Fracturas de Clavícula y Escápula,Luxación Acromioclavicular y

Esternoclavicular

Por: Xiomara PereiraOrtopedia VI año Medicina UNAH-VS

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GENERALIDADESo Es un hueso subcutáneoo Se insertan varios músculos : Esternocleidomastoideo,

Deltoides, Pectoral mayor y Trapecioo Forma de S cursivao Carece de un canal medular propiamente dichoo Presenta dos caras ( superior e inferior ), dos bordes

( anterior y posterior ), dos extremidades ( acromial y esternal)

o Es el primer hueso plano que se osificao Extremidad esternal une la diáfisis a los 21 años y se

termina de madurar a los 31 añoso Es la ultima epífisis ósea en maduraro La clavícula derecha es más fuerte que la izquierda y

generalmente más corta

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Traumatismos de la Cintura Escapular

Fracturas de la clavícula

Luxación acromio-clavicular

Luxación esterno-clavicular

Fracturas de la escápula

Fracturas extremidad proximal del húmero

Generalidades: Clavícula

2º tipo de fractura mas frecuente en niños, prevalencia de 8-15%, representando un 10 a 12% la fractura lateral de clavícula. (H:M - 2.5:1)

5%80%15%

Fractura de Clavícula

Mecanismo de la lesión: Trauma directo Trauma indirecto

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Clasificación de Allman

Grupo I: tercio medio (80-82%)

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Grupo II: tercio lateral (12-14%)

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Fracturas del tercio lateral (Neer)

Tipo I: son fracturas no desplazadas, sin lesión de ligamentos, tratamiento conservador

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Tipo II: son fracturas en las cuales se rompen los ligamentos coracoclaviculares por lo que la fractura se desplaza. El problema de esta fractura es que es muy inestable y no puede ser tratada conservadoramente sino que quirúrgicamente.

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Tipo III: articular de la clavícula y si la fractura está desplazada tiene queson las fracturas intraarticulares que comprometen la superficie ser operada. El problema de esta fractura es que da como complicación tardía la artrosis de la articulación. Se puede confundir con luxación acromioclavicular.

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Grupo III: tercio proximal (6%)

Evaluación y Manifestaciones Clínicas

Edad del paciente Antecedente traumáticoEl paciente adopta una posición antálgica, no puede

levantar el brazo, Inestabilidad , reducción de la amplitud del movimiento , acortamiento del hombro

Crepitación o movilidad anormal en la clavículaDolor y edema en el sitio de la fracturaDesplazamiento de la Fractura , el extremo proximal de

la clavícula se desplaza hacia arriba y atrás por acción del musculo esternocleidomastoideo

El extremo distal de la clavícula se desplaza hacia atrás y adelante por acción del deltoides y pectoral mayor

Signo de la tecla

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Desplazamiento de fractura

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Lesiones Asociadas

Osteoarticulares

•Fracturas de 1ª costilla•Fractura de escápula•Fractura tercio superior del humero•Luxaciones AcromioClavicular y EsternoClavicular

Neurovasculares

•Laceraciones arteria subclavia•Trombosis vena subclavia•Lesión del plexo braquial

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Diagnóstico

Importante:Siempre realizar un examen vascular (palpar pulsos) y hacer una evaluación neurológica para descartar una posible lesión neurovascular.

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Valoración Radiológica

Inclinación cefálica 20-45°

Proyección AP normal

Tratamiento

Preferiblemente tratar conservadoramente, si no está desplazada basta con la inmovilización del miembro por 3 a 6 semanas.

Aunque las fracturas desplazadas de la clavícula a menudo no se pueden reducir y mantener en posición perfecta, los resultado estéticos son aceptables y los funcionales excelentes de manera uniforme.

La frecuencia de pseudoartrosis es mas frecuente: 3.7% en reducción abierta y 0.8% en reducción cerrada.

Apoyo Kinesiológico durante el seguimiento19

Inmovilización: vendaje en ocho, las axilas deben ir acolchadas y no apretar demasiados porque puede comprimir las estructuras adyacentes, se debe cambiar periódicamente porque se afloja. Además del vendaje se agrega cabestrillo.

Complicaciones de la Fractura

Inmediatas

•1. Lesiones neurovasculares•2. Lesiones vasculares•3. Síndrome compartamental•4. Síndrome de embolia grasa

Tardías•1. Consolidación viciosa•2. Lesión neurológica tardía (2 a 3 meses después)•3. Artritis postraumática•4. Pseudoartrosis: el tratamiento es quirúrgico

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Complicaciones postquirúrgicas

Cicatrices viciosasQueloideAdherencias a la

pielPseudoartrosis

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Factores que predisponen a Pseudoartosis

1. Tratamiento quirúrgico con inadecuada fijación interna

2. Inadecuada inmovilización en pacientes con múltiples lesiones

3. Fracturas tipo II del extremo externo

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Consolidación viciosa Pseudoartrosis

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Osteosíntesis (RAFI)

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Placa Gancho

Indicaciones quirúrgicas absolutas

1. El acortamiento ≥ 20 mm2. Lesión Abierta3. Inminente interrupción de la piel y fractura irreductible4. Compromiso vascular5. Pérdida neurológica progresiva6. Desplazamiento patológico de fractura asociada con

parálisis trapezoidal7. Disociación Escapulotorácica 8. Tercer segmento verticalizado hacia pleura 9. Fracturas de tercio distal de clavicula que se comporte

como una luxacion A/C

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Indicaciones quirúrgicas relativas

1. El desplazamiento de > 20 mm2. Trastorno neurológico3. Parkinson4. Convulsiones5. Lesión en la cabeza6. Politraumatizados7. Espera decúbito prolongado8. Hombro flotante9. Intolerancia a la inmovilización10. Fracturas bilaterales11. Fractura de la extremidad superior ipsilateral12. Estética

Hombro Flotante

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Asociación de fractura del cuello escapular con fractura de clavícula o luxación acromioclavicular de grado III

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Rangos articulares de movilidad

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FRACTURA DE ESCÁPULA

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Generalidadeso Escápula u Omóplatoo Es el hueso más importante de la cintura

escapularo Es un hueso par plano, situado en la parte

posterior y superior del tóraxo Por arriba se eleva hasta el primer espacio

intercostal; por abajo, su ángulo inferior baja a menudo hasta la octava costilla

o Es de forma triangularo Tiene dos caras ( anterior y posterior )o Tres bordes ( anterior, externo y posterior ) y tres

ángulos ( superior, inferior y articular )

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Anatomía de la Escápula

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Anatomía de la Escápula

Fractura de la Escápula

Poco frecuentes, asociadas a traumas de alta energía como caídas de altura y accidentes vehicular o de motocicletas.

Corresponden al < del 1% de todas las fracturas y al 5% de las fracturas del hombro. Esta baja incidencia se debe a su movilidad que le permite la dispersión de la fuerza del traumatismo

Asociadas en un 50% con fracturas de 1ª costilla

90% de los pacientes tienen lesiones asociadas.◦ Contusión pulmonar, hemoneumotorax

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Fractura de la Escápula

Se clasifican según su localización anatómica:

◦ Cuerpo (45%) - A ◦ Cuello glenoideo (25%) - D ◦ Glenoideas intraarticulares ((10%)

- C◦ Acromion (8%) - E◦ Apófisis Coracoides (7%) - G◦ Espina de la Escapula (5%) - F

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Manifestaciones clínicas

Dolor en cara posterior del hombroPresencia de lesiones de piel,

equimosisAntecedentes de trauma de alta

energía, Generalmente accidente automovilístico

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Diagnóstico Radiológico

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TratamientoManejo Conservador.

Manejo Quirúrgico◦ Cuando hay desplazamiento o inestabilidad Glenohumeral

La reducción abierta se utiliza rara vez en estas fracturas. La mayoría pueden tratarse colocando un cabestrillo y comenzando una movilización activa precoz.

Indicaciones Quirúrgicas

1. Fracturas desplazadas del acromion y de la espina de la escápula con retracción e invasión del espacio subacromial

2. Fracturas de la coroides con luxación acromioclavicular

3. Fracturas del reborde (labio) glenoideo

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Luxaciones Esternoclavicular / Acromioclavicular

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Conceptos Generales de Luxaciones

Luxación es la lesión traumática de una articulación, en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. Los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro, ocupando posición anormal. Cuando es incompleta: Subluxación.

La violencia ejercida causa un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación, ejerciendo una tracción, angulación, rotación.

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Mecanismos de lesión

Las lesiones acromioclavicular son más frecuentes por accidentes deportivos en adolescentes y adultos jóvenes.

Principalmente en Deportes, el brazo en Aducción

Es diagnostico diferencial de fracturas de 1/3 distal de clavícula

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Mecanismos de lesión

Directo: Indirecto:

La persona se cae y al caer impacta con el hombro contra el suelo. Esta misma caída nos podría provocar una factura de clavícula solo que en el caso de la clavícula seria por mecanismo indirecto.

Cuando la persona se cae y apoya la mano en el piso. La fuerza es transmitida por todo el brazo hasta la cabeza del humero, esta choca con la fosa glenoidea y entonces la escapula tira hacia arriba presionando la articulación acromioclavicular.

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Movimientos

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Síntomas Dolor (intenso, sensación de desgarro profundo, fatigante;

luego dolor tiende a disminuir de intensidad pero se exacerba violentamente al menor movimiento)

Se genera un espasmo muscular intenso e invencible que hace imposible todo intento de reducción.

Impotencia funcional (generalmente absoluta)

Deformidad: por aumento de volumen, edema y pérdida de los ejes.

Signo de la Tecla + (positivo desde la Rockwood Tipo III, algunas veces desde la Tipo II)

Radiografía

La radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación, no para diagnóstico sino para identificar lesiones óseas, secundarias a la luxación.

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Clasificación de Rockwood

Tipo I

Esguince del ligamento Menor AC, cápsula de la articulación intacta, intacta ligamento CC, deltoides y el trapecio intacta

CA: AcromioClavicular CC: CoracoClavicular53

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Clasificación de Rockwood

Tipo II

La rotura de ligamento de AC y la cápsula articular, esguince del ligamento CC pero interespacio CC desprendimiento intacta, un mínimo del deltoides y el trapecioCA: AcromioClavicular CC: CoracoClavicular

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Clasificación de Rockwood

Tipo III

La rotura de ligamento de AC, cápsula articular, ligamentos y CC; clavícula elevada (hasta el 100% de desplazamiento), desprendimiento del deltoides y el trapecioCA: AcromioClavicular CC: CoracoClavicular

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Clasificación de Rockwood

Tipo IV

La rotura de ligamento de AC, cápsula articular, ligamentos y CC; clavícula desplazada posteriormente en el trapecio; desprendimiento del deltoides y el trapecio

CA: AcromioClavicular CC: CoracoClavicular58

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Clasificación de Rockwood

Tipo V

La rotura de ligamento de AC, cápsula articular, ligamentos y CC; clavícula elevada (más de 100 desplazamientos%), desprendimiento del deltoides y el trapecioCA: AcromioClavicular CC: CoracoClavicular

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Clasificación de Rockwood

Tipo VI (raro)

La rotura de ligamento de AC, cápsula articular, ligamentos y CC; clavícula desplazada detrás de los tendones del bíceps y el coracobraquial

CA: AcromioClavicular CC: CoracoClavicular

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Signos Clínicos luxación E-C

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TratamientoLa reducción de cualquier luxación constituye una

URGENCIA. Deben plantearse las siguientes etapas:

1. Diagnóstico correcto2. Identificación de complicaciones 3. Estudio radiológico previo a reducción 4. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente

realizadas5. Inmovilización adecuada6. Rehabilitación funcional

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TratamientoLesión I:no requiere cirugía,

analgésicos, cabestrillo por 1 semanaLesión II: conservador y/o quirúrgico,

analgésicos, cabestrillo por 3 semanas

Lesión III, IV, V, VI es completamente quirúrgico, cabestrillo

Pronóstico

Toda luxación debe ser considerada como de pronóstico grave

Varias son las circunstancias que deben ser consideradas:1.Rigidez articular (determinada por fibrosis cicatricial por ruptura de partes blandas)

2.Miositis osificante

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3. Lesiones neurológicas (contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos desplazados)

4. Lesiones vasculares (por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, desgarros conjuntamente con la capsula

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Complicaciones

Rigidez articularAtrofiaDeformidad residualArtritis acromioclavicular postraumáticaInterposición de partes blandas