hernández Pérez, 2 Lic. Emelia L. Jiménez Delgado 3 y Tte. Cor.Aleida Longres Manguart 4

RESUMEN

Para conocer la pérdida de donaciones por la prevalencia de los anticuerposcontra la sífilis y los virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y de la hepatitisC (VHC), así como del antígeno de superficie de la hepatitis B, se estudió unamuestra de 3 581 donantes que concurrieron al banco de sangre del InstitutoSuperior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" de Ciudad de La Habanaentre enero y octubre de 1995. La prevalencia global de todos los marcadoresfue 5,2 % lo cual ocasionó una pérdida de 190 donaciones (95 L de sangre). Nohubo diferencia significativa al comparar los porcentajes de los marcadoresentre sexos. El grupo de donantes más afectado fue el de 20�39 a de edad.

Descriptores DeCs: DONADORES DE SANGRE, RECOLECCIÓN DEMUESTRAS DE SANGRE, ANTICUERPO.

1 Licenciado en Ciencias Biológicas. Investigador Agregado.2 Técnica en Inmunohematología.3 Licenciada en Microbiología.4 Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico.

Un hecho cotidiano en los bancos desangre de Cuba es realizar pruebasserológicas a las muestras de los donantes,encaminadas a detectar la presencia deanticuerpos contra los agentes causales desífilis, virus de inmunodeficiencia humana(VIH) y hepatitis C, así como para detec-tar la presencia del antígeno de superficiede la hepatitis B (AgsHB), lo que sirve demedida preventiva para impedir la trans-misión de estas enfermedades a los pacien-tes tributarios de transfusiones de sangre,de sus componentes o de sus derivados.

Este trabajo se propone conocer lapérdida de donaciones en el Banco de San-gre del Instituto Superior de MedicinaMilitar (ISMM) �Dr. Luis Díaz Soto� deCiudad de La Habana, por la prevalenciade los marcadores serológicos anteriormen-te mencionados.

MÉTODOS

De una población de 3 662 sujetos queasistieron al Banco de Sangre del ISMM

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�Dr. Luis Díaz Soto� desde el 10 de enerohasta el 31 de octubre de 1995, se estudióuna muestra de 3 581 donantes. A cadauno se les realizó las pruebas serológicassiguientes:

– Diagnóstico serológico de los an-ticuerpos contra el agente causante dela sífilis. Se utilizó la prueba VDRL(Venereal Disease Research Laboratory),cuyo antígeno artificial fue producidopor la Empresa de Productos Biológi-cos �Carlos J. Finlay�, La Hababa,Cuba.

– Detección de anticuerpos contra el VIH.– Detección de anticuerpos contra el vi-

rus de la VHC.– Detección del AgsHB.

En estas 3 últimas pruebas se utilizóreactivos UMELISA y equipos de tecnolo-gía SUMA, La Habana, Cuba.

La comparación de porcentaje de cadamarcador entre uno y otro sexos se hizomediante la prueba Q, con un nivel de sig-nificación del 5 %.1

Los donantes cuyos sueros resultaronVDRL débil o reactivo fueron remitidos aldermatólogo y aquéllos con resultadospresuntivos de hepatitis B ó C se enviarona la Consulta de Gastroenterología. Lasmuestras VIH seropositivas fueron envia-das al laboratorio de referencia para suconfirmación y se informó al Departamentode Epidemiología del Instituto para su con-trol.

RESULTADOS

El pesquisaje de los marcadores se-rológicos representó una pérdida de 190 do-naciones, equivalentes a 95 L de sangre.

Las prevalencias individuales tienenvalores parecidos; el valor mayor correspon-de al VIH (tabla 1)

TABLA 1. Prevalencia de los marcadores serológicos en los 3 662donantes estudiados

Marcador Seropositivos Prevalencia (%)

VDRL 37 1,01VIH 61 1,67AgsHB 53 1,45VHC 39 1,06

Total 190 5,2

Fuente: Registro primario del Banco de Sangre del ISMM �Dr.Luis Díaz Soto�.

La mayoría de los seropositivos fue-ron hombres. Las frecuencias de losanticuerpos contra la sífilis y el VHC ydel AgsHB son superiores en las mujeresy no sucede así con los anticuerpos contrael VIH (tabla 2).

TABLA 2. Distribución de los seropositivos y comparación delos porcentajes entre sexos

MarcadoresVDRL VIH AgsHB VHC

Sexo (%) (%) (%) (%) Total

Hombres 33 58 48 35 174(19) (33) (28) (20)

Mujeres 4 3 5 4 16(25) (19) (31) (25)

Fuente: Registro primario del Banco de Sangre del ISMM�Dr.Luis Díaz Soto�.

En la tabla 3 se observa que la mayo-ría de los seropositivos se encuentra en elgrupo de 20 � 39 a de edad. Los porcenta-jes de anticuerpos contra el VIH y VHCen el grupo de 50 � 59 a son mayores queen los de edades restantes.

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TABLA 3. Distribución de los seropositivos por grupos de edades

Marcadores VDRL VIH AgsHB VHC

Grupo (%) (%) (%) (%) Total

20-29 22 (25,3) 31 (35,7) 21 (24,1) 13 (14,9) 8730-39 9 (13,4) 19 (28,4) 24 (35,8) 15 (22,4) 6740-49 6 (21,4) 8 (28,6) 7 (25,0) 7 (25,0) 2850-59 3 (37,5) 1 (12,5) 4 (50,0) 8

Total 37 61 53 39 190

Fuente: Registro primario del Banco de Sangre del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".

DISCUSIÓN

El 1,01 % de prevalencia deanticuerpos anti-sífilis en estos donantesresultó menor que el 2,8 % reportado enla población general de Nuevitas en los años1989-1990.2

Unos autores 3 señalan que la eviden-cia serológica de anticuerpos podría sermuy valiosa para identificar unidades desangre o productos sanguíneos que puedanser portadores pontenciales del VIH. Otrosestudios 4 afirman que altos porcentajes deese marcador depende del estado de la en-fermedad y de la población de riesgo. El1,67 % de prevalencia del anticuerpo con-tra el VIH encontrada en este trabajo esalta si se le compara con la hallada en lapoblación general cubana entre 1986 y1990 5 cuyo promedio fue 0,007 %; con el0,34 % reportado en donantes venezola-nos en 1992 6 y con el 1,4 % existente endonantes cubanos de todo el país, en elperíodo 1986 � 1995 7. La seropositividadpor VIH encontrada sirve como criteriopara rechazar la sangre y no transfundirla.Siempre se procede así porque la fecha devencimiento de la sangre donada no per-mite esperar los resultados de las pruebasconfirmatorias; pero se sabe que cuandola muestra es nuevamente sometida apruebas más específicas en el laborato-rio de referencia, el porcentaje de falsos

positivos disminuye, como fue el hecho quede las 61 muestras reportadas VIHseropositivas en este trabajo, sólo una fueconfirmada como tal, lo cual representa-ría una prevalencia real aproximada de0,03 %.

Una prevalencia de 1,45 % del AgsHBes ligeramente mayor que el 1,1 % repor-tado por el MINSAP en 1987 (DirecciónNacional de Epidemiología. Pesquisa deantígeno de superficie (AgsHB) del virusB de hepatitis en donantes de sangre por elmétodo Elisa 1987.) y triplica el valor en-contrado en el propio banco de sangre delISMM en el período enero/1989-junio//1992,8 diferencias que pudieran deberseal tamaño de la muestra, a la presencia defalsos positivos o a que haya crecido ver-daderamente el número de casos de hepa-titis B.

La existencia de 1,06 % de prevalen-cia de anticuerpos anti-VHC fue menor queel 1,6 % encontrado en 1991 9 en el propioISMM, lo que pudiera significar una me-joría; también resultó menor que el 1,5 %presente en donantes de Ciudad de LaHabana en 1992 (Padrón G. Use of capsideof HVC antibody detection. SimposioBiotecnología Habana 90. Centro de Inge-niería Genética y Biotecnología. La Haba-na, 1992.), diferencia atribuible al azar ya que en el referido estudio estuvieran com-prendidos bancos de sangre ubicados en

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zonas con mayor endemicidad que la estu-diada en este trabajo. Sin embargo, casitriplica el 0,6 % de prevalencia reportadoen el propio lugar en 1995,10 diferencia quepudiera estar relacionada también con eltamaño de la muestra, la presencia de fal-sos positivos o al real crecimiento del nú-mero de seropositivos.

El hecho de que la mayoría de losseropositivos fueron hombres se explica porsu mayor concurrencia al banco de sangre.Al comparar las frecuencias (expresadasen %) de cada marcador entre sexos no sehalló diferencia significativa (p < 0,05)(tabla 2), lo que indica que ambos sexosson igualmente vulnerables. Es probableque estos resultados se hallen también enla población general.

Algunos autores 11 estiman que la sífi-lis afecta principalmente a personas jóve-nes entre 15 y 30 a de edad; según otros,12

la mayoría de donantes VIH seropositivosestá entre 23 y 39 a; un tercero 13 revelaque el mayor porcentaje de casos con he-patitis B se encuentra entre 20 y 39 a. Todolo anterior concuerda con los resultadoshallados en este trabajo (tabla 3), lo que sedebe probablemente a que los jóvenes, sien-do el grupo más vulnerable a esas enfer-medades, es también el de mayor disposi-ción para donar sangre.

Cuando se compararon los porcenta-jes de los marcadores del grupo de 20-29 afrente a los encontrados en los otros gru-pos, sólo se halló diferencia significativa

(p 0,05) entre los de 20-29 a y 50-59 a, enrelación al marcador VHC (tabla 3). Estosresultados pudieran estar relacionados conel tamaño de la muestra y la respuestainmunológica de ambos grupos; pero nose dispone de explicación inmediata y sesugiere estudios posteriores.

Se realizó una exhaustiva revisión bi-bliográfica de la literatura cubana acercade estos temas hasta el presente (enero//1999) y sólo se encontraban disponibleslos que aparecen acotados.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de los marcadores re-presentó una pérdida de 190 donaciones(95 L de sangre).

Los marcadores serológicos estudia-dos tuvieron las prevalencias siguientes:

VDRL�1,01 %, VIH�1,67 %, AgsHB�1,45 %,

VHC-1,06 %.

Los porcentajes de los marcadores enambos sexos no difieren significativamenteentre sí, aunque las mujeres parecen másexpuestas a la sífilis y a la hepatitis B y Cque los hombres, en tanto que éstos lo es-tán al VIH.

El grupo de donantes más afectado fueel de 20-39 a de edad, pero el de 50-59 atuvo valores que reclaman estudios fu-turos.

SUMMARY

To find out loss of blood donations due to prevalence of syphilis, HIV and Hepatitis C virus antibodies and ofsurface hepatitis B antigen, we studied an specimen of 3 581 blood donors who went to the blood bank located at"Dr. Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine in the City of Havana from january to october, 1995.Global prevalence of all the markers was 5.2 %, which caused a loss of 190 donations accounting for liters ofblood. There was no significant difference when comparing marker percents between sexes. The most affecteddonor grup was 20-39 age group.

Subject headings: BLOOD DONORS; BLOOD SPECIMEN COLLECTION; ANTIBODIES.

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Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 19 de septiembre de 1999.Lic. Roberto Fano Viamonte. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr.Luis Díaz Soto". Avenida Monumental,Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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TRABAJOS DE REVISIÓN


TRAUMA CRANEAL LEVE

Dr. Julio A. Rodríguez Gómez, 1 Cap. Abel Mederos Villamisar, 2 Tte. Cor. Maricela Cisneros Cué 3 y Dra.Matilde Estrada Suárez 4

RESUMEN

Algunos traumatismos �banales� del cráneo pueden dar lugar a graves compli-caciones. Se enuncia un esquema de trabajo para la detección temprana de estaseventualidades. La piedra angular de éste es el examen clínico completo y repe-tido.

Descriptores DeCS: HERIDAS Y LESIONES/COMPLICACIONES; TRAU-MATISMOS CEREBRALES.

1 Especialista de II Grado en Neurología. Profesor Asistente.2 Especialista de I Grado en Neurología. Profesor Instructor.3 Especialista de II Grado en Neurología. Profesora Auxiliar.4 Especialista de I Grado en Neurología.

Mucho se ha escrito acerca de la aten-ción al paciente que ha sufrido una lesióntraumática craneoencefálica grave.1-5 Sinembargo, los traumatismos "banales", mu-cho más frecuentes, han recibido poca aten-ción de ahí que, en ocasiones, estos lesio-nados reciban una asistencia insuficiente opoco calificada, lo que puede dar lugar acomplicaciones molestas y hasta mortales,que pueden ser evitadas.

Hace más de 2 000 a, Hipócrates se-ñaló que ningún trauma craneal debería serconsiderado inocuo. 6

El problema de la atención al traumacraneal no es ni puede ser patrimonio delos neurólogos y neurocirujanos, pues lamayor parte de estos casos es visto ini-cialmente por un médico general 7 y sólo el20 % de ellos requiere de una intervenciónneuroquirúrgica.

Para la atención del lesionado gravese cuenta con eficientes medios de diag-nóstico y con salas de terapia intensivadotadas con personal altamente calificadoy equipos modernos, sin embargo, la eva-luación del paciente que ha sufrido un trau-

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ma craneal aparentemente �banal� debebasarse casi exclusivamente en el examenclínico, por lo tanto éste debe ser comple-to y repetido como se verá más adelante.

CONSIDERACIONES GENERALES

Se clasifican como leve a aquel sujetolesionado de cráneo que ha sufrido unapérdida de consciencia de menos de 5 miny que presenta una amnesia postraumáticatambién de igual brevedad. Al llegar alcuerpo de guardia o poco después estánconscientes y orientados con un resultadode 15 puntos en la escala de coma deGlasgow (ECG).8

Pueden tener una herida de cuero ca-belludo o un hematoma subgaleal pero nouna fractura de la base o de la bóveda cra-neal. 6,8 Pueden aquejar cefalea, náuseas yvómitos no persistentes; también clasifi-can en este grupo de bajo riesgo aquéllosque niegan haber perdido el conocimientopero que no recuerdan lo ocurrido inme-diatamente antes y poco después del im-pacto.

La mayoría de los pacientes que su-fren un traumatismo craneal leve, logranuna buena recuperación y necesitan pocaatención médica. Sin embargo, un pe-queño número de éstos sufren deterioroneurológico posterior, debido a hiper-tensión intracraneal (HIC) por edema,o por la presencia de una masa expansivaintracraneal.

La atención médica debe dirigirse aidentificar tempranamente estos casos yactuar en consecuencia.

Algunos autores 9 consideran comoleves a los pacientes con inconsciencia dehasta 20 min y que presentan una puntua-ción en la ECG entre 13 y 15, tengan o nofractura de cráneo. Kay,10 a su vez, extien-de el período de inconsciencia permisiblehasta 1 h; sin embargo, se comparte el cri-

terio de Fischer 11 cuando señala que si laevaluación de la ECG es de 15 y no existefractura de cráneo, las posibilidades decomplicaciones quirúrgicas son extrema-damente bajas. La presencia de una líneade fractura aumenta este riesgo en 20 ve-ces, como han comprobado Dacey12 yServadei.13

Basándose en estas experiencias y enlas propias observaciones se pueden clasi-ficar como leve solamente a aquellos le-sionados que no requieren hospitalizaciónde acuerdo con el concepto de Teasdale . 2

Este autor enuncia las siguientes normaspara ingreso hospitalario:

– Cualquier grado de depresión del nivelde conciencia en el momento del exa-men.

– Fractura de cráneo.– Síntomas o signos neurológicos.– Dificultad para evaluar al paciente de-

bido a intoxicación alcohólica o a otracondición que pueda �enturbiar� la con-ciencia (drogas).

Los pacientes cuyo resultado en laevolución de la ECG sea de 13 ó 14, opresenten una fractura craneal de bóvedao base, deben ser ingresados para ser ob-servados por no menos de 72 h, y deberealizárseles TAC craneocerebral.12-15

Stein14 realizó TAC craneocerebral en lasprimeras 24 h de evolución a 658 pacien-tes ingresados con una ECG inicial de 13 ó14. Encontró lesiones estructurales en el18 % de los casos. Sin embargo, Nagy15

sólo encontró lesiones en el 3,3 % de lasTAC realizadas a lesionados cuya evalua-ción inicial de la ECG fue de 15 puntos, ysolamente el 0,4 % de ellos requirieron de unaintervención quirúrgica urgente.

Durante la evaluación de estos casos esnecesario prestar atención a todas las regionesanatómicas para que no pase inadvertida unalesión extracraneal.

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Ante todo es recomendable valorar lascircunstancias en que se produjo el impac-to. Los choques de vehículos a gran velo-cidad y las caídas de alturas son capacesde provocar graves lesiones, y por lo tantodebemos ser cautelosos sobre todo si en elhecho se registraron fallecidos o heridosgraves. En la serie de Dacey,12 el 80 % delos casos que se complicaron habían sufri-do caídas de alguna altura o habían resul-tado lesionados en accidentes de tránsito.

Frecuentemente el paciente no recuer-da el accidente y se hace imprescindibleescuchar el relato de testigos. Inmediata-mente debe realizarse un examenneurológico y anotarlo para que sirva debase para futuras comparaciones. Es pre-ciso insistir en los aspectos siguientes:

1. Estado de consciencia: Una vez com-probado que el paciente alcanza 15 pun-tos en la escala de Glasgow debeexplorarse la capacidad de comprensióny de juicio pidiéndole, por ejemplo, queexplique el significado de un refrán co-nocido; se le invita a restar sucesiva-mente 7 de 100 y de cada resultado,que deletree al revés la palabra mundoy que nombre objetos que estén a lavista, se le dice una oración de diezpalabras para que la repita 5 min des-pués.

2. Motilidad. Se comprueba la fuerzamuscular en los 4 miembros exploran-do la musculatura proximal y la distal;se explora la marcha, la estación de pie,los reflejos osteotendinosos y el reflejocutáneo-plantar.

3. Pares craneales. Se registra el diáme-tro de las pupilas y su reactividad alestímulo luminoso, la motilidad ocular;es importante realizar el fondo de ojopara contar con un patrón de compara-ción de futuros exámenes. Además seexplora la motilidad facial.

Posteriormente se realiza un estudioradiológico de cráneo que debe constar de3 vistas, anteroposterior, lateral y de Townepara comprobar que no hay fracturas de labóveda craneal. El diagnóstico de las frac-turas de la base es eminentemente clínico;se debe prestar atención a la aparición delos signos siguientes: equimosis orbitariabilateral (signo de los ojos de mapache),hemorragias subconjuntivales, epistaxis uotorragia, salida de LCR por las fosasnasales o el conducto auditivo externo,equimosis mastoidea (signo de Battle),parálisis de un nervio craneal (más frecuen-temente el facial) (Rodríguez Gómez JA.Las fracturas de la base del cráneo. Fondode referencia del CPICM, La Habana,1978).

Puede aplicarse un analgésico para elalivio de la cefalea, pero no deben admi-nistrarse drogas capaces de producir seda-ción.

En cuanto a las heridas de cuero cabe-lludo es bueno citar una frase de Cushing: 16

�Aunque muchas heridas de cuero cabe-lludo que parecen serias terminan siendoinsignificantes, otras parecen insignifican-tes y terminan siendo serias�.

Estas heridas deben ser exploradascuidadosamente bajo anestesia local. Des-pués del rasurado de la región debe hacer-se hemostasia por pinzamiento de los va-sos, lavado de arrastre con abundante sue-ro salino al que se le puede añadir 1 g dequemicetina, debridamiento de los bordeslacerados y sutura con puntos de colchoneropara lograr hemostasia y un buen afronta-miento de los bordes; no se debe olvidarla reactivación del toxide tetánico.

El paciente debe permanecer en elhospital unas 6 h para ser observado, elexamen debe repetirse cada 1 h al igualque el registro de los signos vitales, trans-currido este tiempo, si todo continúa nor-

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mal y el paciente no tiene cefalea ni vó-mitos o náuseas desde por lo menos 4 hantes, se le envía a su hogar con un resu-men de estos datos para su médico de fa-milia, el cual deberá examinarlo al menos2 veces por día y llevarlo al hospital antecualquier alteración; si al cabo de 72 h nohan aparecido síntomas o signo algunopodrá entonces incorporarse a su vida ha-bitual laboral y social, esto como reglageneral. El plazo será mayor en los casosde heridas del cuero cabelludo.

Las complicaciones de los traumatismoscraneales incluyen : 8

– Lesiones vasculares (hemorragias,trombosis, aneurismas).

– Infecciones (osteomielitis, meningitis,abscesos).

– Rinorrea.– Otorrea.– Pneumocele.– Quiste leptomeníngeo.– Lesiones de los nervios craneales.– Lesiones encefálicas focales.

La secuelas comprenden:

– Crisis convulsivas.– Psicosis y otros trastornos psiquiátri-

cos.– Síndrome postraumático.

El síndrome postraumático oposconmocional es una complicación fre-cuente y terrible de los traumatismoscraneoencefálicos leves. Gronwall 17 plan-tea que algunos pacientes que han sufridoun trauma craneal leve continúan queján-dose de síntomas durante semanas o me-ses, que pueden ser suficientemente seve-ros como para causar incapacidad labo-ral. Los síntomas principales son: fatiga,cefalea, mareos, irritabilidad, trastornos dela memoria y disminución de la capacidad

de concentración. 18 Mucha de lasintomatología es de naturaleza psíquica 19

como ansiedad, depresión e intolerancia alruido. Sin embargo, la aparición de estesíndrome parece tener una base orgánicacomo demuestran los trabajos deMontgomery, 20 Dezema 21 y Jenkin. 22

Dezema le realizó resonancia magné-tica nuclear (RMN) a 58 pacientes con trau-ma craneal leve que fueron observados enel cuerpo de guardia de 12 a 36 h. Todostenían TAC normales. Encontró 3 casos depequeñas contusiones corticales y 3 conhematoma subdural laminar.

Jenkins encontró 2 pequeñas contusio-nes corticales en 8 pacientes totalmenteconscientes y sin signos focales ni deterio-ro neurológico a los que les realizó RMN.

Montgomery encontró actividad deltao theta difusa en los electroencefalogramasrealizados a 26 casos de trauma cranealleve. También hubo latencias prolongadasde las ondas I a la IV en los potencialesevocados auditivos de tallo cerebral. Estoscambios se interpretan como disfunciónorgánica transitoria de la corteza y del ta-llo cerebral respectivamente.

Desde el punto de vista histopatológicose ha reportado lesión axonal diseminadapor toda la sustancia blanca predominan-temente en tegmentum mesocefálico y elcuerpo calloso.21 Esto explicaría las alte-raciones descritas en el examenneuropsicológico como trastornos en lamemoria de fijación y disminución de laatención.

Parece ser que la aparición del sín-drome postraumático obedece a factoresorgánicos, como se ha señalado. Pero suprolongación más allá de las 6 u 8 sema-nas, así como la aparición de cuadros de-presivos severos que a veces surgen en es-tos pacientes, se producen como consecuen-cia de desajustes psíquicos.23

El efecto nocivo del trauma cranealleve es acumulativo. El paciente que sufre

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varias lesiones de este tipo, como los boxea-dores, pueden llegar a presentar cuadrosde demencia con importantes trastornosmotores.

Es necesario señalar que el médicodebe trasmitir confianza, optimismo y se-guridad pues de lo contrario puedeexacervarse la ansiedad del paciente y sur-gir las condiciones propicias para la apari-ción del síndrome postraumático.

Hasta aquí se ha reseñado una guíageneral para la atención de estos pacien-tes; el médico con buen juicio y pensa-miento lógico puede introducir cambios enun caso particular, si se tiene en cuentafactores como lejanía del domicilio delpaciente o por lo contrario su cercanía yfacilidad de traslado, etc. Si el paciente vive

solo es mejor dejarlo en el hospital al me-nos 24 h. Si el paciente regresa al hospitalpor la aparición de síntomas o signosneurológicos está indicada la realizaciónde una tomografía axial computadorizada(TAC).

Miller 13 señala que el riesgo de apari-ción de un hematoma intracraneal en unode estos casos es de 1 por cada 10 000. Sise actuá de la manera señalada se podrádetectar este caso a tiempo, además deevitar otras posibles complicaciones. Ennuesto medio, esto no es difícil, si se tieneen cuenta la existencia de una red de aten-ción primaria que abarca a toda la pobla-ción, lo que permite una adecuada obser-vación domiciliaria.

SUMMARY

Some "mild" head injures may cause serious complications. A working program is presented for the earlydetection of such situations. The milestone of this program is the complete and repeated clinical exam.

Subject headings: WOUNDS AND INJURIES/complications; BRAIN INJURIES.


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Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 2 de septiembre de 1999.Dr. Julio A. Rodríguez Gómez. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr.Luis Díaz Soto" Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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EXAMEN NEUROLÓGICO DEL ADULTO MAYOR PRESUNTAMENTESALUDABLE

Tte. Cor. Maricela Cisneros Cué, 1 Dr. Julio Rodríguez Gómez, 2 My. Matilde Estrada Suárez 3 y Cap. AbelMederos Villamisar 3

RESUMEN

El estudio de la senescencia y de las enfermedades asociadas al adulto mayortiene una gran importancia en las neurociencias porque todavía es un problemapor resolver las posibles relaciones o no que entre éstos existan. Para lograr unmejor manejo del adulto mayor por los profesionales de la salud, es necesarioconocer hasta la actualidad lo considerado como normal en el examen neurológicode pacientes de este grupo de edad. Se hizo una revisión bibliográfica sobreaspectos clínicos y de otras neurociencias afines, relacionados con el tema y alrespecto se opinó. La evaluación clínica neurológica, incluyendo laneuropsicológica como método diagnóstico de exploración ordinaria es unanecesidad actual para poder integrar los conocimientos avanzados de otrasneurociencias. Las relaciones entre los cambios ocurridos en la senescencia ylas enfermedades asociadas con ese grupo de edad imponen un reto a lasneurociencias. El conocimiento de las modificaciones que el envejecimientosaludable provoca sobre la evaluación clínico-neurológica favorece a un mejordiagnóstico y evita investigaciones innecesarias.

Descriptores DeCS: ENVEJECIMIENTO; EXAMEN NEUROLOGICO; .

1 Especialista de II Grado en Neurología. Profesora Asistente.2 Especialista de I Grado en Neurocirugía y de II Grado en Neurología. Profesor Asistente.3 Especialista de I Grado en Neurología.

La mejoría de las condicionessocioeconómicas, la política del Ministe-rio de Salud Pública de Cuba (MINSAP),el aumento de la cultura sanitaria y de losadelantos de la medicina han disminuidolas causas de muerte prematura, las demortalidad infantil, y se ha incrementadola esperanza de vida al nacer. Ello, entreotras causas, favorece al envejecimientopoblacional cubano (según expresó el doc-tor Carlos Dotres, Ministro de Salud Pú-blica de Cuba en su discurso de clausura

del II Congreso Centroamericano y delCaribe Gerontología y Geriatría, Ciudadde La Habana, 1996) y unido a la alta in-cidencia de manifestaciones demencialesen edades avanzadas,1 así como a insufi-ciencia de los patrones tradicionales clíni-co-biológicos, trae como consecuencia queel estudio de las enfermedades asociadasal adulto mayor, cobre una marcada im-portancia en las neurociencias, porque to-davía es un problema por resolver, las po-sibles relaciones o no que existan.2

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El Centro Iberoamericano de la IIIEdad (CITED) como Centro de Referen-cia, tiene establecido en su sistema de eva-luación geriátrica el pesquisaje primariode salud, el cual lo realizan los médicos, yel tratar de profundizar en aquellos pro-blemas neurológicos en la comunidad fa-vorecen a un mejor manejo del adulto ma-yor por dichos profesionales.

Tradicionalmente el examenneurológico está orientado a explorar mi-nuciosamente todas aquellas funciones enlas que interviene el sistema nervioso(SN), y queda rezagado el examen de lasfunciones psíquicas superiores (FPS) delhombre o separado de dicho examen paraser explorado por otros especialistas. Laevaluación neuropsicológica1,3-5 como mé-todo diagnóstico de exploración neurológicaordinaria 6 se impone ante la necesidad deintegrar a la clínica los elementos aporta-dos por otras neurociencias muy desarro-lladas (ejemplo: neurofisiológicas, neu-roimagenológicas, neuropatológicas),7-10 parade esta forma llegar al análisis de los me-canismos fisiológicos de las FPS (percep-ción, praxis, atención, memoria, lengua-je, pensamiento) a considerar a estos comosistemas funcionales complejos de locali-zación dinámica (muy a menudo en zonasmuy distantes del cerebro) de origen so-cio-histórico y compleja estructura semán-tica, para cuya ejecución el cerebro se or-ganiza en 3 principales unidades funcio-nales (en íntima relación con estructurasneurales de niveles inferiores) denomina-das: unidad para regular el tono o vigilia,unidad para obtener, procesar y almacenarla información y unidad para programar,regular y verificar la actividad mental.6

CONSIDERACIONES GENERALES

La evaluación clínica, relación funda-mentalmente gnóstica11 entre el médico yla persona a ser examinada es insustituible

y en el caso del adulto mayor, tiene suscaracterísticas particulares debido a loscambios que aparecen, a medida que seenvejece, en su mayoría benignos y másevidentes después de los 60 años de edad,pero también estarán presentes las mani-festaciones correspondientes a enfermeda-des subyacentes.12,13 Además es necesarioconocer las modificaciones en cuanto a latécnica de exploración, la atención dirigi-da a ciertas partes del examen y los cam-bios imprescindibles en nuestra interpreta-ción de los hallazgos encontrados, al va-riar con la senectud los límites usualesentre lo normal y lo anormal. 14

La evaluación neurológica incluye elinterrogatorio y el examen físico o explo-ración.

El interrogatorio al sujeto a evaluar ya sus familiares más allegados estará diri-gido a precisar factores que puedan incidirsobre el funcionamiento del SN como há-bitos higiéno-dietéticos, condiciones socia-les de vida, enfermedades crónicas noneurológicas con posibles repercusión so-bre el SN, antecedentes de enfermedadesneurológicas, ingestión sistemática o ac-tual de alcohol, drogas o medicamentos conacción secundaria sobre SN. Además in-dagar sobre algunas manifestaciones clíni-cas de frecuente aparición en este grupode edad como son, por ejemplo: las cefa-leas, los �mareos�, el temblor, los tras-tornos del aparato locomotor y alteracio-nes del estado mental, así como disminu-ción de la agudeza visual, auditiva, delgusto y del olfato entre otras;1,12,14-23 siem-pre se debe precisar las característicassemiológicas de los síntomas referidos.También se averiguará sobre los antece-dentes patológicos familiares relacionadoscon la edad y las enfermedades previas alfallecimiento, sobre todo neurológicas ypsiquiátricas.

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La exploración o examen físico ten-drá presente la existencia de paramiotonía(hipertonia que dificulta poner en posiciónlas extremidades para la exploración); 14

las atrofias musculares con predominodistal en las extremidades y la disminu-ción ligera generalizada de la fuerza mus-cular aunque la mayoría de las personasafectadas siguen siendo capaces de reali-zar sus actividades. La postura ligeramen-te encorvada (cifosis dorsal) con extremi-dades en semiflexión y otras pequeñas al-teraciones del aparato locomotor asociadoa ligero temblor postural con las caracte-rísticas del fisiólogo en manos y cabeza,como expresión de la combinación de de-generaciones osteomioarticulares y algúngrado ligero de disfunción neurológica adiferentes niveles, secundarios al enveje-cimiento. 1,14,15,17-24

Los reflejos osteotendinosos debenestar presentes, casi siempre se obtiene elpatelar y en muchos casos es difícil obte-ner los aquilianos; la abolición o lahiperreflexia siempre se consideran anorma-les (disfunción neuropática o piramidal.13,16,17

Los reflejos cutáneos abdominales general-mente no se desencadenan por la presen-cia de una pared abdominal fláccida13,16 yla ausencia del reflejo cutáneo plantar o laaparición de falso signo de Babinski se aso-cia con posible mielopatía espondilóticasubclínica o alteraciones osteoarticularesdel pie;17 hay autores que opinan que pue-de estar presente el signo de Babinski,14

pero la mayoría lo interpretan como anor-mal.1,13,16,17 La existencia de reflejos arcai-cos como cerrar la mano ante estímulo enla palma, chupeteo al estimular los labioso respuesta palmomentoniana son muestrade deterioro cerebral,1 algunos le dan va-lor sólo si son mu fáciles de obtener.14

En la sensibilidad se puede presentarhipopalestesia distal en extremidades infe-riores 14,17 acompañada o no de ligera dis-

minución de la sensibilidad superficial.Siempre es considerada anormal su ausen-cia o si está asociada con otras manifesta-ciones neurológicas como las piramidales.

En los pares craneales podemos en-contrar hiposmia (1 par)1,12-14 por atrofiade la mucosa olfativa y disminución de losimpulsos a través del bulbo olfatorioalrinencéfalo (en estudio de demenciadegenerativa primaria para el diagnósti-co).1-14 Los trastornos visuales son fre-cuentes1,13,14,17 como la presbiopia, la dis-minución de la sensibilidad al contraste ya los colores, la miosis y el reflejofotomotor perezoso (relacionado con de-generación muscular, del nervio y de lacorteza visual); también puede presentar-se limitación de la mirada hacia arriba,diplopia (por atrofia de músculos extrínse-cos oculares). La presbiacusia (VIII par)con sordera para las frecuencias altas ypoco invalidante (por lesión coclear) sepuede encontrar. Los restantes parescraneales V, VII, IX, X, XI y XII no seafectan habitualmente.

La evaluación del estado mental(FPS)1,14 incluye el estado de alerta o aten-ción, la concentración, la conducta gene-ral, la afectividad, la autocrítica, la praxis,la percepción, la memoria, el lenguaje, elpensamiento abstracto y el cálculo mate-mático. Para ello, además de la observa-ción y el interrogatorio son utilizadas prue-bas llamadas de detección de alteracióncognitiva,1 como son el examen mínimo dela función mental de Folstein conocido porMMSE y el pequeño cuestionario portátildel estado mental denominado SPM. Ade-más es utilizado también el examenneuropsicológico del colectivo de trabajodirigido por el doctor Néstor Pérez Lachea partir de las técnicas de Luria y de otrosautores (ENPA). El MMSE con 100 % desensibilidad para la detección de demen-cia, especificidad del 78 % y valor

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predictivo del 15 %, se ha utilizado enancianos saludables y presentó una eleva-da puntuación (27 puntos), y con falsospositivos en relación con la edad, el sexo,el nivel educacional y la presencia de sig-nos depresivos.1 El SPM con 82 % de sen-sibilidad y 96 % de especificidad y seconsidera normal hasta 2 errores. El ENPAse ha aplicado con buenos resultados enestudios realizados a personas supuesta-mente saludables de diferentes grupos deedad, a pacientes no neurológicos y a en-fermos neurológicos de diferentes causas.Sirve para mejorar el diagnóstico clíniconeurológico; evaluar la evolución de lospacientes, la rehabilitación en aquéllosposibles de efectuarse y en la efectividadde algunos tratamientos. Permite, no sólodescubrir las alteraciones de las FPS y suintensidad (se evalúa normal ≥ 85 pun-tos), sino también revelar las alteracionesneurodinámicas de la corteza cerebral y lasbases fisiopatológicas de dichas alteracio-

nes, como por ejemplo un incremento dela fatiga y una disminución de la movili-dad neurodinámica en relación con el in-cremento de la edad.24-26

CONCLUSIONES

La evaluación clínico-neurológica in-cluyendo la neuropsicológica como méto-do diagnóstico de exploración ordinaria esuna necesidad actual para poder integrarlos conocimientos avanzados de otrasneurociencias.

Las relaciones existentes entre loscambios ocurridos en la senescencia y lasenfermedades asociadas a ese grupo etáreoimponen un reto a las neurociencias.

El conocimiento de las modificacio-nes que el envejecimiento saludable pro-voca sobre la evaluación neurológica clíni-ca favorece a un mejor diagnóstico y evitainvestigaciones innecesarias.

SUMMARY

The study of senescence and of diseases related to older adults has a great importance in neurosciences becausethe possible relations between these two aspects is a problem yet to be solved. To reach a better management ofolder adults by health professionals, it is necessary to know up to date that which is considered normal in aneurologic examination of patients from this age group. A literature review was made on clinical aspects and otherrelated neurosciences as to this topic and various opinions were made. The neurological clinical evaluation includingneuropsychological assessment as a diagnostic method for ordinary scanning is a present need for incorporatingadvanced knowledge from other neurosciences. Relationship between changes occured in senescence and associateddiseases in this age group is a challenge for neurosciences. Knowing changes caused by healthy aging in clinical-neurological evaluation facilitates a better diagnosis and prevent unnecessary research.

Subject headings: AGING; NEUROLOGIC EXAMINATION; NEUROPSYCHOLOGICAL TESTS.


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Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 2 de septiembre de 1999.Tte. Cor. Maricela Cisneros Cué. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monu-mental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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RECOMENDACIONES PARA EL USO DEL ADHESIVO HÍSTICOTISUACRYL

Lic. María Elena Cañizares Grupera, 1 My. Juan Mariano Carral Novo 2 y Dr. José Elías de la Torre Rufo 3

RESUMEN

Se hace un breve recuento del surgimiento de los cianoacrilatos y su aplicacióncomo adhesivos del tejido humano. Se describen las características principalesy recomendaciones para el uso del tisuacryl, material adhesivo de producciónnacional con permiso de producción y aplicación por las autoridades nacionalespara uso externo, que tiene protocolo abierto para cualquier otro uso no regis-trado previa inscripción oficial.

Descriptores DeCS: CIRUGIA; SUTURAS; ADHESIVOS.

1 Licenciada en Química. Investigadora Auxiliar. Centro de Biomateriales. Universidad de La Habana.2 Especialista de I Grado en Cirugía General.3 Especialista de I Grado en Cirugía Vascular.

HISTORIA DE LOS ADHESIVOSCIANOACRÍLICOS

Los monómeros cianoacrílicos fuerondescubiertos de forma casual por el grupode Coover y otros en 1957, quienes detec-taron la propiedad más importante y sin-gular de estos monómeros, su poder de ad-hesión. Cuando hacían una medición ruti-naria en un refractómetro de Abbe sus pris-mas quedaron fuertemente unidos el unoal otro. 1

El estudio de estos monómeros sugie-ren enseguida su uso como adhesivos deltejido humano, el cual resulta promotor dela polimerización de éstos debido a la pre-

sencia de numerosos grupos nucleofílicosque forman parte de las estructuraspectídicas de los sustratos a adherir. Mu-chos autores han detectado la granreactividad que ellos presentan en contac-to con el fluido sanguíneo, característicaque hace necesaria una buena hemostasisdel tejido tratado antes de aplicar el mate-rial, la liberación del calor es tan grandeque induce la necrosis de tejido cincundante(Leonard F. Physicalchemical aspect ofcyanoacrylates. Viena. Abstract Book1986:11-4) (Pani KC. Method oflocalization of the implanted homologuesseries of alpha cyanoacrilates in tissuesections En: International Symposyum of

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cyanoacrylates Viena. Abstract Book1986:29-32).

¿QUÉ ES EL TISUACRYL?

El tisuacryl es un biomaterial sintéti-co, compuesto a base de cianoacrilato debutilo, con una composición farmacéuticaque le confiere características bactericidas,fue diseñado por sus investigadores para elselle de heridas quirúrgicas o traumáticasrecientes no mayores de 3 cm de largo sinnecesidad de aplicar sutura (Cañizares ME,de la Torre JE, del Pino J, Pérez M, Gue-rra M. Tisuacryl, informe de los ensayostécnicos. Expediente de registro de equipomédico 10080040342140, CCEEM, 1993).

Este biomaterial fragua en presenciade los fluidos biológicos, los cuales actúancomo iniciadores de la polimerización,adhiriendo fuertemente los tejidos. Esteproceso forma uniones químicas covalentesentre grupos funcionales de las estructurascianoacrílicas y las proteínas y es la razónde la fuerte adhesión y el marcado carác-ter hemostático que presentan loscianoacrilatos frente a las lesiones de teji-do vivo. El material es biodegradable, porlo que no se requiere su remoción poste-rior al uso (Cañizares ME. Nueva ópticapara la polimerización de los cianoacrilatosen medios biológicos. Solicitud de descu-brimiento cubano OONIITEM 1996, 2/96).

El tisuacryl fue evaluado por un rigu-roso esquema de ensayos preclínicos, en-tre los cuales se pueden mencionar, la prue-ba de irritación dérmica, implantación,toxicidad oral aguda, irritación a la muco-sa oral, histotoxicidad, citotoxicidad,adhesividad, genotoxicidad in vitro, irrita-bilidad dérmica, solubilidad, esterilidad yse mantiene abierto el estudio según sedesee ampliar los protocolos. El resultadode esta evaluación permitió que el mate-

rial recibiera la autorización sanitaria parasu uso en humanos en la aplicación cutá-nea por las autoridades nacionales.

EXPERIENCIA DE APLICACIÓNDEL TISUACRYL EN EL PAÍS

Se autorizaron 2 protocolos de ensa-yos clínicos para la aplicación del tisuacrylen humanos, uso del material en el sellede heridas en las operaciones de váricespor el método tijera-aguja, y el selle deheridas traumáticas en el rostro. Ambospresentaron resultados significativos enrelación con la sutura tradicional, ventajo-sos para el uso del material.

INSTRUCCIONES PARA EL USO

Antes de aplicar el adhesivo a cual-quier herida y sobre todo heridas de tipotraumáticas, es indispensable lavar bien lazona a tratar para eliminar cualquier resi-duo propio de este tipo de lesiones, comopolvo, vidrio, etc. Luego se seca el área yse consigue una buena hemostasis, quepuede ser lograda en la mayoría de los ca-sos mediante una torunda seca y compre-sión digital. En casos difíciles de hemos-tasis, lo cual está en dependencia de lascaracterísticas típicas de cada paciente, esposible usar algún hemostático de natura-leza tópica, el más recomendado en la lite-ratura para los análogos es la epine-frina .2 Si no se logra hemostasis ade-cuada, ocurren varios contratiempos, enprimer lugar, el paciente percibirá una sen-sación de quemadura en la zona, debido ala alta reacción exotérmica con el fluidosanguíneo; por otra parte, la herida sella-da en presencia de sangre tiene una altapropensión a las dehiscencia y cualquierroce de tipo mecánico, como sábanas y

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ropa, es capaz de retirar el adhesivo antesde que este haya podido cumplir sus fun-ciones reparadoras. Si la hemostasis esbuena, entonces la aplicación del materialresulta indolora.

La dosis de material a emplear debeser del orden de los microlitros, un simpledesliz del cuello del ámpula plástica sobreel borde de las heridas es cantidad sufi-ciente para lograr que se adhiera el tejido;el uso excesivo de material crea una capapolimérica densa, poco flexible y muy frá-gil, que es fácilmente retirada y provocaque se abra nuevamente la herida. El ma-terial requiere ser almacenado a bajas tem-peraturas (2 y 8 0C) para alargar su vidaútil.

Los monómeros cianoacrílicos resul-tan irritantes al tejido nasal y de los ojos,por lo que debe evitarse el contacto conlos mismos. Para el uso próximo a estaszonas, se recomienda colocar un paño pro-tector que evite que se produzcan acciden-tes indeseados. De igual forma debe evi-tarse el contacto con guantes de goma, al-godón o cualquier otro material que puedaadherirse a la piel. El material debe usarseen lugares ventilados para disminuir la acu-mulación de sus vapores y así proteger lasalud del cirujano.

El tisuacryl es un material líquido, decoloración azul, con una viscosidad muysimilar a la del agua, esto trae como con-secuencia que su aplicación excesiva pro-voque que éste pueda rodar hacia zonas nodeseadas de tejido, si esto ocurriera, y lazona de aplicación lo permite, es posibleretirarlo con acetona o quitaesmalte común,solvente que también es adecuado para lim-piar el material quirúrgico que pueda ha-ber quedado sucio durante la intervención;otros solventes, menos usados son eltetrahidrofurano y la dimetilformamida. Elmaterial quirúrgico puede ser parafinadopara evitar su adhesión.

Si se desea lograr aplicaciones másfinas que las que se obtienen con el ámpulaplástica directamente, entonces se reco-mienda colocar una aguja hipodérmica depequeño calibre adaptada a la propia bocadel ámpula. Otra opción es colocar unapunta plástica estéril de micropipetas delas que se emplean para pequeños volúme-nes de líquido, (puntas amarillas), acopla-da a dicho extremo del ámpula.3 Cuandose aplican adhesivos a heridas de gran ta-maño, mayores de 3 cm, se recomienda eluso de puntos dispersos que ayuden a man-tener la posición del tejido, facilite la apli-cación y evite las dehiscensias.

Los cianoacrilatos tienen la propiedadde producir cicatrices muy endebles, porlo que tradicionalmente son recomendadosen el selle de heridas en cirugía plástica.En este sentido es bueno aclarar que laadhesión de estos materiales es instantá-nea, por lo que es importante buscar unaadecuada posición del borde de las heridaspara que la reparación sea realmente esté-tica, esto se logra con un afrontamiento lomás cercano posible, ya que toda aquellazona que quede por debajo del adhesivo,será reemplazada por una fina capa de co-loración blanquecina, que aunque es mu-cho menos visible que las marcas que sue-le dejar el hilo de sutura, son evitablescuando se logra destreza por parte del ci-rujano plástico. En ocasiones el empleo depinzas en los extremos de la herida es ade-cuado para lograr un buen afrontamiento.El tiempo de polimerización del monómeroestá en el orden de los segundos.

El volumen de material que se expendeen los viales de 0,5 mL es suficiente parahacer varias reparaciones, cuando esto sedesee hacer es muy importante garantizarque el líquido no se ponga nunca en con-tacto con los fluidos del paciente, por 2motivos, porque el material del interior delbulbo puede polimerizar por este contacto,

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pero además porque puede quedar conta-minado por la sangre de un paciente conenfermedades transmisibles por la vía san-guínea e inocular esta enfermedad a losrestantes pacientes que sean tratados.

Para concluir podemos plantear queel tisuacryl es un material que aporta mu-chas ventajas, tanto al paciente como alcirujano que lo aplica. Sus resultados cos-méticos son ventajosos y de grandes pers-pectivas de uso, tiene buena resistenciamecánica, no resulta doloroso, es rápidode aplicar y tiene una buena relación cos-to-efectividad.

Para las aplicaciones ya registradas yautorizadas por las autoridades sanitarias

del país, este material brinda muy buenasperspectivas para los cuerpos de guardiade urgencias, así como para hospitales in-fantiles y postas médicas próximas a es-cuelas o parques infantiles.

No se recomienda el uso de este ma-terial por personal no preparado, debido aque se requiere un adiestramiento previodel método de aplicación para su buen fun-cionamiento, ni debe utilizarse el materialen pacientes asmáticos o alérgicos cróni-cos. Aunque el material no ha presentadoningún tipo de reacción alérgica, si se pre-sentara algún caso raro, éste es posible re-tirarlo mediante el uso de quitaesmalte deuñas o acetona.

SUMMARY

A brief account of the emergence of cyanoacrilates and their application as human tissue adhesives is made. Also,the principal characteristics and recommendations for the use of this adhesive material are described. This productwhich is manufactured in Cuba is under production and application licences given by national authorities forexternal use and has open protocole for any other non-registered use after official registration.

Subject headings: SURGERY, SUTURES, ADHESIVES.


1. Petrov C, Serafinov B, Kotsev DL. Strength, deformation and relaxation of join bonded with modifiedcyanoacrylate adhesives. Int J Adhesives 1988;4:207-10.

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3. Kamer FM, Joseph JH. Histoacryl, its use in aesthetic facial plastic surgery. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 1989;115:193-7.

Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 21 de septiembre de 1999.Lic. María Elena Cañizares Grupera. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba

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INFORME DE CASOS


USO DE LA SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMOREEN EL TRAUMATISMO HEPÁTICO

Dr. Orestes Campos Venegas, 1 Tte. Cor. Lázaro E. Alfonso Alfonso 2 y My. Margarita L. Reyes Martínez 3

RESUMEN

Se presenta un paciente de 44 años de edad que fue recibido en el Centro deUrgencias del Instituto Superior de Medicina Militar �Dr. Luis Díaz Soto�,quien sufrió traumatismo cerrado de abdomen por caída de altura, por lo quefue intervenido quirúrgicamente. En el acto operatorio se encontró una lesióntransfixiante en la porción media del lóbulo derecho del hígado, que presentabaun orificio en la cara superior y otro en la inferior paravesicular, con comunica-ción entre ambos, sangramiento activo y sangre libre en la cavidad peritoneal deaproximadamente 2 500 mL. Se pasó una sonda de Sengstaken-Blakemore através de esta lesión y se insufló el balón esofágico con 120 mL de suerofisiológico que detuvo el sangramiento. El paciente evolucionó satisfactoria-mente en el posoperatorio, de acuerdo con los resultados del seguimiento clíni-co, de laboratorio y ultrasonográfico. Se demostró la efectividad del métodoempleado.

Descriptores DeCS: HIGADO/lesiones.

1 Residente 4to. Año de Cirugía General.2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.3 Especialista de I Grado en Cirugía General.

De todos los traumatismos abdomina-les cerrados entre el 15 y el 20 % lesionanel hígado, el órgano más grande y friablede la cavidad abdominal. Este mecanismoproduce las alteraciones más graves de to-das las lesiones hepáticas que pueden lle-gar hasta la amputación de un lóbulo, lo

que ocasiona la laceración de vasos san-guíneos y conductos biliares a lo largo deextensas y profundas heridas. 1,2

Los traumatismos abiertos por armablanca o de fuego generalmente producenheridas penetrantes o transfixiantes del hí-gado con destrucción del tejido hepático a

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lo largo del trayecto del agente vulnera-ble.1

Los métodos del tratamiento ante lostraumatismos hepáticos están encaminadosa controlar la hemorragia y la bilirragia;por yugular la pérdida sanguínea se utili-zan procederes temporales y definitivos. 3

Con el objetivo de estandarizar las medi-das a tomar en cada lesión en particular,Ernest Moore desarrolló una clasificaciónterapéutica ante las lesiones hepáticas. Eneste trabajo se profundizó en el estudio deltema y se aprovechó la oportunidad de laadmisión de un paciente con una lesióncompleja de este órgano para instaurar unmétodo de tratamiento con la sonda deSengtaken-Blakemore pero con otro dispo-sitivo, 4,5 lo que ha sido reportado en laliteratura para la solución de estas lesio-nes.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presentó un paciente de 44 a deedad que es recibido en el Centro de Ur-gencias del Instituto Superior de MedicinaMilitar "Dr. Luis Díaz Soto", después dehaber sufrido caída de altura de aproxima-damente 4 m, llega consciente y refieredolor en hemiabdomen superior. Al exa-men físico se constató estabilidadhemodinámica. Se canalizaron venasperiféricas y se tomaron muestras de sangrepara estudios hematológicos (Hb 10,3 gL,Hto. 33 %). Se realizó punción abdominalla cual fue negativa y radiografía de tóraxque resultó normal.

Aproximadamente 2 h más tarde, alincorporarse en la cama presentó sensa-ción de desfallecimiento y sudación profu-sa lo que le imposibilitó la maniobra; in-mediatamente se constataron cifrastensionales sistólicas inferiores a 50 mm Hgy una nueva punción abdominal nos con-

firmó sangre que no coaguló en el interiorde la cavidad peritoneal. Es llevado alquirófano con el diagnóstico de unhemoperitoneo por lesión en víscera ma-ciza.

En el acto quirúrgico se encontróaproximadamente 2 500 mL de sangre li-bre en la cavidad peritoneal y una lesióntransfixiantes de la porción central del ló-bulo derecho del hígado con un orificioestrellado de 3 cm de diámetro en la caradiafragmática y otro de igual forma y cali-bre en la cara inferior, paravesicular, concomunicación amplia entre ambas abertu-ras y sangrado profuso.

Se tomó una sonda de Sengstaken-Bla-kemore, se embadurnó el balón esofágicocon pomada nitrofurazona y con la ayudade una pinza de anillo se pasó dicha sondaa través de la lesión transfixiante y quedóel balón esofágico en el interior de la le-sión. Se insufló en este balón solución sa-lina hasta el cese del sangramiento (fig. ).

Fig. 1. Uso de la sonda de Sengstaken � Blakemore en eltratamiento hepático.

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La metodología que se utilizó pararetirar la sonda de balón y el drenaje fue lasiguiente:

– Primer paso : 48 h. Desinflar balón– Segundo paso: 72 h. Movilizar sonda– Tercer paso: 96 h. Retirar sonda– Cuarto paso: 120 h. Retirar drenaje

Actualmente el paciente se encuentraasintomático e incorporado a su actividadfísica, social y laboral.

COMENTARIOS

Son múltiples los métodos de trata-miento de las lesiones hepáticas, desde lostemporales descritos por Kovanov 3 en 1894como la compresión dígita o con pinzaselásticas del ligamento hepatoduodenalhasta los definitivos como la sutura hepáti-ca, la ligadura de los vasos en la herida, eltaponamiento de ésta y la sutura delcolchonero con omento.

Moore,6 En su clasificación de laslesiones hepáticas designa procederes qui-rúrgicos de acuerdo con el grado de le-sión. Fabrice Menengaux, 7 en un estudioen 103 pacientes portadores de trau-matismos hepáticos severos hace referen-cia al tratamiento conservador.

Otros autores,1,2,8,9 profundizaron en elestudio de los procederes y conductas aseguir ante los traumatismos hepáticosplanteando que las lesiones que atraviesanel parénquima representan un problemaespecial para el cirujano y recomiendan eluso de sondas y aspiración; taponamientocon músculo, epiplón, vicryl, gelfoam ygasas, hasta llegar a la ligadura de la arte-ria hepática.

Poggetti y otros,4,5 crearon un ingenio-so dispositivo para el tratamiento de lasheridas transfixiantes del hígado formado

por una sonda de Levine telescopiada enun drenaje de penrose con una ataduraproximal y otra distal, e instilaban solu-ción salina para obtener efectos de balón ycon ello hemostasia. En este trabajo seaplica el mismo principio con la utiliza-ción de una sonda de Sengstaken-Blakemore.

El grado de lesión hepática que puedeser medido por las transaminasas, las cua-les aumentan inmediatamente después deltraumatismo y se normalizan a los 40 dsegún Kaku, 10 en este trabajo se comportóde manera similar, las transaminasas lle-garon a la normalidad entre 30 y 60 d (ta-bla ).

TABLA. Cinética de las pruebas funcionales hepáticas (PFH)

PFH 48 h 15 d 30 d 60 d

TGP (UI) 156,3 39 62 15

TGO (UI) 149,2 33 51 24

BT (mm/L) 12,9 10,4 6,0 9,7

FA (UI) 172 413 354 223

A pesar de los múltiples artificios te-rapéuticos ante estas lesiones, la mortali-dad se mantiene elevada; Pachter, 11 en unestudio de 5 000 pacientes reporta el 52 %de mortalidad y otros 10 muestran porcen-tajes inferiores (10-20 %).

Las complicaciones que se describenson múltiples,2,10 en el paciente tratado nose presentó ninguna.

Los autores del presente trabajo, deacuerdo con los resultados obtenidos conla utilización de este método terapéuticodestacan las ventajas siguientes:

– Yugula inmediatamente el sangrado.– Es una vía más como método de drena-

je de la cavidad abdominal.

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– Reduce al mínimo la frecuencia delresangrado.

– Si al desinflar el balón, o al movilizarla sonda aparece resangrado, éste seresuelve reinsuflando el balón.

– Constituye un proceder definitivo porlo que no requiere reintervención.

– Es un proceder sencillo, de fácil apli-cación, mínimo tiempo y bajo costo.

– La sonda utilizada es recuperable.

SUMMARY

This paper presents a patient aged 44 years, who was sent to the Emergency Center of Higher Institute of MilitaryMedicine because he has suffered a closed abdominal trauma as a result of a fall from high. He was operated on.During the surgery, a transaxphyxiating injure was found in the mean portion of right liver lobe, which had a holein the upper side and another one in the lower paravesicular side, with communication beteen them, activebleeding and blood released in peritoneal cavity amounting to 2 500 mL approximately. A Sengstaken-Blakemorestent was passed through the injure and the esophagic balloon was inflated with 120 mL of physiological serumthat stopped bleeding. The patient recovered in a satisfactory way during post-operative period according to theresults of the clinical, laboratory and ultrasonographic follow-up. The effectiveness of this method was proved.

Subject headings: LIVER/injuries.


1. Steinchen FM. Traumatismo hepático en el adulto. Clin Quir Nort Am 1975 (abril):387-407. 2. Sole R. Traumatismo de abdomen. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1994;21-7. 3. Kovanov VV, Kiseliov VI, Romanov PA. Operaciones de los órganos de la cavidad abdominal. En: Kovanov

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Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 21 de septiembre de 1999.Dr. Orestes Campos Venegas. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Instituto Superior Medicina Militar �Dr. Luis Díaz Soto�

MENINGOENCEFALITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAEEN UN ADULTO

Dr. Rafael Nodarse Hernández, 1 My. Rigoberto Bravo Pérez, 2 y Dra. Zonia Pérez Peña 3

RESUMEN

Se realizó el diagnóstico clínico y microbiológico de un caso de meningoencefalitispor Haemophilus influenzae en una paciente adulta. Se significó la infrecuenciade las infecciones por este germen en los adultos, sobre todo del sistema nervio-so central, tanto internacional como nacionalmente y muy en particular en elInstituto Superior Medicina Militar �Dr. Luis Díaz Soto�. Fue identificadoplenamente el agente causal que correspondió a una cepa de Haemophilusinfluenzae serotipo b biotipo II, sensible a las cefalosporinas de tercera genera-ción y resistente a cloranfenicol y ampicillin.

Descriptores DeCs: HAEMOPHILUS INFLUENZAE, MENINGO-ENCE-FALITIS, INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/ qui-mioterapia.

1 Especialista de I Grado en Microbiología. Instructor.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.3 Especialista de I Grado en Microbiología.

La frecuencia de presentación de lameningoencefalitis bacteriana, así como suagente causal, están muy relacionados conla edad del paciente. Se plantea que, tantoa nivel mundial1 como en Cuba,2 el 75 %de ellas ocurre en los menores de 6 y 40 a;el 60 % son producidas por Haemophilusinfluenzae, bacteria sumamente agresivaque causa una alta letalidad y secuelasneurológicas en ese grupo de edad. En elpaís esta situación comenzará a revertirsea partir de 1999 cuando se inicie por pri-mera vez la campaña de vacunación contra

el Haemophilus influenzae a todos los ni-ños comprendidos entre 2 y 14 meses deedad.3

Aunque Haemophilus influenzae estámuy reconocido como patógeno del tractorespiratorio en adultos con enfermedadespulmonares crónicas, la incidencia de en-fermedades invasivas en la población adul-ta debido a este germen no está bien esta-blecida.4

Haemophilus influenzae puede ser cau-sa de meningoencefalitis y otras infeccionesserias del adulto, si bien algunos reportes

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enfatizan que las cepas no encapsuladas(también denominadas �no tipables�) sonlas responsables de estas enfermedades. 5

Este hecho contrasta marcadamente con lasinfecciones invasivas del niño donde el ais-lamiento de Haemophilus influenzae tipo bpredomina.6

La meningoencefalitis por Haemophilusinfluenzae en el adulto se presenta en pa-cientes con condiciones predisponentes,como trauma craneal, sinusitis, otitis me-dia y neumonía.7

En nuestra institución, en los últimos5 a no se ha reportado ningún caso demeningoencefalitis por Haemophilus influenzaeen un paciente adulto. Se presenta, enton-ces este caso, que aunque no es una rare-za, sí constituye un diagnóstico poco fre-cuente en el centro.

INFORMACIÓN PREVIA

Dentro de la familia Pasteurellaceaese ubica el género Haemophilus (del grie-go haemo-sangre y philos-que ama) queestá compuesto por bacterias, que comosu nombre lo indica, requieren medios en-riquecidos con sangre o sus derivados parasu aislamiento. El principal patógeno delgrupo es el Haemophilus influenzae.8

Haemophilus influenzae fue aislado porprimera vez por el médico alemán EmilPfeiffer, durante la epidemia de influenzaocurrida en 1892; se presenta como baci-los cocoides gramnegativos muy cortos ytambién se encuentran bacilos largos y for-mas filamentosas, lo que constituye el lla-mado pleomorfismo característico de estaespecie. Para su crecimiento, este micro-organismo necesita de 2 factores presentesen la sangre: X (protoporfirina IX) y V(nicotinamida-adenina-dinucleótido); comoeste último no difunde al medio desde loseritrocitos, para su cultivo se prefiere el

medio de agar chocolate ya que al calen-tarse la sangre, la hemólisis producida li-bera gran cantidad de factor V. En el me-dio de agar sangre la utilización de estefactor se hace evidente cuando inoculamosen forma de estría un crecimiento deStaphilococcus (que es un gran productorde factor V) y vemos que las colonias deHaemophilus influenzae alcanzan mayortamaño alrededor de la misma, fenómenoque se conoce con el nombre de satelitism;en agar sangre este germen no producehemólisis.

El medio de agar de Levinthal, quecontiene eritrocitos de caballo, permite ladiferenciación entre cepas encapsuladas yno encapsuladas. En relación con el mate-rial capsular (un polisacárido), Haemophilusinfluenzae puede ser clasificado en 6 se-rotipos que van desde el a hasta el f, sien-do el b el más extendido; las cepas noencapsuladas son designadas como �notipables�. La identificación serológica pue-de realizarse mediante reacciones de aglu-tinación con partículas de látex unidas alos anticuerpos correspondientes a cadaserotipo. Desde el punto de vista bioquí-mico Haemophilus influenzae puedeclasificarse en 8 biotipos (I al VIII), sobrela base de los resultados de las pruebas deindol, ureasa y ornitina.9

Entre los factores de patogenicidad deHaemophilus influenzae que le permiteninfectar el sistema nervioso central se des-tacan: el polisacárido capsular, que en elcaso del tipo b posee un mayor potencialinvasor, así como el lipopolisacárido, queaumenta la eficiencia de la translocaciónbacteriana desde la nasofaringe hasta sulocalización en las meninges, después deuna becteriemia.10

Del 20 al 50 % de los Haemophilusinfluenzae son resistentes a ampicillin, de-bido a la producción de una enzima beta-lactamasa mediada por plásmidos. Las

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cefalosporinas de tercera generación sonusadas en sepsis graves producidas por estegermen y hasta ahora no se ha reportadoresistencia a ellas.1

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente LFV, de 46 a, del sexo feme-nino, de la raza blanca y con antecedentesde asma bronquial tipo III, para lo cuallleva tratamiento con salbutamol (spray).Acudió al cuerpo de guardia de esta insti-tución el 24-11-98 por presentar fiebre de39 0C y trastornos de la conciencia. Cincodías antes había presentado una crisisasmática acompañada de un cuadro febrilasociado con síntomas respiratorios altos,que coincidió con un cuadro respiratorioalto en su nieto pequeño atendido por ella;por lo anterior fue vista en su área de sa-lud donde le indicaron tratamiento con pe-nicilina. El día antes de ir al cuerpo deguardia presentó vómitos, en número de12, de tipo bilioso y acompañados de náu-seas, con mucha tos y abundante secreciónnasal verdosa y fiebre. En el momento deser valorada en el servicio de urgencia lla-maba la atención los trastornos de concien-cia que presentaba esta paciente, dados porla agitación psicomotora y el estado deestupor. Al examen físico se constató rigi-dez nucal y signos de irritación meníngea.Se le realizó punción lumbar (PL) de don-de se obtuvo un líquido cefalorraquídeo(LCR) de aspecto turbio, así como otrosexámenes complementarios, incluidoshemogramas seriados.

El examen citoquímico del LCR mos-tró los valores siguientes: 435 leucocitos/mm3

a predominio de polimorfonucleares (PMN),hematíes 8/mm3, glucosa en 1,0 mmol/Ly proteínas totales en 0,95 g /L.

En el examen bacteriológico del líqui-do se informó pleomorfismo bacteriano

gramnegativo. En el leucograma se cons-tató una cifra de 16 000 leucocitos con pre-dominio de PMN.

Por todo lo anterior se consideró quela paciente presentaba un cuadro demeningoencefalitis infecciosa de causabacteriana y se decidió su ingreso en launidad de cuidados intensivos.

La paciente fue tratada inicialmentecon penicilina, que fue sustituida porceftriaxona, a razón de 1 g cada 8 h porvía endovenosa, inmediatamente que setuvo confirmación del agente causal; es deseñalar que dicho agente fue aislado tam-bién en 2 de los primeros hemocultivosrealizados. Durante la estancia, de alre-dedor de 15 d, en ese servicio, la pacienteevolucionó de su cuadro de estupor al coma,debido al severo edema cerebral que pre-sentaba y que requirió de ventilación asis-tida prolongada; es por esta razón que alcuadro clínico propio de la menin-goencefalitis se añadió una sepsis respira-toria nosocomial con cultivos positivos abacterias gramnegativas a partir desecreciones bronquiales, por lo que se aso-ció amikacina al tratamiento bacterianoinicial, además de las medidas de carácterintensivo. Al mejorar su estado, la pacien-te fue trasladada a la unidad de cuidadosintermedios donde se le repitió la PL quefue informada como negativa.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

La identificación inicial del microor-ganismo, así como las pruebas de suscep-tibilidad in vitro fueron realizadas en ellaboratorio de Microbiología del ISMM"Dr. Luis Díaz Soto".

El estudio bacteriológico del LCRobtenido de la primera PL realizada a lapaciente mostró al examen directo unpleomorfismo bacteriano gramnegativo,

68

presuntivo de infección por Haemophilusinfluenzae, lo que se confirmó en el culti-vo: en la placa de agar chocolate incubadaen atmósfera de CO

2 crecieron a las 24 h

abundantes colonias redondas y pequeñas,con olor característico. Se les realizó prue-ba de satelitismo en agar sangre, que re-sultó positiva, y se comprobó además lano producción de hemólisis con lo que seestableció el diagnóstico presuntivo deHaemophilus influenzae. El diagnóstico fi-nal se llevó a cabo en el laboratorio nacio-nal de referencia del Instituto de MedicinaTropical �Pedro Kourí�, donde se deter-minó que el microorganismo en estudiocorrespondía a un Haemophilus influenzaeserotipo b y biotipo II. La susceptibilidadin vitro mostró que dicho germen era sen-sible a las siguientes cefalosporinas de ter-cera generación: ceftriaxona, cefotaxima ycefoperazona y resistente a cloranfenicoly ampicillin; no se pudo realizar pruebade detección de beta-lactamasas pero seinfirió que el mecanismo de resistencia aeste último antibiótico correspondió a laproducción de dichas enzimas, ya que eslo más frecuente.

De igual forma se aisló el mismo mi-croorganismo en 2 de los 4 hemocultivosrealizados a la paciente en las primerashoras de ingreso. Es de notar que dichogermen no fue aislado en ningún otro delos hemocultivos practicados con posterio-ridad

COMENTARIOS

Partiendo de los antecedentes patoló-gicos personales y epidemiológicos de estecaso, se puede plantear la siguiente hipó-tesis que explicaría la patogenia del cua-dro de meningoencefalitis por Haemophilus

influenzae tipo b (Hib) en esta pacienteadulta, con una enfermedad crónica, comoes el asma bronquial, y en medio de unacrisis donde es posible que sus mecanis-mos de defensa inmunitarios estuvierandeprimidos, la paciente se expone al con-tagio de un niño pequeño con síntomas res-piratorios altos, presumiblemente produ-cidos por Hib. Dicho germen le fue tras-mitido a la paciente, provocándole a su vezuna infección respiratoria alta (dada por laabundante secreción purulenta nasal) quebien pudo tratarse de una sinusitis incipien-te. De la nasofaringe, gracias a sus facto-res de patogenicidad ya enunciados, 10 elHib ganó el torrente circulatorio y tras unabacteriemia transitoria invadió el SNC pro-vocando el cuadro de meningoencefalitis.

La paciente respondió bien al trata-miento con ceftriaxona, lo que era de es-perar por la no resistencia de Hib a lascefalosporinas de tercera generación. 1

La enfermedades invasivas del adulto,y especialmente la meningoencefalitis, pro-ducidas por Haemophilus influenzae sontodavía infrecuentes. Estudios realizados enotros países así lo confirman; Crowne enCanadá 7 reportó 29 casos de bacteriemiasy uno solo de meningitis durante 5 a. A suvez Farley en Estados Unidos 4 reportó el24 % de infecciones invasivas en adultos yun bajo 2,1 % correspondió al SNC. EnCuba, Streptococcus pneumoniae es quienocupa el primer lugar como causa demeningoencefalitis en el adulto. 2 En nues-tro hospital es más marcada aún estainfrecuencia; en los últimos 5 a del totalde sepsis producidas por Haemophilusinfluenzae sólo el 10 % ocurrió en pacien-tes adultos y ninguna de ellas correspon-dió a meningoencefalitis, según consta enlos archivos de Laboratorio de Microbio-logía del centro.

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SUMMARY

We made a clinical and microbiological diagnosis of a Haemophilus influenzae meningoencephalitis in an adultpatient. It was underlined that infections in adults by this virus is unfrequent specially in central nervous systemboth in Cuba and abroad, and rarely found in "Dr. Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine. Wefully identified the causative agent that was a II biotype B serotype Haemophilus influenzae strain sensitive tothird generation cephalosporines and resistant to ampicilline and chloranphenicol.

Subject headings: HAEMOPHILUS INFLUENZAE; MENINGOENCEPHALITIS; CENTRAL NERVOUSSYSTEM INFECTIONS; DRUG THERAPY.


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Recibido: 4 de agosto de 1999. Aprobado: 21 de septiembre de 1999.Dr. Rafael Nodarse Hernández. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" Avenida Monumen-tal, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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CARTA AL DIRECTOR

Instituto Superior de Medicina Militar �Dr. Luis Díaz Soto�

I CONGRESO INTERNACIONAL DE URGENCIAS Y ATENCIÓNAL GRAVE

Estimado Director:

En abril de 1999 fue celebrado en La Habana, en el Palacio de Las Convenciones, elI Congreso Internacional de Urgencias y Atención al Grave (URGRAV 99), en el cual setrataron temas tan importantes como la nutrición del grave, la reanimación cardiopulmonary cerebral, antibioticoterapia, ventilación artificial, sepsis nosocomial y otros de granrelevancia para nuestros colegas. Si se tiene en cuenta el carácter limitado de este evento,se considera que mediante esta prestigiosa Revista se podría compartir las experienciasobtenidas. A este Congreso asistieron autoridades médicas nacionales e internacionales dereconocido prestigio mundial.

Los temas fueron tratados en conferencias, mesas redondas y simposios, y se ocasionaronamplios debates entre los expositores y demás participantes.

En el tema correspondiente a sepsis nosocomial, se informó que en las infecciones delpaciente crítico se observaba un predominio de gérmenes grampositivos, especialmente deestafilococo, lo cual contrasta con lo reportado en años anteriores cuando señalaban a losgérmenes gramnegativos como los más importantes. Esto ha obligado a variar criteriosterapéuticos relacionados con el control y tratamiento de dichas infecciones.

El empleo de antibióticos en el paciente grave exige un uso racional y ordenado, de formatal que se debe establecer diferentes esquemas en el uso de los antibióticos para alcanzarmayor utilidad y menos efectos adversos. Debe reservarse un grupo de antibióticos cuyouso sería limitado a aquellos pacientes con infecciones resistentes a los esquemas deantibióticos de uso más frecuentes y que se han denominado antibióticos estratégicos, entrelos que se consideraron a los carbapenémicos, monobactámicos y quinolonas entre otros.

En cuanto a la ventilación artificial, se insistió en la importancia del monitoreo en esteproceder y el valor de determinados factores en la presencia de complicaciones asociadascon la ventilación mecánica, como son la mala humidificación y el riesgo de sepsis.

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En la mesa redonda cuyo tema fue la reanimación cardiopulmonar cerebral, se expusieronalgunos criterios ofrecidos por el profesor Peter Safar y su grupo de trabajo. El doctorPretón señalaba la importancia de la oxigenación previa a la desfibrilación a ciegas. Tam-bién refirió a la lidoflazina como restaurador de la función cerebral, y que se encuentra enfase de experimentación pero con resultados alentadores en el tratamiento de la encefalopatíasanóxica posparo cardíaco. Otros participantes se refirieron a la importancia de las manio-bras utilizadas en la reanimación y la edad de los pacientes e indicaban que en los adultosse debía priorizar las compresiones torácicas y en los pacientes pediátricos la oxigenación.

Se expusieron los resultados de un estudio realizado en Francia en 3 000 pacientes nece-sitados de reanimación cardiopulmonar y se reportó que no se comprobó ventaja algunacon el uso de la adrenalina, la cual pone en duda la eficacia de este medicamento conside-rado de extraordinaria importancia en este proceder durante mucho tiempo. Por otra parte,se han anunciado buenos resultados en algunos estudios realizados, con el uso de lavasopresina, lo cual necesita ensayos clínicos apropiados.

De forma muy resumida se han expuesto algunos aspectos de los que se trataron en estaactividad que se considera de gran importancia para el mejoramiento y la superación de laatención del paciente grave.

Dr. Javier Joanes FiolEspecialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación, verticalizada en Cuidados Intensivos.

Dr. Wilfredo Hernández PedrosoEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.

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